Детские болезни

Лечение инфекций мочевых путей у беременных. Инфекции мочеполовых путей у женщин при беременности

Инфекции мочеполовых путей при беременности включают в себя инфекции почек, мочевого пузыря, уретры и других отделов мочевых путей. Инфекции мочеполовой системы у беременных представляют опасность для нормального протекания беременности и нуждаются в обязательном своевременном лечении. Инфекционные заболевания мочеполовых путей, осложняют беременность, роды и послеродовый период, поэтому, при подозрении на мочеполовые инфекции, проводят скрининговое обследование беременных на асимптомную бактериурию, осуществляют бактериальную диагностику и санирование мочеполовых путей. При необхоимости для сохранения беременности назначают адекватное лечение и профилактиктические меры, направленные против рецидивов инфекций мочеполовых путей. Длительность лечения неосложнённых мочеполовых инфекций составляет 7-14 дней.

Классификация инфекций мочеполовой системы:

Бессимптомная бактериурия выявляется у 2-11% беременных – персистирующая бактериальная колоноизация органов мочевыделительного тракта без проявления дизурических симптомов.
Острый цистит беременных выявляется у 1,3% беременных.
Острый пиелонефрит выявляется у 1-2,5%.
Хронический пиелонефрит встречается у 10-18% беременных.

Факторы риска мочеполовых инфекций у женщин:

короткая уретра;
наружная треть уретры постоянно содержит микроорганизмы из влагалища и прямой кишки;
женщины не опорожняют свой мочевой пузырь в полном объеме;
поступление бактерий в мочевой пузырь при половом акте;
применение антимикробных средств;
беременность;
низкий социально-экономический статус;
кормящие женщины;
хронический пиелонефрит.

Критерии диагностики инфекций мочеполовых путей у женщин:

Клиническая картина (дизурические расстройства, частое мочеиспускание, императивные позывы, симптомы интоксикации).
Увеличение количества лейкоцитов и белка в моче, бактериурия более 100 000 микроорганизмов в одном мл мочи.
Культуральное исследование мочи.

Перечень основных диагностических мероприятий:

исследование с помощью тест-полосок (кровь, белок);
бактериоскопические исследование мочи при каждом визите в поликлинику;
исследование осадка мочи;
культуральное исследование мочи при первом визите в поликлинику, а при выявлении и лечении бактериурии и цистита – каждый месяц до родоразрешения и 4-6 недель после него;
культуральное исследование мочи после стационарного лечения пиелонефрита – 2 раза в месяц до родоразрешения;
концентрация креатинина в крови (по показаниям);
культуральное исследование крови при подозрении на пиелонефрит;
серологическое исследование на гонорею и хламидиоз;
УЗИ почек.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Консультация терапевта.
Консультация уролога.

Лечение бессимптомной бактериурии у беременных:

Бессимптомная бактериурия. Беременность не повышает частоту бактериурии, но при ее наличии способствует развитию пиелонефрита. Не существует научных доказательств, что бактериурия предрасполагает к развитию анемии, гипертензии и преэклампсии, хронических болезней почек, амнионита, эндометрита.

Беременные с бактериурией относятся к группе высокого риска по частоте самопроизвольных выкидышей, мертворождений и внутриутробной задержки развития плода. Уровень неонатальной смертности и недонашивания повышается в 2-3 раза. Подавляющее большинство беременных с бактериурией могут быть выявлены при первом визите к врачу в ранние сроки беременности, у 1% - бактериурия развивается в более поздние сроки беременности.

Лечению подлежат все беременные с бактериурией. Лечение бактериурии в ранних сроках беременности предотвращает развитие пиелонефрита в 70-80% случаев, а также 5-10% всех случаев недонашивания.

Короткий курс лечения (1-3 недели) ампициллином , цефалоспоринами или нитрофуранами столь же эффективен в устранении бактериурии (79-90%), как и постоянный прием антимикробных средств. Ни один препарат не имеет преимущества перед другими, в связи с чем, выбор препарата должен осуществляться эмпирически по клиническим и лабораторным показателям. При выявлении бактериурии лечение начинается с 3-х дневного курса антибактериальной терапии с последующим ежемесячным культуральным исследованием мочи для контроля. При повторном выявлении бактериурии (16-33%) необходимо назначить поддерживающую терапию до родов и еще 2 недели после родов (однократный прием препарата вечером после еды).

Опасность лекарств для плода:

Пенициллины и цефалоспорины не представляют опасности для плода.
Сульфаниламиды могут стать причиной гипербилирубинемии и ядерной желтухи у новорожденных.
Тетрациклины вызывают дисплазию костей и зубов.
Нитрофураны могут стать причиной гемолиза у плодов с дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы.
Аминогликозиды могут вызвать повреждение 8 пары черепно-мозговых нервов у плода.

Лечение острого цистита при беременности:

Острый цистит диагностируется по клинической картине (частые, болезненные мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря). Бактериологическое подтверждение инфекции возможно только у 50% беременных с дизурией.

Случаи с отсутствием бактериурии относятся к острому уретральному синдрому, имеющему связь с хламидийной инфекцией.

Риск развития острого пиелонефрита после цистита составляет 6%. Беременные с циститом подлежат такому же лечению, как и беременные с бактериурией.

Острый пиелонефрит при беременности:

Беременным с клиникой острого пиелонефрита показана обязательная госпитализация в стационар. По окончании лечения пиелонефрита беременной должна быть назначена поддерживающая терапия до конца беременности.

Необходимо проводить культуральное исследование мочи 2 раза в месяц и лечение выявленной бактериурии.

Терапевтическая тактика лечения беременных:

1. Лечение бессимптомной бактериурии и острого цистита у беременных проводится в течение 3 суток по одной из следующих схем:

Амоксициллин 250-500 мг через 8 часов (3 раза в сутки);
Амоксициллин/клавуланат 375-625 мг через 8-12 часов (2-3 раза в сутки);
Цефазолин 1 мг 2 раза в сутки);
Фурагин 50 мг через 6 часов.

2. При повторном выявлении бактериурии необходимо назначить поддерживающую терапию до родов и еще 2 недели после родов (однократный прием препарата вечером после еды) по одной из предложенных схем.

Мочевыделительная система включает: почки, вырабатывающие мочу, мочеточники - тонкие трубочки, по которым образовавшаяся в почках моча стекает в мочевой пузырь – резервуар, в котором моча накапливается до мочеиспускания, и мочеиспускательный канал, по которому моча покидает мочевой пузырь.

В норме моча человека стерильна, то есть в ней не содержится никаких микроорганизмов. Если в моче появляются бактерии , идет речь об инфекции мочевых путей.

Действительно ли инфекции мочевых путей чаще случаются во время беременности?

Беременность не увеличивает риска возникновения асимптомной бактериурии или цистита. Но пиелонефрит во время беременности случается чаще. Причин этому несколько. Во-первых, гормон прогестерон снижает тонус мочеточников, соединяющих почки и мочевой пузырь. Они расширяются, и моча в них протекает не так быстро и свободно, как раньше. Вдобавок на них давит растущая матка, что еще больше затрудняет ток мочи. Моча по мочевым путям движется медленнее, и у бактерий появляется время, чтобы размножиться и прикрепиться к стенке мочевых путей.

Тонус мочевого пузыря также снижается, по той же причине. Становится сложнее его полностью опорожнить при мочеиспускании, и создаются условия для пузырно-лоханочного рефлюкса , обратного заброса мочи из мочевого пузыря в почку. Рефлюкс это транспорт для бактерий из мочевого пузыря в почку.

Также во время беременности моча становится более щелочной, содержит больше глюкозы и аминокислот , что создает более благоприятные условия для роста бактерий.

Насколько это серьезно?

Это серьезно. Тяжелый пиелонефрит во время беременности (гестационный пиелонефрит) опасен для жизни матери. Даже легко протекающий гестационный пиелонефрит может привести к преждевременному прерыванию беременности – выкидышу или преждевременным родам, к гибели плода или новорожденного.

Бессимптомная бактериурия при беременности же увеличивает риск развития пиелонефрита. Примерно у тридцати процентов беременных женщин с асимптомной бактериурией, не получающих лечения, развивается гестационный пиелонефрит. Кроме того асимптомная бактериурия увеличивает риск преждевременного прерывания беременности и рождения маловесного ребенка. Именно поэтому анализам мочи во время беременности уделяется повышенное внимание.

Каковы симптомы цистита?

Симптомы цистита могут различаться от случая к случаю. Наиболее частые симптомы это:

Боли, дискомфорт или жжение во время мочеиспускания и, возможно, во время полового контакта.
Дискомфорт в области малого таза или боли в нижних отделах живота (чаще всего сразу над лобком).
Частые или неконтролируемые позывы к мочеиспусканию, даже несмотря на небольшое количество мочи в мочевом пузыре. Для беременности характерны более частые позывы к мочеиспусканию, поэтому по одному этому признаку узнать цистит будет сложно.
Моча может приобрести неприятный запах или стать мутной. Иногда при цистите в моче обнаруживается кровь . Может немного повыситься температура, но это для цистита повышение температуры не слишком характерно.

Если Вам кажется, что у Вас цистит, Вам нужно немедленно обратиться к наблюдающему Вас акушеру-гинекологу для проведения общего анализа мочи и посева мочи.

Каковы симптомы гестационного пиелонефрита?

Если вы думаете, что у вас гестационный пиелонефрит, вам нужно немедленно обратиться за медицинской помощью, иногда симптомы нарастают очень быстро и ситуация становится опасной для жизни в течение нескольких часов.

Я беременна и у меня бактерии в моче, что делать?

После завершения курса нужно будет повторно сдать посев мочи, чтобы проконтролировать эффективность лечения. При необходимости лечение будет продолжено уже другим препаратом. Также после перенесенной инфекции мочевых путей имеет смысл периодически контролировать посев мочи для исключения повторного возникновения бактериурии.

Я беременна и у меня цистит, что делать?

Вам тоже будет назначен антибиотик, безопасный для ребенка. Обычно антибиотик при цистите во время беременности назначается достаточно коротким курсом. Вам нельзя прекращать прием как только пройдут симптомы цистита, обязательно нужно завершить курс для того чтобы уничтожить все микробы, вызвавшие цистит.

После лечения также нужно будет контролировать анализы мочи и, при необходимости, лечение будет проведено повторно.

У меня гестационный пиелонефрит, что делать?

Вы должны находиться в стационаре. Там вам назначат внутривенные или внутримышечные инъекции антибиотика, безопасного для ребенка и будут наблюдать за состоянием ребенка и вашим, чтобы вовремя вмешаться, если кому-нибудь из вас будет угрожать опасность или если появятся признаки угрожающих преждевременных родов.

Как избежать инфекции мочевых путей во время беременности?

Употреблять достаточное количество жидкости, не менее полутора литров в сутки (отеки беременных не являются противопоказанием к употреблению большого количества жидкости).
Не игнорировать позывы к мочеиспусканию и пытаться при каждом мочеиспускании полностью опорожнить мочевой пузырь
После дефекации вытирать область заднего прохода движением спереди назад, чтобы бактерии из кишечника не попали в область уретры
Поддерживать чистоту наружных половых органов с помощью воды и мягкого моющего средства
Подмываться и опорожнять мочевой пузырь до и после половых контактов
Употреблять брусничные и клюквенные морсы. По некоторым данным брусничный и клюквенный сок содержат вещества, лишающие бактерии возможности фиксироваться к стенкам мочевых путей и вызывать воспаление. (К сожалению, брусничные и клюквенные морсы не помогут излечиться от уже возникшей инфекции, поэтому если у вас есть симптомы инфекции мочевых путей, вам надо обратиться к наблюдающему вас акушеру-гинекологу для назначения антибиотика).
избегать средств женской гигиены и сильных моющих средств, которые могут вызвать раздражение слизистой уретры и наружних половых органов, что сделает их отличной средой для развития бактерий
не использовать спринцевания во время беременности.

Когда вы слышите фразу «инфекция мочевыводящих путей при беременности » (ИМП), вы, скорее всего, представляете себе инфекции мочевого пузыря и сопутствующие им симптомы – такие, как частые позывы на мочеиспускание и жжение во время опорожнения мочевого пузыря. Действительно, такое состояние, называемое циститом, довольно распространено среди сексуально активных женщин от 18-ти до 45-ти летнего возраста. Однако это далеко не весь перечень инфекций системы мочевыведения!

На самом деле инфекция может развиться в любой части ваших мочевыводящих путей, которые начинаются в почках, где производится моча, продолжаются трубочками, которые называются мочеточниками, по которым моча опускается вниз, в мочевой пузырь, и заканчиваются мочеиспускательным каналом – короткой трубкой, выводящей мочу за пределы организма.

ИМП, как правило, вызывают бактерии, занесенные с кожи, из влагалища или прямой кишки, и которые через мочеиспускательный канал продвигаются вверх по всей длине мочевыводящих путей. Часто бактерии останавливаются в мочевом пузыре и размножаются там, вызывая воспаление (цистит) и приводя к возникновению симптомов, известных практически каждому человеку.

Но бактерии могут поднять выше из мочевого пузыря, вплоть до мочеточников, что приводит к заражению одной или обеих почек. Почечная инфекция (пиелонефрит) является наиболее распространенным серьезным осложнением беременности. Такая инфекция может распространиться по всей кровеносной системе и стать опасной для жизни будущей матери.

Почечная инфекция также может иметь серьезные последствия для ребенка. Она увеличивает риск преждевременных родов, рождения маловесного ребенка, а также повышает риском мертворождения и смерти новорожденного.

Бывает и так, что при наличии инфекций мочевыводящих путей при беременности , то есть при наличии в анализе мочи бактерий, женщина не замечает абсолютно никаких симптомов. Это состояние известно как «бессимптомная бактериурия». Когда вы не беременны, это заболевание обычно не вызывает проблем и часто проходит самостоятельно. Но во время беременности не выявленная и не леченная бессимптомная бактериурия значительно увеличивает риск развития почечной инфекции и связанных с ней преждевременных родов, а также может привести к тому, что у женщины родится ребенок с низким весом. Именно по этим причинам беременной женщине нужно обязательно сдавать мочу на анализ перед каждым посещением своего врача.

Беременность сама по себе значительно увеличивает риск получения инфекции почек. И вот почему: более высокий уровень гормона прогестерона уменьшает мышечный тонус мочеточников (трубочек между почками и мочевым пузырем), что приводит к их расширению и замедлению оттока мочи. Кроме того, увеличивающаяся матка может сдавливать мочеточники, что делает затруднительным продвижение мочи по ним. Ваш мочевой пузырь также теряет тонус во время беременности. Поэтому полное опорожнение мочевого пузыря становится затруднительным, а сам мочевой пузырь становится более склонным к рефлюксу – состоянию, при котором некоторое количество мочи забрасывается обратно в почки.

Результатом этих изменений является то, что прохождение мочи по мочевыводящим путям занимает больше времени, тем самым предоставляя бактериям больше времени для размножения и продвижения к почкам. Более того, во время беременности ваша моча становится менее кислой и содержит глюкозу, а это создает наиболее благоприятные условия для размножения бактерий.

Симптомы инфекции мочевыводящих путей

Симптомы всех инфекций мочевыводящих путей при беременности практически одинаковы, поэтому мы приведем наиболее частые симптомы воспаления мочевого пузыря (цистита). Общие симптомы воспалительных процессов в мочевом пузыре следующие:

дискомфорт, жжение или боль во время мочеиспускания и полового акта (не всегда);
боль в тазовой области или внизу живота (чаще всего – чуть выше лобковой кости);
непреодолимое или частое желание помочиться, даже если в мочевом пузыре очень мало мочи.

Вы также можете обнаружить, что ваша моча приобрела неприятный запах или выглядит мутной, или можете заметить в ней следы крови. У вас может появиться субфебрильная температура (около 37,2°), но чаще всего температура остается нормальной.

Поскольку частые позывы в туалет – это довольно распространенное явление во время беременности, то женщина может вовремя и не заметить, что у нее цистит, особенно если симптомы инфекции слабо выражены.

Если же вы заметили признаки, указывающие на возможную инфекцию почек, необходимо немедленно обратиться к врачу. Симптомы почечной инфекции часто появляются совершенно внезапно и обычно включают в себя:

высокую температуру, в сопровождении лихорадку, сильной потливости или озноба;
боль в спине, в поясничной области;
боль в боку, в области подреберья, которая может локализоваться с одной или с обеих сторон;
боль в животе;
тошноту и рвоту.

Вы также можете заметить кровь или гной в моче, и у вас могут быть некоторые из симптомов цистита.

Бессимптомная бактериурия во время беременности

Бессимптомная бактериурия у беременных женщин часто приводит к преждевременным родам и очень маленькому весу у новорожденного ребенка. Если бактериурию не лечить, то вероятность развития почечной инфекции достигает 40%, однако, при адекватном лечении риск резко понижается и составляет от 1 до 4%.

Чтобы узнать, есть ли бактерии в мочевых путях, ваш доктор назначит вам сначала общий анализ мочи (ОАМ), но если в нем будут выявлены отклонения, то вам нужно будет пройти и . Кроме того, вам может понадобиться УЗИ почечных лоханок для выявления отклонений в их структуре и функционировании.

Если же анализ мочи на присутствие бактерий даст положительный результат, вам , которые безопасны для приема во время беременности. Полный курс такой антибиотикотерапии длится в среднем около недели, и, как правило, приводит к полному устранению инфекции.

После окончания лечения , вам нужно будет повторить анализы для того, чтобы убедиться, что инфекция вылечена. Если же вдруг лечение окажется неэффективным, вам назначат еще один курс с использованием другого антибиотика. Если же бактериурия сохраняется, то вам, вероятнее всего, назначат постоянное применение антибиотиков (в низкой дозе) на весь оставшийся срок беременности.

Лечение цистита у беременных женщин

Если у вас во время беременности разовьется инфекция мочевого пузыря (цистит), вам будет назначено лечение, похожее на лечение бактериурии, но курс будет немного короче (обычно до пяти дней). Антибиотики обычно облегчают симптомы уже спустя сутки после начала лечения, но всё же очень важно пройти весь курс до конца, чтобы полностью избавиться от всех бактерий в мочевых путях.

После завершения лечения (и периодически в течение беременности) вам будет назначен анализ мочи для подтверждения эффективности терапии. Если же цистит не поддастся назначенному лечению, или если у вас будут рецидивы заболевания, то вам могут назначить ежедневно (до конца беременности) принимать низкие дозы антибиотиков для профилактики воспаления и осложнений от него.

Почечная инфекция у беременных женщин

Если у вас, пока вы беременны, появится почечная инфекция, вы будете госпитализированы, и вам будет проведен внутривенный курс антибиотикотерапии. Кроме того, за вашим состоянием здоровья и за состоянием вашего ребенка будет вестись тщательное наблюдение – врачи будут оценивать множество параметров, включая температуру, артериальное давление, пульс, дыхание и суточный диурез, ритм сердца вашего ребенка, и следить за появлением любых признаков преждевременных родов.

Длина госпитализации варьируется в зависимости от конкретной ситуации. Если после первых суток госпитализации станет ясно, что у вас легкая форма заболевания, что назначенное лечение эффективно и нет угрозы преждевременных родов, то вас могут выписать домой на амбулаторное лечение с применением пероральных антибиотиков.

Если же у вас тяжелая форма почечной инфекции, вам придется оставаться в больнице для дальнейшего лечения и наблюдения. Такая госпитализация будет длиться до того момента, пока у вас не установится нормальная температура, которая будет сохраняться такой в течение двух суток, и у вас исчезнут все симптомы инфекции.

Профилактика инфекций мочевыводящих путей

Чтобы предотвратить , нужно придерживаться следующих рекомендаций:

Пейте много воды, как минимум восемь стаканов за сутки;
Никогда не игнорируйте позывов в туалет, и во время мочеиспускания постарайтесь опорожнить мочевой пузырь до конца (для этого нужно слегка наклониться вперед);
После дефекации, вытирайте область анального отверстия движениями спереди назад – так вы предотвратите попадание в мочеиспускательный канал бактерий из прямой кишки;
Соблюдайте гигиену половых органов, подмывайте гениталии теплой водой с мягким мылом;
Очищайте область половых органов после мочеиспускания, а также перед вступлением в половой акт и после него;
Пейте клюквенный или брусничный сок. Исследования показывают, что клюквенный и брусничный сок снижают уровень бактерий и препятствуют их в мочевых путях;
Избегайте средств интимной женской гигиены (например, дезодорантов или смазок), а также не пользуйтесь туалетным мылом, не предназначенным для интимных зон. Такие средства могут раздражать уретру и половые органы, тем самым создавая замечательную среду для размножения бактерий. И полностью откажитесь от контрастного душа, пока вы беременны.

Одним из наиболее распространенных осложнений гестационного процесса являются инфекционно-воспалительные заболевания мочевых путей (ИМП). В последние десятилетия данная патология осложняет от 18 до 42% всех беременностей и частота ее неуклонно растет. Это связано с рядом факторов. Во-первых, с изначальной предрасположенностью беременных женщин к развитию ИМП. Здесь имеются в виду те физиологическими изменениями в почках, мочеточниках и мочевом пузыре, которые происходят под действием гормональных и механических факторов, а именно - расширение полостей, снижение тонуса гладкомышечных элементов, гидрофильность тканей. Все это способствуют нарушению пассажа мочи, формированию системы рефлюксов и беспрепятственной реализации инфекционного процесса при наличии возбудителя. Кроме того, существенное значение имеют современные особенности микробиологического спектра с преобладанием резистентной условно-патогенной флоры, а также снижением общего уровня соматического здоровья у женщин детородного возраста.

Основной отличительной чертой заболеваний мочевых путей у беременных является преобладание стертых, мало-симптомных форм с минимальным количеством клинических проявлений и лабораторных маркеров.
Тем не менее, при этом реализуется негативное влияние инфекционного процесса на течение беременности, резко возрастает количество осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода. В этой связи вопросам своевременной диагностики и полноценного лечения инфекций мочевых путей на всех этапах гестации необходимо уделять особое внимание.

Принято выделять инфекции верхних и нижних отделов мочевых путей. К первым относят
пиелонефрит (серозный и гнойный), ко вторым - уретрит, цистит и бессимптомную бактериурию (ББ). Неосложненные ИМП - острый цистит и острый пиелонефрит. Остальные заболевания считаются осложненными ИМП. Любая форма инфекции мочевых путей у беременных требует активной терапии, в том числе и бессимптомная бактериурия.
Показано, что при отсутствии антибактериального лечения ББ прогрессирует в гестационный пиелонефрит в 14-57% случаев.

Причины инфекции мочевых путей:

Главной причиной инфекции мочеполовых путей считается инфекционный агент. Среди неспецифических возбудителей наиболее часто (44%) встречаются представители энтеро-бактерий: кишечная палочка, (лидирует по частоте), клеб-сиелла, протей, энтеробактер. Второе место по частоте занимают грамположительные кокки (36%) - стафилококки, энтерококки, стрептококки. На долю ферментирующих и не ферментирующих грамотрицательных бактерий приходится 19-20%. Существенная роль принадлежит неспорообразующей анаэробной флоре (пептострептококкам, вейлонеллам и др.). У 7% пациентов причинно-значимым возбудителем являются грибы рода Candida.
Микробные ассоциации выявляются в 8% случаев. Известно, что за последние годы существенно изменилась чувствительность микроорганизмов к антибактериальным агентам. В частности, число резистентных штаммов E.coli к полусинтетическим пенициллинам достигает 30-50%, к защищенным пенициллинам превышает 20%. Такая же устойчивость регистрируется в отношении большинства нефторированных хинолонов, а нитроксалин неэффективен более чем в 80% случаев.

Роль специфических возбудителей (хламидий, представителей семейства микоплазм, вирусов) определяется их особой тропностью к тканям мочевых путей, приводящей к формированию длительно текущих интерстициальных нефритов. Хламидий, микоплазмы и уреаплазмы обнаруживаются у 45% беременных с инфекцией мочеполовых путей, вирусы (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, энтеровирусы) - у 50%. Как правило, эти микроорганизмы ассоциированы с определенными представителями неспецифической флоры - стафилококками, энтерококками, клебсиеллой, неспорообразующими анаэробами. В то же время, кишечная палочка чаще высевается у пациенток, не имеющих специфических инфекций.

Источником инфицирования мочевых путей может быть любой инфекционно-воспалительный очаг в организме, но у беременных наибольшее значение имеют возбудители, локализованные в половых путях и кишечнике, причем играют роль не только воспалительные, но и дисбиотические процессы. В этой связи в группу риска по развитию инфекции мочеполовых путей у беременных входят пациентки с воспалительными процессами гениталий и бактериальным вагинозом, женщины, имеющие партнера с воспалительной патологией полового аппарата, ведущие интенсивную половую жизнь. Имеет значение длительное применение КОК или спермицидов накануне беременности. Кроме того, факторами риска являются дисбактериоз кишечника и воспалительные процессы в нем. Указывают на роль особенностей анатомического строения таза, когда расстояние между анусом и наружным отверстием мочеиспускательного канала менее 5 см.

Пути распространения инфекции различны. Восходящий путь преобладает при инфекции нижних отделов мочевых путей, а также в условиях нарушения нормальной уродинамики, формирования системы рефлюксов с поэтапным забросом мочи из преддверия влагалища в почечные лоханки. Однако при развитии пиелонефрита основным путем распространения инфекции является гематогенный.
Считается, что для реализации инфекционного процесса, помимо микробного агента, необходимо наличие предрасполагающих патогенетических факторов, среди которых важнейшими являются: изменение иммунореактивности организма, нарушение уродинамики (обструктивное или динамическое), эндокринная патология (особенно сахарный диабет), уже имеющаяся патология органов мочевой системы, наследственная предрасположенность. Как правило, у каждой беременной имеется комбинация нескольких факторов.

Самым закономерным из них является динамическое нарушение оттока мочи. В первом триместре оно связано преимущественно с гормональной перестройкой организма (повышением уровня прогестерона), во втором и третьем триместрах - с механическим фактором сдавления почек и мочеточников в связи с ростом и ротацией матки. События компрессионного характера характерны для следующих категорий женщин (группы риска по развитию пиелонефрита): с крупным плодом, многоплодием, многоводием, узким тазом. Нарушение углеводного обмена в виде сниженной толерантности к глюкозе - самый частый вариант гестационного сахарного диабета, обнаруживаемый в 3-10% случаев по отношению ко всем беременностям, - ассоциирован с ИМП в 100% наблюдений. Среди наследственных факторов особое значение имеет наличие ИМП в анамнезе у матери, что повышает риск рецидивирующих инфекций мочеполовых путей у беременной в 2-4 раза.

Пиелонефрит:

Инфекционно-воспалительное заболевание с преимущественным поражением интерстициальной ткани почки, ее почечных канальцев, а также полостей. С точки зрения отрицательного влияния на течение гестационного процесса среди различных инфекций мочеполовых путей именно пиелонефрит имеет наибольшее значение. Пиелонефрит при беременности может быть продолжением хронического процесса, имевшегося у женщины ранее. В этом случае он обычно носит латентный характер (в 75%) или же сопровождается обострениями. Если пиелонефрит обнаружился впервые на любом сроке, он считается ассоциированным с беременностью - гестационным, при этом возможен острый, латентный или рецидивирующий вариант течения. Клинико-лабораторные проявления и тактические принципы однотипны в обоих случаях, но хронический процесс определяет худшие стартовые условия и сложности лечения (например, резистентность флоры).

Виды пиелонефрита:

серозный пиелонефрит (97%), при котором формируется многоочаговая лейкоцитарная инфильтрация соединительной ткани почки со сдавлением и нарушением функции почечных канальцев; лечение преимущественно консервативное.

гнойный пиелонефрит (3%) бывает недеструктивный (апостематозный) и деструктивный (субкапсулярный абсцесс и карбункул почки), всегда требует оперативного лечения.

Пиелонефрит чаще обнаруживается у первородящих женщин (66%), обычно проявляется во втором-третьем триместрах беременности (начиная с 22-28 недель). Однако в последнее время все чаще наблюдается более раннее начало заболевания - в первом триместре (примерно в 1/3 случаев). Поражение почек нередко двухстороннее, но с одной стороны (как правило, справа) процесс более выражен.

Симптомы пиелонефрита у беременных
Острый пиелонефрит - инфекционно-воспалительное заболевание с общими и локальными симптомами. Общие симптомы появляются первыми, они связаны с интоксикацией организма. Это общая слабость, недомогание, головные боли, потеря аппетита. Возможны тошнота и рвота, жидкий стул. Отмечаются мышечные боли и ломота во всем теле. Температура от субфебрильной до гектической, ознобы, потливость. На 2-3-й день заболевания появляются локальные симптомы. Прежде всего, это болевой синдром. У беременных он, как правило, нерезко выражен даже при гнойном процессе (в противном случае следует думать о мочекаменной болезни). Боли локализуются в пояснице, носят односторонний или опоясывающий характер, могут отдавать в ногу, усиливаются в положении на контралатеральном боку, а также при глубоком вдохе, кашле, чихании. Положение в постели вынужденное - на больном боку.

Симптом Пастернацкого может быть положительным, но отрицательный не свидетельствует об отсутствии пиелонефрита. Более достоверна болезненность при пальпации мочеточниковых точек, расположенных на уровне пупка, отступя от него в обе стороны на 3-4 см (если позволяет срок беременности). При раздражении париетальной брюшины могут появляться пери-тонеальные знаки. Другим типичным проявлением считаются дизурические расстройства. Диурез адекватен или несколько повышен, характерна никтурия. Снижение диуреза является симптомом, свидетельствующим о нарушении пассажа мочи в связи с закупоркой мочеточников воспалительным детритом. Это опасный знак, указывающий на возможную быструю трансформацию серозного процесса в гнойный и требующий немедленного вмешательства в виде катетеризации мочеточников. Обострения хронического пиелонефрита , а также рецидивирующий гестационный пиелонефрит, имеют схожие с острым процессом клинические проявления, но симптомы обычно более стерты, а порой и минимальны.

Латентный пиелонефрит:

Это состояние характеризуется скудной клинической симптоматикой, непостоянством и мозаичностью отклонений в анализах мочи. В то же время, некоторая минимальная активность патологического процесса присутствует перманентно. Далеко не всегда она своевременно оценивается и подвергается лечению.

Считается, что думать о латентном ПН следует в тех случаях, когда обнаруживается комбинация трех-четырех из нижеперечисленных признаков:
наличие в анамнезе повторяющихся циститов;
периодический субфебрилитет;
жалобы на слабость, ночные поты, головные боли;
бледность, сероватый цвет лица, мешки под глазами;
пастозность лица и кистей рук;
ноющие боли в пояснице, появляющиеся в связи с физической нагрузкой или переохлаждением;
внезапно возникающие и спонтанно исчезающие эпизоды дизурии;
устойчивое снижение удельного веса мочи;
периодическое появление небольшой протеинурии, лейкоцитурии, микрогематурии, кристаллурии, бактериурии;
изменение эхоструктуры почек.

Лабораторная диагностика пиелонефрита:

Изменения в анализах мочи
1. Пиелонефрит сопровождается нарушением концентрационной функции почек, снижением реабсорбции воды, поэтому наиболее постоянным признаком является снижение удельного веса мочи ниже 1015 на фоне небольшого повышения диуреза и никтурии (проба Зимницкого обязательна).
2. Кислотность мочи, в норме составляющая 6,2-6,8, при пиелонефрите нередко меняется, сдвигаясь в щелочную сторону.
3. Глюкозурия обнаруживается, как правило, при активации воспалительного процесса и связана с нарушением процессов реабсорбции в канальцах почек.
4. Часто наблюдается протеинурия, но она не достигает высоких цифр и суточная экскреция белка не превышает 1 г.
5. Лейкоцитурия обычно соответствует степени выраженности воспалительного процесса. При латентном течении пиелонефрита она бывает минимальной. В норме, количество лейкоцитов в одном поле зрения при микроскопии окрашенного осадка мочи не превышает 4. Лейкоциты разрушаются, если до начала исследования (центрифугирования) прошло несколько часов, а также при щелочной реакции мочи.

Для обнаружения скрытой лейкоцитурии используют подсчет форменных элементов в 1 мл мочи (не должно быть более 2000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов). Можно применять пробу с преднизолоновой нагрузкой (подсчет лейкоцитов в двух порциях мочи - до- и после введения 30 мг преднизо-лона в/м). Этот тест считается положительным, если во второй порции количество лейкоцитов не менее чем в 2 раза выше по сравнению с первой и при этом более 4 (например, было 2-3 - стало 4-6).
6. При пиелонефрите возможна микрогематурия. При отсутствии мочекаменной болезни, гломерулонефрита, гидронефроза или туберкулеза почки стойкий характер микрогематурии, не исчезающий после санации, указывает на высокую вероятность интерстициального нефрита, вызванного специфическими возбудителями (хламидиями, микоплазмами, вирусами).
7. Цилиндры - характерны только гиалиновые. Другие варианты цилиндрурии возможны при тяжелой патологии почек.
8. Кристаллы солей свидетельствуют о дисметаболической нефропатии - нарушении антикристаллизационной устойчивости мочи. Причины последней различны, в том числе указывается на роль воспалительных процессов. Значение неслучайного события имеет лишь стойкая оксалатная и урат-ная кристаллурия. Установлена связь между оксалурией и хла-мидийной инфекцией.
9. Бактерии в моче могут присутствовать в минимальном количестве, их содержание в 1 мл мочи не должно превышать 104 КОЁ.

Кроме того:
Представители кишечной группы (E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp. и др.), а также Enterococcus в мочевых путях считаются патогенными возбудителями всегда и вне зависимости от концентрации требуют обязательной элиминации;
Staphylococcus epiderm. не допускается в титре более 103 КОЕ;
При наличии проявлений активности процесса или на фоне антибактериальной терапии любая монокультура возбудителя в титре более 102 КОЕ считается причинно значимой.
Для выявления бактериурии используются методы подсчета количества бактерий при микроскопии окрашенного осадка мочи, нитрит-тест и «золотой стандарт» - посев мочи на среды с идентификацией микроорганизмов и подсчетом КОЕ. При оценке результатов посева необходимо учитывать следующее:
Информативны результаты 2-3 последовательных посевов или одного посева с провокацией (фуросемидом в дозе 20 мг);
Стерильные посевы не являются доказательством отсутствия инфицирования, так как ряд уропатогенов (анаэробы, внутриклеточные бактерии, вирусы) не растут на обычных средах;
Низкая (неистинная) бактериурия может быть связана с медленным ростом на средах некоторых уропатогенных штаммов;
Ложноположительные результаты наблюдаются в 20% случаев в связи с некорректным исследованием (пробу следует доставить в лабораторию в течении 1 часа или хранить до суток при температуре +2-4°)
во всех случаях идентифицированный в посеве возбудитель может не являться причинно значимым в патогенезе данного воспалительного процесса.

Изменения в анализах крови:

Острый и обострение хронического ПН сопровождаются изменениями крови воспалительного характера (лейкоцитоз, сдвиг влево, лимфопения, существенное повышение СОЭ) разной степени выраженности, появлением С-реактивного белка, анемией, гипо- и диспротеинемией. Отрицательная динамика анализов крови при наличии клинических симптомов ПН должна настораживать в плане риска трансформации серозного процесса в гнойный.

При латентном процессе (хроническом и гестационном) в общем анализе крови может отмечаться (не всегда) небольшая лимфопения, а также признаки железодефицитного состояния.
Повышение содержания азотистых шлаков (обычно не остаточного азота, а его фракций) возможно при тяжелом течении заболевания, либо при наслоении ПН на исходную патологию почек (гломерулонефрит, нефропатии различного происхождения, ХПН). Исследование функций фильтрации (проба Реберга) и ре-абсорбции проводится по показаниям (обязательно при сочетании ПН и гестоза).

Дополнительные методы исследования:

Во время беременности существуют значительные ограничения в отношении дополнительных, особенно лучевых, методов исследования. Разрешены следующие:
1. УЗИ органов мочевой системы. Критериями наличия пиелонефрита являются:
асимметричные изменения почек;
расширение и деформация почечной лоханки;
огрубение контура чашечек, уплотнение сосочков;
неоднородность паренхимы;
тени в лоханках;
расширение верхних отделов мочеточников (указывает на нарушение пассажа мочи).
2. Хромоцистоскопия и ретроградная катетеризация мочеточников. Позволяют уточнить сторону поражение и, самое главное, установить и устранить задержку пассажа мочи. Показаны до 36 недель беременности.
3. Радиоизотопная ренография с технецием. Разрешена во 2 и 3 триместрах. Лучевая нагрузка минимальна.

Осложнения беременности, связанные с инфекцией мочевых путей. Наименьшее отрицательное влияние на течение беременности оказывают неосложненные инфекции мочевых путей - острый цистит и пиелонефрит, при условии их правильного лечения. При неадекватной терапии возникает риск развития инфекционных осложнений у плода. Тем не менее, острый пиелонефрит в 1 триместре беременности является показанием для ее прерывания в связи с необходимостью антибактериальной терапии. Бессимптомная бактериурия опасна, в основном тем, что очень часто (более чем в половине случаев) в отсутствии лечения реализуется в пиелонефрит. Чаще всего осложнения беременности бывают сопряжены с рецидивирующей и латентной формами гестационного и особенно хронического пиелонефрита.

Наиболее характерные осложнения у беременных:

1. Угроза прерывания беременности (30-60%); чаще в 1 и 2 триместрах, носит упорное течение, плохо поддается токолитической терапии, обычно купируется на фоне антибактериального и противовоспалительного лечения.
2. Хроническая фето-плацентарная недостаточность на фоне морфо-функциональной перестройки плаценты (особенно при специфической инфекции); с учетом компенсированных и субкомпенсированных форм частота достигает 100% случаев. Может приводить к ЗВРП, хронической и острой гипоксии плода. Перинатальная смертность колеблется от 60 до 100%.
3. Инфекционная патология плаценты, оболочек, плода (плацентиты, хорионамниониты, многоводие, ВУИ). Контаминация возбудителями элементов плодного яйца осуществляется преимущественного гематогенным путем.
4. Гестоз осложняет до 30% беременностей на фоне пиелонефрита, характеризуется ранним началом и тенденцией к прогрессированию.
5. Инфекционная патология гениталий - в 80% случаев, причем почти у половины женщин обнаруживаются инфекции, передаваемые половым путем. Практически в 100% наблюдений - дисбиотические процессы.
6. Железодефицитные состояния (обычно в виде латентного дефицита) - у 80-90%; следует помнить, что назначение железосодержащих препаратов допустимо только после купирования активности инфекционно-воспалительного процесса, ввиду их способности провоцировать воспалительного процесса.
7. Недостаточная готовность (незрелость) шейки матки к родам (не.менее 40%) - обусловлена нарушением процессов трансформации соединительной ткани (в частности, коллагеновых волокон), обеспечивающей эластичность и растяжимость этого органа.
8. Высокая частота несвоевременного разрыва плодных оболочек, аномалий сократительной деятельности матки. Характер аномалий СДМ различен, а при специфической инфекции тесно связан с видом возбудителя.
В частности, для инфицирования представителями семейства микоплазм типично формирование патологического прелиминарного периода, первичной слабости и дискоординации СДМ (45%). При хламидийной инфекции очень часто (примерно в 25%) наблюдается чрезмерная сократительная активность матки, приводящая к быстрым и стремительным родам.
9. Острая задержка мочи после родов связана с нарушением пассажа мочи по причине механического препятствия в мочеточнике (детрит). В таких случаях катетеризация мочевого пузыря неэффективна. Требуется в/венное введение кристаллоидов, спазмолитиков, салуретиков с последующей катетеризацией мочеточников (при отсутствии эффекта).
10. Инфекционно-воспалительные осложнения в послеродовом периоде - эндометрит, расхождение швов.

Группы риска у беременных при инфекции мочевых путей:

1 (минимальный) - неосложненная инфекция мочеполовых систем, бессимптомная бактериурия;
2 (средний риск) - хронический пиелонефрит (любой вариант течения), рецидивирующий и латентный гестационный пиелонефрит;
3 (высокий риск) - хронический пиелонефрит единственной почки, пиелонефрит с хронической почечной недостаточностью; в этих случаях беременность противопоказана, однако при пиелонефрите единственной почки имеется положительный опыт ведения беременных в стационарах 1 уровня.

Наблюдение за беременными с пиелонефритом:

1. При постановке на учет в женскую консультацию беременную с хроническим заболеванием почек необходимо направить в профильный стационар для уточнения диагноза и выбора метода лечения. Последующие госпитализации показаны при:
активации ПН;
латентном процессе, не поддающемся амбулаторной санации;
возникновении акушерских осложнений, требующих стационарного лечения.

2. На всех этапах наблюдения - динамический контроль анализов мочи с акцентированием внимания на гипостенурии, лейкоцитурии, микрогематурии и малой бактериурии. При появлении признаков ИМП - соответствующее амбулаторное или стационарное лечение.
3. Выявление очагов инфекции (в том числе и специфической) в организме, прежде всего в половых путях, адекватная санация, коррекция дисбактериоза.
4. Регулярная оценка состояния плода, проведение мероприятий, направленных на профилактику и лечение ХФПН.
5. Своевременная диагностика и лечение осложнений беременности (угроза прерывания, гестоз др.)
6. Дородовая госпитализация в 38-39 недель (с целью уточнить активность ИМП, выяснить степень зрелости шейки матки, провести соответствующую подготовку, осуществить санацию половых путей, иков, салуретикоаспазмолитиков, салуретикоа. Требуется вэтельным родам и дискоординацииоценить состояние плода, выбрать способ родоразрешения).
8. Родоразрешение проводится в срок доношенной беременности. ИМП, даже часто рецидивирующая и требующая неоднократной антибактериальной терапии, не является показанием для досрочного родоразрешения, если нет особых обстоятельств - прогрессирующего страдания плода, тяжелых акушерских осложнений (гестоз, не поддающийся коррекции, отслойка плаценты и др.), падения диуреза при компрессии мочеточника беременной маткой, если катетеризация мочеточников не дает эффекта.

Лечение инфекции мочевых путей:

1. Режим и диета. Постельный режим необходим только при плохом самочувствии и симптомах интоксикации. Следует избегать положения на спине, так как в этом случае диурез падает на 20%. Предпочтительно лежать на здоровом боку для декомпрессии поврежденной почки. Несколько раз вдень полезно принимать коленно-локтевое положение.

Исключение соли из пищевого рациона не требуется, но слишком острые и соленые блюда не рекомендуются. Ограничения жидкости нет, питье нейтральное или щелочное, за исключением клюквенного (брусничного) морса, обладающего бактерицидным действием в почках. Стойкая кристаллурия требует коррекция диеты. В частности, при оксалурии не рекомендуется частое употребление молока, яиц, бобовых, чая, ограничиваются бульоны, картофель. Напротив, показаны кисломолочные продукты, каши, овощи, фрукты (особенно яблоки). Разрешается отварное мясо и рыба.

2. Антибактериальная терапия является важнейшим звеном в лечении ИМП. Основные принципы а/б терапии состоят в следующем:
адекватный выбор препарата для стартовой эмпирической терапии;
переход на монотерапию после идентификации возбудителя;
своевременный контроль эффективности лечения (первичная оценка через 48-72 часа) с частой и быстрой сменой препаратов при отсутствии клинических и лабораторных признаков улучшения;
соблюдение оптимальной продолжительности лечения.

1 триместр беременности:

В I триместре беременности антибактериальную терапию необходимо минимизировать с целью зашиты плода от тератогенного и эмбриотоксического воздействия. В случае ББ или латентного пиелонефрита (без признаков активности) допускается фитотерапия (фитолизин, канефрон, ренсепт) с соблюдением следующих условий: длительность терапии не менее 4-6 недель, санация половых путей, использование эубиотиков. При наличии клинических и лабораторных маркеров активности воспалительного процесса необходимо назначение антибактериальных препаратов. Продолжительность лечения при остром цистите 3-5 дней, при остром пиелонефрите - 7 дней, при обострении хронического пиелонефрита - 10 дней с последующим переходом на фитотерапию. В первом триместре разрешено использовать полусинтетические пенициллины. Наибольшую эффективность показывают ингибиторзащищенные пенициллины. В частности, амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин) - по 0,625 каждые 8 часов или по 1 г каждые 12 часов; в/венно по 1,2-2,4 г каждые 8 часов.

2 и 3 триместры беременности:

Функционирование плаценты определяет несколько иные принципы лечения инфекции мочевых путей на этом этапе беременности. При остром уретрите, цистите и ББ используют короткий курс лечения (от 3 до 7 дней) и только один антибактериальный препарат с последующей фитотерапией. Применяют ингибиторзащищенные пенициллины (амоксиклав 0,625 г 3 раза в день), цефалоспарины 2-3 генерации (цефуроксим 0,25-0,5 г. 2-3 раза в день, цефтибутен 0,4 г. 1 раз в сутки). Эффективны и нитрофураны: фуразидин (фурагин) или нитрофурантоин (фурадонин) 0,1 г. 3-4 раза в сутки. Считается, что 5-дневный курс лечения В-лактамными антибиотиками превосходит по эффективности 3-дневный курс, а нитрофураны должны назначаться минимум на 7 дней. Выгодной альтернативой является однократный (при неосложненном цистите и уретрите) или двукратный (при ББ) прием фосфомицина (монурала), обладающего широким спектром действия и активного в отношении E.coli в 100% случаев. Препарат назначается по 3 г внутрь на ночь после опорожнения мочевого пузыря.

Лечение при осложненных формах инфекции мочевых путей:

продолжительность терапии не менее 14 дней (в противном случае вероятность рецидива не менее 60%);
обязательная комбинация двух препаратов (обычно антибиотика и уроантисептика или двух антибиотиков) в параллельном или последовательном режиме;
у женщин с высоким риском рецидивирования процесса применение после основного антибактериального лечения поддерживающей супрессивной терапии (0,1 г. фурагина ежедневно на ночь после опорожнения мочевого пузыря до 3 мес. или 3 г. фосфамицина - 1 раз в 10 дней).

Препараты для лечения инфекции мочевых путей у беременных:

Используются препараты, рекомендованные в первом триместре, а также другие группы антибактериальных средств.

Цефалоспорины (ЦС). Применяя эти средства для лечения ИМП, следует учитывать, что ЦС I поколения активны, в основном, в отношении грамположительных кокков, у ЦС II и III поколений - преимущественная активность против грамотрицательных бактерий. ЦС IV поколения более устойчивы к действию (S-лактамаз и активны как против грамположительных, так и против грамотрицательных микроорганизмов. Однако все ЦС не действуют на MRSA, энтерококки, имеют низкую антианаэробную активность.

Аминогликозиды (АГ). Основное клиническое значение АГ связано с их широким спектром действия, особой активностью в отношении грамотрицательных бактерий, высокой концентрацией в тканях почки, низкой аллергенностью. Поэтому АГ показаны для стартовой эмпирической терапии ПН, особенно в сочетании с ЦС. Из нежелательных реакций отмечают нефро- и ототоксичность, которые наиболее выражены у препаратов I поколения (в акушерстве не используются), а также при длительном применении (более 7-10 дней), быстром в/венном введении. Суточная доза АГ (или 2/3 ее) может быть использована в виде однократного введения.

Макролиды(МЛ). Обладают, в основном, бактериостатическим действием в отношении грамположительных кокков (энтерококки устойчивы) и внутриклеточных возбудителей. При лечении" ПН МЛ чаще всего используются как препараты второго ряда у пациенток со специфической инфекцией.
Как правило назначается джозамицин (вильпрафен), он экскретируется с мочой до 20%, доза 1-2 г/сутки в 2-3 приема.
спирамицин (ровамицин) - с мочой выводится 10-14%, суточная доза 9 млн. МЕ/сутки (в 3 приема);

Линкозамиды. Имеют узкий спектр активности (грамположительные кокки, неспорообразующие анаэробы, микоплазмы) и бактериостатическое действие. Выводятся преимущественно с мочой. Актуальны в тех случаях, когда предполагается или доказана значимость анаэробной флоры (линкомицин, линкоцин - суточная доза от 1,2 до 2,4 г.

Уроантисептики. Являются препаратами второго ряда, обладают бактерицидным или бактериостатическим действием. Как монотерапия при осложненных ИМП могут быть использованы для лечения латентного процесса в амбулаторных условиях, а также для супрессивного лечения. Не назначаются после 38 недель беременности (риск развития ядерной желтухи у плода). Нитрофураны имеют широкий спектр активности, создают высокие концентрации в интерстиции почки - фуразидин (фурагин), нитрофурантоин (фурадонин) назначаются по 300-400 мг в сутки не менее, чем на 7 дней. Препараты 8-оксихинолонов (5-НОК, нитроксалин) малоцелесообразны, так ка резистентность E.coli к ним составляет 92%. Хинолоны I поколения (нефторированные) активны в отношении грамотрицательных бактерий, наиболее эффективны препараты пипемидовой кислоты (палин, пимидель 0,8 г/сутки или уротрактин 1 г/сутки).

Оценка эффективности лечения:

1. При правильно подобранном лечении улучшение самочувствия и уменьшение клинической симптоматики наступают быстро - на 2-3 день. Прекращение симптомов достигается к 4-5 дню.
2. Нормализация анализов мочи и гемограммы - к 5-7 дню (лечение не прекращать).
3. Обязательный компонент критерия излечения - эрадикация возбудителя, на фоне успешной а/б терапии моча должна быть стерильной к 3-4 дню.
4. Сохранение симптомов заболевания и изменений лабораторных показателей требует быстрой смены антибиотиков (с учетом чувствительности или эмпирической комбинации с широким спектром).
5. Ухудшение состояния, нарастание интоксикации, признаки нарушения пассажа мочи (снижение диуреза, расширение мочеточников) требуют решения вопроса о катетеризации мочеточников (временной или постоянной самоудерживающимся катетером-стентом) и не исключают оперативного лечения (нефростома, декапсуляция почки).

Порядка 7% всех беременных женщин страдают от инфекций мочевыводящих путей, а у 2% имеется воспаление почечной лоханки (пиелонефрит). Примерно 30% беременных переносят инфекции мочевыводящих путей незамеченными. В целом же - это одно из наиболее частотных осложнений беременности и более серьезное, нежели малокровие (анемия), преждевременные кровотечения и схватки.
Невылеченные инфекции мочевыводящих путей могут стать источником проблем в будущем. Диализ нередко является следствием плохо пролеченных воспалений почечной лоханки.
На уровне тела причину возникновения данного заболевания в период беременности можно объяснить в понятиях механики: давление матки на почечные лоханки и мочеточники провоцирует застой мочи и создает идеальные условия для «подрывной» деятельности инфекционных возбудителей. Как и жизнь, телесные жидкости тоже должны течь. Там, где они застаиваются, возникает угроза инфекции, которая опять-таки является выражением конфликта. Вот почему так важно регулярно проводить анализ мочи.
На уровне души мочевой пузырь представляет собой коллектор для сточных вод и первым указывает на то, что человек находится под давлением. В почках, в первую очередь, проявляются проблемы в партнерских отношениях. То есть мы имеем дело с двумя фундаментальными проблемными кластерами современности.
Сегодня беременные женщины находятся под сильнейшим давлением, а партнерские отношения совсем не так надежны, как прежде. В Австрии, пример которой достаточно показателен в данной связи, показатель разводов равен 40%, конкретно в Вене - даже 50%, в ряде других регионов - 70%, и он не стоит на месте. И если раньше у родителей было четверо детей, то сегодня, скорее, у детей бывает по четыре родителя.
В современном социуме возросло давление на беременную женщину - ив коллективном, и в индивидуальном отношении - поскольку на нее давит растущая двойная нагрузка материнства и карьеры. Если давление возникает еще и в партнерских отношениях, то беременная по понятным соображениям будет склонна вытеснять его, нежели встречать с открытым забралом, и конфликт может «переместиться» в тело. Материнский инстинкт свивания гнезда и забота о защите и безопасности ребенка естественным образом усиливают в ней тенденцию к тому, чтобы прятать, скрывать и отмалчиваться.
К вышесказанному добавляется еще и повышенная восприимчивость в сфере душевных «сточных вод». Беременная женщина несравненно острее реагирует даже на новости по телевидению и радио, и то, чему она не позволяет «стечь», застревает в урогенитальной области и легко воспаляется на фоне конфликтов.
Почти всегда мы имеем дело с так называемыми восходящими инфекциями мочевыводящих путей - из влагалища в мочевой пузырь, а оттуда в почечные лоханки. А поскольку ткани разрыхлены, то возможно и проникновение через стенки кишечника. Микроорганизмы, совершенно безвредные в кишечной среде, могут в другом месте спровоцировать нешуточные проблемы. Таким образом, на уровне смысла речь идет о конфликтах, которые во всех отношениях идут «снизу». Поднимаются ли они из мочевого пузыря, проникают ли из кишечника, - они движутся из «отхожего места», то есть из самой темной, глубоко лежащей сферы телесного, и, значит, соответствуют теневой тематике. Естественно, в такой новой ситуации, как беременность, все непроработанное и вытесненное в глубины психики легко всплывает на поверхность, поскольку душа, как и организм, хочет освободиться от любого балласта, дабы подойти к моменту родов как можно менее отягощенной.
Если рядом с женщиной находится партнер, который на данном этапе не видит своей задачи в том, чтобы разгрузить ее и помочь обрести равновесие, и который, по сути, делает обратное, то неосознанный конфликт в сфере партнерства и внутреннего баланса легко переходит на уровень тела.
Бывает и так, что женщина чувствует, будто партнер предъявляет ей непомерные сексуальные требования, и не отваживается вынести этот конфликт на обсуждение, как, например, при так называемом цистите медового месяца.
Обществу, в котором подобные темы выходят на авансцену, данная картина болезни в целом указывает на проблемы с внутренним равновесием, пропорциональностью и гармонией в партнерских отношениях. Многие отношения и браки, очевидно, не привносят этих ценных качеств не только в ситуацию свивания гнезда, но и в само таинство зачатия новой жизни.

{module директ4}

Инфекции более вероятны на поздних этапах беременности, но могут случиться в любой момент беременности. Как уже было сказано, вес матки, кроме того, что давит на полую вену, может также сдавливать трубы (мочеточники), по которым моча проходит от почек в мочевой пузырь. Подобно садовому шлангу, на который наступили, трубы при сжатии могут растягиваться до того, что называют физиологический гидроуретер беременности. Это плодородная почва для бактерий, которые здесь собираются и процветают. Инфекция пузыря отличается от инфекции почек тем, что мочевой пузырь является мускульным сосудом, из которого писают, а ваши почки - это активный сложный орган, имеющий много функций, кроме очистки вашей крови от ненужных веществ. Антибиотикам трудно добраться до них (конец биохимической дороги), и те, которым удается это сделать в достаточной концентрации, постоянно изгоняются вместе с отходами. С инфекцией почек вы попадете в стационар для прохождения курса внутривенных антибиотиков.
Все ли почечные инфекции начинаются в пузыре, а затем попадают в почки? Нет. Бывают инфекции только пузыря и только почек, отдельные инфекции, вызываемые даже разными бактериями.

Классический симптом почечной инфекции - боль в средней части спины слева или справа, чувствительная при прикосновении. Диагноз выставляется при наличии скоплений лейкоцитов (гноя), эритроцитов или бактерий в моче. Образец, взятый с помощью катетера, более надежен, потому что при простом мочеиспускании в образец могут попасть обычные бактерии, присутствующие на коже. Антибиотики, не опасные для беременности, применяют до тех пор, пока не будет готов анализ, который заключается в выращивании бактерий из мочи с последующим воздействием на них множеством антибиотиков. Если вам был прописан антибиотик, к которому бактерии устойчивы, значит, самое время переключиться на другой.
Почечная инфекция (пиелонефрит) может протекать довольно тяжело: Возможна высокая температура, порядка 39-40 градусов, а такая температура поджаривает ваши эритроциты, вызывая быстро прогрессирующую анемию. Обычно после того, как температура становится нормальной, в/в антибиотики заменяют на пероральные, и вы покидаете больницу.
Инфекции всего лишь (всего лишь?) мочевого пузыря лечатся пероральными антибиотиками. Инфекции мочевого пузыря обычны во время беременности, когда отечность может сделать отверстие уретры (при мочеиспускании) более открытым для внешнего мира со всеми его опасностями. Кроме того, существует механическое раздражение пузыря вашим ребенком, которое заставляет вас не только часто посещать туалет, но и при первой же возможности, пользуясь этим скрыто протекающим процессом, запустит инфекцию. Не очень хорошо и то, что ваш пузырь на другом фронте время от времени получает наказания от пениса. Вы снова можете пережить цистит медового месяца! Вы спросите, с какой стати вы устроены так, что столько важных вещей набито в одно и то же место.
По некоторым причинам, женщины, страдающие инфекциями мочевого пузыря, более подвержены преждевременным родам. Если бы вы пожаловались на неожиданно появившиеся схватки, вам бы сделали анализ мочи, чтобы проверить мочевыводящие пути на наличие инфекции.

Просто ваша беременность и мочевыводящие пути не ладят друг с другом. Кроме возможной задержки мочи в первом триместре и послеродовом периоде, есть еще и недержание третьего триместра. Все это происходит из-за нарушения анатомии, когда два человека пользуются территорией одного.
Как уже говорилось, ваш организм не выносит стоячей воды. Если у вас задержка мочи (моча остается в пузыре после опорожнения), это обеспечивает плодородную почву для инфекции. Во время беременности вы более склонны к заражению, а обычные симптомы присутствуют не всегда. Вместо ощущения жжения при мочеиспускании, вы можете испытывать давление в мочевом пузыре, позывы к мочеиспусканию и даже учащенное мочеиспускание (что является подлой шуткой, потому что вы, так или иначе, выписываете свои мозги за беременность).
Инфекцию мочевого пузыря важно лечить, потому что она может способствовать схваткам, которые можно ошибочно принять за преждевременные роды.

Инфекция почек
Любая инфекция мочевого пузыря может буквально восстать, чтобы превратиться в почечную инфекцию, но последняя может случиться сама по себе. Мочевой пузырь - это просто мышечный мешок (мои извинения специалистам), а почки являются сложным органом. Заражение одной из них - серьезная проблема, обычно требующая в/в введения антибиотиков в больнице. Ваш врач может также пригласить уролога.

Гидроуретер
Как может то, что звучит так ужасно, быть настолько обычным делом? Вес вашей матки давит на мочеточники (трубы, переносящие мочу из почек в мочевой пузырь). Это приводит к частичной непроходимости и растяжению мочеточников в дополнение к маточной непроходимости, вызывая острую боль в боку. Хотя это нормально, но может быть очень болезненно. Трубы, предназначенные для того, чтобы проводить что-нибудь по системе, жалуются, когда их растягивают - будь то газовая колика в кишечнике, камень в желчной протоке, или непроходимость мочеточника (вызванная камнем или давлением беременности на него). Если непроходимость достаточно тяжелая, чтобы препятствовать удалению мочи, может понадобиться установить трубу, называемую эндопротезом, чтобы держать канал открытым. Этот эндопротез - временное средство. Его можно удалить, если он сам причиняет боль или увеличивает возможность заражения.

Гидронефроз
Это тот же самый механизм, что и при гидроуретерах, только «задержанная» жидкость может устроить затор в почках. Применение эндопротеза обеспечивает такое же облегчение.

Почечные камни
Так как почечные камни чаще поражают мужчин, чем женщин, они не являются, по сути, проблемой беременности. Но они возможны. Обычно состоящие из кальция, они должны попасть под подозрение, если почечная инфекция не реагирует надлежащим образом на терапию антибиотиками. Почечный камень действует как инородное тело, затрудняя лечение инфекции. Реальная возможность наличия почечных камней во время беременности - один случай из тысяч.