Игрушки и игры

Клиника и ведение родов при головном предлежании. Головное предлежание плода

«При физиологических условиях
изгнание плода осуществляется силами природы
в наиболее совершенном виде».
Э. Бумм, 1912 г.

Родовые травмы плода теснейшим образом связаны с особенностями течения и ведения родов. В. И. Бодяжина считает, что усовершенствование принципов и методов оказания акушерской помощи является наиболее важным в этом плане и требует дальнейших исследований. Это в равной мере относится и к учению о биомеханизме родов, которое необходимо дополнить новыми данными.

Наибольший процент гибели плода падает на второй период. Анализ истории этого вопроса свидетельствует о том, что первоначальные попытки совершенствования методов ведения родов шли по пути защиты промежности вопреки интересам плода. Так G. М. de la Motte, P. Jiffar (1732-1734), а в России H. М. Амбодик (1754) впервые для предупреждения разрывов промежности предложили производить поддерживание её непосредственно рукой. Несомненно, это предложение представляло для своего времени прогрессивное явление: резко уменьшилась частота разрывов промежности, уродующих женщин. В последующие годы было предложено множество различных пособий по защите промежности, которые были направлены в первую очередь на стремление оградить роженицу от разрывов мягких тканей родовых путей. При этом забота о рождении живого полноценного ребенка отступала на второй план.

В 1856 году С. Ritgen предложил приём постепенного выведения головки во время паузы между потугами, применяя давление правой рукой со стороны промежности на подбородок плода. «Ректальный прием », предложенный V. Olshausen в 1895 году, заключался в том, что указательный и средний пальцы вводились по возможности высоко в прямую кишку роженицы и отсюда производилось давление на подбородок плода. A. Rudolf (1916), А. Satus (1916), Н. Sachs (1927) предложили при прорезывании и выведении головки плода ручное растяжение входа во влагалище.

Вышеуказанные способы защиты промежности были чрезвычайно травматичными для плода и направлены в первую очередь на защиту женщины. В настоящее время акушерское пособие - защита промежности или прием при головном предлежании плода - заключается в регулировании продвижения прорезывающейся головки и воспрепятствовании её преждевременному разгибанию. Это пособие применяется в трех общепринятых и рекомендованных учебниками и пособиями различных модификациях. Первый способ заключается в регулировании прорезывания головки только одной рукой, положенной на прорезывающейся головке, тем самым задерживается быстрое продвижение последней. При сильных потугах левой рукой акушерке рекомендуется сгибать головку в сторону промежности для того, чтобы она прорезывалась наименьшим размером.

При второй модификации акушерка, стоящая справа от роженицы боком к ее головке, ладонью правой руки с широко отведенным большим пальцем охватывает промежность, оказывая противодавление, и старается при схватке задержать преждевременное разгибание головки, оставляя при этом свободный путь затылку.

И, наконец, при третьем способе, наиболее распространенном в последние годы, правая рука акушерки располагается на промежности, а левая рука в это время кладется на прорезывающийся затылок плода сверху. Поддерживание промежности осуществляется взаимодействием обеих, рук, причем левой руке принадлежит главная роль - она во время схватки сгибает головку затылком к лону. Правая рука помогает левой, дополнительно сгибая головку и оказывая давление на темя и лоб плода через ткани промежности.

С этой целью (в интересах целости вульварного кольца) необходимо якобы производить максимальное сгибание головки плода вперед. Затем в паузах между потугами рекомендуется производить так называемый «заем ткани», поочередно левой или правой рукой бережно отодвигая мягкие ткани родового канала. Как только продзатылочная ямка подходит под лонную дугу, а с боков начинают прощупываться теменные бугры, приступают к следующему моменту-выведению головки, плода из половой щели. Роженице запрещают тужиться. Осторожно освобождают теменные бугры, сводя с них боковые края вульварного кольца. После этого головку плода рекомендуется захватить всей левой рукой и постепенно разогнуть ее затылком к лону, одновременно, сводя с нее правой рукой ткани промежности.

После рождения головки приступают к следующему моменту приёма родов - освобождению плечевого пояса плода . Рекомендуется дождаться самостоятельного рождения плечиков. В случае задерживания их рождения головку оттягивают книзу, т. е. производят влечение за головку (как рекомендуют все вышеприведенные авторы) До тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лонную дугу, затем, головку приподнимают кверху, после чего рождается заднее плечико. Последнее можно вывести и другим приемом: головку захватывают левой рукой и отводят кверху, правой рукой спускают с плечика ткани промежности. Если этими приемами вывести плечики не удается, вводят указательный палец со стороны спинки в подмышечную впадину переднего плечика, роженице предлагают потужиться и в это время подтягивают за плечико до тех пор, пока оно не подойдет под лонную дугу. После этого освобождают заднее плечико.

После рождения плечевого пояса обеими руками обхватывают грудную клетку плода, направляют туловище кверху и извлекают плод.

Таким образом, в настоящее время в родильных домах широко применяется общепринятая защита промежности, состоящая из четырех моментов: максимального сгибания головки в сторону промежности; максимального разгибания ее затылком к лону; выведение плечевого пояса подтягиванием за головку, и рождения туловища плода потягиванием за плечевой пояс.

Однако наряду с положительными качествами защиты промежности исследователи отмечали и ее отрицательные стороны . Еще в 1907 году П. И. Добрынин, а затем в 1909 году F. Schauta указывали, что потягивание за головку плода может привести к вывиху шейных, позвонков, к кровотечению в оболочки спинномозгового канале плода.

С. А. Фрайман (1956) провел 7000 родов без защиты промежности, в результате чего перинатальная смертность снизилась почти в два раза. Количество кефалогематом уменьшилось в 4 раза, количество асфиксий- в 2 раза, внутричерепные кровоизлияния вследствие родовой травмы уменьшились почти в 4 раза.

Автор считает, что метод ведения родов с защитой промежности вреден для плода, так как насильственное задерживание и сгибание врезывающейся головки увеличивает продолжительность второго периода родов и возможность асфиксии, а также и внутричерепных кровоизлияний .

Нельзя в этой связи не согласиться с М. Д. Гутнером (1945), утверждающим, что для акушера чрезвычайно важно знать, какие моменты родового акта и осложнения в процессе родов являются травмирующими для плода. К сожалению, как свидетельствует анализ литературы, данные о патогенезе повреждений позвоночника и спинного мозга плода в родах и о степени травматичности общепринятых акушерских манипуляций практически отсутствуют. Исходя из этого, разработка методов ведения родов, снижающих возможность травмы позвоночника и спинного мозга плода и, тем самым, перинатальную смертность, является актуальной задачей.

Для того чтобы оценить частоту и локализацию повреждений спинного мозга у новорожденных при различных акушерских манипуляциях и при родах без акушерских вмешательств, мы поставили своей задачей тщательно проследить за всеми деталями действий акушерки или врача-акушера при ведении второго периода 500 родов без какого-либо предварительного отбора , а затем оценить неврологическую симптоматику периода новорожденности и далее попытаться сопоставить ее с особенностями ведения родов. С этой целью мы осматривали всех новорожденных неврологически в первый день их жизни и затем 2--3 раза до выписки из родильного дома.

Неврологическое обследование проводилось через 1,5-2 часа после кормления, когда новорожденный был спокоен. Исследование проводили в комнате с достаточной освещенностью при температуре воздуха 25-27° С, положив ребенка на пеленальный столик. Сначала проверялись все рефлексы в положении на спине, затем - в состоянии вертикального подвешивания ногами вниз и в последнюю очередь - на животе. Все новорожденные, у которых неврологическая симптоматика оставалась выраженной к исходу 3-6 месяцев жизни, были направлены нами, в клинику детской неврологии: в одних случаях - для амбулаторной консультации, в других - для стационарного лечения. У этих детей были проведены все адекватные дополнительные методы исследования. Только у 4 из 218 направленных нами и консультированных в неврологической клинике детей были коррегированы детали неврологического статуса. У остальных детей наш первоначальный диагноз и диагноз клиники совпал.

Как было отмечено, роды не были как-то нами отобраны, а проводились в ряде родильных домов г. Казани (родильные дома № 3, 4, родильное отделение кафедры, акушерства и гинекологии № 1 Казанского ГИДУВа) по общепринятой методике без каких-либо предложенных нами рекомендаций.

Из 338 детей, родившихся при головном предлежании, у 225 новорожденных признаков родовой травмы нервной системы обнаружено не было. Эти дети составили первую группу. У остальных 113 (33,4%) детей, которые вошли во вторую группу, обнаружены те или иные признаки повреждения головного или спинного мозга различной степени выраженности. Следует оговориться, что мы включали в эту группу и тех детей, где неврологическая симптоматика была не столь грубой и в течение первых месяцев жизни постепенно проходила, но это была очаговая неврологическая симптоматика, она указывала на очаг поражения в нервной системе, а постепенное ее убывание лишь свидетельствовало об обратимости возникших изменений.

Подавляющее число матерей (162) первой группы (дети, которые не имели неврологической патологии) были в возрасте 21-29 лет (72%), 32 женщины (14,2%) были моложе 20 лет, 31 (13,8%) -старше 30 лет. Средний возраст матерей этой группы был равен 25,6 годам. Осложнения беременности отмечались у 62 (27,5%) из 225 женщин, причем ранние токсикозы - у 14, поздние токсикозы-18, анемии беременных - у 8, угроза прерывания беременности имелась у 16, сочетание, тех или иных осложнений имелось у 6 женщин. В единичных случаях (14 из 225) течение беременности было осложнено случайными аденовирусными инфекциями.

105 женщин (46,7%) были первородящими, 120 (53,3%)-повторнородящими. Из числа повторнородящих 67 имели в анамнезе медицинские аборты. У 3 из 120 рожениц предыдущие роды закончились рождением детей с признаками родовой травмы головного мозга.

У 17 из 225 женщин первой группы (7,6%) имелось сужение таза I степени (у 12 - общеравномерносуженный, у 3 - простой плоский, у 2 - кососмещённый). При нормальных родах родилось 165 детей к этой группы (73,3 %), при осложненных - 60 детей (26,7%). Среди осложнений наблюдались быстрые (18) и стремительные (5) роды, слабость родовой деятельности (15), безводный период более,12 часов (17), затяжные роды (13). У 14 детей (6,2%) была диагностирована интранатальная острая гипоксия, которая затем у 10 из них явилась, причиной гипоксии новорождённых. Лечение гипоксии плода проводилось по общепринятым методам.

В момент прорезывания головки в 16% родов возникла необходимость в оперативном расширении вульварного кольца (у 28 рожениц произведена эпизиотомия, у 8 - перинеотомия). У 36 (16%) рожениц возникли разрывы промежности I-II степени. Состояние новорожденных по шкале Апгар было оценено у 133 на 8-9 баллов, у 77 - на 5-7 баллов и лишь у 15 - на 0-4 балла. Реанимация новорожденных в случае необходимости проводилась по общепринятой схеме. 218 детей первой группы родились в переднем виде, 7 - в заднем виде затылочного предлежания. 12 детей (5,3%) родились массой менее 2450 г, 192 (85,3%) имели массу от 2500 до 3900 г и 21 ребенок (9,4%) - более 4000 г. Незрелыми родилось 14 детей (6,2%), в срок- 192 (85,3%), перезрелыми - 19 (8,5%). Из. 225 новорожденных было 127 мальчиков и 98 девочек.

Как было указано, вторую группу составили 113 детей, у которых в первые дни жизни были обнаружены симптомы повреждения головного или спинного мозга. Средний возраст женщин этой группы составил 26,3 года. Имеющуюся небольшую разницу в возрасте между роженицами обеих групп нельзя считать существенной и принципиальной в суждении о причинах появления неврологической патологии.

Осложнения беременности были отмечены у 42 женщин второй группы (37,2%): ранние (12) и поздние токсикозы (16), анемии беременных (2), угроза прерывания беременности (6), сочетание осложнений (6). У 10 женщин течение беременности было осложнено интеркуррентными инфекциями. Таким образом, во второй группе осложнения беременности встречались значительно чаще, и это не могло не сказаться на тяжести течения родов и на степени развития неврологической патологии.

75 женщин второй группы (66,4%) были первородящими, 38 (33,6%) - повторнородящими. У 27 повторнородящих в анамнезе были медицинские аборты. Сужение таза I степени выявлено почти с той же частотой, что и в первой группе - у 8 рожениц (7,1%): 6 - по-типу гипопластического, у 2 - по типу простого плоского таза. В срок родился 91 ребенок, незрелыми - 13, перезрелыми - 9 детей. 75 детей родились при нормальных, 38 - при осложненных родах. Среди осложнений отмечались быстрые (15) и стремительные (2) роды, слабость родовой деятельности (14), из них слабость потуг - у 10, длительный безводный период более 12 часов (в 20 случаях), затяжные роды (в 13 наблюдениях) и в 1 случае отмечена преждевременная отслойка низкорасположенной плаценты.

107 детей второй группы родились в переднем виде, 4 -в заднем виде затылочного предлежания, еще 2 детей - в переднеголовном предлежании. Оперативное расширение вульварного кольца в момент прорезывания головки было произведено у 10 женщин (8,8%); эпизиотомия - у 7, перинеотомия - у 3. У 13 рожениц (11,5%) возникли разрывы промежности первой (8) и второй (5) степени. Внутриутробная гипоксия распознана у 8 детей (7,1%), что привело у 7 из них к гипоксии при рождении. Мальчиков родилось 55, девочек- 58.

Оценка по шкале Апгар в 8-9 баллов была у 55 новорожденных, у 45 оценка соответствовала 5-7 баллам и у. 13 детей - 0-4 баллам. У 11 детей (9,7%) масса тела была менее 2450 г. у 85 (75,2%) - в пределах 2500-3950 г, у 17 детей (15,1%) превышала 4000 г. Отклонения от нормальной массы тела у новорожденных второй группы оказались более существенными, чем у детей первой группы. Этот факт приходится принимать при оценке причин патологии нервной системы у новорожденных этой группы.

Как отмечено в начале, у детей второй группы была обнаружена неврологическая симптоматика, выражающаяся в признаках натальной патологии головного и спинного мозга. У 30 из 11 детей (26,5%) неврологическая симптоматика свидетельствовала о грубой патологии нервной системы: у 7 детей превалировали, признаки повреждения головного мозга, у 23 преобладали симптомы повреждения спинного мозга. У остальных 85 детей (73,5%) те же симптомы были менее выраженными и постепенно в течение нескольких недель или месяцев уменьшились или исчезли (у 2 детей - признаки черепно-мозговой травмы, у 81 - спинальной травмы).

Полученные нами результаты не противоречат общеизвестным в последние годы фактам о том, что натальные повреждения спинного мозга в силу особенностей, механизма родов встречаются значительно чаще, чем повреждения головного мозга. В наших наблюдениях, как и по данным других авторов, преобладали повреждения шейного утолщения спинного мозга (у 49 новорожденных). Наиболее типичным симптомокомплексом, обнаруживаемым у наблюдаемых нами детей с натальной травмой шейного отдела спинного мозга, являлся тетрапарез - вялый в руках и спастический - в ногах. Он указывает на преимущественное вовлечение в процесс шейного утолщения спинного мозга и был отмечен в общей сложности в 22 наблюдениях.

Другим вариантом повреждения шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий являлся описанный В. И. Марулиной (1980) миатонический синдром, свидетельствующий об ишемии ретикулярной формации ствола мозга. Для этих новорожденных характерна выраженная диффузная мышечная гипотония, проявляющая себя рекурвацией в локтевых и коленных суставах, позой лягушки, феноменом складывания. При последующем стационарном неврологическом обследовании именно у таких детей особенно часто обнаруживались характерные изменения на шейных спондилограммах и РЭГ-признаки ишемии в системе позвоночных артерий. Миатонический синдром обнаружен нами в общей сложности у 27 новорожденных.

В наших наблюдениях признаки натального повреждения грудного отдела спинного мозга были обнаружены в меньшем числе случаев: у 28 из 110 детей имелся нижний спастический парапарез при отсутствии двигательных нарушений в руках и при сохранности черепномозговой иннервации. Еще у 3 детей найдены симптомы, указывающие на поражение преимущественно поясничного утолщения спинного мозга. У 33 детей было сочетание спинальных симптомов как цервикальной, так и люмбальной локализации.

Анализ полученных данных говорит о том, что при головных предлежаниях частота родовых травм спинного мозга плода велика и зависит от ряда факторов . Так, чем старше роженица, тем вероятность травмы увеличивается, причем особенно часто травмируются дети первородящих женщин старше 35 лет. Это связано, по нашему мнению, с тем, что акушерка из-за более часто встречающейся ригидности родовых путей применяет более активные меры по защите промежности и максимально сгибает головку плода (здесь как раз действует принцип сохранения промежности «во что бы то ни стало»). У таких рожениц чаще возникают трудности и при извлечении плечевого пояса плода, в связи с чем акушерка извлекает плод за головку со значительными тракциями.

Общеизвестно, чаще травмируются дети, родившиеся при первых родах, что можно объяснить чрезмерным усердием акушерки при защите промежности. Частота родовых травм резко возрастает у незрелых детей (по нашим данным - до 48,2%). Факторами, предрасполагающими к травме у таких детей, являются незрелость сердечно-сосудистой системы и особая ломкость сосудов, вследствие чего ткани незрелого плода, а особенно сосудистая система головного и спинного мозга, чрезвычайно нестойки к воздействию механической силы. Незрелые дети чаще травмируются за счет недостаточной плотности костей черепа, широких швов и родничков.

У крупных детей признаки травмы спинного мозга наблюдались, по нашим данным, в 2 раза чаще, чем у детей с массой от 2900 до 3800 г и локализовались преимущественно в шейном отделе. Эти данные соответствуют литературным и объясняются тазо-головной диспропорцией и большими трудностями при выведении крупного плода, особенно плечевого пояса. Частота натальной неполноценности спинного мозга особенно возрастает у перезрелых крупных детей (до 50,1%), что связано, по-видимому, с наличием предрасполагающих к травме факторов - хронической гипоксии и пониженной способности головки к конфигурации.

Некоторые осложнения беременности (грипп, угроза прерывания беременности) также влияют на частоту родовых травм, увеличивая ее. Как видно из приведенных выше данных, чаще травмируются дети, родившиеся при осложненных родах. Особое место в структуре причин, способствующих образованию травм, занимают такие осложнения, как быстрые, стремительные и затяжные роды, слабость родовой деятельности, особенно слабость потуг; осложнения, приводящие к гипоксии плода (преждевременная отслойка плаценты, нефропатия беременных, анемия), безводный период более 12 часов.

Особое место в генезе родовых травм головного и спинного мозга занимает гипоксия плода и новорожденного . По мнению ряда авторов, гипоксия занимает единственное или основное место в развитии неврологической патологии новорожденных. С подобной точкой зрения трудно согласиться, так как наши данные не позволяют проследить четкую связь между частотой гипоксии плода и натальными повреждениями спинного мозга (так, частота родовых травм у здоровых детей и детей, перенесших гипоксию, по нашим данным, соответственно равны 33,2% и 36,4%). Гипоксия плода в результате нарушения микроциркуляции, повышения проницаемости сосудов и трансудации крови, по нашему мнению, может явиться фактором, предрасполагающим к механической травме.

При высокой, ригидной или отечной промежности нередко головка, встречая чрезмерное препятствие, сама преодолевает его путем разрыва мягких тканей промежности, создавая тем самым более благоприятные условия для рождения плечевого пояса и нижней части туловища. Подобный исход менее благоприятен для матери, но более благоприятен для плода, так как сохранение промежности «во что бы то ни стало» порой достигается ценой травмирования плода. К этому мнению мы пришли на основании полученных данных. Так, у 49 рожениц с разрывами промежности I-II степени травмы спинного мозга обнаружены у 13 детей (26,5%), в то время как у рожениц с сохраненной промежностью травматизм детей достиг в наших наблюдениях 37%.

Оперативное расширение вульварного кольца (эпизио- или перинеотомия) способствует уменьшению частоты родовых травм как головного, так и спинного мозга, и оказывается более благоприятным для матери, чем разрыв промежности. Так, у 46 рожениц, которым была произведена эпизио- и перинеотомия, травмы спинного мозга были обнаружены у 21,7% детей, в то время как у аналогичного контингента рожениц без данной операции неврологическая патология обнаружена у 37,0% детей.

Наименьшая степень риска развития натальной патологии спинного мозга выявлена нами у детей массой от 2900 до 3700 г, родившихся при повторных срочных родах в переднем виде затылочного предлежания у женщин в возрасте 19-32 лет.

Таким образом, часть родовых травм головного и спинного мозга детей можно связать с осложнениями беременности или родов (58 из 113 детей с повреждениями нервной системы). Рассматривая причину родовых травм спинного мозга только с позиции антенатальных факторов, невозможно объяснить травмирование 45 доношенных детей с массой от 2500 до 3900 г, родившихся при нормально протекающих беременности и родах. В этой связи уместно вспомнить высказывание А. С. Слепых (1978) о возможности травмирования новорожденных в процессе родов в результате действия различных факторов, в том числе руками акушера или акушерки.

Роды без помощи врача-акушера принято считать самопроизвольными, но мы считаем, что в стенах родильного дома самопроизвольных родов, как правило, нет. Акушерка обычно всегда активно участвует при рождении ребенка, причем для извлечения его использует свою силу .

По нашему мнению, к родовым повреждениям позвоночника, позвоночных артерий и спинного мозга плода при головных предлежаниях его могут привести следующие пособия и приемы.

1. В момент прорезывания головки плода, рождающегося при переднем виде затылочного предлежания, акушерка левой рукой производит максимальное сгибание головки в сторону промежности для того, чтобы головка родилась наименьшим размером (малым косым), и одновременно придерживает промежность ладонью правой руки. При прорезывании головки и вплоть до ее рождения плечики плода при нормальном биомеханизме родов находятся в одном из косых размеров полости малого таза, т. е. головка плода как бы повернута в сторону по отношению к плечикам. Шея плода до применения акушеркой какого-либо пособия уже испытывает винтообразную деформацию, а межпозвонковые диски и позвоночные артерии растягиваются.

При оказании пособия, разбираемого нами, встречаются две силы, направленные противоположно под углом друг к другу: сила сокращений матки, продвигающая плод, и сила акушерки, препятствующая продвижению головки. Величина силы, продвигающей плод, хорошо известна - она равна 12-16 кг. Акушерка, задерживая продвижение головки, применяет почти ту же силу, но в противоположном направлении. В результате противодействия этих двух сил головка и особенно шея плода подвергаются еще большей деформации. Причем задние отделы шеи плода растягиваются, а передние, в области тел позвонков, сжимаются . За счет скручивания возникает деформация сдвига в межпозвонковых дисках.

Деформация растяжения-сжатия и сдвига образует сложное напряженное состояние межпозвонковых дисков; все вышесказанное в равной степени относится и по отношении к спинному мозгу, но деформация сдвига в силу анатомических особенностей происходит здесь в несколько меньшей степени. За счет поворотов позвонков при кручении происходят изгибание и растяжение позвоночной артерии. Костная ткань при изгибе и кручении шеи за счет большой относительной прочности деформируется во много раз меньшей степени, чем такие эластичные образования, как межпозвонковые диски, позвоночные артерий и спинной мозг. В результате происходимых деформаций возможно, относительное смещение между спинным мозгом и спинно-мозговым каналом, между позвоночной артерией и ее ложем, увеличится давление на стенку позвоночной артерии сдвинутыми поперечными отростками, образовавшими канал позвоночной артерии, что приведет к сжатию ее с последующим спазмом и ишемии образований, питаемых этой артерией.

Таким образом, следствием противодействующей силы акушерки могут явиться геморрагические кровоизлияния в ложе позвоночной артерии, в оболочки спинного мозга и межпозвонковые диски . Точно такой же механизм, заключающийся в форсированной ротации с одновременным сгибанием головы кпереди и поворотом ее в сторону, лежит в основе таких травм позвоночника взрослого человека, как подвывихи и вывихи позвонков. Причем и у взрослого человека наиболее частая локализация поражения - уровень III, IV и V шейных позвонков, реже - в области I и II.

2. После рождения теменных бугров головки плода акушерка, снимая промежность с личика плода, разгибает головку затылком к лону. При максимальном разгибании головки картина происходимых деформаций в области шеи та же, что и при максимальном сгибании головки с той лишь разницей, что растягиваются передние отделы шеи плода, и возможно сжатие задних отделов .

3. После рождения головки плода акушерки, иногда не дожидаясь самостоятельного наружного поворота и не уяснив, предварительно позицию плода, поворачивают головку к правому или левому бедру матери. При оказании этого пособия акушерки могут, совершить непоправимую ошибку, которая приводит к наиболее тяжелым неврологическим расстройствам, нередко со смертельным исходом .

Речь идет об ошибочном повороте головки. Дело в том, что в конце беременности плод чаще всего располагается в I позиции, т. е. спинка плода обращена влево по отношению к матери. После рождения головка при I позиции совершает наружный поворот личиком к правому бедру матери, а при II - к левому, бедру. Если акушерка работает по трафарету, не определяя предварительно позицию плода, она поворачивает практически у всех рождающихся детей головку к правому бедру (рассчитывая при этом, что плод, как это часто бывает, располагается в I позиции). Этот насильственный поворот головки может не иметь последствий в том случае, если плод действительно находится в I позиции, и, наоборот, приведет к грубейшим травмам шеи при II позиции плода, т. е. в последнем случае акушерка поворачивает головку плода почти на 180° вокруг собственной оси. Эта ошибка, к счастью, встречается редко, однако имеет место в родовспоможении.

На выездных циклах в разных городах страны приходится проводить семинары с акушерками на эту тему. На заданный вопрос, часто ли акушерки совершают описанный поворот головки плода в противоположную позиции сторону, ответа не бывает. Акушерки при этом смущенно улыбаются и отводят глаза в сторону - красноречивее и убедительнее ответа быть не может: «Да, к сожалению, бывает ».

4. Возникновению травм шейного отдела спинного мозга плода в известной мере способствует форма и размеры плечевого пояса. Головка, благодаря своей округлой форме, продвигаясь, постепенно растягивает родовые пути, в то время как плечики плода, имея прямоугольную форму, после рождения головки как бы застревают на тазовом дне. Кроме того, плечевой пояс плода имеет большие размеры, чем головка: малый косой размер головки - 9,5 см, поперечник же плечевого пояса равен 12 см, что также затрудняет рождение плечиков. Акушерка, пытаясь извлечь застрявший плечевой пояс, тянет плод за головку. Связывающим звеном между головкой и плечевым поясом является шея, которая при тракциях за головку сначала максимально растягивается, а уже затем передает влекущее действие плечевому поясу.

Таким образом, перечисленные пособия сказываются прежде всего на шее плода. Шея сначала максимально сгибается, затем разгибается, после чего максимально растягивается. Такое механическое воздействие на шею плода может привести, к травме шейного отдела спинного мозга, к травме позвоночных артерий с развитием ишемии дыхательного центра, расположенного на уровне С4-сегмента спинного мозга. В таких случаях легко возникает асфиксия новорожденного, которая нередко ошибочно - расценивается как следствие гипоксии плода.

Механическое повреждение шеи плода, по мнению А. П. Кучеровой (1991), может привести к болевому шоку и развитию соответствующей клинической картины вплоть до смерти новорожденного. Прямая реакция на боль включает в себя гипервентиляцию с респираторным алколозом, развивающуюся под действием болевых импульсов и гипертензию в малом круге кровообращения. Именно поэтому у детей с родовыми травмами тяжесть состояния в большей степени определяется дыхательной недостаточностью.

5. После рождения плечевого пояса акушерка, не дожидаясь очередной потуги, извлекает плод, обхватывая его грудную клетку, что может привести к растяжению, а, следовательно, и к травме поясничного отдела спинного мозга и артерии Адамкевича .

6. Нередко в родильных домах применяется метод А. И. Петченко (давление рукой акушера на дно матки во втором периоде родов с целью более быстрого продвижения головки). Наши данные позволяют высказать предположение, что метод А. И. Петченко, применяемый до рождения головки плода, может нанести дополнительную травму спинному мозгу плода или явится непосредственной причиной этой травмы . Предполагаемый механизм травмы при этом пособии следующий: в результате давления руки акушера на дно матки (т. е. на тазовый конец плода) происходит сначала еще большее сгибание позвоночника плода и только уже затем непосредственное продвижение головки. Дополнительное сгибание, позвоночника, главным образом, шейного его отдела, приводит к травме спинного мозга и позвоночных артерий. Так, метод А. И. Петченко был применен при рождении 98 наших детей (до рождения головки) и частота родовых травм увеличилась при этом на 10%.

Выводы

Резюмируя сказанное, мы пришли к следующим выводам. Основными причинами акушерских травм являются не столько осложнения беременности и родов (хотя этот факт несомненен), но в первую очередь такие акушерские пособия, как чрезмерная защита промежности, разгибание головки затылком к лону, метод А. И. Петченко, тракции за головку при выведении плечевого пояса. Наиболее грубые травмы с дислокациями шейных позвонков отмечены при насильственных ошибочных поворотах родившейся головки в противоположную позиции плода сторону с последующей экстракцией за головку .

Предлежанием в акушерстве называется нахождение какой-то части плода или участка плаценты почти у выхода из беременной матки. И если в отношении плода предлежание должно быть обязательно (его нет при косом или поперечном положении малыша), то предлежание плаценты – это патология.

Физиологическим предлежанием считается головное, точнее, затылочное (когда к выходу из матки обращено лицо и лоб – это патология). Если к малому тазу обращены ягодицы, ножки или малыш в матке «сидит по-турецки» считается, что ребенок в тазовом предлежании. Такой диагноз окончательно ставится только к 34 неделе беременности – до этого есть вероятность, что плод развернется самостоятельно. После этого в некоторых случаях предпринимаются попытки наружного переворота ребенка в нужное положение, которые проводятся в условиях стационара.

Тазовое предлежание – показание для в 95-98% случаев. Связано это с профилактикой кислородного голодания или асфиксии в родах, когда гораздо более узкий таз или ноги не могут хорошо раскрыть родовые пути, чтобы туда без сдавливания и без переразгибания прошла головка ребенка.

Как часто встречается подобное предлежание?

Подобное расположение плода встречается в 5 случаев из 100, при этом:

в 63-75% случаев предлежат ягодицы, нижние конечности вытянуты вверх и вдоль туловища;
в 20-24% ребенок сидит «по-турецки»: вниз обращены и ягодицы, и ножки, согнутые в коленях и тазобедренных суставах;
в 11-13% ребенок «стоит» на одной или двух ножках;
в 0,3% случаев малыш стоит на коленях.

От вида патологии зависит решение акушера – можно ли женщине родить самой при тазовом предлежании, или нужно проводить кесарево сечение.

Чем объясняется желание врачей выполнить кесарево сечение?

Прежде чем родиться, ребенок должен пройти через костный канал таза матери, который вначале широкий, а потом суживается. Для этого он делает несколько поворотов, становясь каждый раз, чтобы часть тела, идущая первой (предлежащая часть, в нашем случае это ножки или ягодицы), совпадала по диаметру с окружающим костным кольцом.

Это правило работает в отношении головки, которая имеет определенную форму и формируется так, что расстояния между лбом и затылком, висками, а также диагональные линии практически идентичны расстояниям между материнскими костями.

Ягодицы же и ножки очень маленькие, они продвигаются по родовому каналу довольно быстро, и головка не всегда успевает подстроиться (повернуться другим боком, «свести» роднички вместе) под изменяющиеся размеры костного кольца.

Небольшой диаметр предлежащей части играет и такую роль:

роды при данной патологии протекают раньше (ранее 34 гестационных недель);
они начинаются с того, что преждевременно, когда шейка матки еще к этому не готова, изливаются околоплодные воды (головка вследствие своих размеров умеет создавать отрицательное давление возле предлежащей части плодового пузыря);
излитие вод стимулирует родовую деятельность, при этом шейка матки не испытывает нужного давления и не раскрывается в должной мере;
между вскрытием плодного пузыря и началом нормальной родовой деятельности проходит длительное время, в результате может произойти инфицирование;
роды в тазовом предлежании мальчиков опасны: между ножками и массивом мягких тканей матери возникает сильное давление, действующее на органы мошонки и вызывающее их сдавление. В результате ишемии может наступить гибель сперматогенного эпителия яичек, что грозит бесплодием.
Кроме этого, в родах может произойти стимуляция мошонки, из-за чего малыш делает вдох, находясь погруженным в водную среду (чаще всего там уже имеются частички первородного кала – мекония, из-за гипоксии во время таких родов). Так в дыхательные пути попадает жидкость, из-за чего возникают проблемы с дыханием (аспирационная пневмония), требующие длительного нахождения в отделении реанимации новорожденных;
проходя по родовому каналу, головка часто прижимает пуповину к стенкам таза, что приводит к острой гипоксии или даже асфиксии;
поскольку шейка матки не всегда успевает полностью раскрыться (или она может спазмироваться) к тому моменту, как туда дойдет головка плода, она может сдавить голову, вызвав смертельно опасную асфиксию плода;
проходя по родовым путям, почти у самого выхода из таза, головка ребенка может переразгибаться, вызывая осложнения со стороны головного мозга (например, кровоизлияние в мозжечок, субдуральная гематома), что грозят смертью или инвалидностью;
слабая стимуляция родового канала грозит слабостью или дискоординацией родовой деятельности (когда участки матки сокращаются не слаженно, а разрозненно), что плохо как для ребенка (гипоксия плода усиливается и может стать критической), так и для матери (родовые пути инфицируются). При этом стимулировать сокращения матки окситоцином нельзя – может еще больше пострадать кровоснабжение плодовых тканей;
в родах ручки ребенка могут запрокидываться, что приводит к их травме;
родовые пути матери травмируются: от незначительных разрывов промежности до травм шейки матки, повреждения костей таза, что провоцирует послеродовое кровотечение и служит источником гнойно-септических осложнений репродуктивных органов;
дети, выжившие после перенесенной гипоксии и асфиксии, имеют проблемы с нервной системой: эпилепсию, парезы, гидроцефалию, отставание в развитии.

Поэтому, родоразрешение при тазовом предлежании нередко проводится оперативным путем, особенно если по УЗИ прогнозируется вес ребенка больше 4 кг или менее 2800 граммов.

Причины подобного расположения плода

Предлежание таза формируется, когда:

у матери узкий таз;
матка напряжена неравномерно в своем нижнем и верхнем сегментах;
имеются маточные опухоли в ее верхнем сегменте или опухоль яичников;
матка аномально развита;
рубец на матке;
низкий вес и аномалии развития плода;
короткая пуповина;
патологическое прикрепление плаценты (слишком высоко или с предлежанием);
мало- и ;
генетическая предрасположенность.

Если первая беременность протекала с тазовым предлежанием, то вероятность, что вторые роды будут в этом же предлежании, составляет 14-22,5%. Это говорит, что подобное расположение – не случайность или генетический сбой, а патология, имеющая четкие причины.

Статистика. Ситуации, когда предлежание таза плода развилось по неизвестным причинам, составляет около половины случаев.

Ведение беременности

Диагноз тазового предлежания впервые ставится в 21-24 недели по осмотру акушера женской консультации, но окончательно устанавливается по ультразвуковой картине. До 32-33 недели, пока в матке есть место, есть шанс, что плод поменяет свое положение. С 21 по 32 неделю, если нет противопоказаний, женщине рекомендуют выполнять особую гимнастику:

И.п. лягте на пол, на спину. Повернитесь на левый бок, вылежите 10 минут на нем. Так же потом – на правый бок. Повторить 3-4 раза за 1 подход. За день выполнить 3 подхода.
Встаньте в коленно-локтевую позу, чтобы таз был выше головы, простойте так 15 минут.
Лягте на спину, подложив под таз сложенное одеяло или подушку. Пролежать так нужно около 15 минут.

Можно выполнять гимнастику, разработанную Дикань, Шулешовой или Абрамченко. Посоветовавшись с акушером, выполняйте упражнения в бассейне под руководством тренера (аквааэробика). При этом нужно принимать Но-шпу или Риабал в рекомендованной дозе до 5 дней.

Если по следующему УЗИ видно, что плод перевернулся, нужно будет носить специальный корректирующий бандаж. Если этого не произошло, ведущий беременность врач посоветует в 33-34 недели лечь в стационар к специалисту, который владеет техникой наружного поворота плода (эта манипуляция выполняется под контролем УЗИ, может спровоцировать ). К наружному повороту есть противопоказания.

Если повернуть плод в затылочное положение не получилось, или вследствие противопоказаний данная манипуляция не проводилась, а беременность протекает без или других осложнений, женщину планово госпитализируют на 38 неделе. При патологическом течении беременности госпитализация осуществляется на 36 гестационной неделе.

Нужно обращать внимание на предвестники родов:

появляются «прострелы» в области лобка;
ухудшается аппетит;
чаще хочется в туалет по-маленькому;
единожды или чаще появляются « » схватки (тем, у кого первые роды, об этом ощущении только предстоит узнать): сокращения матки, интенсивность и длительность которых не нарастает по времени, их снять можно таблеткой «Но-шпы»;
отходит слизистая пробка.

При появлении предвестников, особенно тренировочных схваток и отхождении слизи женщина, беременность которой осложнена данной патологией, должна быть срочно госпитализирована. Также беременная должна знать, как начинаются роды при тазовом предлежании.

Это – излитие околоплодных вод: намокание прокладки или нижнего белья, которое не обязательно сразу будет сильным (воды могут подтекать через небольшое отверстие в плодном пузыре). Полноценные схватки при тазовом предлежании редко развиваются сразу же за излитием вод, поэтому при любом подозрение на этот симптом нужно обратиться в стационар.

Роды

Когда «кесарят»?

Решить, роды или кесарево должен врач на основании:

возраста беременной;
размеров ее таза;
течения и срока беременности;
угла между позвоночником и костью затылка плода;
расчетной массы плода и его пола;
вида тазового предлежания;
готовности к родам шейки матки.

Роды при тазовом предлежании плода 100% должны проводиться с помощью оперативного вмешательства в таких случаях:

плод – мальчик. Особенно опасны естественные роды, если предлежащая часть – мошонка;
плод «стоит» на ножках или сидит по-турецки;
спинка плода обращена к позвоночнику мамы;
головка уже разогнута, до родов;
когда ребенок одновременно с тазовым предлежанием и обвитием;
таз узок или имеет аномальное строение;
есть рубцы на матке, ее шейке или влагалище;
матка не готова к родам на сроке больше 36 недель и не подготавливается к ним при введении необходимых препаратов, ускоряющих ее созревание;
первые роды предстоят у пациентки старше 30 лет;
любой патологии беременности: предлежании плаценты, гестозе, ;
патологиях плода: гемолитической болезни, задержке его развития;
заболевания репродуктивных органов женщины: варикозная болезнь вен влагалища и вульвы, миома матки, аномалии матки;
если предыдущие беременности заканчивались выкидышами или было мертворождение;
данная беременность наступила вследствие или после лечения бесплодия.

Когда можно родить самой?

Естественные роды при тазовом предлежании выполняются при сочетании таких признаков:

женщина здорова;
ее беременность протекает без патологии;
плод один, женского пола, массой 1500-3600 граммов;
находится в ягодичном предлежании;
таз беременной нормальных размеров;
не было осложнений беременности;
шейка матки – зрелая.

Особенности акушерского родовспоможения

Роды в тазовом предлежании состоят из нескольких этапов рождения туловища. На каждом из них акушеры применяют разные приемы:

1-й этап – рождение до пупочной области;
2-й этап – от пупка до нижнего края лопаток;
3-й этап – появление ручек и плечевого пояса;
4-й этап – рождение головы.

С момента первого этапа должно пройти не более 10 минут: когда показались ножки и пупок, это означает, что головка вступила в костное кольцо таза и прижала пуповину. В связи с этим существуют такие особенности ведения родов в тазовом предлежании:

Во время возникновения схваток женщине нужно или лежать на том боку, куда смотрит спинка плода, или находиться на кровати в коленно-локтевом положении.
Когда схватки изменяются на потуги, прибегают к стимуляции родовой деятельности окситоцином в небольших дозах, при этом одновременно расслабляют шейку матки – введением «Но-шпы».
И при схватках, и при потугах нужно тщательно следить за сердцебиением плода и сократительной способностью матки, чтобы в случае признаков гипоксии перейти или на экстренное кесарево сечения (для этого обязательно готова операционная), или применить акушерские щипцы или вакуум-экстрактор.
Когда можно прощупать ягодицы ребенка, датчик монитора накладывается непосредственно на них. Некоторые роддома обладают специальным оборудованием, позволяющим за секунды определять кислород и углекислый газ в крови младенца.
Каждые 2-3 часа вводят препараты, улучшающие обмен кислородом между маткой и плацентой и усвояемость его тканями плода.
После того, как из влагалища показались ягодицы, под местной анестезией выполняется рассечение промежности одним из способов – перинеотомией или эпизиотомией. Это поможет уменьшить травматизм идущей следом головки.
Затем приступают к выполнению пособия по Цовьянову или классического пособия, захватывая руками бедра ребенка и проводя его, соблюдая все повороты, которые он должен пройти в норме.
Если возникают проблемы с рождением головки, прибегают к другому приему, который заключается в удержании головки в согнутом состоянии и плавном выведении ее из влагалища.
После рождения ребенка активно ждут рождения плаценты 20 минут, после чего вводят метилэргометрин для стимуляции сокращения матки (чтоб не было послеродового кровотечения).

Если женщина, у которой плод находится в тазовом предлежании, поступила в роддом уже со схватками, ей выполняют УЗИ в экстренном порядке, и по его результатам решают – начинать экстренное кесарево сечение или прибегать к родовозбуждению. Последнее выполняют, если шейка матки раскрыта более чем на 5 см.

Диагностика переднеголовного предлежания во время беременности представляет определенные трудности. При проведении наружного акушерского исследования возможно более высокое стояние дна матки, при измерении прямого размера головки он оказывается равным 12 см и более. Диагноз может быть уточнен при ультразвуковом исследовании. С началом родовой деятельности переднеголовное предлежание нередко переходит в затылочное или в более выраженную степень разгибания. Поэтому наибольшую информацию о наличии переднеголовного предлежания можно получить в процессе родовой деятельности. При влагалищном исследовании в первом периоде родов обнаруживается расположение переднего (большого) и заднего (малого) родничков на одном уровне или чаще большой родничок -ниже малого. Сагиттальный (стреловидный) шов в плоскости входа малого таза находится обычно в поперечном, иногда в одном из косых размеров.

Диагноз может быть уточнен и сразу после рождения плода по конфигурации головки. Родовая опухоль при переднеголовном предлежании располагается в области большого родничка и вытягивает головку вверх. Такую конфигурацию головки новорожденного называют брахицефалической (башенной) (рис. 19.2).

Механизм родов при переднеголовном предлежании начинается в плоскости входа в малый таз. Головка плода устанавливается сагиттальным (стреловидным) швом в поперечном размере таза, реже в косом (рис. 19.3).

Первый момент механизма родов - умеренное разгибание головки. Большой родничок располагается ниже малого, являясь ведущей точкой. Большой сегмент при данном предлежании - окружность головки, диаметром которой является прямой размер (diameter frontooccipitalis) - от надпереносья до затылочного бугра длиной 12 см (окружность равна 34-35 см). По мере продвижения по родовому каналу при переходе из шировой части в узкую происходит второй момент механизма родов - внутренний поворот головки, который заканчивается в плоскости входа. Стреловидный шов устанавливается в прямом размере, под лобковое сочленение подходит часть головки областью надпереносья (glabella), которая является точкой фиксации. Крайне редко наблюдающийся поворот головки затылком кпереди, а лицевой частью кзади является нарушением механизма родов. В этих случаях довольно часто прекращается дальнейшее продвижение головки по родовому каналу.

Третий момент механизма родов - сгибание головки. После того как точка фиксации (надпереносье) подходит под нижний край лобкового сочленения, происходит сгибание головки в шейной части позвоночника, рождаются теменные бугры и затылок.

Четвертый момент механизма родов - разгибание головки. Происходит после образования второй точки фиксации, которой является подзатылочная ямка. Головка упирается в вершину крестца (копчик при этом смещается) и совершается разгибание головки. В процессе разгибания происходит полное рождение головки.

Пятый момент механизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Совершается так же, как и при затылочном предлежании.

Течение беременности и родов. Во время беременности при переднеголовном предлежании осложнений может и не быть, однако при подвижной над плоскостью входа в малый таз головке плода отсутствует внутренний пояс прилегания, в связи с чем может произойти дородовое излитие околоплодных вод. Первый и второй период родов, как правило, затягиваются. Роды сопровождаются повышенным травматизмом родовых путей, более часто наступающей гипоксией и травмой плода. При переношенной беременности, крупном плоде, узком тазе, пожилом возрасте первобеременной увеличивается возможность травмы плода.

Ведение родов. При переднеголовном предлежании ведение родов должно быть индивидуальным. При доношенной беременности, некрупном плоде и нормальных размерах таза роды проводят через естественные родовые пути. При несвоевременном излитии околоплодных вод проводят профилактику слабости родовой деятельности и гипоксии плода.

С момента полного открытия шейки матки необходима тщательная оценка соответствия головки плода размерам таза. Попытка исправления переднеголовного предлежания ручным путем результата не дает, но может нанести вред (травма плода, матки, отслойка плаценты).

А- умереное разгибание головки; б- внутренний поворот головки; в-сгибание головки; г-разгибание головки

Оперативное родоразрешение (кесарево сечение) показано при крупном плоде, перенашивании беременности, узком тазе, пожилом возрасте первобеременной, слабости родовой деятельности.

Во втором периоде родов при слабости родовой деятельности, гипоксии плода при головке, находящейся в полости малого таза, показано родоразрешение путем наложения акушерских щипцов или вакуум-экстракции.

В последовом и послеродовом периодах проводят профилактику кровотечений введением средств, сокращающих матку.

9719 0

Роды в переднем виде затылочного предлежания — это вариант родов, когда головка плода проходит через родовой канал в согнутом состоянии (наименьшим размером), затылком, обращенным кпереди, и эти роды считают физиологическими (нормальными).

Классификация

Роды при головном предлежании бывают:

■ в переднем и заднем виде затылочного предлежания;

■ в переднеголовном предлежании;

■ в лобном предлежании;

■ в лицевом предлежании.

Этиология и патогенез

Наиболее часто роды происходят в затылочном пред-лежании, однако однозначного объяснения этому явлению нет. Полагают, что это генетически запрограммировано. Плод в матке занимает головное предлежание, при этом головка находится в согнутом состоянии (затылочное предлежание), спинкой он обычно обращен кпереди и влево. Под действием сокращений матки и препятствий со стороны малого таза головка плода в силу пространственного соответствия продолжает сгибаться, уменьшая таким образом размер, что способствует ее прохождению через малый таз. Затем головка делает поворот затылком кпереди, что помогает ее продвижению, затем разгибается и рождается. Иногда головка поворачивается затылком кзади, и при этом роды становятся более трудными. Механизм родов при переднем и заднем виде различен.

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания:

■ сгибание головки;

■ внутренний поворот головки затылком кпереди;

■ разгибание головки;

■ внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.

На основании данных наружного акушерского обследования (приемов Леопольда) можно определить расположение спинки плода и предположительно - степень сгибания головки. При переднем виде затылочного предлежания во время влагалищного исследования можно определить, что малый родничок на головке расположен ниже других точек и обращен кпереди.

Диагноз затылочного предлежания плода может быть установлен во время родов при прижатой головке плода и открытии маточного зева на 4 см и более на основании влагалищного исследования. Можно использовать УЗИ. Окончательный диагноз можно установить, когда головка плода находится в полости таза.

При переднем виде затылочного пред-лежания ведущей точкой является малый родничок (головка согнута) и затылок обращен кпереди.

В клиническом течении родов выделяют 3 периода.

Первый период - раскрытие шейки матки. В первом периоде родов выделяют латентную фазу - время от начала регулярных схваток до открытия шейки матки на 3-4 см и активную фазу - от 4 см до полного открытия шейки матки. Продолжительность первого периода у первородящих - 7-9 ч, у повторнородящих - 5-6 ч.

Второй период - изгнание плода. Он длится у первородящих в течение 1 ч, у повторнородящих - от 5-10 мин до 1 ч.

Третий период - последовый. Продолжается от 10 до 30 мин.

Первый период родов

При ведении родов следует придерживаться активно-выжидательной тактики.

Контроль общего состояния роженицы: необходимо следить за пульсом, АД, мочеиспусканием, оценивать степень болевых ощущений. Влагалищное исследование проводят при первом обследовании роженицы, после излития околоплодных вод, при возникновении осложнений у матери и плода. Возможно применение спазмолитической терапии, немедикаментозного и медикаментозного обезболивания.

Контроль сократительной деятельности матки: характер родовой деятельности определяется частотой и интенсивностью схваток, тонусом и болезненностью матки. Для наблюдения за характером сократительной деятельности матки проводят кардиотокографию (постоянно или с перерывами).

Контроль раскрытия шейки матки: для оценки течения родового процесса проводят партографию - графическое изображение течения родов, которое основывается на скорости раскрытия шейки матки; в латентной фазе скорость раскрытия шейки составляет 0,35 см/ч, в активной фазе у первородящих - 1,5- 2 см/ч, у повторнородящих - 2- 2,5 см/ч.

Контроль характера вставления головки и ее продвижения: с этой целью применяют приемы наружного исследования и влагалищное исследование.

Контроль состояния плода: применяют аускультацию сердцебиения плода с помощью акушерского стетоскопа. При ненарушенном плодном пузыре аускультацию проводят через каждые 15-20 мин, а после излития околоплодных вод - через 10-15 мин. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов. В норме при выслушивании ЧСС составляет 140 ± 10в минуту.

Широкое распространение получил метод кардиотокографии. В норме базальный ритм сердцебиений составляет 120-160 в минуту, амплитуда осцилляций - 6-10 в минуту, частота - до 6 в минуту, амплитуда акцелераций - 15-20 в минуту.

Обезболивающая терапия

С целью обезболивания в первом периоде родов широко используют анальгетики, спазмолитические и спазмоанальгетические средства, а также эпидуральную анестезию (бупивокаин, лидокаин и др.).

Обезболивающую и спазмолитическую терапию можно начинать при открытии шейки матки на 3-4 см:

Тримеперидин, 2% р-р, в/м 1 мл, однократно

Метамизол натрий, 50% р-р, в/в 2 мл каждые 4-5 ч, длительность терапии зависит от клинической ситуации

Метамизол натрий/питофенон/фенпивериния бромид в/м или в/в 5 мл каждые 4 ч, длительность терапии зависит от клинической ситуации.

Спазмолитическая терапия

Гиосцина бутилбромид ректально 1 свеча каждые 4 ч, при активной родовой деятельности или

Дротаверин, 2% р-р, в/в 2 мл каждые 3-4 ч, при активной родовой деятельности или

Метамизол натрий/питофенон/фенпивериния бромид в/м или в/в 5 мл каждые 4 ч, при активной родовой деятельности или

Метоциния йодид, 0,1% р-р, в/в 1 мл каждые 3-4 ч, при активной родовой деятельности.

Второй период родов

Контроль общего состояния роженицы:

ведут наблюдение за пульсом, АД, мочеиспусканием, степенью болевых ощущений.

Контроль сократительной способности матки: оценивают тонус матки, интенсивность схваток (потуг), интервал между схватками, поступательное движение головки плода, характер вставления головки.

Контроль состояния плода: при оценке с помощью кардиотокографии базальный ритм сердцебиений составляет 110-170 в минуту. В ответ на потуги регистрируются ранние децелерации U-образной формы до 80 уд/мин, а также V-образные децелерации до 75-85 уд/мин вне сокращений матки или кратковременные акцелерации до 180 уд/мин.

В отсутствие возможности постоянного наблюдения за сердечной деятельностью плода с использованием кардиомонитора следует выслушивать сердечные тоны и определять ЧСС плода с помощью акушерского стетоскопа после каждой потуги.

Акушерское пособие при головном предлежании: при рождении плода оказывают ручное пособие, направленное на бережное выведение головки и туловища плода и защиту промежности от разрывов.

Состояние ребенка при рождении и через 5 мин оценивают по шкале Апгар. Оценка 8-10 баллов - состояние хорошее, 6-7 баллов - легкая асфиксия, 4- 5 баллов - средней тяжести, ниже 4 баллов - тяжелая.

При хорошем состоянии ребенка его прикладывают к груди матери.

В конце второго периода родов с целью профилактики кровотечения применяют утеротонические средства:

Метилэргометрин, 0,02% р-р, в/в 1 мл, однократно + Окситоцин 5 ЕД в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно со скоростью 12 капель/мин, однократно.

Последовый период

Принята выжидательная тактика ведения последового периода. При физиологической кровопотере (0,5% от массы тела) и в отсутствие признаков отделения плаценты при удовлетворительном состоянии роженицы последовый период ведут выжидательно в течение 30 мин. В процессе наблюдения необходимо проводить контроль общего состояния роженицы, параметров гемодинамики, состояния мочевого пузыря, характера и количества кровяных выделений из матки, признаков отделения плаценты. После рождения последа необходимо убедиться в его целости.

Проводят осмотр мягких тканей родовых путей при помощи влагалищных зеркал.

За родильницей и новорожденным наблюдают в родильном блоке в течение 2 ч, затем женщину переводят в послеродовое отделение, а ребенка - в отделение новорожденных.

Оценка эффективности лечения

Использование спазмолитических и спазмоанальгетических средств считается эффективным, если хорошо идет сглаживание и раскрытие шейки матки. Обезболивание считается эффективным, если удается снизить болевые ощущения во время схватки. Введение утеротонических средств считается эффективным, если удается избежать патологической кровопотери в родах.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Применение тримеперидина может вызвать угнетение дыхания у новорожденного.

Ошибки и необоснованные назначения

Чрезмерное применение обезболивающих средств может привести к угнетению дыхания у новорожденного.

Недостаточное и несвоевременное применение спазмолитиков может привести к разрывам шейки матки.

Так как роды при лицевом предлежании в значительном большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно, то в подобных случаях при ведении родов надлежит всегда придерживаться выжидательной тактики. Всякое несвоевременное активное вмешательство может привести только к тем или иным нежелательным осложнениям.

Однако вопрос об оперативном пособии при лицевом предлежании может возникнуть в любой момент родов, когда головка будет находиться во входе или в полости таза. При выборе того или иного вмешательства надо считаться со строением таза, с состоянием (живой или мертвый) и величиной плода и с другими особенностями случая (сохранность околоплодных вод). При мертвом плоде и наличии показаний к родоразрешению операцией выбором будет перфорация головки; если плод живой, то может возникнуть вопрос об оперативном родоразрешении (кесарево сечение, поворот, наложение щипцов).

Ряд исследователей предлагает профилактическое исправление разгибательных предлежаний головки. Между тем не следует забывать, что в большинстве случаев к ручному исправлению приступают уже в тот момент, когда родовая деятельность в полном разгаре и головка уже приспособилась к размерам таза. Ввиду этого попытки к исправлению могут только уничтожить проделанную организмом полезную работу и не дать никаких положительных результатов. Немаловажную роль играет и величина головки. Мы полагаем, что попытку к ручному превращению лицевого предлежания в затылочное делать не следует, так как эта операция не всегда удается, а опасность травмы у матери и плода (а также его асфиксия) довольно велика.

Вопрос о вмешательстве совершенно отпадает в тех случаях, когда плод небольшой величины. При большой головке и мертвом плоде показана .

Но не всегда дальнейшее продвижение головки по родовому каналу совершается гладко. Нередко головка плода, вставившаяся личиком во вход таза, не продвигается, и лицевая линия стоит в одном из косых размеров или в поперечном размере таза; между тем затянувшаяся родовая деятельность или ухудшение состояния плода требуют окончания родов. В таких случаях приходится прибегать к наложению щипцов (при живом плоде); при безуспешности этой операции или при мертвом плоде производят перфорацию. Если подбородок (проводная точка) совершает поворот к крестцу (передний вид), то дальнейшее продвижение головки прекращается и создается угроза разрыва матки. В таких случаях роды должны быть, как правило, закончены оперативным путем.

При нахождении лицевой линии плода в косом размере таза (подбородком кпереди) предпочтительно двойное наложение щипцов по методу Сканцони; напротив, при стоянии лицевой линии близко к поперечному размеру таза предпочтительнее наложение щипцов по Ланге. При наложении щипцов необходимо следить за тем, чтобы ложки легли правильно (через щеку, висок и теменную кость), поперечный размер щипцов должен перекрещивать лицевую линию под прямым углом. Большего одобрения в подобных случаях заслуживает применение щипцов конструкции Лазаревича (и их модификации по Килланду), которые имеют несомненное преимущество перед щипцами с тазовой кривизной, так как при их употреблении не требуется повторного накладывания, которое при лицевом предлежании технически затруднительно.

При передних видах лицевого предлежания (подбородок кзади) наложение щипцов противопоказано; при настойчивом желании матери иметь живого ребенка и соответствующих условиях следует производить операцию кесарева сечения.

В тех случаях, где имеется перерастяжение матки, а головка плода находится во входе в таз, при мертвом плоде показана перфорация, а при живом плоде и соответствующих условиях - брюшно-стеночное кесарево сечение (в нижнем сегменте или классическое). В инфицированных случаях (лихорадящее состояние роженицы, несоответствие пульса с температурой тела, плохое общее состояние роженицы) при высоко стоящей головке показана плодоразрушающая операция (перфорация головки плода) с последующим извлечением плода и одновременным применением антибиотиков и других мероприятий. В тех случаях, где попытка наложения щипцов оказывается безуспешной, а применение других методов противопоказано, также может идти речь лишь о перфорации с краниоклазией.

Однако и при благоприятном вставлении головки может случиться, что роды затянутся, дальнейшее продвижение головки прекратится и она надолго задержится в полости таза, создавая угрозу для здоровья матери (сдавление мягких тканей, возможность возникновения свищей), или создадутся условия, требующие быстрого окончания родов в интересах плода. В таких случаях уместно наложение полостных или выходных щипцов, если плод живой; при мертвом плоде производится перфорация головки.