Поздние сроки беременности. Диагностика поздних сроков беременности

Унифицированная лекция на тему: «Диагностика ранних и поздних сроков беременности. Гигиена беременных. Основы перинатологии».

При распознавании беременности используют совокупность данных опроса (анамнеза) и объективного обследования.

Опрашивая беременную, выясняют:

а) паспортные данные;

б) причины заставившие женщину обратиться к мед. помощи;

в) наследственность и перенесенные заболевания;

г) менструальную функцию;

д) секреторную и половую функцию;

е) детородную функцию (которая по счёту беременность, течение и исход предыдущих беременностей, характер предыдущих родов, послеродовых периодов);

ж) условия труда и быта.

После ознакомления с анамнезом приступают к объективному исследованию, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ начинают с осмотра.

Осмотр нередко позволяет получить очень ценные данные для диагноза. К примеру, при маленьком росте беременной можно предположить наличие узкого таза, при недоразвитии молочных желœез и слабой растительности на половых органах можно предполагать недоразвитие и половых органов.

Отёки, бледность кожи и видимых слизистых являются признаками серьёзных заболеваний и т. д.

После осмотра производят исследование сердца, лёгких и органов брюшной полости по общепринятой методике (пальпация, перкуссия, аускультация).

Затем приступают к специальному акушерскому исследованию.

При распознавании ранних и поздних сроков беременности пользуются разными методами исследований.

В ранние сроки диагноз беременности устанавливается на основании предположительных и вероятных признаков. При крайне важно сти применяют тест на беременность и УЗИ – исследование.

Предположительные признаки беременности:

• перемены в аппетите, тяготение к определённым блюдам, веществам, тошнота͵ рвота по утрам;
• изменение обонятельных ощущений;
• изменения со стороны НС: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.;
• пигментация кожи на лице, по белой линии живота͵ сосков и околососковых кружков.

Вероятные признаки беременности:

• прекращение менструации;
• синюшность слизистой влагалища и шейки матки;
• изменения величины, формы и консистенции матки;
• появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные желœезы.

Выявление вероятных признаков беременности производится путём: а)осмотра наружных половых органов и слизистой входа во влагалище; б) исследования при помощи зеркал; в) двуручного влагалищного исследования; г) ощупывания молочных желœез и выдавливания молозива.

На наличие беременности указывают следующие признаки выявленные при двуручном исследовании:

• увеличение матки (заметно с 5-6 недели беременности);
• симптом Гегара (размягчение в области перешейка матки);
• признак Снегирёва (лёгкая изменяемость консистенции матки);
• признак Пискачека (ассиметрия матки в ранние сроки беременности);
• признак Губарева и гаусса (лёгкая смещаемость шейки матки);
• признак Гентера (усиленный перегиб матки кпереди).

Диагностика поздних сроков беременности.

Во второй половинœе беременности появляются признаки, свидетельствующие о наличии плода в полости матки – достоверные признаки беременности:

• прощупывание частей плода;
• ясные сердечные тоны плода;
• объективная регистрация сердечной деятельности плода методами ЭКГ, ФКГ, УЗИ;
• движения плода;
• рентгенологическое изображение скелœета плода (сейчас практически не делается);
• ультразвуковое изображение плода.

При исследовании беременных и рожениц определяют членорасположение, положение, позицию, вид и предлежание плода.

Членорасположение плода это отношение его конечностей и головки к туловищу.

Положение плода это отношение продольной оси плода к продольной оси матки.

Позиция плода это отношение спинки плода к правой или левой стороне матки.

Вид позиции это отношение спинки плода к передней или задней стенке матки.

Предлежание плода это отношение крупной части плода ко входу в таз.

Предлежащей частью плода принято называть та часть плода, которая ближе ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути.

Основными методами акушерского исследования во второй половинœе беременности и в родах являются пальпация и аускультация живота беременной, измерение таза.

Пальпируют живот применяя последовательно четыре приёма наружного акушерского исследования (Леопольда).

Первым приёмом определяют часть плода, располагающуюся в дне матки.

Вторым приёмом определяют спинку и мелкие части плода (позиция, вид плода).

Третьим приёмом определяют предлежащую часть плода.

Четвёртым приёмом дополняют предыдущий, определяя уровень стояния предлежащей части.

Аускультация живота беременной (выслушивание сердцебиения плода) производится акушерским стетоскопом с начала второй половины беременности. Сердечные тоны плода лучше прослушиваются со стороны его спинки, ближе к головке.

Определœение срока беременности и даты родов.

Беременность у женщин в среднем продолжается 280 дней, ᴛ.ᴇ. 40 недель и 10 акушерских месяцев.

Для определœения срока беременности и родов имеют значение сведения о времени последней менструации и первого шевелœения плода.

Для вычисления срока родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней (по формуле Негелœе от даты п/м отнимают 3 мес. и прибавляют 7 дней)

Первое шевелœение первобеременные ощущают с 20 недели, повторнобеременные с 18 недель, в связи с этим предполагаемый срок родов узнают прибавив к дате первого шевелœения у первобеременных 5 акушерских месяцев, и 5,5 акушерских месяцев у повторнобеременных.

В случае если в первые месяцы срок беременности устанавливают по величинœе матки, определяемой при влагалищном исследовании, то после третьего месяца определяют высоту стояния дна матки, позднее измеряют объём живота и выясняют размеры внутриутробного плода.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕБЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

(выписка из приказа МЗ РК №593 от 27 августа 2012 года ʼʼОб утверждении Положения о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих акушерско-гинœекологическую помощьʼʼ).

6. При первом обращении женщины по поводу беременности и при желании сохранить ее, врачу акушер-гинœекологу крайне важно:

тщательно ознакомиться с анамнезом, узнать наличие у родственников социально значимых заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, туберкулез, психические расстройства, онкологические заболевания и др.), многоплодной беременности, рождение детей с врожденными пороками развития и наследственными болезнями;

обратить внимание на перенесенные в детстве и в зрелом возрасте заболевания (соматические и гинœекологические), операции, переливания крови и ее компонентов;

изучить особенности репродуктивной функции;

использовать информацию соответствующих регистров, узнать течение и исход предыдущих беременностей (преэклампсии, эклампсии, невынашивания, мертворождения, врожденные пороки развития у детей, операции в родах, преждевременные роды, осложнения после родов и абортов, случаи ранней неонатальной смертности, младенческой смертности, использование различных методов контрацепции);

уточнить состояние здоровья супруга, группу крови и резус принадлежность;

изучить характер производства, где работают супруги, вредные привычки;

осуществить раннюю постановку на учет и регистрацию в день выявления беременности врачом акушер-гинœекологом;

ранний охват беременных до 12 недель для своевременного обследования;

узнать наличие противопоказаний к вынашиванию беременности;

использовать возможность получения информации из регистра беременных о течении предыдущих беременностей и ранее выявленных соматических заболеваниях;

соблюдать протоколы диагностики и лечения в области охраны репродуктивного здоровья.

7. Допускается ведение физиологической, неосложненной беременности акушеркой.

8. При ведении беременности крайне важно обеспечить:

первоначальный комплекс обязательного лабораторного обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, кровь на реакцию Вассермана, HBsAg (гепатит В), вирус иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) с информированного согласия пациентки);

бактериоскопию мазка на степень чистоты - по показаниям;

исследование крови на сывороточные генетические маркеры для исключения хромосомных болезней и врожденных аномалий плода проводить в сроках 10-13 недель 6 дней и 16-20 недель 6 дней;

трехкратный скрининг ультразвукового исследования (далее - УЗИ) в сроках 10-14, 20-22, 32-34 недель беременности;

осмотр участкового терапевта (ВОП) при первом посœещении, в сроке беременности 30 недель и по медицинским показаниям. В случае медицинских показаний участковый терапевт (ВОП) направляет беременную к профильным специалистам, при наличии экстрагенитальной патологии беременные подлежат диспансеризации;

направление беременной в школу по подготовке к родам;

персонифицированное ведение регистра беременных с внесением в него всœех результатов лабораторно-диагностических исследований и консультаций.

9. Все данные опроса и обследования женщины, а также назначения и советы записываются в индивидуальную карту беременной и родильницы и в обменно-уведомительную карту беременной по формам № 111/у, № 113/у, утвержденным приказом МЗ РК № 907 при каждом посœещении.

10. После получения результатов обследования:

1) определяется принадлежность беременной к какой-либо группе с учетом факторов риска по:

невынашиванию;

развитию преэклампсии, эклампсии;

задержке развития плода;

обострению экстрагенитальных заболеваний;

кровотечению;

разрыву матки;

развитию гнойно-септических осложнений;

врожденному пороку развития и хромосомной патологии у плода;

2) составляется индивидуальный план наблюдения беременной с использованием современных технологий обследования матери и плода.

11. Дополнительные данные последующих осмотров и исследований фиксируются в карте при каждом посœещении беременной врача акушера-гинœеколога.

12. В форме № 111/у врач или акушерка отражает состояние женщины во время каждого визита͵ заполняет гравидограмму (графическое отображение высоты дна матки) при каждом посœещении, начиная со срока 20 недель. При оценке величины прибавки массы тела в течение беременности учитывается росто-весовой показатель беременной исходя из характера телосложения (подсчитать индекс массы тела). Необходимо вести учет пациенток с отклонениями в индексе массы тела.

13. Форма № 111/у хранится в кабинœете каждого врача акушера-гинœеколога в картотеке. Форма № 113/у выдается беременной при первом посœещении и находится у нее на руках в течение всœей беременности для предъявления по месту наблюдения и в другие медицинские организации.

14. В картотеке отдельно выделяются карты беременных, подлежащих патронажу, находящихся на стационарном лечении, временно выбывших и родивших.

15. Беременные женщины, не явившиеся на прием в течение 3 дней после назначенной даты подлежат патронажу на дому акушеркой или патронажной медицинской сестрой, которая должна иметь при себе тонометр и стетоскоп. Данные о результатах патронажного посœещения заносятся акушеркой в форму № 111/у и форму № 113/у. По показаниям - патронаж на дому проводится врачом акушером-гинœекологом.

16. К патронажу беременных с факторами риска привлекаются участковые терапевты, врачи общей практики, участковые педиатры и медицинские сестры.

17. Вопрос о возможности вынашивания беременности у женщин с противопоказаниями к беременности по экстрагенитальной патологии, определяется комиссионно врачебно-консультативной комиссией территориальной поликлиники в соответствии с Правилами проведения искусственного прерывания беременности, утвержденными приказом МЗ РК от 30 октября 2009 года за № 626, зарегистрированным в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 5864.

18. Врач акушер-гинœеколог и акушерка осуществляют контроль за своевременной госпитализацией беременной женщины.

19. Беременные с акушерскими осложнениями госпитализируются в отделœение патологии беременности организации родовспоможения с учетом принципов регионализации перинатальной помощи. При наличии экстрагенитальных заболеваний осуществляется госпитализация беременных в специализированные отделœения по профилю.

20. Беременные, не требующие круглосуточного наблюдения, направляются в дневной стационар по показаниям.

21. Врач акушер-гинœеколог выдает беременным справки перевода на легкую и не связанную с профессиональными вредностями работу согласно врачебного заключения о переводе беременной на другую работу по форме 084/у, утвержденной приказом МЗ РК № 907.

Перевод на легкую и не связанную с профессиональными вредностями работу осуществляется при любом сроке беременности в соответствии с врачебным заключением и трудовым законодательством.

22. Врач акушер-гинœеколог выдает листы временной нетрудоспособности по беременности, родам в соответствии с действующим законодательством.

23. Листы нетрудоспособности регистрируются в книге регистрации листков нетрудоспособности по форме № 036/у, утвержденной приказом МЗ РК № 907. Беременным учащимся для освобождения от занятий выдаются справки с сохранением корешка в книге справок о временной нетрудоспособности студента͵ учащегося колледжа, профессионально-технического училища, о болезни, карантинœе и прочих причинах отсутствия ребенка, посœещающего школу, детскую дошкольную организацию (форма № 095/у).

24. Комплекс обязательного повторного обследования в сроке 30 недель включает: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на реакцию Вассермана, ВИЧ с информированного согласия пациента͵ бактериоскопическое исследование мазка содержимого влагалища на степень чистоты. Необходима повторная консультация терапевта͵ консультация других специалистов - по показаниям.

25. Обследованию на ВИЧ экспресс - тестом, с последующим обследованием в твердофазном иммуноферментном анализе (далее - ИФА), подлежат беременные поступившие:

в организации родовспоможения без 2-х кратного обследования на ВИЧ-инфекцию или обследованные однократно - более 3 недель до поступления на роды;

на роды с неизвестным ВИЧ-статусом;

на роды без обменной карты.

26. Предполагаемый метод и уровень родоразрешения определяется до срока 36-37 недель беременности.

27. Доплерометрия сосудов фетоплацентарного комплекса и другие функциональные методы диагностики (кардиотокография, определœение биофизического профиля) плода проводятся беременным - по показаниям.

28. В случае смены беременной места жительства крайне важно ее дальнейшее наблюдение у врача или акушерки по месту фактического проживания. Запись об отъезде беременной фиксируется в медицинской документации (форма № 111/у и форма № 113/у).

29. Медицинское обслуживание родильниц в домашних условиях (патронаж) после неосложненных родов проводится акушеркой или медицинской сестрой в первые трое суток после выписки ее из акушерского стационара. При осложненном течении послеродового периода патронаж проводит врач.

Активному патронажу также подлежат родильницы по сведениям родовспомогательных стационарных организаций (телœефонное или письменное извещение) при осложненном течении послеродового периода.

30. Во время патронажа осуществляется опрос, объективный осмотр родильницы, измерение АД, пульса, температуры, осмотр и пальпация области молочных желœез и живота͵ оценка выделœений из половых путей. Вагинальное исследование производится по показаниям. С родильницами проводится разъяснительная работа по наступлению новой беременности в период кормления ребенка, планированию семьи и средствах контрацепции, а также по срокам обращения в консультацию для подбора контрацепции.

31. Посœещение родильницей акушерско-гинœекологического отделœения (кабинœета) проводится на 10-е и 30-е сутки после родов.

32. Дополнительный послеродовой отпуск работающим женщинам оформляет врач акушер-гинœеколог акушерско-гинœекологического отделœения (кабинœета) или родовспомогательной организаций, где произошли роды в случае осложненных родов.

33. Выписка из истории родов, данные опроса, осмотра и специальных обследований родильницы заносятся в форму 111/у.

34. Все формы № 111/у до конца послеродового периода (42 дня) хранятся в специальной ячейке картотеки ʼʼродильницыʼʼ. По окончании послеродового периода в форме № 111/у оформляется послеродовый эпикриз с указанием метода контрацепции и даты флюрорографии.

35. Все родильницы в послеродовом периоде до выписки из родильного дома проходят флюорографическое обследование органов грудной клетки.

36. Диспансеризация родильниц с факторами риска, после осложненных родов, оперативных вмешательств, перинатальных потерь проводится в течение одного года по месту прикрепления беременности совместно с профильными специалистами.

ГИГИЕНА И ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ

Здоровая женщина обычно хорошо переносит беременность и полностью сохраняет работоспособность. При этом несоблюдение гигиенических требований и правил питания, нарушение режима в работе и быту, переутомление и другие неблагоприятные факторы внешней среды могут нарушать нормальное течение беременности.

Общий режим беременной имеет некоторые особенности. Здоровая беременная может выполнять обычную работу. При этом если работа связана с подъемом тяжестей, чрезмерным напряжением мышц, вибрацией, химическими веществами, то в таких случаях режим труда беременной регулируется в законодательном порядке: с самого начала беременности женщину должны перевести на более легкую работу, освободить от труда в ночное, сверхурочное время и командировок.

У большинства женщин с начала беременности появляется повышенная потребность в сне, в связи с этим беременная должна спать не менее 8-9 ч в сутки. Постельное белье нужно менять не реже одного раза

в неделю.

Половые сношения во время беременности должны быть ограничены. Не рекомендуется половая жизнь в первые 2-3 мес беременности, так как она способствует самопроизвольному аборту, и в последние 2 мес беременности из-за опасности занесения патогенной флоры в половые пути женщины.

Беременной запрещается курение и употребление алкогольных напитков. Ей следует остерегаться гриппа и других инфекционных заболеваний, представляющих серьезную угрозу для нее и плода.

Одежда беременной должна быть удобной, свободной, чистой. Необходимо избегать стеснения грудной клетки и живота͵ особенно во второй половинœе беременности. Бюстгальтеры должны быть удобными, не сдавливающими молочные желœезы, из хлопчатобумажной ткани. Специальный бандаж во второй половинœе беременности рекомендуется носить при чрезмерном растяжении передней брюшной стенки многорожавшим женщинам, а также при крупном плоде, многоплодии и склонности к невынашиванию беременности. Обувь, как и одежда, должна быть удобной, на широком каблуке. С целью предупреждения застойных явлений в нижних конечностях, особенно при варикозном расширении вен, не рекомендуется находиться долгое время в вертикальном положении. Полезным является ношение в течение дня эластичных бинтов или чулок.

Гигиенический уход за телом способствует усилению кожного дыхания и выведению с потом вредных для организма продуктов обмена веществ. Кроме ежедневных водных процедур, беременная должна не реже одного раза в неделю мыться теплой водой с мылом под душем. Важно тщательно следить за полостью рта͵ состоянием зубов и производить необходимую санацию.

Особое внимание во время беременности нужно уделять туалету наружных половых органов. Беременная должна подмываться два раза в день. Спринцевания во время беременности противопоказаны. При наличии патологических выделœений из половых путей проводится специальное лечение в женской консультации.

Подготовка молочных желœез

Подготовка молочных желœез к кормлению ребенка состоит в ежедневном обмывании их во время беременности водой комнатной температуры, растирании махровым полотенцем и воздушных ваннах перед сном в течение 10-15 мин.

При плоских или втянутых сосках рекомендуется массировать их 2-3 раза в день по 3-4 мин. Подобную процедуру начинают с 34-35-й недели беременности. Перед тем как массировать сосок, крайне важно тщательно вымыть руки. Ногти должны быть коротко острижены. Пальцы рук и сосок посыпают тальком. При массаже сосок захватывают двумя пальцами и вытягивают, начиная от околососкового кружка к верхушке соска с одновременным легким" круговым массажем.

Питание беременной

Питание беременной имеет исключительно большое значение для сохранения ее здоровья и нормального развития плода. В первой половинœе беременности особая диета не нужна. Пища должна быть разнообразной, вкусно приготовленной, содержащей в достаточном количестве всœе основные питательные вещества. Организм беременной нуждается в большом количестве белка, так как они расходуются на построение организма плода. Белками наиболее богаты мясо, творог, рыба, яйца, молоко, а из растительных продуктов - горох, фасоль, капуста͵ овсяная, гречневая крупа. Возмещение энергетических затрат обеспечивается жирами, из которых наиболее хорошо усваиваются организмом сливочное и растительное масло, сливки, сыр, сметана, а также углеводами, содержащимися в овощах, фруктах, хлебных продуктах. При этом избыточное употребление углеводов ведет к чрезмерному увеличению массы тела беременной и плода.

Организм беременной в большей степени, чем обычно, нуждается в минœеральных солях, особенно в кальции, фосфоре, расходуемых на построение скелœета плода. Эти соли содержатся во всœех продуктах животного и растительного происхождения. Лучшими источниками кальция являются молоко и молочнокислые продукты, творог, сыр, яичный желток.

Во время беременности увеличивается потребность в солях желœеза, витаминах. Много витаминов содержится в свежих фруктах, ягодах, овощах. Зимой и весной при недостатке свежих овощей и фруктов беременной рекомендуется периодически принимать комплекс витаминов, выпускаемых в виде драже. Много витаминов содержится в шиповнике, которым можно пользоваться круглый год.

Во второй половинœе беременности в отличие от первой пища должна быть преимущественно молочно-растительной. Ограничиваются мясные супы и бульоны, часть мяса заменяют творогом. Запрещаются острые и соленые, жареные блюда. Общее количество поваренной соли, поступающей в организм за сутки, следует ограничить до 5-8 г, а жидкости -до 1 - 1,5 л. Во второй половинœе беременности крайне важно особенно тщательно следить за массой тела, прибавка которой не должна превышать 300-350 г в неделю.

Всем женщинам при нормальном течении беременности рекомендуется гигиеническая гимнастика, которая способствует укреплению мышц всœего тела, особенно передней брюшной стенки и тазового дна, положительно воздействует на эмоциональную сферу, благоприятно влияет на организм не только матери, но и плода. Физические упражнения назначает врач женской консультации после тщательного обследования беременной. Занятия проводятся с группами по 4-5 человек непосредственно под руководством методиста по лечебной физкультуре или специально подготовленной медицинской сестрой. Беременная женщина, посœещая занятия по лечебной физкультуре в женской консультации, может в полном объёме или с ограничением ежедневно выполнять их самостоятельно дома. Общая продолжительность занятий не должна превышать 15-25 мин. Теми выполнения упражнений медленный и плавный: беременным следует избегать физических упражнений, связанных с резкими движениями, сотрясениями тела, значительным утомлением.

Для беременных женщин предложено много разных специально подобранных комплексов физических упражнений. Главным элементом всœех комплексов является дыхание: с него начинается и им кончается каждое упражнение. Упражнения выполняют стоя, лежа, сидя. В положении стоя рекомендуются ходьба, дыхательные упражнения, повороты и вращение туловищем, наклоны (вперед, назад, в стороны), отведение ног и рук. В комплексе упражнений сидя используются повороты, наклоны вперед к ногам, разведение и сведение, сгибание и разгибание ног Физические упражнения, выполняемые лежа, включают приподнятие и опускание таза, отведение и приподнятие ног, сгибание и разгибание ног и др.

Комплексы физических упражнений меняются исходя из срока беременности. В конце беременности рекомендуются преимущественно упражнения в положении лежа, исключающие значительное напряжение. Занятия физкультурой не должны вызывать чувства усталости, учащения сердцебиения или затруднения дыхания. При появлении подобных жалоб крайне важно обратиться к врачу.

ОСНОВЫ ПЕРИНАТОЛОГИИ

Перинатология - это новая самостоятельная наука, которая занимается вопросами охраны здоровья плода и новорожденного в перинатальном периоде. Перинатальным, или околородовым, принято называть период с 22-й недели беременности до 7-го дня жизни (168 ч) новорожденного. Основная задача перинатологии заключается в" снижении перинатальной заболеваемости и смертности. Показатель перинатальной смертности состоит из двух компонентов: мертворождаемости (смерть плода, наступившая в процессе беременности и в родах, т. е. анте- и интранатально) и ранней неонатальной смертности (смерть ребенка, наступившая в первые 168 ч после рождения). Этот показатель рассчитывается на 1000 родившихся детей, т. е. в °/оо. Перинатальная смертность в отдельных странах мира колеблется в широких пределах - от 7 до 50°/оо. Среди ее причин основное место занимают гипоксия плода и асфиксия новорожденного, родовой травматизм и аномалии развития плода.

Перинатология объединила акушерство и микропедиатрию, в связи с чем специалисты-перинатологи должны хорошо знать как акушерство, так и неонатальный период развития новорожденного. Поскольку многие осложнения внутриутробного развития начинаются и должны предупреждаться значительно раньше 22-й недели беременности, то перинатологи практически занимаются изучением антенатального развития плода с момента оплодотворения до наступления беременности.

Развитие и совершенствование перинатологии тесно связаны с прогрессом биологических наук и внедрением в клиническую практику современной диагностической аппаратуры, что требует от акушерок и медицинских сестер более глубоких знаний процессов, происходящих в организме плода, а также приобретения навыков работы с современными приборами для диагностики и лечения плацентарной недостаточности, критических состояний новорожденного и др.

Дополнительный материал .

По времени возникновения выделяют антенатальную (дородовую), интранатальную (возникшую во время родов) и постнатальную (послеродовую), или раннюю неонатальную, патологию.

Механизм возникновения П. п. сложен и обусловлен нарушениями фетоплацентарного кровообращения, эндокринных, обменных и иммунологических соотношений в системе мать - плацента - плод, а также воздействием инфекционных и токсических агентов, проникающих через организм беременной к плоду, особенностями течения родов и степенью зрелости плода и новорожденного. Фетоплацентарная недостаточность во время беременности ведет к развитию хронической гипоксии, гипотрофии, функциональной незрелости. сопровождается снижением жизнеспособности плода и возможностью развития асфиксии новорожденного, энцефало- и пневмопатии. По данным различных исследователœей, среди причин гибели плода и новорожденного в перинатальном периоде первое место занимает асфиксия новорожденного, второе - врожденные пороки развития, третье - нарушения дыхания, внутриутробная инфекция и внутричерепная родовая травма.

Развитию П. п. способствуют патологическое течение беременности (угроза выкидыша, недонашивание, перенашивание, поздние токсикозы беременных) и патологическое течение родов (быстрые и затяжные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии предлежания плода, патология пуповины и плаценты в родах, несвоевременное или травматичное проведение оперативных родоразрешающих вмешательств). Патология в родах служит причиной развития родовой травмы и асфиксии новорожденного.

Среди факторов, приводящих к патологии и гибели плода до родов (в период после 22 недели), основными являются токсикоз второй половины беременности, резус-конфликт и перенашивание беременности. При осложненном течении беременности (экстрагенитальные заболевания, поздние токсикозы беременных, перенашивание беременности) плод часто испытывает кислородную недостаточность, у него наблюдаются метаболические нарушения и изменения водно-соленого обмена. При перенашивании беременности у новорожденных в период адаптации превалируют изменения водно-солевого обмена в виде гиперкалиемии и эксикоза. У детей, рожденных женщинами с пороками сердца и поздним токсикозом беременных, обнаруживаются метаболический ацидоз, гипопротеинœемия со снижением содержания в крови альбуминов и глобулинов. При наличии у матери сахарного диабета возможны нарушения углеводного и липидного обмена у новорожденного, причем наблюдающаяся при этом гипогликемия сопровождается высоким катаболизмом белка, что приводит к гипопротеинœемии и изменениям водно-солевого обмена.

Такие заболевания и патологические состояния эндокринной системы матери, как диффузный токсический зоб, болезнь Иценко - Кушинга, дисфункция яичников и коры надпочечников, оказывают неблагоприятное влияние на плод и новорожденного: у детей отмечают нарушения деятельности ц.н.с., сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Заболевания крови у беременной, к примеру гипохромная анемия и тромбоцитопеническая пурпура, особенно иммунная форма, сопровождаются проявлениями анемии и тромбоцитопении у новорожденных. Миастения у матери обусловливает возникновение у новорожденного неонатального миастенического синдрома.

Внутриутробная инфекция, по данным ВОЗ, является причиной смерти 22% новорожденных: 20% эмбрионов и плодов погибает во внутриутробном периоде или рождается с пороками развития. Инфекционные болезни могут развиваться как до рождения ребенка (внутриутробные инфекции), так и после (постнатальные инфекции). Внутриутробные инфекции вызываются различными вирусами, микоплазмами, бактериями, простейшими и грибками. Возбудители инфекции попадают в организм плода различными путями. основным является восходящий путь, но возможны также гематогенный и трансплацентарный. Восходящий путь проникновения возбудителœей инфекции наблюдается при угрозе прерывания беременности в ранние сроки, при истмико-цервикальной недостаточности, длительном безводном периоде в родах.

Заражение плода кишечной палочкой происходит главным образом восходящим путем при воспалительных заболеваниях у беременной (кольпит, пиелонефрит). Коли-бактериальная инфекция может повлечь за собой как гибель плода, так и рождение ребенка с проявлениями сепсиса, менингита и менингоэнцефалита. Возрастает роль стрептококка группы В, как возбудителя внутриутробной и ранней постнатальной инфекции, которая может протекать как сепсис или менингит.

Клинически врожденная бактериальная инфекция может носить локальный характер (конъюнктивит, отит), а также протекать в форме сепсиса. Внутриутробные инфекции, особенно бактериального происхождения могут протекать с клинической картиной тяжелых гипоксических состояний и быстро приводить к гибели детей. Среди бактериальных внутриутробных инфекций встречаются листериоз и сифилис. Листериоз является относительно редким заболеванием, для которого характерны воспалительные очаги в печени, селœезенке, легких, почках, надпочечниках, в мозговых оболочках и веществе головного мозга, а также в желудочно-кишечном тракте. В воспалительных очагах выявляется возбудитель инфекции. При врожденном сифилисе специфический гранулематозный процесс возникает в коже, селœезенке, печени, легких и ц.н.с. плода. В очагах воспаления иногда обнаруживаются трепонемы.

Внутриутробное инфицирование дрожжеподобными грибками чаще происходит в результате аспирации содержимого родовых путей во время родов и значительно реже в антенатальном периоде. Очаги поражения локализуются в органах дыхания или в желудочно-кишечном тракте, а также нередко в головном мозге.

При поражении плода в антенатальном периоде вирусом герпеса в печени и легких плода развиваются очаги альтеративного воспаления. поражение кожи встречается редко. Возможно поражение вирусом цитомегалии.

Сравнительно часто внутриутробные заболевания вызывают возбудители острых респираторных вирусных инфекций - вирусы гриппа, парагриппа, аденовирус и др.
Размещено на реф.рф
При внутриутробном развитии болезни патологические изменения локализуются в дыхательных путях плода, но нередко преобладают изменения в печени, почках, ц.н.с. Наблюдается поражение головного мозга в виде менингоэнцефалита.

Возможно также развитие заболеваний, вызываемых энтеропатогенными вирусами, в первую очередь Коксаки-вирусами. В этом случае может возникнуть менингоэнцефалит с поражением почти всœех отделов головного мозга. Наряду с этим наблюдаются миокардит, очаговые поражения печени, почек, надпочечников.

Вирусные инфекции, особенно краснуха у беременной, могут сопровождаться нарушениями развития эмбриона и плода, причем в основном тех его органов, в которых размножается возбудитель инфекции. Это происходит как за счёт прямого повреждения закладывающегося органа, так и в результате потребления размножающимся возбудителœем инфекции субстратов, предназначенных для развития плода.

При внутриутробном заражении плода микоплазмой также возможно развитие менингоэнцефалита и десквамативной пневмонии с преимущественными изменениями альвеолоцитов. В цитоплазме, реже в ядре пораженных клеток содержится возбудитель инфекции. вокруг него возникает очаговая деструкция клетки. Выявляется также геморрагический диатез.

Возможно возникновение внутриутробной протозойной инфекции - токсоплазмоза. Стоит сказать, что для него наиболее характерны возникновение очагов некроза в головном мозге и развитие в последующем на их месте кист. Вокруг этих участков отмечаются глиоз ткани головного мозга и очаговое отложение солей кальция.

В постнатальном периоде доминирующими возбудителями инфекционных болезней новорожденных являются золотистый стафилококк, кишечная палочка, клебсиелла, а также смешанная вирусно-бактериальная инфекция,

Профилактические мероприятия по предупреждению П. п. должны охватывать период беременности (антенатальная профилактика), период родов (интранатальная профилактика), а также период после рождения ребенка (постнатальная профилактика).

Принципы антенатальной профилактики П.п. заключаются в создании для беременной женщины таких условий труда и быта͵ которые обеспечивают возможность сохранения ее здоровья и благоприятного развития плода.

Систематическое наблюдение за беременной, начиная с самых ранних сроков беременности, своевременная диагностика возможных осложнений и дифференцированное наблюдение исходя из степени риска П. п. являются основой оказания профилактической и лечебной помощи как беременной, так и плоду.

Применение лекарственных средств во время беременности должно осуществляться под строжайшим контролем врача, т.к. возможно их проникновение через плаценту и неблагоприятное влияние на плод. Через плаценту проходят омнопон (пантопон), морфин, эфир, закись азота͵ предион, промедол, барбитураты, сердечные гликозиды, аминазин, витамины, большинство гормональных препаратов, антибиотики, сульфаниламиды и многие другие препараты. Барьерная функция плаценты проявляется только в физиологических условиях. Под воздействием патогенных факторов (инфекционных, аллергических, токсических) эта функция снижается.

Снижение числа случаев П. п. тесно связано совершенствованием акуше

Унифицированная лекция на тему: «Диагностика ранних и поздних сроков беременности. Гигиена беременных. Основы перинатологии». - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Унифицированная лекция на тему: «Диагностика ранних и поздних сроков беременности. Гигиена беременных. Основы перинатологии»." 2017, 2018.

Во второй половине беременности появляются признаки, свидетельствующие о наличии плода в полости матки - достоверные, или несомненные, признаки беременности.Прощупывание частей плода. Во второй половине беременности при пальпации определяются головка, спинка и мелкие части (конечности) плода; чем больше срок беременности, тем яснее прощупывание части плода.Ясно слышимые сердечные тоны плода. Сердечные тоны плода выслушиваются начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120-140 раз в минуту. Иногда удается уловить сердцебиение плода с 18-19-й недели беременности.Движения плода, ощущаемые лицом, исследующим беременную. Движения плода определяются при исследовании женщины во второй половине беременности. Беременные сами ощущают движения плода с 20-й недели (повторнородящие - несколько раньше), но эти ощущения к достоверным признакам беременности не относятся, потому что они могут быть ошибочными. Так, женщина может принять за движение плода перистальтику кишечника.Рентгеновское изображение скелета плода. Тени костей плода на рентгенограмме получаются с V мес беременности. Рентгенологический метод диагностики беременности применяется по особым показаниям, потому что внутриутробный плод очень чувствителен к действию рентгеновских лучей. Особенно высока чувствительность плода в ранние сроки развития.Электрокардиограмма (ЭКГ) и фонокардиограмма (ФКГ). Эти методы исследования стали применяться в последние годы и являются достаточно ценными в диагностике как поздних сроков беременности, так и патологических состояний плода. К достоверным признакам беременности можно отнести определение сердечных тонов плода методом электрофонокардиографии (с 16-17 нед) и ультразвуковым аппаратом (с 8-10 нед).Диагноз беременности ясен не только при наличии всех перечисленных признаков, но даже в том случае, когда имеется один из достоверных признаков. Положение плода в матке Акушерское исследование во второй половине беременности Сегменты головки Аускультация Влагалищное исследование в поздние сроки беременности и родах Ректальное исследование Рентгенологическое исследование Кардиография плода Амниоскопия Амниоцентез Определение срока беременности Матка на всех сроках беременности Определение дородового отпуска

Радиотелеметрия

Данный метод позволяет определить внутриматочное давление, а также тонус матки амплитуду, продолжительность сокращений матки в родах. Радиотелеметрия осуществляется специальной установкой, которая состоит из миниатюрной радиокапсулы (вводится в матку), а также приемно-анализирующего и регистрирующего устройства.

Термография

В последние годы в некоторых учреждениях используют термографию, которая позволяет уточнить место прикрепления плаценты, перенашивание беременности, двойни и др. Суть метода состоит в том, что с помощью специальной оптики регистрируется тепловое излучение организма. По результатам тепловидения можно судить о ряде физиологических и патологических процессов.

Сомнительные признаки:

Извращение аппетита.

Изменение обонятельных ощущений.

Лабильность нервной системы.

Пигментация кожи (лицо, околососковая область, белая линия живота).

Вероятные признаки:

Прекращение менструаций.

Появление молозива.

Изменение величины, формы и консистенции матки.

Цианоз слизистой шейки матки и влагалища.

1. Визуализация в матке плодного яйца при УЗИ.

2. Визуализация сокращения сердца эмбриона (плода) при УЗИ.

Специальные методы обследования, проводимые при беременности в первом триместре, включают в себя осмотр в зеркалах и вагинальное исследование. При проведении вагинального исследования можно отметить:

увеличение матки - достоверное после 5-6 недель;

признак Горвица-Гегара: размягчение матки в области перешейка - пальцы рук сходятся;

признак Снегирева: изменение консистенции во время пальпации - размягченная матка несколько уплотняется;

признак Пискачека: асимметрия матки, выпячивание одного из углов;

признак Губарева-Гаусса: смещаемость шейки;

признак Гентера - перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение по передней стенке матки.

Гормональные методы обследования: Определение гормонов крови - прямой метод. Реакция Ашгейма-Цондека - определение гонадотропных гормонов в моче. Существуют простые экспресс-методы- женщина сама может определить наличие беременности по окрашиванию полосок на тест-бумажке, помещенной на время в порцию мочи.

Диагностика поздних сроков беременности

Достоверные признаки беременности:

Прощупывание частей плода.

Выслушивание сердечных тонов плода.

Ощущение шевеления плода исследуемым лицом.

Рентгенологическое изображение скелета плода - сейчас только по жизненным показаниям матери (например, перелом костей таза, злокачественная опухоль костей таза и т. д.).

ЭКГ или ФКГ плода.

УЗИ плода - самый достоверный метод.

Для определения положения плода в матке используют специальную методику пальпаторного обследования - приемы Леопольда.

Ультразвуковая диагностика. Современный этап развития перинатологии характеризуется широким внедрением различных аппаратных методов исследования для оценки состояния и особенностей развития плода. При этом первостепенная роль отводится ультразвуковой диагностике. Неинвазивность и безопасность ультразвукового метода, его высокая информативность и относительная несложность способствовали широкому внедрению в акушерскую практику.

Эхография дает возможность получить достаточно полную информацию о функциональном состоянии плода, позволяет объективно оценить его развитие на протяжении всей беременности, а также диагностировать патологические изменения фетоплацентарного комплекса на самых ранних этапах развития.

В I триместре беременности можно установить:

факт беременности;

маркеры хромосомной патологии;

осложнения беременности;

многоплодную беременность;

истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН);

срок беременности;

пороки развития плода.

Во II-III триместрах беременности эхографию проводят для определения срока гестации, контроля за состоянием и развитием плода, оценки его зрелости, установления его массы и роста, определения количества околоплодных вод, пола плода, пороков его развития и др. Дородовое определение массы тела плода имеет важное практическое значение при разработке рациональной тактики родоразрешения.

В.Н. Демидовым и Б.Е. Розенфельдом (1996) опубликованы данные по определению массы тела плода при помощи компьютерной фетометрии. При этом авторами получена ошибка, равная 175,5 (133,0 г, что составило 4,9% от его массы).

Задержка внутриутробного развития плода является одним из основных клинических проявлений плацентарной недостаточности. Из многообразия современных методов исследо­вания фетоплацентарной системы при диагностике задержки внутриутробного развития плода наибольшее распространение, наряду с кардиотокографией и допплерометрией получила эхография. Основными показателями при ультразвуковой фетометрии задержки внутриутробного развития плода являются бипариетальный размер головки, средний диаметр живота и длина бедренной кости плода. Однако накопленный в настоящее время опыт свидетельствует, что надежность этих параметров различна. Большинство авторов признают, что для ультразвуковой диагностики задержки внутриутробного развития плода наибольшее значение имеет средний диаметр живота, а наименьшее бипариетальный размер головки.

Различают симметричную и ассиметричную формы задержки внутриутробного развития плода. Эхографическими критериями симметричной формы считается пропорциональное отставание всех основных ультразвуковых параметров, численное значение которых находятся ниже индивидуальных колебаний (ниже 10-го перцентиля), присущих данному сроку беременности.

Симметричная форма задержки внутриутробного развития плода может быть диагностирована при первом ультразвуковом исследовании только в случае точно установленного срока беременности. Когда же срок беременности точно не установлен, необходимо проводить динамические ультразвуковые исследования. В.Н. Стрижаков с соавт. (1988), в результате ди­намического контроля через 1-2 недели установили, что при задержке внутриутробного развития плода 1-й степени темпы прироста ультразвуковых параметров снижены на 25%, при 2-й степени - на 25-75% и при 3-й степени - более 75% или совсем отсутствуют.

Ультразвуковое исследование плаценты

В настоящее время ультразвуковая диагностика является самым распространенным методом контроля за состоянием плаценты. Одним из показателей состояния плаценты является ее толщина. Измерение толщины плаценты имеет большое практическое значение в диагностике различных осложнений беременности. В зависимости от патологии беременности может отмечаться как уменьшение, так и увеличение толщины плаценты.

Н. Holand с соавт. (1980) с помощью УЗ метода определили площадь плаценты. При осложненном течении беременности нередко наблюдается уменьшение площади плаценты.

Особое внимание уделяется эхоструктуре плаценты и степени ее зрелости. Ультразвуковая оценка зрелости плаценты, предложенная P. Grannum и соавт. в 1979 г., которые выделили 4 стадии зрелости плаценты и провели их корреляцию со степенью зрелости легких плода, долгие годы является наиболее признанной и распространенной.

Преждевременное появление более «зрелых» стадий плаценты общепринято называть «преждевременным старением» плаценты. К эхографическим критериям преждевременного созревания плаценты относят обнаружение II стадии зрелости до 32 недель, а III стадии до 36 недель беременности. По данным G. Luckert и соавт. (1985), частота III стадии до 34 недель встречается в 13,5 раз чаще у беременных, родивших детей массой тела менее 2500 г.

Выявление преждевременного «старения» плаценты следует интерпретировать как фактор риска возникновения плацентарной недостаточности, что является показание к динамическому наблюдению с использованием эхографии, кардиотокографии и допплерометрии.

Очень важным является УЗ диагностика предлежания плаценты и низкой плацентации, эхографическое исследование околоплодных вод (для диагностики маловодия и многоводия).

Допплерометрия

Физический принцип, применяемый в современной медицине для измерения кровотока, открыт в 1842 г. Иоганом Христианом Допплером и в последствии назван его именем.

Практическую ценность имеет исследование кровотока в маточных артериях, артериях пуповины и аорте плода. Анализ кривых скоростей кровотока (КСК) в аорте плода и средней мозговой артерии позволяет судить о степени тяжести нарушений плодовой гемодинамики и ее компенсаторных возможностей.

Доплерометрия маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока является высокоинформативным методом диагностики хронической плацентарной недостаточности. Доказано, что интенсивность маточно-плацентарного кровотока зависит от структурных изменений в спиральных артериях. При элостозе и дегенерации мышечного слоя увеличивается просвет плацентарного ложа, что приводит к увеличению периферической сопротивляемости. Изменение кровотока в спиральных артериях матки является морфологическим субстратом плацентарной недостаточности.

Для оценки кривых скоростей кровотока наиболее часто используются параметры: Индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ) и систолодиастолическое отношение (СДО).

Результаты допплерометрии:

I степень:

А – нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном крвотоке;

Б – нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке;

II степень: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических изменений;

III степень: критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (нулевой или отрицательный диастолический кровоток) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Кардиотокография

В современной акушерской практике метод кардиотокографии нашел широкое повсеместное применение. Этот метод представляет большую ценность для антенатальной диагностики состояния плода, оценки эффективности проводимой терапии при наличии гипоксии плода и осложненном течении беременности.

Специфичность метода, по данным различных авторов, оценивается в пределах от 86 до 91%.

Перинатальный Комитет Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO) в 1987 г., во избежание необоснованного увеличения частоты операции кесарева сечения в интересах плода по данным кардиотокографии, рекомендовал при подозрительных или патологических кардиотокографиях определять рН крови плода. В нашей стране этот метод не нашел широкого применения в клинической практике однако большинство авторов признают высокую диагностическую ценность определения рН крови в родах при патологических показателях кардиотокографии.

Основные параметры КТГ: осцилляции, базальный ритм, вариабельность базального ритма, акцелерации, децелерации, НСТ - нестрессовый тест, STV.

Нормальные параметры КТГ выглядят следующим образом:

1. вариабельность 10-25;

   акцелерации - 2 и более за 10 мин;

   децелерации отсутствуют;

   НСТ - положительный.

В зависимости от типа КТГ врач функциональной диагностики обязан выдать заключение и рекомендации:

Нормальный тип КТГ (наблюдение беременной в обычном режиме).

Сомнительный Тип КТГ (динамическое наблюдение беременной не позднее чем через 3 дня).

3. Патологический тип КТГ (решается вопрос экстренного родоразрешения).

Наиболее широкое распространение получили кардиотографы (фетальные мониторы) серии Sonicaid модификации Team (DUO, Care, IP) FM 800 (фирмы Oxford Instruments Medical, Великобритания). Антенатальный автоматизированный анализ КТГ позволяет с высокой степенью достоверности оценить степень тяжести хронической гипоксии плода(ов), начиная с 24 недель беременности. Интранатальный автоматизированный анализ КТГ позволяет определить степень дистресса в первом периоде родов. При двойне автоматизированный анализ антенатального/интранатального КТГ мониторинга производится одновременно. Применение фетальных мониторов с автоматизированным анализом в условиях женской консультации позволяет сократить среднее время КТГ исследования до 14-16 мин. не снижая достоверности оценки функционального состояния плода.

Это гестация, наступившая у женщины, возраст которой превышает 35 лет. В дополнение к характерным признакам обычной беременности у пациенток более выражены слабость и утомляемость, чаще возникают отеки нижних конечностей, пастозность лица, головные боли, приступы головокружений, тяжесть, болезненные ощущения внизу живота. Увеличивается вероятность развития осложнений. Поздняя беременность диагностируется при помощи гинекологического осмотра, иммунологических экспресс-методов, УЗИ матки. Медикаментозная терапия антибиотиками, гормональными, токолитическими, антиагрегантными и другими препаратами применяется только при наличии показаний.

МКБ-10

Z35.5 Z35.9

Общие сведения

С конца 1970-х и начала 1980-х годов в мире стремительно увеличивается число женщин, решившихся родить ребенка в 40 лет и даже позднее. К началу 2000-х количество 35-39-летних рожениц возросло на 90%, а частота зачатий в возрасте 40 и более лет - на 87%. В ряде случаев поздняя беременность является первой. Актуальность правильного сопровождения таких гестаций обусловлена повышенным риском акушерских осложнений и декомпенсации хронических заболеваний, которыми чаще страдают женщины среднего возраста. Однако рождение позднего первого или повторного ребенка имеет ряд положительных аспектов. Обычно с увеличением возраста пациентки снижается уровень стресса, испытываемого при беременности и в послеродовом периоде, что благоприятно сказывается на физическом, эмоциональном и интеллектуальном развитии ребенка. По данным исследований в сфере акушерства , у женщин, родивших в зрелые годы, заболеваемость раком эндометрия снижается на 32-45%, раком яичников - на 16%. У них позже наступает климакс , мягче проходит менопауза, менее выражен остеопороз .

Причины

Оптимальным сроком для зачатия и вынашивания здорового ребенка является возрастной промежуток с 18 до 35 лет. Именно в этот период женщина имеет максимальную фертильность, а ее физическая форма позволяет родить с минимальным риском акушерских и экстрагенитальных осложнений. Однако существует ряд биологических, медицинских и социальных предпосылок, способствующих наступлению беременности в более позднем возрасте:

• Бесплодие . Зачатию и вынашиванию плода препятствуют аномалии развития репродуктивных органов, заболевания яичников (хронические оофориты , поликистоз , склерокистоз), фаллопиевых труб (сальпингиты , гидросальпинкс , спаечная болезнь, объемные процессы), матки и ее шейки (эндометриты , полипы, подслизистые миомы , цервициты , истмико-цервикальная недостаточность), спайки в малом тазу . Современные методы лечения и репродуктивные технологии позволяют забеременеть пациенткам, которые ранее не могли зачать ребенка. В некоторых случаях восстановление фертильности бывает длительным, гестация наступает после 35 лет.
• Откладывание беременности . Некоторые женщины сознательно переносят планы по созданию семьи, деторождению на более поздний возраст из-за желания построить карьеру, выйти на более стабильный и высокий финансово-материальный уровень, «пожить для себя». Определенную роль играет увеличение средней продолжительности жизни, расширение возможностей для образования и карьерного роста, эмансипация, изменение общественных взглядов на роль женщины, современные средства и методы контрацепции. В результате во многих развитых странах увеличиваются средний возраст наступления гестации (до 30 и больше лет), а также число поздних первородящих.
• Незапланированная беременность . К 35-40 годам у большинства женщин вопросы планирования семьи решены, зачатие может стать результатом пренебрежения контрацептивными средствами или неэффективности прежних методов предохранения. Так, нарушения менструального цикла , вызванные наступающим климаксом, снижают действенность физиологического метода контрацепции , основанного на расчете даты овуляции. После 35-40 лет женская фертильность существенно ухудшается, но это не говорит о развитии бесплодия. Свыше 70% беременностей, наступивших в позднем репродуктивном возрасте, завершаются медицинскими абортами .

Данные статистики свидетельствуют о постоянном росте процента разводов и числа женщин, вступающих в повторный брак. В подобных обстоятельствах решение родить «позднего» не первого ребенка может быть продиктовано желанием упрочить новую семью. Некоторые беременности зрелого возраста становятся результатом сознательного отказа от контрацепции, продиктованного религиозными взглядами и традициями семьи.

Патогенез

Поздняя беременность развивается так же, как и у более молодых пациенток. Однако естественные возрастные изменения женского организма и характерные для зрелого возраста патологические расстройства оказывают влияние на течение ее отдельных этапов. Поскольку к 35 годам возрастает распространенность воспалительных заболеваний половых органов, приводящих к ухудшению проходимости маточных труб, возможно нарушение имплантации оплодотворенной яйцеклетки с формированием яичниковой, абдоминальной, трубной беременности. Морфологические изменения эндометрия, связанные с перенесенными инвазивными вмешательствами, воспалениями, наличием полипов, субмукозных узлов, способствуют внедрению плодного яйца в области шейки матки. Часто возникающий гормональный дисбаланс вызывает угрозу прерывания гестации и становится предпосылкой для нарушения нормальной сократительной активности миометрия. Возрастное снижение эластичности мягких тканей увеличивает вероятность их разрывов.

Признаки поздней беременности

О возможном наступлении гестации у женщин зрелого возраста могут свидетельствовать появление утренней тошноты , рвоты , отвращения к некоторым запахом, изменение пищевых пристрастий, нарушение аппетита. Как и в начале обычной беременности, пациентки жалуются на сонливость, перепады настроения, раздражительность , общее недомогание, приступы головокружений. У них учащается мочеиспускание, нагрубают и становятся более чувствительными грудные железы, появляется гиперпигментация ареолярной области, белой линии живота, пигментные пятна на лице. Более вероятными симптомами беременности считаются отсутствие менструаций, выделение молозива, заметное увеличение окружности живота. С 16-18 недели женщина начинает ощущать шевеление плода, со II триместра через брюшную стенку могут прощупываться его части.

Осложнения

Риск осложненного течения гестации у пациенток старшего возраста в 2-5 раз выше, чем у 20-30-летних. 35-39 лет - возрастной пик многоплодия, оказывающего повышенную нагрузку на организм женщины даже у молодых беременных. Нарушение проходимости труб и строения эндометрия из-за раннее перенесенных инвазивных вмешательств и заболеваний репродуктивной сферы увеличивает вероятность поздней внематочной беременности . У возрастных беременных в 2,7 раза чаще наблюдаются гестозы, в том числе в виде самой тяжелой формы - преэклампсии , в 4,5 раза - гестационный диабет , в 3,2 раза - явный диабет, требующий проведения инсулинотерапии.

Из-за гормонального дисбаланса, соматических расстройств, возрастания частоты генетических дефектов и хромосомных аберраций у плода (с 0,08% в 25 лет до 5% к 45 годам) вероятность самопроизвольного выкидыша повышается в 3 раза и достигает 33%. Преждевременные роды у женщин с поздней гестацией наступают в 4 раза чаще, причем, иногда их вызывают искусственно из-за выявленных осложнений. В результате возникновения хронической плацентарной недостаточности в 2 раза увеличивается частота рождения детей с недостаточным весом. Рождается больше крупных плодов (преимущественно у пациенток с сахарным диабетом).

Поскольку в III триместре у беременных старше 40 лет восьмикратно повышается риск отслойки плаценты , антенатальная гибель плода встречается на 50% чаще, чем у молодых женщин. В родах у пациенток позднего возраста нередко наблюдаются слабость родовой деятельности , разрывы шейки матки , влагалища, промежности, гипотонические кровотечения, ДВС-синдром, острые экстрагенитальные патологии (инфаркт миокарда, инсульт, отслойка сетчатки). В 40% случаев 35-40-летним беременным выполняется кесарево сечение , после достижения 40 лет этот показатель достигает 47%. При поздних беременностях материнская смертность повышается вдвое.

Диагностика

Задачами диагностического этапа являются подтверждение факта гестации, раннее выявление возможных аномалий плода, динамическое наблюдение за его развитием, определение возможных рисков в период поздней беременности. Комплексное обследование включает такие физикальные, лабораторные, инструментальные методы диагностики, как:

• Гинекологический осмотр . О вероятной гестации свидетельствует синюшность слизистой оболочки вагины и маточной шейки. При бимануальной пальпации форма, размеры, консистенция матки изменены, определяются патогномоничные симптомы (Гегара-Горвица, Снегирева, Пискачека). По мере развития беременности в ходе осмотра на кресле оценивается состояние матки, во влагалище иногда выявляется патологическое содержимое, свидетельствующее об осложнениях.
• Иммунологические тесты на беременность . Использование современных высокочувствительных методов экспресс-диагностики, основанных на определении в моче или сыворотке крови хорионического гонадотропина, позволяет с высокой вероятностью подтвердить факт гестации. Преимуществом иммунологических тестов является получение быстрых результатов и возможность проведения даже в домашних условиях при задержке очередной менструации.
• УЗИ ранних сроков беременности . Эхографический метод дает возможность визуализировать плодное яйцо в полости матки, начиная с 3-4 недели гестационного срока, хотя чаще обследование проводится между 6-10 неделями. УЗИ рекомендовано всем пациенткам с подозрением на беременность. В последующем ультразвуковое исследование применяется для контроля над развитием гестации (УЗИ-скрининг 1, 2, 3 триместра), состоянием плода (фетометрия) и матки.
• Диагностика аномалий развития . С учетом риска хромосомных аберраций и геномных дефектов при поздних гестациях используют методы неинвазивной пренатальной диагностики, при помощи которых можно исследовать ДНК плода, циркулирующие в крови беременной. Высокой информативностью отличаются стандартный тест на 5 хромосомных аномалий и расширенный - на 10. По показаниям проводят инвазивные исследования - амниоцентез , биопсию хориона , кордоцентез , плацентоцентез .

Для оценки течения гестации и состояния женщины в динамике сравнивают показатели общего анализа крови, общего анализа мочи, данные биохимических исследований (уровень глюкозы крови и др.). При необходимости назначают лабораторные исследования для мониторинга беременности (определение уровней плацентарного лактогена, плацентарного фактора роста, свободного b-ХГЧ, свободного эстриола, трофобластического β-1-гликопротеина). Для исключения инфекций, приводящих к внутриутробному поражению плода, беременную обследуют на TORCH-комплекс. Пациентку консультируют терапевт, офтальмолог, невропатолог, по показаниям осматривают уролог, кардиолог, эндокринолог, инфекционист, пульмонолог и другие профильные специалисты. Беременность позднего возраста дифференцируют с ранним климаксом, миомой матки, аменорей на фоне яичниковой недостаточности и других заболеваний, нарушающих менструальный цикл.

Ведение поздней беременности

Задачей врачебной тактики при ведении беременных пациенток зрелого возраста является предупреждение возможных осложнений (как акушерских, так и экстрагенитальных) и, при отсутствии противопоказаний, плановая подготовка к естественным родам . Медицинское сопровождение беременности позднего возраста предполагает тщательное наблюдение за состоянием здоровья пациентки, коррекцию ее образа жизни, терапию сопутствующих расстройств. Обычно возрастным беременным рекомендованы:

• Достаточный отдых и дозирование нагрузок . Для снижения угрозы прерывания поздней гестации важно ограничить выполнение тяжелых физических работ, поднятие тяжестей, стрессовые ситуации. На течение беременности положительно влияет нормализация ночного сна и отдых в дневное время. При бессоннице применяют седативные фитопрепараты.
• Коррекция рациона . Питание должно быть достаточным по калорийности и сбалансированным по составу, содержать продукты, богатые белком, кальцием, железом, витаминами. В осенне-зимний период возможно употребление витаминно-минеральных добавок. При выборе диеты необходимо учитывать рекомендации профильных специалистов.
• Подготовка к родам . Выполнение упражнений из специальных комплексов ЛФК для беременных , занятия в группах йоги, аквааэробики, плавания, пилатеса повышают физическую готовность женщины к родовой активности. По наблюдениям акушеров-гинекологов, у таких пациенток роды проходят быстрее, легче, с меньшей частотой осложнений.

Медицинские препараты разных групп (антибиотики, спазмолитики, токолитики, антиагреганты, периферические вазодилататоры) применяют по показаниям с учетом их возможного влияния на плод. Иногда для сохранения гестации требуется назначение гормонов. Хотя частота родоразрешений путем кесарева сечения у беременных позднего репродуктивного возраста повышается, при правильной дородовой подготовке, отсутствии серьезных акушерских противопоказаний (узкий таз , крупный ребенок , косое или поперечное положение плода , предлежание плаценты) и тяжелых соматических расстройств предпочтительны естественные роды.

Прогноз и профилактика

У здоровых беременных в возрасте от 35 лет и старше при хорошо организованном медицинском наблюдении гестация в 90% случаев протекает без осложнений, может быть завершена естественным способом. В профилактических целях женщинам, планирующим позднюю беременность, рекомендована прегравидарная подготовка с посещением акушера-гинеколога, терапевта, окулиста, по показаниям - других специалистов. Проводится санация очагов хронической инфекции, осуществляется кариотипирование для исключения хромосомных аномалий у плода. После наступления зачатия важны ранняя постановка на учет в женской консультации, выбор оптимальной программы ведения беременности, добросовестное выполнение врачебных рекомендаций.