Igračke i igre

Klinika i vođenje porođaja s cefaličnim prikazom. Prezentacija glave fetusa

„U fiziološkim uslovima
izbacivanje fetusa vrše sile prirode
u svom najsavršenijem obliku."
E. Bumm, 1912

Porođajne povrede fetusa usko su povezane sa karakteristikama toka i vođenja porođaja. V.I. Bodyazhina smatra da je poboljšanje principa i metoda pružanja akušerske skrbi najvažnije u tom pogledu i zahtijeva daljnja istraživanja. To se podjednako odnosi i na doktrinu o biomehanizmu porođaja, koju treba dopuniti novim podacima.

Najveći procenat fetalne smrti se javlja na drugi period. Analiza historije ovog pitanja ukazuje da su početni pokušaji poboljšanja metoda porođaja otišao na način zaštite perineuma suprotno interesima fetusa. Tako su G. M. de la Motte, P. Jiffar (1732-1734) i u Rusiji H. M. Ambodik (1754) bili prvi koji su predložili da se podupire direktno rukom kako bi se spriječile rupture međice. Nesumnjivo je da je ovaj prijedlog predstavljao progresivan fenomen za svoje vrijeme: učestalost ruptura međice koje su unakažile žene naglo se smanjila. U narednim godinama ponuđene su mnoge različite pogodnosti za zaštitu perineuma, koje su prvenstveno imale za cilj da se trudnica zaštiti od ruptura mekih tkiva porođajnog kanala. Istovremeno, briga za rođenje živog, punopravnog djeteta povukla se u drugi plan.

Godine 1856. S. Ritgen je predložio tehniku za postepeno uklanjanje glave tokom pauze između pokušaja, vršeći pritisak desnom rukom od perineuma do fetalne brade. " Rektalna primjena“, koji je predložio V. Olshausen 1895. godine, je da se kažiprst i srednji prst ubace što je više moguće u rektum porođajne žene i odatle se vrši pritisak na bradu fetusa. A. Rudolf (1916), A. Satus (1916), N. Sachs (1927) su predložili ručno rastezanje vaginalnog otvora tokom erupcije i uklanjanje glave fetusa.

Gore navedene metode zaštite perineuma bile su izuzetno traumatične za fetus i prvenstveno su bile usmjerene na zaštitu žene. Trenutno se akušerska pomoć – zaštita perineuma ili tehnika za cefaličnu prezentaciju fetusa – sastoji od regulisanja napredovanja eruptivne glavice i sprečavanja njenog preranog proširenja. Ovaj priručnik se koristi u tri opšte prihvaćene i različite modifikacije koje preporučuju udžbenici i priručnici. Prvi način sastoji se u regulisanju erupcije glave samo jednom rukom postavljenom na glavu koja eruptira, čime se odlaže njeno brzo napredovanje. Pri snažnom guranju lijevom rukom, babici se preporučuje da savije glavu prema međici tako da ona izbije do najmanje veličine.

Sa drugom modifikacijom babica, koja stoji desno od porodilje, bočno prema njenoj glavi, pokriva međicu dlanom desne ruke sa široko razmaknutim palcem, vršeći kontrapritisak, a tokom kontrakcija pokušava da odloži prerano ispružanje glave , ostavljajući pritom slobodan put za potiljak.

I konačno, kada treći način, Posljednjih godina najčešće se desna ruka babice nalazi na perineumu, a u ovom trenutku lijeva ruka se odozgo postavlja na eruptirajući potiljak fetusa. Podupiranje perineuma vrši se interakcijom obje ruke, pri čemu glavnu ulogu ima lijeva ruka - tokom kontrakcije savija glavu potiljkom prema maternici. Desna ruka pomaže lijevoj, dodatno savijajući glavu i vrši pritisak na krunu i čelo fetusa kroz tkiva međice.

U tu svrhu (u interesu integriteta vulvarnog prstena) navodno je potrebno fetalnu glavu savijati prema naprijed što je više moguće. Zatim, u pauzama između pokušaja, preporučuje se takozvano „posuđivanje tkiva“, naizmjenično lijevom ili desnom rukom, pažljivo potiskivajući meko tkivo porođajnog kanala. Čim prookcipitalna jama stane ispod stidnog luka, a parijetalni tuberkuli se počnu osjećati sa strana, sljedeći korak je uklanjanje glavice, fetusa, iz genitalne pukotine. Porodici je zabranjeno guranje. Parijetalni tuberkuli se pažljivo oslobađaju, odvodeći bočne ivice vulvarnog prstena od njih. Nakon toga, preporučljivo je uhvatiti glavu fetusa cijelom lijevom rukom i postupno je ispraviti potiljkom prema maternici, dok se u isto vrijeme desnom rukom pomiče perinealna tkiva s nje.

Nakon rođenja, glave nastavljaju na sljedeći trenutak porođaja - oslobađanje fetalnog ramenog pojasa. Preporučuje se sačekati dok se ramena ne rode sama. Ako se njihov porođaj odloži, glava se povlači nadole, tj. privlače se na glavu (preporučeno od strane svih navedenih autora) sve dok prednje rame ne stane ispod stidnog luka, zatim se glava podiže prema gore, nakon čega se stražnja rame je rođeno. Potonje se može izvući drugom tehnikom: lijevom rukom se uhvati glava i povuče prema gore, a desnom rukom se perinealno tkivo spušta s ramena. Ako se ovim tehnikama ne uklone ramena, ubacite kažiprst sa zadnje strane u pazuh prednjeg ramena, od porodilje se traži da gurne i u tom trenutku povuče rame dok ne stane ispod stidnog luka. Nakon toga, zadnje rame se oslobađa.

Nakon porođaja ramenog pojasa, obje ruke hvataju grudni koš fetusa, usmjeravaju torzo prema gore i uklanjaju fetus.

Tako se trenutno u porodilištima široko koristi općeprihvaćena zaštita međice koja se sastoji od četiri tačke: maksimalna fleksija glave prema perineumu; maksimalna ekstenzija sa potiljkom prema materici; uklanjanje ramenog pojasa povlačenjem glave, a rođenje fetalnog tijela povlačenjem ramenog pojasa.

Međutim, uz pozitivne kvalitete perinealne zaštite, istraživači su istakli i njenu negativne strane. Još 1907. P.I.Dobrynin, a zatim 1909. godine, F. Schauta, su istakli da povlačenje glave fetusa može dovesti do dislokacije vratnih pršljenova i krvarenja u membrane fetalnog kičmenog kanala.

S. A. Fraiman (1956) je proveo 7.000 porođaja bez perinealne zaštite, zbog čega se perinatalni mortalitet smanjio za gotovo polovicu. Broj cefalohematoma se smanjio za 4 puta, broj asfiksija je smanjen za 2 puta, a intrakranijalna krvarenja zbog porođajne traume smanjena su za skoro 4 puta.

Autor smatra da je način vođenja porođaja sa zaštitom međice štetan za fetus, jer prisilno zadržavanje i savijanje glave za rezanje produžava trajanje druge faze porođaja i mogućnost asfiksije, kao i intrakranijalnih krvarenja. .

U tom pogledu ne može se ne složiti sa M.D. Gutnerom (1945), koji tvrdi da je za akušera izuzetno važno da zna koji su momenti porođajnog čina i komplikacije tokom porođaja traumatični za fetus. Nažalost, kao što pokazuje analiza literature, praktički ne postoje podaci o patogenezi oštećenja kralježnice i kičmene moždine fetusa tokom porođaja i o stupnju traumatizacije konvencionalnih akušerskih manipulacija. Na osnovu toga, urgentan je zadatak razvoj metoda vođenja porođaja koje smanjuju mogućnost ozljeda kralježnice i kičmene moždine fetusa, a time i perinatalnog mortaliteta.

Kako bismo procijenili učestalost i lokalizaciju ozljeda kičmene moždine kod novorođenčadi tokom različitih akušerskih manipulacija i porođaja bez akušerskih intervencija, postavili smo si zadatak da pažljivo pratimo sve detalje postupanja babice ili akušera tokom vođenja drugog. period 500 poroda bez ikakve predselekcije, a zatim procijenite neurološke simptome novorođenčeta i pokušajte ih uporediti sa karakteristikama vođenja porođaja. U tu svrhu svu novorođenčad smo neurološki pregledali prvog dana njihovog života, a zatim 2-3 puta prije otpusta iz porodilišta.

Neurološki pregled je obavljen 1,5-2 sata nakon hranjenja, kada je novorođenče bilo mirno. Istraživanje je sprovedeno u prostoriji sa dovoljno osvetljenja na temperaturi vazduha od 25-27°C, stavljajući dete na sto za presvlačenje. Najprije su testirani svi refleksi u ležećem položaju, zatim u stanju vertikalne suspenzije sa spuštenim nogama i na kraju na stomaku. Sva novorođenčad čiji su neurološki simptomi ostali izraženi do kraja 3-6 mjeseci života upućena smo na kliniku za dječju neurologiju: u nekim slučajevima na ambulantne konsultacije, u drugima na bolničko liječenje. Na ovoj djeci su provedene sve adekvatne dodatne metode istraživanja. Samo 4 od 218 djece koju smo mi uputili i konsultovali na neurološkoj klinici imalo je korigovanje podataka o neurološkom statusu. Za preostalu djecu naša početna dijagnoza i klinička dijagnoza su se poklopile.

Kao što je napomenuto, porođaji nismo na neki način odabrani od nas, već sprovedeni u brojnim porodilištima u Kazanju(porodilišta br. 3, 4, porodilište odeljenja, akušerstvo i ginekologija br. 1 Kazanskog državnog medicinskog univerziteta) po opšteprihvaćenoj metodi bez ikakvih preporuka koje smo mi predložili.

Od 338 djece rođene s cefaličnim prikazom, kod 225 novorođenčadi nisu pronađeni znakovi porođajne traume nervnog sistema. Ova djeca su činila prvu grupu. Preostalih 113 (33,4%) djece koja su bila uključena u drugu grupu pokazalo je određene znakove oštećenje mozga ili kičmene moždine različitog stepena ozbiljnosti. Treba napomenuti da smo u ovu grupu uključili i onu djecu kod kojih neurološki simptomi nisu bili toliko izraženi i postepeno su nestajali tokom prvih mjeseci života, ali su to bili fokalni neurološki simptomi, ukazivali su na žarište lezije u nervnom sistemu, a njegovo postepeno smanjenje samo je ukazivalo na reverzibilnost nastalih promjena.

Najveći broj majki (162) prve grupe (deca koja nisu imala neurološke patologije) je starosti 21-29 godina (72%), 32 žene (14,2%) su bile mlađe od 20 godina, 31 (13,8%) - preko 30 godina. Prosječna starost majki u ovoj grupi bila je 25,6 godina. Komplikacije trudnoće uočene su kod 62 (27,5%) od 225 žena, sa ranom toksikozom kod 14, kasnom toksikozom u 18, anemijom trudnoće kod 8, prijetnjom pobačaja kod 16, kombinacijom određenih komplikacija kod 6 žena. U izolovanim slučajevima (14 od 225) tok trudnoće je bio komplikovan slučajnim adenovirusnim infekcijama.

105 žena (46,7%) je bilo prvorotkinja, 120 (53,3%) višerotkinja. Od višeporođajnih žena, 67 je imalo istoriju medicinskih abortusa. Kod 3 od 120 porodilja, prethodni porođaji su rezultirali rođenjem djece sa znacima povrede mozga uzrokovane porođajem.

17 od 225 žena prve grupe (7,6%) imalo je suženje karlice I stepena (kod 12 - ujednačeno suženo, u 3 - jednostavno ravno, u 2 - koso pomereno). Tokom normalnih porođaja u ovoj grupi rođeno je 165 djece (73,3%), a tokom komplikovanih porođaja 60 djece (26,7%). Među uočenim komplikacijama bili su brzi (18) i brzi (5) porod, slabost porođaja (15), anhidrovani period duži od 12 sati (17) i produženi porođaj (13). Kod 14 djece (6,2%) dijagnosticirana je intrapartalna akutna hipoksija, koja je potom kod njih 10 postala uzrok hipoksije novorođenčadi. Liječenje hipoksije fetusa provedeno je prema općeprihvaćenim metodama.

U trenutku erupcije glave kod 16% porođaja postojala je potreba za hirurškim proširenjem vulvarnog prstena (28 porodilja je imalo epiziotomiju, 8 perineotomija). 36 (16%) porodilja imalo je rupture perineuma I-II stepena. Stanje novorođenčadi na Apgarovoj skali procijenjeno je sa 8-9 poena u 133, 5-7 poena u 77, a 0-4 poena u samo 15. Reanimacija novorođenčadi, ako je potrebno, provedena je prema općeprihvaćenoj shemi. 218 djece prve grupe rođeno je u prednjem pogledu, 7 - u stražnjem prikazu okcipitalne prezentacije. 12 djece (5,3%) rođeno je sa težinom manjom od 2450 g, 192 (85,3%) je imalo težinu od 2500 do 3900 g i 21 dijete (9,4%) s težinom većom od 4000 g, 14 djece rođeno je nezrelo (6,2%). na vrijeme - 192 (85,3%), prezreli - 19 (8,5%). Od. Od 225 novorođenčadi bilo je 127 dječaka i 98 djevojčica.

Kako je navedeno, drugu grupu činilo je 113 djece koja su u prvim danima života pokazivala simptome oštećenja mozga ili kičmene moždine. Prosječna starost žena u ovoj grupi bila je 26,3 godine. Postojeća mala razlika u godinama između majki u obje grupe ne može se smatrati značajnom i fundamentalnom u prosuđivanju uzroka pojave neurološke patologije.

Komplikacije trudnoće zabilježene su kod 42 žene druge grupe (37,2%): rana (12) i kasna toksikoza (16), anemija trudnica (2), prijeti pobačaj (6), kombinacija komplikacija (6). Kod 10 žena tok trudnoće je bio komplikovan interkurentnim infekcijama. Tako su u drugoj grupi komplikacije u trudnoći bile mnogo češće, a to nije moglo ne utjecati na težinu porođaja i stupanj razvoja neurološke patologije.

75 žena druge grupe (66,4%) je bilo prvorotkinje, 38 (33,6%) višeporođajnih. 27 višeporodnih žena imalo je istoriju medicinskih abortusa. Suženje karlice I stepena otkriveno je sa skoro istom učestalošću kao i u prvoj grupi - kod 8 porodilja (7,1%): 6 - kao hipoplastični tip, u 2 - kao prosta ravna karlica. U terminu je rođeno 91 dijete, 13 je bilo nezrelo, a 9 prezrelo. U normalnim porođajima rođeno je 75 djece, a tokom komplikovanih 38 djece. Među komplikacijama su bili ubrzani (15) i ubrzani (2) porođaj, slabost porođaja (14), od kojih slabost guranja u 10, dugi bezvodni period duži od 12 sati (u 20 slučajeva), produženi porod (u 13 slučajeva). slučajeva) i U 1 slučaju zabilježeno je preuranjeno odvajanje nisko ležeće posteljice.

107 djece druge grupe rođeno je u prednjoj prezentaciji, 4 u stražnjoj okcipitalnoj prezentaciji i još 2 djece u prednjoj cefaličnoj prezentaciji. Hirurško proširenje vulvarnog prstena u trenutku erupcije glave izvršeno je kod 10 žena (8,8%); epiziotomija - kod 7, perineotomija - kod 3. 13 porodilja (11,5%) imalo je rupture perineuma prvog (8) i drugog (5) stepena. Intrauterina hipoksija je prepoznata kod 8 djece (7,1%), što je kod njih 7 dovelo do hipoksije pri rođenju. Rođeno je 55 dječaka, 58 djevojčica.

Apgar skor je bio 8-9 bodova kod 55 novorođenčadi, kod 45 skor je odgovarao 5-7 bodova i y. 13 djece - 0-4 boda. Kod 11 djece (9,7%) tjelesna masa je bila manja od 2450 g, kod 85 (75,2%) je bila u granicama od 2500-3950 g kod 17 djece (15,1%) druge grupe su bile značajnije nego kod djece prve grupe. Ova činjenica se mora prihvatiti prilikom procjene uzroka patologije nervnog sistema kod novorođenčadi ove grupe.

Kao što je na početku navedeno, kod djece druge grupe pronađeni su neurološki simptomi, izraženi u znacima natalne patologije mozga i kičmene moždine. Kod 30 od 11 djece (26,5%) neurološki simptomi su ukazivali na ozbiljnu patologiju nervnog sistema: kod 7 djece preovladavali su znaci oštećenja mozga, a kod 23 prevladavali simptomi oštećenja kičmene moždine. Kod preostalih 85 djece (73,5%) isti simptomi su bili slabije izraženi i postepeno su se smanjivali ili nestajali tokom nekoliko sedmica ili mjeseci (kod 2 djece je bilo znakova traumatske ozljede mozga, kod 81 - ozljede kičme).

Naši rezultati nisu u suprotnosti sa opšte poznatim činjenicama poslednjih godina da su natalne povrede kičmene moždine, zbog karakteristika i mehanizma porođaja, mnogo češće od povreda mozga. U našim zapažanjima, kao i u podacima drugih autora, dominirala su oštećenja cervikalnog uvećanja kičmene moždine (kod 49 novorođenčadi). Najtipičniji kompleks simptoma pronađen kod djece koju smo promatrali s natalnom ozljedom vratne kičmene moždine bio je tetrapareza- mlohavi u rukama i spastični u nogama. To ukazuje na dominantnu uključenost cervikalnog zadebljanja kičmene moždine u proces i zabilježeno je u ukupno 22 opservacije.

Druga varijanta oštećenja vratne kralježnice i vertebralnih arterija bio je miatonični sindrom koji je opisao V.I. Marulina (1980), što ukazuje na ishemiju retikularne formacije moždanog stabla. Ova novorođenčad karakteriše izražena difuzna mišićna hipotonija, koja se manifestuje rekurviranjem u zglobovima lakta i kolena, pozom žabe i fenomenom preklapanja. Prilikom naknadnih stacionarnih neuroloških pregleda, kod ove djece su se posebno često otkrivale karakteristične promjene na cervikalnim spondilogramima i REG znaci ishemije u sistemu vertebralnih arterija. Mijatonični sindrom smo pronašli kod ukupno 27 novorođenčadi.

Prema našim zapažanjima, znakovi natalnog oštećenja torakalne kičmene moždine pronađeni su u manjem broju slučajeva: 28 od 110 djece imalo je nižu spastičnu paraparezu u odsustvu motoričkih poremećaja na rukama i sa intaktnom kranijalnom inervacijom. Kod još 3 djece pronađeni su simptomi koji ukazuju na oštećenje pretežno lumbalnog proširenja kičmene moždine. 33 djece imalo je kombinaciju spinalnih simptoma cervikalne i lumbalne lokalizacije.

Analiza dobijenih podataka ukazuje da kada cefalične prezentacije, incidencija porođajnih povreda kičmene moždine fetusa je visoka i zavisi od brojnih faktora. Dakle, što je porodilja starija, to je veća vjerovatnoća od ozljeda, a posebno često stradaju djeca novorođenih majki preko 35 godina. To je, po našem mišljenju, zbog činjenice da babica, zbog češće rigidnosti porođajnog kanala, preduzima aktivnije mjere zaštite međice i što više savija glavu fetusa (princip očuvanja međice ovdje se primjenjuje “po svaku cijenu”). Takve porodilje često imaju poteškoće pri uklanjanju fetalnog ramenog pojasa, pa babica značajnom trakcijom vadi fetus za glavu.

Opšte je poznato djeca rođena tokom prvog poroda češće su ozlijeđena,što se može objasniti preteranom revnošću babice u zaštiti perineuma. Učestalost porođajnih povreda naglo raste kod nezrele djece (prema našim podacima - do 48,2%). Faktori koji predisponiraju ozljede kod takve djece su nezrelost kardiovaskularnog sistema i posebna krhkost krvnih sudova, zbog čega su tkiva nezrelog fetusa, a posebno vaskularni sistem mozga i kičmene moždine, izuzetno nestabilna. efekte mehaničke sile. Nezrela djeca su češće ozlijeđena zbog nedovoljne gustine kostiju lubanje, širokih šavova i fontanela.

Kod velike djece znaci ozljede kičmene moždine uočeni su, prema našim podacima, 2 puta češće nego kod djece težine od 2900 do 3800 g i lokalizirani su uglavnom u cervikalnoj regiji. Ovi podaci odgovaraju literaturi i objašnjavaju se karlično-glavnom disproporcijom i velikim poteškoćama pri porođaju krupnog fetusa, posebno ramenog pojasa. Incidenca natalnog deficita kičmene moždine posebno se povećava kod prezrele velike djece (do 50,1%), što je očigledno povezano s prisustvom faktora predispozicije za ozljedu – kronične hipoksije i smanjene sposobnosti promjene glave.

Neke komplikacije trudnoće (gripa, prijetnja pobačaja) također utiču na učestalost porođajnih ozljeda, povećavajući je. Kao što se vidi iz navedenih podataka, djeca rođena tokom komplikovanih porođaja su češće povrijeđena. Posebno mjesto u strukturi uzroka koji doprinose nastanku ozljeda zauzimaju takve komplikacije kao što su brzi, brzi i dugotrajni porod, slabost porođaja, posebno slabost guranja; komplikacije koje dovode do hipoksije fetusa (preuranjena abrupcija placente, nefropatija trudnoće, anemija), bezvodni period duži od 12 sati.

Posebno mjesto u genezi porođajnih povreda mozga i kičmene moždine zauzimaju hipoksija fetusa i novorođenčeta. Prema brojnim autorima, hipoksija zauzima jedino ili glavno mjesto u razvoju neurološke patologije kod novorođenčadi. Teško je složiti se s takvim gledištem, budući da naši podaci ne omogućavaju da se ukaže na jasnu vezu između učestalosti fetalne hipoksije i natalnih ozljeda kičmene moždine (npr. učestalost porođajnih ozljeda kod zdrave djece i djece koja pretrpjeli hipoksiju, prema našim podacima, iznosi 33,2% odnosno 36,4%). Fetalna hipoksija kao posljedica poremećene mikrocirkulacije, povećane vaskularne permeabilnosti i transudacije krvi, po našem mišljenju, može biti faktor predispozicije za mehaničke ozljede.

Sa visokom, ukočenom ili otečenom međicom, često glava, nailazeći na preveliku prepreku, sama je savlada rupturom mekih tkiva međice, stvarajući tako povoljnije uslove za rađanje ramenog pojasa i donjeg dela trupa. Takav ishod je nepovoljniji za majku, ali povoljniji za fetus, jer se očuvanje međice „po svaku cijenu“ ponekad postiže po cijenu ozljede fetusa. Do ovog mišljenja došli smo na osnovu dobijenih podataka. Tako su kod 49 porodilja sa rupturama međice I-II stepena konstatovane povrede kičmene moždine kod 13 dece (26,5%), dok je kod porodilja sa očuvanim perineumom stopa povreda dece dostigla 37% u naša zapažanja.

Hirurško proširenje vulvarnog prstena (epizio- ili perineotomija) pomaže u smanjenju incidence porođajnih ozljeda i mozga i kičmene moždine, a pokazalo se da je povoljnije za majku od rupture perineuma. Tako je kod 46 porodilja kod kojih je urađena epizio- i perineotomija, ozljede kičmene moždine konstatovane kod 21,7% djece, dok je u sličnom kontingentu porodilja bez ove operacije, neurološka patologija utvrđena kod 37,0% djece.

Najniži stepen rizika od razvoja natalne patologije kičmene moždine utvrdili smo kod djece težine od 2900 do 3700 g, rođene pri ponovljenim hitnim porođajima u prednjoj okcipitalnoj prezentaciji kod žena starosti 19-32 godine.

Tako se neke porođajne ozljede mozga i kičmene moždine djece mogu povezati s komplikacijama trudnoće ili porođaja (58 od 113 djece sa oštećenjem nervnog sistema). Uzimajući u obzir uzrok porođajnih povreda kičmene moždine samo iz perspektive antenatalnih faktora, nemoguće je objasniti povrede 45 donošene djece težine od 2500 do 3900 g, rođene u normalnoj trudnoći i porođaju. S tim u vezi, prikladno je podsjetiti se na izjavu A. S. Slepykha (1978) o mogućnosti ozljeda novorođenčadi tijekom porođaja kao rezultat različitih faktora, uključujući ruke akušera ili babice.

Porođaj bez pomoći akušera smatra se spontanim, ali smatramo da se spontani porođaji po pravilu ne dešavaju unutar zidova porodilišta. Babica je obično uvijek aktivno uključena u rođenje djeteta, i koristi svoju snagu da je izvuče.

Prema našem mišljenju, sljedeća pomagala i tehnike mogu dovesti do porođajnog oštećenja kralježnice, vertebralnih arterija i kičmene moždine fetusa tokom cefalične prezentacije.

1. U trenutku erupcije glavice fetusa rođenog sa prednjim okcipitalnim prikazom, babica lijevom rukom vrši maksimalnu fleksiju glave prema perineumu tako da se glava rodi u najmanjoj veličini (mali kosi), a istovremeno drži perineum dlanom desne ruke. Tokom erupcije glavice i do njenog rođenja, ramena fetusa sa normalnim biomehanizmom porođaja nalaze se u jednoj od kosih dimenzija karlične šupljine, odnosno glava fetusa je takoreći okrenuta u stranu. u odnosu na ramena. Prije nego što babica koristi bilo kakvu pomoć, fetalni vrat već doživljava spiralnu deformaciju, a intervertebralni diskovi i vertebralne arterije su istegnute.

Prilikom pružanja asistencije koju ispitujemo nailaze se na dvije sile koje su usmjerene suprotno i pod uglom jedna prema drugoj: sila kontrakcija materice, koja pomiče fetus, i sila babice koja sprječava napredovanje glave. Veličina sile koja pokreće fetus je dobro poznata - iznosi 12-16 kg. Babica, odgađajući napredovanje glave, primjenjuje gotovo istu silu, ali u suprotnom smjeru. Kao rezultat suprotstavljanja ove dvije sile, glava i posebno vrat fetusa su podvrgnuti još većoj deformaciji. Štoviše, stražnji dijelovi vrata fetusa su istegnuti, a prednji, u području tijela kralježaka, su komprimirani. Usljed uvijanja dolazi do posmične deformacije u intervertebralnim diskovima.

Tenzija-kompresija i posmična deformacija formiraju složeno napregnuto stanje intervertebralnih diskova; sve navedeno se podjednako odnosi i na kičmenu moždinu, ali se posmična deformacija zbog anatomskih karakteristika ovdje javlja u nešto manjoj mjeri. Zbog rotacije pršljenova prilikom torzije dolazi do savijanja i istezanja vertebralne arterije. Koštano tkivo se pri savijanju i torziji vrata, zbog svoje velike relativne čvrstoće, deformira u mnogo manjoj mjeri nego elastične formacije kao što su intervertebralni diskovi, vertebralne arterije i kičmena moždina. Kao rezultat nastalih deformacija, moguće je da će relativni pomak između kičmene moždine i kičmenog kanala, između vertebralne arterije i njenog ležišta, povećati pritisak na zid vertebralne arterije pomaknutim poprečnim procesima koji su nastali. kanala vertebralne arterije, što će dovesti do njegove kompresije s naknadnim spazmom i ishemijom formacija, koje hrani ova arterija.

Dakle, posljedica suprotstavljene sile babice mogu biti hemoragijska krvarenja u koritu vertebralne arterije, u membranama kičmene moždine i međuvertebralnim diskovima. Potpuno isti mehanizam, koji se sastoji od prisilne rotacije uz istovremenu fleksiju glave naprijed i okretanje u stranu, leži u osnovi takvih ozljeda kralježnice odraslih kao što su subluksacije i dislokacije kralježaka. Štoviše, kod odrasle osobe najčešća lokalizacija lezije je nivo III, IV i V vratnih pršljenova, rjeđe - u području I i II.

2. Nakon rođenja parijetalnih tuberkula fetalne glave, babica, skidajući međicu sa fetalnog lica, ispravlja glavu potiljkom prema materici. Sa maksimalnom ekstenzijom glave, slika deformacija koje nastaju u predjelu vrata je ista kao i kod maksimalnog savijanja glave, s jedinom razlikom što su prednji dijelovi vrata fetusa istegnuti, a eventualno stražnja kompresija.

3. Nakon rođenja glave fetusa, babice, ponekad bez čekanja na samostalnu vanjsku rotaciju i bez prethodnog razumijevanja položaja fetusa, okreću glavu prema desnoj ili lijevoj butini majke. Prilikom pružanja ove beneficije babice mogu napraviti nepopravljivu grešku, koja vodi do najtežih neurološki poremećaji, često fatalni.

Govorimo o pogrešnoj rotaciji glave. Činjenica je da se na kraju trudnoće fetus najčešće nalazi u prvom položaju, odnosno stražnji dio fetusa je okrenut ulijevo u odnosu na majku. Nakon porođaja, glava u položaju I pravi vanjski okret licem prema desnoj butini majke, au položaju II - prema lijevoj butini. Ako babica radi po šabloni, a da prethodno nije odredila položaj fetusa, ona skoro sve rođene djece okreće glavu prema desnoj butini (uz računanje na to da se fetus, kao što se često dešava, nalazi u prvom pozicija). Ova prisilna rotacija glave ne može imati nikakvih posljedica ako je fetus zapravo u prvom položaju, već će, naprotiv, dovesti do teških ozljeda vrata u drugom položaju fetusa, odnosno u drugom slučaju babica okreće glava fetusa skoro 180° oko sopstvene ose. Ova greška je, srećom, rijetka, ali se javlja u akušerstvu.

Prilikom izleta u različitim gradovima zemlje potrebno je održati seminare sa babicama na ovu temu. Na postavljeno pitanje da li babice često obavljaju opisanu rotaciju glave fetusa u suprotnom smjeru, odgovora nema. U isto vrijeme, babice se posramljeno smiješe i skreću pogled - rječitijeg i uvjerljivijeg odgovora ne može biti: „ Da, nažalost, dešava se».

4. Pojava povreda vratne kičmene moždine fetusa je u određenoj mjeri olakšana oblikom i veličinom ramenog pojasa. Glava, zahvaljujući svom zaobljenom obliku, kako se kreće naprijed, postepeno rasteže porođajni kanal, dok ramena fetusa, pravougaonog oblika, nakon rođenja kao da se glava zaglavi za dno karlice. Osim toga, fetalni rameni pojas je veći od glave: mala koso veličina glave je 9,5 cm, dok je prečnik ramenog pojasa 12 cm, što također otežava rođenje ramena. Babica, pokušavajući ukloniti zaglavljeni rameni pojas, vuče fetus za glavu. Vezna karika između glave i ramenog obruča je vrat, koji se pri primjeni vuče na glavu najprije maksimalno isteže, a tek onda prenosi pogonsko djelovanje na rameni pojas.

Dakle, gore navedene prednosti utječu prvenstveno na vrat fetusa. Vrat se prvo savija što je više moguće, zatim se ispravlja, a zatim se isteže što je više moguće. Takav mehanički učinak na vrat fetusa može dovesti do ozljede cervikalne kičmene moždine, ozljede vertebralnih arterija s razvojem ishemije respiratornog centra koji se nalazi na nivou C4 segmenta kičmene moždine. U takvim slučajevima lako dolazi do asfiksije novorođenčeta, što se često pogrešno smatra posljedicom fetalne hipoksije.

Mehanička oštećenja vrata fetusa, prema A.P. Kucherovoj (1991), mogu dovesti do bolnog šoka i razvoja odgovarajuće kliničke slike do smrti novorođenčeta. Direktan odgovor na bol uključuje hiperventilaciju sa respiratornom alkolozom, koja se razvija pod uticajem impulsa bola i hipertenzije u plućnoj cirkulaciji. Zato je kod djece sa porođajnim povredama težina stanja u velikoj mjeri određena respiratornom insuficijencijom.

5. Nakon porođaja ramenog pojasa, babica, ne čekajući naredni pokušaj, vadi fetus, hvatajući mu grudni koš, što može dovesti do istezanja, a samim tim i do ozljeda lumbalnog dijela kičmene moždine i Adamkiewiczove arterije.

6. Često se u porodilištima koristi metoda A.I.Pečenka (pritisak ruke akušera na fundus materice u drugoj fazi porođaja kako bi se glava brže napredovala). Naši podaci nam omogućavaju da sugeriramo da metoda A.I. Petchenka, korištena prije rođenja glave fetusa, može uzrokovati dodatna ozljeda kičmene moždine fetusa ili će biti direktan uzrok ove ozljede. Očekivani mehanizam ozljede u ovom slučaju je sljedeći: kao rezultat pritiska ruke akušera na fundus materice (tj. na karlični kraj fetusa), prvo dolazi do još veće fleksije fetusa. kičme i tek onda direktno napredovanje glave. Dodatna fleksija kičme, uglavnom njene vratne regije, dovodi do povrede kičmene moždine i vertebralnih arterija. Tako je metoda A.I.Pečenka korištena pri rođenju 98 naše djece (prije rođenja glave) i. učestalost porođajnih povreda je povećana za 10%.

zaključci

Sumirajući rečeno, došli smo do sljedećih zaključaka. Glavni uzroci akušerskih povreda su ne toliko komplikacije trudnoće i porođaja (iako je ta činjenica nesumnjiva), već prvenstveno takva akušerska pomagala kao što su prekomjerna zaštita međice, proširenje glave sa potiljkom do maternice, metoda A.I.Pečenka, trakcija na glavi prilikom skidanja ramenog pojasa. Najteže povrede sa iščašenjem vratnih pršljenova uočene su prilikom prisilne pogrešne rotacije rođene glave u smeru suprotnom od položaja fetusa, nakon čega je usledila ekstrakcija glave.

U akušerstvu, prezentacija je prisustvo nekog dijela fetusa ili dijela posteljice skoro na izlazu iz trudne materice. A ako u odnosu na fetus prezentacija mora biti obavezna (ne postoji sa kosim ili poprečnim položajem bebe), onda je placentna previja patologija.

Fiziološki prikaz se smatra cefaličnim, tačnije okcipitalnim (kada su lice i čelo okrenuti prema izlazu iz maternice - to je patologija). Ako su zadnjica, noge okrenute prema karlici ili beba u materici „sjedi prekriženih nogu“, smatra se da je beba u karličnoj prezentaciji. Takva dijagnoza se konačno postavlja tek do 34. sedmice trudnoće - prije toga postoji šansa da se fetus razvije sam. Nakon toga, u nekim slučajevima, pokušavaju se eksterno okrenuti dijete u željeni položaj, koji se provode u bolničkom okruženju.

Karlična prezentacija je indikacija u 95-98% slučajeva. To je zbog prevencije gladovanja kiseonikom ili gušenja tokom porođaja, kada mnogo uža karlica ili noge ne mogu dobro da otvore porođajni kanal, tako da bebina glavica tuda može da prođe bez kompresije i bez hiperekstenzije.

Koliko često se javlja ova vrsta prezentacije?

Takav raspored fetusa javlja se u 5 od 100 slučajeva, dok:

u 63-75% slučajeva je predstavljena zadnjica, donji udovi su ispruženi prema gore i duž tijela;
u 20-24% dijete sjedi “turski”: i zadnjica i noge su okrenute prema dolje, savijene u kolenima i zglobovima kuka;
u 11-13% dijete “stoji” na jednoj ili dvije noge;
u 0,3% slučajeva beba je na kolenima.

Odluka akušera zavisi od vrste patologije – da li žena može sama da se porodi sa karličnom prezentacijom ili treba da se uradi carski rez.

Šta objašnjava želju doktora da urade carski rez?

Prije rođenja, beba mora proći kroz koštani kanal majčine karlice, koji je u početku širok, a zatim sužen. Da bi to učinio, pravi se nekoliko okreta, svaki put stojeći tako da se dio tijela koji ide prvi (prezentacijski dio, u našem slučaju to su noge ili zadnjica) poklapa u promjeru s okolnim koštanim prstenom.

Ovo pravilo vrijedi za glavu koja ima određeni oblik i formirana je tako da su razmaci između čela i potiljka, sljepoočnica, kao i dijagonalne linije gotovo identični udaljenostima između majčinih kostiju.

Stražnjica i noge su vrlo male, prilično se brzo kreću duž porođajnog kanala, a glava nema uvijek vremena da se prilagodi (okrene na drugu stranu, "sklopi" fontanele) na promjenjive veličine koštanog prstena.

Mali prečnik prezentacionog dela takođe igra sledeću ulogu:

porođaj s ovom patologijom se javlja ranije (prije 34 gestacijske sedmice);
počinju činjenicom da prerano, kada cerviks još nije spreman za to, otječe amnionska tekućina (glava, zbog svoje veličine, može stvoriti negativan tlak u blizini prezentiranog dijela fetalnog mjehura);
izlijevanje vode stimulira porođaj, dok cerviks ne doživljava potreban pritisak i ne otvara se kako treba;
između otvaranja amnionske vrećice i početka normalnog porođaja prođe dosta vremena, što može dovesti do infekcije;
porođaj dječaka u zadnju je opasan: između nogu i majčinog mekog tkiva nastaje jak pritisak koji djeluje na organe skrotuma i uzrokuje njihovo stiskanje. Kao rezultat ishemije, može doći do odumiranja spermatogenog epitela testisa, što prijeti neplodnošću.
Osim toga, tokom porođaja može doći do stimulacije skrotuma, zbog čega beba udiše dok je uronjena u vodenu sredinu (najčešće se već nalaze čestice izvornog izmeta - mekonijum, zbog hipoksije pri takvim porođajima). Ovo omogućava tečnosti da uđe u respiratorni trakt, uzrokujući probleme sa disanjem (aspiratorna pneumonija), što zahteva dug boravak u jedinici intenzivne njege novorođenčadi;
prolazeći kroz porođajni kanal, glava često pritiska pupčanu vrpcu na zidove zdjelice, što dovodi do akutne hipoksije ili čak asfiksije;
budući da grlić materice nema vremena da se uvijek potpuno otvori (ili može doći do grčenja) do trenutka kada glava fetusa stigne tamo, može stisnuti glavu, uzrokujući fatalnu asfiksiju fetusa;
prolazeći kroz porođajni kanal, gotovo na samom izlazu iz zdjelice, bebina glava se može hiperekstenzirati, uzrokujući komplikacije u mozgu (na primjer, krvarenje u malom mozgu, subduralni hematom), što prijeti smrću ili invalidnošću;
slaba stimulacija porođajnog kanala prijeti slabošću ili neusklađenošću porođaja (kada se dijelovi materice kontrahuju ne skladno, već odvojeno), što je loše kako za dijete (fetalna hipoksija se povećava i može postati kritična) tako i za majku (porođajni kanal se zarazi). U isto vrijeme, nemoguće je stimulirati kontrakcije maternice oksitocinom - opskrba krvlju fetalnog tkiva može još više patiti;
tokom porođaja, bebine ruke se mogu nagnuti unazad, što dovodi do ozljeda;
porođajni kanal majke je ozlijeđen: od manjih ruptura međice do ozljeda cerviksa, oštećenja karličnih kostiju, što izaziva postporođajno krvarenje i služi kao izvor gnojno-septičkih komplikacija reproduktivnih organa;
djeca koja su preživjela hipoksiju i asfiksiju imaju probleme sa nervnim sistemom: epilepsiju, parezu, hidrocefalus, zaostajanje u razvoju.

Stoga se porođaj s karličnom prezentacijom često izvodi kirurški, posebno ako ultrazvuk predviđa da je djetetova težina veća od 4 kg ili manja od 2800 grama.

Razlozi ovakvog položaja fetusa

Karlična prezentacija se javlja kada:

majka ima usku karlicu;
maternica je neravnomjerno napeta u donjem i gornjem dijelu;
postoje tumori maternice u njenom gornjem segmentu ili tumor jajnika;
materica je nenormalno razvijena;
ožiljak na materici;
mala težina i fetalne abnormalnosti;
kratka pupčana vrpca;
patološko vezivanje posteljice (previsoko ili sa prezentacijom);
malo-i;
genetska predispozicija.

Ako je prva trudnoća protekla sa karličnom prezentacijom, onda je vjerovatnoća da će i drugi porod biti u istoj prezentaciji 14-22,5%. Ovo sugerira da takav aranžman nije nesreća ili genetski neuspjeh, već patologija koja ima jasne uzroke.

Statistika. Situacije u kojima se karlična prezentacija fetusa razvila iz nepoznatih razloga čine otprilike polovinu slučajeva.

Upravljanje trudnoćom

Dijagnoza karlične prezentacije se prvi put postavlja u 21-24 sedmici nakon pregleda od strane akušera u antenatalnoj ambulanti, ali se konačno postavlja ultrazvučnom slikom. Do 32-33 nedelje, sve dok ima mesta u materici, postoji šansa da fetus promeni svoj položaj. Od 21. do 32. tjedna, ako nema kontraindikacija, ženi se preporučuje izvođenje posebne gimnastike:

I.p. lezite na pod, na leđa. Okrenite se na lijevu stranu i ležite tako 10 minuta. Zatim uradite isto sa desne strane. Ponovite 3-4 puta u 1 pristupu. Uradite 3 pristupa dnevno.
Stanite u položaj koljena i lakta tako da vam karlica bude viša od glave, ostanite tako 15 minuta.
Lezite na leđa sa presavijenim ćebetom ili jastukom ispod karlice. Ovako morate ležati oko 15 minuta.

Možete izvoditi gimnastiku koju su razvili Dikan, Shuleshova ili Abramchenko. Nakon konsultacije sa svojim akušerom, izvodite vježbe u bazenu pod vodstvom trenera (vodeni aerobik). U tom slučaju morate uzimati No-shpa ili Riabal u preporučenoj dozi do 5 dana.

Ako sljedeći ultrazvuk pokaže da se fetus prevrnuo, morat ćete nositi poseban korektivni zavoj. Ako se to ne dogodi, liječnik koji vodi trudnoću savjetovat će vam da odete u bolnicu u 33-34 tjedna kod specijaliste koji poznaje tehniku vanjske rotacije fetusa (ova manipulacija se izvodi pod kontrolom ultrazvuka, može izazvati). Postoje kontraindikacije za vanjsku rotaciju.

Ako fetus nije bilo moguće okrenuti u okcipitalni položaj, ili zbog kontraindikacija ova manipulacija nije obavljena, a trudnoća teče bez ili drugih komplikacija, ženi se zakazuje hospitalizacija u 38. tjednu. U slučaju patološke trudnoće, hospitalizacija se vrši u 36. nedelji gestacije.

Morate obratiti pažnju na upozoravajuće znakove porođaja:

"lumbago" se pojavljuje u pubičnom području;
apetit se pogoršava;
češće želite ići u toalet na mali način;
“” kontrakcije se pojavljuju jednom ili više puta (one koje imaju prvi porod samo će morati da nauče o ovom osjećaju): kontrakcije maternice, čiji se intenzitet i trajanje ne povećavaju tokom vremena, mogu se ublažiti pomoću “ No-shpa” tableta;
sluzni čep se odvoji.

Kada se pojave znakovi upozorenja, posebno trenažne kontrakcije i iscjedak sluzi, ženu čija je trudnoća komplicirana ovom patologijom treba hitno hospitalizirati. Takođe, trudnica treba da zna kako porođaj počinje sa karličnom prezentacijom.

To je puknuće plodove vode: vlaženje uloška ili donjeg rublja, koje ne mora odmah biti jako (voda može procuriti kroz malu rupu u amnionskoj vrećici). Punopravne kontrakcije tijekom karlične prezentacije rijetko se razvijaju odmah nakon rupture vode, pa ako sumnjate na ovaj simptom, trebate otići u bolnicu.

Porođaj

Kada oni "Cezar"?

Doktor mora odlučiti da li će porođaj ili carski rez na osnovu:

starost trudnice;
veličina njene karlice;
tok i trajanje trudnoće;
ugao između kičme i okcipitalne kosti fetusa;
procijenjena težina fetusa i njegov spol;
vrsta karlične prezentacije;
spremnost grlića materice za porođaj.

Porođaj sa 100% karličnom prezentacijom fetusa treba obaviti hirurškom intervencijom u sljedećim slučajevima:

fetus je dječak. Prirodni porođaj je posebno opasan ako je prisutni dio skrotum;
voće “stoji” na nogama ili sjedi prekriženih nogu;
stražnji dio fetusa okrenut je prema majčinoj kičmi;
glava je već ispravljena, pre rođenja;
kada je dijete istovremeno u karlici i isprepleteno;
karlica je uska ili ima abnormalnu strukturu;
postoje ožiljci na maternici, grliću materice ili vagini;
maternica nije spremna za porođaj u periodu dužem od 36 sedmica i nije pripremljena za to uvođenjem potrebnih lijekova koji ubrzavaju njeno sazrijevanje;
prvi porod se očekuje kod pacijentkinje starije od 30 godina;
bilo koja patologija trudnoće: placenta previa, gestoza,;
patologije fetusa: hemolitička bolest, kašnjenje u razvoju;
bolesti ženskih reproduktivnih organa: proširene vene vagine i vulve, fibroidi maternice, anomalije maternice;
ako su prethodne trudnoće završile pobačajima ili je bilo mrtvorođenih;
ova trudnoća je nastala kao rezultat ili nakon liječenja neplodnosti.

Kada se možete sami poroditi?

Prirodni porođaj s karličnom prezentacijom izvodi se uz kombinaciju sljedećih simptoma:

žena je zdrava;
njena trudnoća teče bez patologije;
jedan plod, ženski, težine 1500-3600 grama;
je u zadnom položaju;
karlica trudnice je normalne veličine;
nije bilo komplikacija u trudnoći;
Cerviks je zreo.

Karakteristike akušerske njege

Porođaj zadak sastoji se od nekoliko faza rođenja trupa. Na svakom od njih akušeri koriste različite tehnike:

Faza 1 – rođenje do pupčane regije;
Faza 2 – od pupka do donjeg ruba lopatica;
Faza 3 – izgled ruku i ramenog pojasa;
Faza 4 – rođenje glave.

Od trenutka prve faze ne bi trebalo proći više od 10 minuta: kada se pojave noge i pupak, to znači da je glava ušla u koštani prsten zdjelice i pritisnula pupčanu vrpcu. S tim u vezi, postoje sljedeće karakteristike vođenja porođaja na zadku:

Tokom kontrakcija, žena treba ili da leži na strani na kojoj je okrenuta stražnja strana fetusa, ili da bude na krevetu u položaju koljena i lakta.
Kada se kontrakcije mijenjaju u potiskivanje, pribjegavaju stimulaciji porođaja oksitocinom u malim dozama, dok istovremeno opuštaju grlić materice uvođenjem "No-shpa".
I za vrijeme kontrakcija i za vrijeme guranja, potrebno je pažljivo pratiti otkucaje srca fetusa i kontraktilnost maternice, kako biste u slučaju znakova hipoksije prešli ili na hitan carski rez (operacijska sala mora biti spremna za to), ili koristiti akušerske pincete ili vakum ekstraktor.
Kada se bebina guzica može opipati, senzor monitora se postavlja direktno na njih. Neka porodilišta imaju specijalnu opremu koja im omogućava da u nekoliko sekundi odrede kisik i ugljični dioksid u krvi bebe.
Svaka 2-3 sata daju se lijekovi koji poboljšavaju razmjenu kisika između materice i placente i njegovu apsorpciju u fetalnim tkivima.
Nakon što stražnjica izađe iz vagine, perineum se secira u lokalnoj anesteziji jednom od metoda - perineotomija ili epiziotomija. Ovo će pomoći u smanjenju ozljeda sljedeće glave.
Zatim počinju izvoditi Tsovyanov priručnik ili klasični priručnik, hvatajući djetetove kukove rukama i vodeći ga, promatrajući sve zaokrete kroz koje bi trebalo normalno proći.
Ako se pojave problemi s rođenjem glave, pribjegavaju drugoj tehnici, koja se sastoji od držanja glave u savijenom stanju i glatkog uklanjanja iz vagine.
Nakon što se beba rodi, aktivno čekaju rođenje posteljice 20 minuta, nakon čega se daje metilergometrin za stimulaciju kontrakcija maternice (kako ne bi došlo do postporođajnog krvarenja).

Ako je žena čiji je fetus u karličnoj prezentaciji primljena u porodilište već sa kontrakcijama, radi se na hitnom ultrazvuku, a na osnovu njegovih rezultata odlučuju da li da započnu hitan carski rez ili da pribegnu indukciji porođaja. Potonji se izvodi ako je cerviks proširen za više od 5 cm.

Dijagnoza cefalične prezentacije tokom trudnoće predstavlja određene poteškoće. Prilikom provođenja vanjskog akušerskog pregleda moguć je viši položaj fundusa maternice kada se mjeri direktna veličina glave, ispada da je 12 cm ili više. Dijagnoza se može razjasniti ultrazvučnim pregledom. S početkom porođaja, prednja cefalična prezentacija često prelazi u okcipitalnu prezentaciju ili izraženiji stepen ekstenzije. Stoga se najviše informacija o prisutnosti prednje cefalične prezentacije može dobiti tokom porođaja. Vaginalnim pregledom u prvoj fazi porođaja otkriva se položaj prednje (velike) i zadnje (male) fontanele na istom nivou, ili je češće velika fontanela ispod male. Sagitalni (sagitalni) šav u ravni karličnog ulaza obično se nalazi u poprečnoj, ponekad u nekoj od kosih dimenzija.

Dijagnoza se može razjasniti odmah nakon rođenja fetusa na osnovu konfiguracije glave. U slučaju anterocefalne prezentacije, porođajni tumor se nalazi u predjelu velike fontanele i povlači glavu prema gore. Ovakva konfiguracija glave novorođenčeta naziva se brahikefalna (kula) (Sl. 19.2).

Mehanizam porođaja u antecefalnoj prezentaciji počinje u ravni ulaza u karlicu. Glava fetusa je ugrađena sagitalnim (sagitalnim) šavom u poprečnoj dimenziji karlice, rjeđe u kosoj (slika 19.3).

Prvi momenat porođajnog mehanizma je umjereno ispružanje glave. Velika fontanela se nalazi ispod male, koja je vodeća tačka. Veliki segment u ovoj prezentaciji je obim glave, čiji je prečnik direktne veličine (diameter frontooccipitalis) - od glabele do okcipitalne izbočine, dužine 12 cm (obim je 34-35 cm). Dok se krećete po porođajnom kanalu, pri kretanju iz širokog u uži dio, dolazi do drugog momenta porođajnog mehanizma - unutrašnje rotacije glave, koja se završava u ravnini ulaza. Sagitalni šav se postavlja u ravnu veličinu ispod pubičnog zgloba sa glabelom, koja je tačka fiksacije. Izuzetno rijetka pojava okretanja glave zatiljkom prema naprijed i facijalnim dijelom prema nazad predstavlja kršenje mehanizma porođaja. U tim slučajevima vrlo često prestaje dalje napredovanje glave duž porođajnog kanala.

Treći trenutak porođajnog mehanizma je fleksija glave. Nakon što se tačka fiksacije (glabella) približi donjoj ivici stidnog zgloba, glava se savija u vratnom delu kičme i rađaju se parijetalni tuberozi i potiljak.

Četvrti trenutak porođajnog mehanizma je ekstenzija glave. Pojavljuje se nakon formiranja druge fiksacijske točke, a to je subokcipitalna jama. Glava se naslanja na vrh sakruma (kokciks je pomeren) i glava je ispružena. Tokom procesa ekstenzije, glava se potpuno rađa.

Peti trenutak mehanizma rađanja je unutrašnja rotacija ramena i vanjska rotacija glave. Izvodi se na isti način kao i kod okcipitalne prezentacije.

Tok trudnoće i porođaja. U trudnoći, sa prednjom cefaličnom prezentacijom, možda neće biti komplikacija, međutim, kada je glava fetusa mobilna iznad ravni ulaza u karlicu, nema unutrašnjeg pričvrsnog pojasa, pa može doći do prenatalne rupture amnionske tekućine. Prva i druga faza porođaja obično su produžene. Porođaj je praćen povećanom traumatizacijom porođajnog kanala, češćom pojavom hipoksije i traume fetusa. S trudnoćom poslije termina, velikim fetusom, uskom karlicom i poodmakloj dobi primigravida povećava se mogućnost ozljede fetusa.

Upravljanje porođajem. Kod prednje cefalične prezentacije, vođenje porođaja treba biti individualizirano. U slučaju donošene trudnoće, malog fetusa i normalne veličine karlice, porođaj se odvija kroz prirodni porođajni kanal. U slučaju neblagovremene rupture amnionske tekućine, provodi se prevencija slabosti porođaja i hipoksije fetusa.

Od trenutka kada je cerviks potpuno proširen, neophodna je pažljiva procjena korespondencije glave fetusa veličini karlice. Pokušaj ručnog ispravljanja prednje cefalične prezentacije ne daje rezultate, ali može uzrokovati štetu (trauma fetusa, materice, abrupcija placente).

A - umjereno proširenje glave; b- unutrašnja rotacija glave; c-fleksija glave; g-nastavak glave

Hirurški porođaj (carski rez) je indiciran za veliki fetus, trudnoću nakon termina, usku karlicu, poodmakloj dobi primigravida i slab porođaj.

U drugoj fazi porođaja, sa slabošću porođaja, fetalnom hipoksijom i glavicom koja se nalazi u karličnoj šupljini, indiciran je porođaj primjenom akušerskih klešta ili vakuum ekstrakcijom.

U postporođajnom i postporođajnom periodu krvarenje se sprječava uvođenjem sredstava koja kontrahiraju matericu.

9719 0

Prednji porođaj je vrsta porođaja gdje glava fetusa prolazi kroz porođajni kanal u fleksiranom položaju (u svojoj najmanjoj veličini), sa zatiljkom okrenutom naprijed, a ovaj porođaj se smatra fiziološkim (normalnim).

Klasifikacija

Porođaji sa cefaličnom prezentacijom su:

■ u prednjem i stražnjem prikazu okcipitalne prezentacije;

■ u prednjoj cefaličnoj prezentaciji;

■ u frontalnoj prezentaciji;

■ u facijalnoj prezentaciji.

Etiologija i patogeneza

Najčešće se porođaj događa u okcipitalnom položaju, ali nema jasnog objašnjenja za ovu pojavu. Vjeruje se da je to genetski programirano. Fetus u materici je u cefaličnoj prezentaciji, sa glavom u savijenom stanju (okcipitalna prezentacija), sa leđima obično okrenutim napred i lijevo. Pod uticajem kontrakcija materice i prepreka iz male karlice, glava fetusa se zbog prostorne korespondencije nastavlja savijati, smanjujući tako svoju veličinu, što olakšava njen prolazak kroz malu karlicu. Zatim glava okreće stražnji dio glave prema naprijed, što pomaže njenom napredovanju, zatim se savija i rađa. Ponekad se glava okreće unazad sa potiljkom i to otežava porođaj. Mehanizam porođaja u prednjem i stražnjem prikazu je različit.

Mehanizam porođaja u prednjoj okcipitalnoj prezentaciji:

■ fleksija glave;

■ unutrašnja rotacija glave sa potiljkom naprijed;

■ produžetak glave;

■ unutrašnja rotacija tijela i vanjska rotacija glave.

Na osnovu podataka eksternog akušerskog pregleda (Leopoldovi manevri) moguće je odrediti lokaciju leđa fetusa i, pretpostavlja se, stepen fleksije glave. Pogledom s prednje strane okcipitalne prezentacije, tokom vaginalnog pregleda može se utvrditi da se mala fontanela na glavi nalazi ispod ostalih tačaka i okrenuta prema naprijed.

Dijagnoza okcipitalne prezentacije ploda može se postaviti tokom porođaja kada je glava fetusa pritisnuta i ždrelo materice je otvoreno za 4 cm ili više na osnovu vaginalnog pregleda. Može se koristiti ultrazvuk. Konačna dijagnoza se može postaviti kada je glava fetusa u karličnoj šupljini.

U prednjem pogledu okcipitalne prezentacije, vodeća tačka je mala fontanela (glava je savijena), a potiljak je okrenut ka napred.

U kliničkom toku porođaja postoje 3 perioda.

Prvi period je proširenje grlića materice. U prvoj fazi porođaja razlikuje se latentna faza - vrijeme od početka redovnih kontrakcija do otvaranja cerviksa za 3-4 cm i aktivna faza - od 4 cm do potpunog otvaranja grlića materice. Trajanje prve menstruacije kod prvorotkinja je 7-9 sati, kod višerotkinja - 5-6 sati.

Drugi period je izbacivanje fetusa. Za prvorotkinje traje 1 sat, za višerotkinje - od 5-10 minuta do 1 sat.

Treći period je uzastopni period. Traje od 10 do 30 minuta.

Prva faza porođaja

Prilikom vođenja porođaja, trebali biste se pridržavati aktivnih taktika iščekivanja.

Praćenje opšteg stanja porodilje: potrebno je pratiti puls, krvni pritisak, mokrenje, proceniti stepen boli. Vaginalni pregled se radi pri prvom pregledu porodilje, nakon rupture plodove vode, ili ako se pojave komplikacije kod majke i fetusa. Moguće je koristiti antispazmodičnu terapiju, nemedikamentozno i medikamentozno ublažavanje bolova.

Kontrola kontraktilne aktivnosti maternice: priroda porođaja određena je učestalošću i intenzitetom kontrakcija, tonusom i bolnošću maternice. Da bi se pratila priroda kontraktilne aktivnosti maternice, provodi se kardiotokografija (kontinuirano ili povremeno).

Praćenje dilatacije grlića materice: za procjenu toka porođajnog procesa vrši se partografija – grafički prikaz toka porođaja, koji se zasniva na brzini dilatacije grlića materice; u latentnoj fazi brzina cervikalne dilatacije je 0,35 cm/h, u aktivnoj fazi kod prvorotkinja - 1,5-2 cm/h, kod višeporodnih žena - 2-2,5 cm/h.

Kontrola prirode umetanja glave i njenog napredovanja: u tu svrhu koriste se tehnike eksternog pregleda i vaginalni pregled.

Praćenje stanja fetusa: auskultacija otkucaja srca fetusa koristi se akušerskim stetoskopom. Ako je amnionska vrećica netaknuta, auskultacija se provodi svakih 15-20 minuta, a nakon oslobađanja plodove vode - svakih 10-15 minuta. Tokom auskultacije obratite pažnju na frekvenciju, ritam i zvučnost srčanih tonova. Normalno, kada slušate, broj otkucaja srca je 140 ± 10 u minuti.

Metoda kardiotokografije je postala široko rasprostranjena. Normalno, bazalni broj otkucaja srca je 120-160 u minuti, amplituda oscilacija je 6-10 u minuti, frekvencija je do 6 u minuti, amplituda ubrzanja je 15-20 u minuti.

Terapija bola

U svrhu ublažavanja bolova u prvoj fazi porođaja, široko se koriste analgetici, antispazmolitici i spazmolitici, kao i epiduralna anestezija (bupivokain, lidokain i dr.).

Analgetska i antispazmodična terapija može se započeti kada se cerviks proširi za 3-4 cm:

Trimeperidin, 2% rastvor, IM 1 ml, jednokratno

Metamizol natrijum, 50% rastvor, iv 2 ml svakih 4-5 sati, trajanje terapije zavisi od kliničke situacije

Metamizol natrijum/pitofenon/fenpiverinij bromid IM ili IV 5 ml svaka 4 sata, trajanje terapije zavisi od kliničke situacije.

Antispazmodična terapija

Hioscin butilbromid rektalno 1 supozitorija svaka 4 sata, tokom aktivnog porođaja ili

Drotaverin, 2% rastvor, iv 2 ml svaka 3-4 sata, tokom aktivnog porođaja ili

Metamizol natrijum/pitofenon/fenpiverinijev bromid IM ili IV 5 ml svaka 4 sata tokom aktivnog porođaja ili

Metocinijum jodid, 0,1% rastvor, 1 ml intravenozno svaka 3-4 sata, tokom aktivnog porođaja.

Druga faza porođaja

Praćenje opšteg stanja porodilje:

pratiti puls, krvni pritisak, mokrenje i stepen boli.

Kontrola kontraktilnosti materice: procijeniti tonus materice, intenzitet kontrakcija (guranja), interval između kontrakcija, pomak glave fetusa naprijed, prirodu umetanja glavice.

Praćenje stanja fetusa: kada se procijeni kardiotokografijom, bazalni broj otkucaja srca je 110-170 u minuti. Kao odgovor na guranje, bilježe se rana usporavanja u obliku slova U do 80 otkucaja/min, kao i usporavanja u obliku slova V do 75-85 otkucaja/min van kontrakcija maternice ili kratkotrajna ubrzanja do 180 otkucaja/min.

U nedostatku kontinuiranog praćenja srčane aktivnosti fetusa pomoću kardiomonitora, potrebno je auskultirati fetalne srčane tonove i odrediti broj otkucaja srca fetusa pomoću akušerskog stetoskopa nakon svakog pritiska.

Akušerska pomoć za cefaličnu prezentaciju: pri rođenju fetusa pruža se ručna pomoć koja ima za cilj pažljivo odstranjivanje glave i trupa fetusa i zaštitu međice od ruptura.

Stanje djeteta pri rođenju i nakon 5 minuta procjenjuje se pomoću Apgarove skale. Ocena 8-10 poena - dobro stanje, 6-7 poena - blaga asfiksija, 4-5 poena - umerena, ispod 4 boda - teška.

Ako je beba u dobrom stanju, stavlja se na majčinu dojku.

Na kraju druge faze porođaja koriste se uterotonični agensi za sprječavanje krvarenja:

Metilergometrin, 0,02% rastvor, iv 1 ml, jednokratno + oksitocin 5 jedinica u 400 ml 0,9% rastvora natrijum hlorida iv kap po kap brzinom od 12 kapi/min, jednom.

Period sukcesije

Usvojena je strategija čekanja i gledanja za upravljanje periodom nakon rođenja. U slučaju fiziološkog gubitka krvi (0,5% tjelesne težine) i u nedostatku znakova odvajanja posteljice i stanje porodilje je zadovoljavajuće, porođaj se očekuje 30 minuta. U procesu opservacije potrebno je pratiti opšte stanje porodilje, hemodinamske parametre, stanje mokraćne bešike, prirodu i količinu krvnog iscjetka iz materice, znakove odvajanja placente. Nakon rođenja posteljice potrebno je osigurati njen integritet.

Meka tkiva porođajnog kanala se pregledavaju pomoću vaginalnog spekuluma.

Žena nakon porođaja i novorođenče se posmatraju u porodilištu 2 sata, zatim se žena prebacuje na postporođajno, a dijete na odjeljenje za novorođenčad.

Evaluacija efikasnosti tretmana

Upotreba spazmolitičkih i antispazmodičkih lijekova smatra se učinkovitom ako zaglađivanje i proširenje grlića maternice prođe dobro. Ublažavanje bolova se smatra efikasnim ako je moguće smanjiti bol tokom kontrakcija. Primjena uterotonika smatra se učinkovitom ako je moguće izbjeći patološki gubitak krvi tijekom porođaja.

Komplikacije i nuspojave liječenja

Primjena trimeperidina može uzrokovati respiratornu depresiju kod novorođenčeta.

Greške i nerazumni zadaci

Pretjerana upotreba lijekova protiv bolova može dovesti do respiratorne depresije kod novorođenčeta.

Nedovoljna i neblagovremena upotreba antispazmodika može dovesti do rupture grlića materice.

Budući da porođaj s facijalnom prezentacijom u velikoj većini slučajeva završava spontano, u takvim slučajevima pri vođenju porođaja uvijek se treba pridržavati taktike isčekivanja. Svaka neblagovremena aktivna intervencija može dovesti samo do jedne ili druge neželjene komplikacije.

Međutim, pitanje hirurške pomoći za facijalnu prezentaciju može se postaviti u bilo kom trenutku tokom porođaja, kada je glava u ulazu ili u karličnoj šupljini. Prilikom odabira određene intervencije potrebno je uzeti u obzir građu zdjelice, stanje (živ ili mrtav) i veličinu fetusa, te druge karakteristike slučaja (očuvanje plodove vode). Ako je fetus mrtav i postoje indikacije za porođaj, izbor operacije će biti perforacija glave; ako je fetus živ, onda se može postaviti pitanje kirurškog porođaja (carski rez, okretanje, pinceta).

Brojni istraživači predlažu preventivnu korekciju ekstenzorne prezentacije glave. U međuvremenu, ne treba zaboraviti da se ručna korekcija u većini slučajeva počinje već u trenutku kada je porođaj u punom jeku i glava se već prilagodila veličini karlice. S obzirom na to, pokušaji korekcije mogu samo uništiti koristan rad tijela i ne dati nikakve pozitivne rezultate. Veličina glave takođe igra važnu ulogu. Smatramo da ne treba pokušavati ručno transformirati facijalnu prezentaciju u okcipitalnu, jer ova operacija nije uvijek uspješna, a rizik od ozljeda majke i fetusa (kao i njegove asfiksije) je prilično visok.

Pitanje intervencije potpuno nestaje u slučajevima kada je fetus mali. U slučaju velike glave i mrtvog fetusa, indikovana je.

Ali dalje napredovanje glave duž porođajnog kanala ne odvija se uvijek glatko. Često se glava fetusa, umetnuta licem u ulaz karlice, ne pomiče naprijed, a linija lica stoji u nekoj od kosih dimenzija ili u poprečnoj dimenziji karlice; u međuvremenu, produženi porođaj ili pogoršanje stanja fetusa zahtijevaju prestanak porođaja. U takvim slučajevima potrebno je pribjeći primjeni pinceta (kod živog fetusa); ako je ova operacija neuspješna ili ako je fetus mrtav, radi se perforacija. Ako se brada (žičani vrh) okrene prema sakrumu (prednji pogled), tada se zaustavlja dalje napredovanje glave i stvara se opasnost od rupture materice. U takvim slučajevima porođaj bi po pravilu trebalo završiti hirurški.

Kada je linija lica fetusa u kosoj veličini zdjelice (prednja brada), poželjna je dvostruka primjena pinceta po Scanzoni metodi; naprotiv, kada je linija lica bliska poprečnoj veličini zdjelice, poželjna je primjena Langeovih pinceta. Prilikom primjene pincete potrebno je osigurati da kašike leže pravilno (kroz obraz, slepoočnicu i tjemennu kost), poprečna veličina klešta treba da prelazi liniju lica pod pravim uglom. U takvim slučajevima, veće odobravanje zaslužuje upotreba pinceta koje je dizajnirao Lazarević (i njihove modifikacije prema Kiellandu), koje imaju nesumnjivu prednost u odnosu na pincete sa zakrivljenošću karlice, jer njihova upotreba ne zahtijeva ponovnu primjenu, što je tehnički teško na licu. prezentacija.

Kod prednjih tipova facijalne prezentacije (zadnja brada) primjena pinceta je kontraindikovana; Ako majka insistira na živom detetu i ako su ispunjeni odgovarajući uslovi, potrebno je uraditi carski rez.

U slučajevima kada je maternica prenategnuta i glava fetusa se nalazi na ulazu u karlicu, indikovana je perforacija u slučaju mrtvog fetusa, a kod živog fetusa i odgovarajućih stanja carski rez na trbušnom zidu. dio (u donjem segmentu ili klasičan). U inficiranim slučajevima (febrilno stanje porodilje, neusklađenost pulsa i telesne temperature, loše opšte stanje porodilje), sa visoko podignutom glavom, indikovana je operacija destrukcije fetusa (perforacija glave fetusa). , nakon čega slijedi vađenje ploda i istovremena primjena antibiotika i druge mjere. U slučajevima kada je pokušaj primjene pinceta neuspješan, a primjena drugih metoda je kontraindicirana, također se može govoriti samo o perforaciji s kranioklasijom.

Međutim, čak i kod povoljnog umetanja glavice može se desiti da porođaj bude odložen, da će se dalje napredovanje glavice zaustaviti i da će se dugo zadržati u karličnoj šupljini stvarajući opasnost po zdravlje majke ( kompresija mekih tkiva, mogućnost fistula) ili će se stvoriti uslovi koji zahtijevaju brzi završetak porođaja u interesu fetusa U takvim slučajevima, prikladno je primijeniti trbušne ili izlazne pincete ako je fetus živ; Kada je fetus mrtav, glava je perforirana.