Недоношенные дети на искусственном вскармливании. Как кормить недоношенного ребенка: грудное вскармливание и молочные смеси

Вопросы питания недоношенных детей остаются спорными и нерешенными. Даже сейчас обсуждаются вопросы времени первого кормления, способы вскармливания, а также каково количество необходимой пищи, какова потребность в каких-либо пищевых веществах и энергии и т. д.

В литературе очень много различных мнений в отношении времени первого кормления недоношенного ребенка. Некоторые авторы считают, что кормление таких детей необходимо начинать рано - через 6-12 ч после рождения. При этом уменьшается возможность развития различных состояний (типа гипогликемии, гипербилирубинемии и т. д.), а также происходит достаточно быстрое нарастание массы тела. Еще одним аргументом в пользу раннего кормления служит тот факт, что при позднем кормлении первоначальная потеря массы тела бывает больше, при этом азотистый баланс нарастает медленно, может развиться ацидоз и т. д.

Сторонники позднего кормления (через 36-72 ч после рождения) считают, что более раннее кормление способствует появлению срыгиваний, а также аспирации пищи с последующим развитием пневмонии, рвоты. При тяжелом состоянии недоношенного ребенка (частая рвота, перенесенная асфиксия, неврологическая симптоматика) первое кормление может быть осуществлено через 36-48 ч. В этих случаях необходимо строго соблюдать питьевой режим или прибегать к инфузионной терапии.

Дети с глубокой степенью недоношенности обычно не имеют сосательного и даже глотательного рефлекса. В связи с угрозой аспирации пищи не рекомендуется кормить недоношенного ребенка из пипетки.

При осуществлении кормления через зонд необходимо помнить, что по мере улучшения состояния появляется и активность сосания, когда ребенка следует переводить на кормление из бутылочки, а затем постепенно прикладывать к груди. Длительное применение зонда имеет свои отрицательные стороны, так как такой способ кормления может помешать нормальному становлению процессов пищеварения, угнетает выработку сосательного рефлекса, снижает физиологическую активность во время кормления.

К кормлению грудью переходят постепенно , сначала прикладывают ребенка на 1-2 кормления, а во время остальных кормлений молоко дают из бутылочки. Затем прикладывают к груди во время каждого кормления, строго учитывая количество высосанного молока (взвешиванием до и после кормления). Если ребенок устает и не может высасывать необходимое количество грудного молока, его докармливают из бутылочки.

Дети с массой тела 1500 г и менее обычно плохо сосут грудь, при этом очень устают, и их лучше всего кормить из бутылочки.

Если масса тела ребенка при рождении составляет около 2000 г, то он обычно хорошо берет грудь и высасывает необходимое количество молока.

Количество кормлений недоношенного ребенка высчитывается исходя из таких показателей, как вес, общее физическое состояние, функциональная зрелость пищеварительной системы.

Нередко необходимо введение 7-разового кормления с перерывом в 6 ч ночью. Лишь при глубокой недоношенности, а также при каких-либо патологических состояниях ребенка частоту приемов пищи можно увеличить до 10. Ребенка можно переводить на 6-разовое питание в 2-3 месяца, когда масса его тела достигает 3500-4000 г. Последующая схема вскармливания недоношенных детей мало чем отличается от схемы вскармливания детей первого года жизни.

При определении количества пищи, которое необходимо недоношенному малышу, как правило, исходят из его индивидуальных особенностей, таких, как вес при рождении и общее физическое состояние.

Недоношенный обладает повышенной энергией роста по сравнению с доношенным, поэтому он нуждается в таком количестве пищи, которое удовлетворило бы его энергетические потребности. Вместе с тем выносливость к пище у недоношенных снижена в связи с функциональной незрелостью желудочно-кишечного тракта. Вместимость желудочно-кишечного тракта у таких детей мала, а пищеварительная активность соков значительно уменьшена. Все это требует очень точного и четкого определения количества пищи.

В 1-е сутки после рождения недоношенный ребенок обычно за одно кормление получает 5-10 мл молока, на 2-е - 10- 15 мл, на 3-и - 15-20 мл. В течение последующих 10 дней объем пищи, необходимый для недоношенного ребенка, может быть ориентировочно рассчитан по формуле Роммеля:

где V - количество молока в мл на каждые 100 г массы тела ребенка;

n - число дней жизни.

Однако необходимо консультироваться с врачом по данному вопросу.

Недоношенный ребенок нуждается в определенном количестве жидкости. Потребность в жидкости у ребенка составляет примерно 200-250 мл/кг массы тела. В это количество входит жидкость, которая содержится в молоке (в 100 мл молока содержится около 87,5 мл воды). Жидкость вводится небольшими порциями между кормлениями и во время ночного перерыва в количестве, равном одному кормлению.

Недоношенные дети в силу интенсивности роста и усиленных обменных процессов нуждаются в дополнительном вскармливании. Поэтому на первом месяце ребенку необходимо добавить аскорбиновую кислоту в количестве 30 мг в сутки при грудном и 100 мг в сутки при искусственном вскармливании. Витамины В1, В2, В6 назначаются по 1 мг 2 раза в день. Витамин В назначается с 2-недельного возраста, так как у недоношенных детей довольно велика опасность развития рахита. Поскольку витамин D не депонируется в значительных количествах в организме, необходимо обеспечить его регулярное поступление в дозах, соответствующих физиологической потребности (по этому поводу также необходимо проконсультироваться с врачом).

В рационе питания недоношенных детей важно предусмотреть раннее введение прикорма и соков с той целью, чтобы удовлетворить повышенную потребность в витаминах и минеральных веществах. Соки обычно начинают вводить детям с 3-4 недель жизни, при этом дозировка возрастает. Начинают давать соки с 3-5 капель, ежедневно увеличивая это количество до 1-2 ч. л. В 2 месяца ребенок должен получать 20 мл сока, в 3-4 месяца - до 30 мл, в 6 месяцев - до 50 мл. Соки даются после еды. Набор соков может быть таким же, как и у доношенных детей.

В 2 месяца недоношенному ребенку необходимо получать фруктовое пюре (сначала яблочное, затем другие) в следующем количестве: с 0,5 ч. л. до 50 г в первом полугодии и до 90- 100 г к концу года.

С 2-месячного возраста недоношенным детям можно рекомендовать пасту из пекарских дрожжей как источник витаминов группы В и полноценного белка. Начинают давать такую пасту с небольших количеств, постепенно доводя до 1-2 ч. л. из сухих пивных дрожжей.

Яичный желток дают с 3-месячного возраста, как и доношенным, при этом начинают с малых доз - 0,5 шт. в день. Творог в рацион недоношенных детей при отсутствии специальных показаний следует вводить на 3-м месяце жизни, начиная с 5- 10 г и доводя до 20-30 г в сутки (все это под контролем расчета основных пищевых ингредиентов в суточном рационе ребенка).

С 4 месяцев назначается первый прикорм в виде овощного пюре, приготовленного из различных овощей. Овощное пюре дается с растительным маслом. В целях профилактики анемий у недоношенных детей можно с 5 месяцев вводить протертую печень в следующих соотношениях: по 5-10 г 2-3 раза в неделю. В этом же возрасте начинают вводить второй прикорм, в состав которого входят различные молочные каши (гречневая, овсяная). С 6-7 месяцев в рацион питания малыша включают фарш, который состоит из вареного дважды провернутого мяса в следующем количестве: от 1 ч. л. до 2 ст. л. (вместе с овощным пюре). В этом же возрасте можно дать мясной бульон (при отсутствии аллергических проявлений) до 20-30 мл, сухарик (10 г).

Примерно с 7-8 месяцев вводят третий прикорм, который включает в себя кисломолочные продукты (биолакт и др.).

Питание недоношенного ребенка требует постоянной корректировки исходя из физического развития и улучшения общего состояния. В том случае, если масса тела ребенка нарастает неудовлетворительно и возникают угрозы уменьшения массы, коррекцию и расчет питания проводить нужно каждые 7-10 дней.

Недоношенный ребенок по сравнению с ребенком, рожденным в срок, в большей степени нуждается в поступлении энергетических веществ. В последние недели нахождения плода в чреве матери в организме ребенка идет активное накопление питательных элементов.

Преждевременно рожденный ребенок таких запасов не имеет. У недоношенных детей отмечается повышенная потребность в высших жирных кислотах, необходимых для нормального развития мозга. Наилучшим питанием для новорожденных является молоко матери, так как оно содержит все необходимые элементы для нормального роста организма, биологически активные вещества, иммунные факторы, гормоны. Оно хорошо усваивается. Если недоношенный ребенок не способен активно сосать, следует кормить его сцеженным молоком. При кормлении соблюдайте все рекомендации, данные врачом при выписке из больницы или родильного дома.

Каждый малыш индивидуален. Режим кормления следует выбирать не только исходя из его веса, размера, срока, на котором он родился, но и от степени его зрелости, силы рефлексов и других параметров.

Грудное молоко обладает уникальными свойствами. Последние исследования показали, что оно представляет собой живую ткань человеческого организма и содержит живые клетки.

При кормлении недоношенных детей могут возникнуть определенные трудности, связанные с недоразвитостью или полным отсутствием рефлексов сосания и глотания; малым размером желудка и замедленной эвакуацией его содержимого; сниженной перистальтикой кишечника; пониженным содержанием необходимых ферментов (в основном липотропных ферментов и лактозы); ограниченным запасом необходимых питательных элементов.

Кормление осложняется также противоречием между высокой потребностью недоношенного ребенка в пищевых веществах и ограниченной способностью их принятия и усвоения.

Пищевые вещества, необходимые недоношенному ребенку

Недоношенный ребенок рождается с ограниченным запасом питательных веществ. Так, удельный вес жировой ткани у новорожденного массой тела 3500 г составляет 16 %, у новорожденного весом 1500 г - всего 3 %, у новорожденного с массой тела 800 г - 1 %. У плода в 20 недель количество запаса белка равно 15 г, а в 40 недель - 500 г. На протяжении третьего триместра беременности ребенок получает 75-80 % общего количества кальция, фосфора, железа, меди.

Для того чтобы обеспечивать преждевременно родившихся детей необходимым количеством питательных элементов и энергией, необходимо ежедневно производить расчет питания калорийным методом. Потребность в энергии у недоношенного ребенка составляет: в первые сутки после рождения - 25-30 ккал/кг, во вторые сутки - 40 ккал/кг, в третьи сутки - 50 ккал/кг, в четвертые сутки - 60 ккал/кг, в пятые сутки - 70 ккал/кг, в десятые сутки - 100 ккал/кг, к двенадцатым суткам эта потребность возрастает до 110 ккал/кг, к концу первого месяца жизни - 135-140 ккал/кг. При искусственном вскармливании калорийность питания месячного ребенка не должна превышать 130 ккал/кг.

При расчете суточного объема молока вес ребенка умножают на калорийность рациона и делят на калорийность молока (700 ккал/л). Например, при массе тела ребенка 2000 г, суточный рацион которого составляет 60 ккал/кг, он должен получить количество молока, вычисленное по формуле:

Для недоношенных детей весом при рождении 1500 г в возрасте двух месяцев калорийность рациона следует снизить на 5 ккал/кг. У глубоко недоношенных детей массой тела менее 1500 г калорийность питания уменьшают только после достижения ребенком трех месяцев.

Калорийность уменьшают постепенно, в течение трех месяцев доводя ее до нормы, принятой для рожденных в срок детей (115 ккал/кг). При этом рацион питания следует соизмерять с состоянием ребенка.

Несмотря на все преимущества материнского молока, оно не способно полностью удовлетворить потребность недоношенного ребенка в таких элементах, как кальций, фосфор, магний, цинк и витаминах В2, В6, С, D, Е, К, фолиевой кислоте. Это связано с низким запасом этих веществ у недоношенных при рождении и повышенной потребностью в этих элементах.

Определив объем молока по количеству калорий, необходимых вашему малышу, следует просчитать количество белков, которое получит ребенок при данном рационе. Оно не должно превышать 4 г/кг в сутки.

В среднем суточная потребность недоношенных детей в белке составляет 2,5-3,8 г/кг в сутки. В первом полугодии жизни преждевременно рожденный ребенок должен потреблять жира около 6,5 г/кг в сутки, во втором полугодии - 6 г/кг в сутки. Потребность в углеводах на протяжении первого года составляет 12-14 г/кг в сутки, в жидкости на первой неделе жизни при массе тела ребенка менее 1500 г - 90-140 мл/кг в сутки (с учетом жидкости, содержащейся в молоке).

Недоношенные дети гораздо чаще, чем доношенные, кормятся искусственно. В этом случае очень важно правильно подобрать смесь для кормления.

Следует помнить, что большинство смесей, предназначенных для искусственного вскармливания недоношенных детей, содержат сравнительно невысокие уровни железа (менее 1 мг/100 мл).

Для недоношенных и маловесных детей существуют специальные смеси, немного отличные от смесей для детей, рожденных в срок. Их состав полностью удовлетворяет потребность таких детей в питательных элементах. Количество белка в них должно быть выше: 1,9-2,2 г на 100 мл. Жировой компонент смеси должен содержать высшие полиненасыщенные жирные кислоты, в особенности декозагексаеновую и арахидоновую. Эти жирные кислоты не способны синтезироваться в желудочно-кишечном тракте ребенка. В смесях для недоношенных детей снижено содержание лактозы и присутствует полимер глюкозы, который способствует развитию бифидум-бактерий. Смеси для преждевременно рожденных детей обязательно должны содержать холин, инозитол, L- карнитин, таурин.

Специальные смеси недоношенным дают до того периода, пока ребенок не достигнет массы тела 3500-4000 г. После этого их можно переводить на смеси для детей первого полугодия, а после шести месяцев - на смеси для детей после шести месяцев. Если ваш ребенок хорошо переносит смесь, используйте именно ее. Рекомендуется кормить ребенка смесью одной фирмы-производителя. Это снижает риск появления пищевой аллергии и повышает эффективность вскармливания. Объем и частота кормлений определяются для каждого малыша отдельно.

При искусственном вскармливании ребенка необходимо дополнительно поить кипяченой водой между кормлениями. Фруктовые соки, пюре, каши и другие прикармливающие продукты начинайте добавлять в рацион недоношенного малыша в более поздние сроки по сравнению с доношенными, так как пищеварительная система и ферменты у него созревают позже.

Основным соком для прикармливания является яблочный, хотя разрешается также использовать грушевый, вишневый, сок из черной смородины. От кормления томатным, виноградным, соком цитрусовых первое время лучше воздержаться. В первый год не приемлемы для ребенка клубничный, земляничный, свекольный соки, так как они способны вызвать аллергию.

Критериями правильности кормления недоношенного ребенка являются следующие показатели: физическое развитие, увеличение массы тела, наличие или отсутствие срыгивания после кормления, наличие или отсутствие вздутия живота, частота и характер стула, анализ крови.

Сроки и способы кормления глубоко недоношенных детей

Первое кормление проводят в течение 2-3 часов с момента рождения недоношенного ребенка и не позднее 6-8 часов, независимо от его зрелости. Ребенка с массой тела более 2000 г, прибывающего в удовлетворительном состоянии можно прикладывать к груди уже в первые минуты после рождения. Однако при появлении малейших признаков усталости у ребенка - таких, как одышка, образование цианоза носогубного треугольника - кормление следует ограничить. Для незрелого ребенка материнское молоко необходимо еще в большей степени, чем для зрелого. Поэтому усилия врача в этом случае должны быть направлены на сохранение грудного вскармливания.

Следует с осторожностью относиться к свободному режиму кормления, когда ребенка кормят по его требованию. Недоношенные дети в большинстве случаев не способны регулировать объем поступающего молока. В связи с этим им назначают фиксированное время кормления. Детям с весом тела 1500-2000 г, отсутствием патологии мозгового кровообращения второй-третьей степени, нарушением дыхания и т. д. проводят пробное вскармливание из бутылочки. При тяжелом состоянии ребенка кормят через зонд.

Большую сложность представляет кормление глубоко недоношенных детей с массой тела менее 1000 г и гестационным возрастом 25-28 недель. При кормлении таких детей необходимо сочетать энтеральное и парэнтеральное питание. Преобладание того или иного зависит от состояния малыша. Так, у детей из группы риска по развитию язвенно-некротического энтероколита преобладает парэнтеральное питание. Оно назначается лишь детям с тяжелыми пороками, аномалиями желудочно-кишечного тракта, в до- и послеоперационный периоды. При стабилизации состояния ребенка, при тенденции к улучшению следует осторожно вводить минимальный объем энтерального питания.

В состав материнского молока входят макрофаги, лейкоциты, Ти Б- лимфоциты, а также разнообразные биологически активные вещества, включая антимикробные и антивирусные (иммуноглобулин А, лактоферрин, лизоцим и др.), большое количество гормонов и факторов роста и по крайней мере 60 ферментов.

Если ребенок хорошо переносит грудное вскармливание, для него устанавливается семи- или восьмиразовое питание (с интервалами в 2,5-3 часа - в дневное время и в 4-6 часов - ночью).

Стерилизация и пастеризация женского молока приводят к утрате ряда ценных биологических качеств. Ферменты инактивируются, уменьшается содержание витаминов, ограничиваются защитные иммунные факторы, происходит частичная денатурация белкового и жирового компонентов продукта.

При весе ребенка менее 1500 г с наличием симптомов угнетения центральной нервной системы недоношенных детей кормят порциями 7- 10 раз в сутки через назогастральный зонд. С этой целью применяют мягкий катетер. Его вводят через нос на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка грудины. После введения зонда его свободный конец опускают в воду, чтобы убедиться в правильности положения зонда. При правильном введении пузырьки воздуха отсутствуют. После этого зонд фиксируют при помощи лейкопластыря на щеке ребенка. Сначала через зонд вводят небольшое количество воды, затем в шприц вводится молоко (5 % раствора глюкозы). Зонд с помощью переходника соединяют со шприцом и приступают к кормлению. Извлекают зонд спустя некоторое время после кормления, предварительно пережав его. При энтеральном зондовом кормлении необходимо время от времени контролировать пассаж молока. Перед очередным кормлением проверяют количество оставшегося в желудке молока. Если оно невелико и составляет более 10 % от введенного, то объем кормления стоит сохранять неизменным. Если же перед кормлением в желудке ребенка остается более 10 % введенного молока, следует изменять режим и разовый объем питания.

Постоянное кормление при помощи зонда показано детям с весом меньше 1200 г или детям более крупным, но с нарушением пассажа молока по желудочно-кишечному тракту.

Существует несколько способов длительного кормления с помощью зонда, когда молоко вводится круглосуточно или поступает с перерывами. Наиболее распространено введение молока в течение трех часов с перерывом в один час днем и с интервалом в пять часов ночью. Первоначальная скорость введения молока составляет 1,5-3 мл/кг в час. Через неделю она постепенно увеличивается до 7-9 мл/кг в час. При помощи такого способа глубоко недоношенные дети получают наибольшее количество питательных элементов. Также улучшается функциональная активность желудочно-кишечного тракта, уменьшаются застойные явления, сокращается частота срыгиваний и нарушение дыхания, связанные с кормлением.

После улучшения состояния ребенка, активизации сосательного рефлекса следует постепенно переводить его на кормление из бутылки, а затем начинать прикладывать к груди. При этом хорошо использовать метод «кенгуру», когда мать кладет обнаженного ребенка себе на грудь, располагая его вертикально в ложбинке между молочными железами. Ребенок чувствует тепло матери, при тесном контакте с нею он успокаивается, стимулируются его сосательные рефлексы. Одновременно увеличивается выработка молока у матери.

При невозможности вскармливать ребенка энтерально в первые дни его жизни проводят парэнтеральное кормление. При этом внутривенно вводят 10 %-ный раствор глюкозы со скоростью 4-5 мл/кг в минуту (6-8 л/кг в сутки). Контролируя уровень глюкозы в крови, можно увеличивать концентрацию растворов глюкозы. Максимальная доза глюкозы составляет 11-12 мг/кг в минуту (16-18 г/кг в сутки). На второй день после рождения вводят растворы аминокислот в дозе 0,5-1,0 г/кг в сутки с постепенным увеличением дозы до 3 г/кг в сутки. Со второго- третьего дня начинают вводить жировые эмульсии в дозе 0,5 г/кг в сутки, постепенно увеличивая дозу до 2-2,5 г/кг в сутки. Подобное кормление проводится в течение 20-24 ч при отсутствии грубых метаболических нарушений. При улучшении состояния ребенка назначают минимальное энтеральное введение молока способом длительного зондового кормления.

Обсуждение вопросов детского питания:

Правильное вскармливание детей, родившихся раньше срока, играет решающую роль в их развитии – не только физическом, но и эмоциональном и интеллектуальном. Полноценное питание – основное условие для нормальной работы практически всех жизнеобеспечивающих органов и систем.

Они – другие

Основная отличительная черта недоношенных детей – низкая масса тела при рождении (как правило, менее 2,5 кг). Малыши, родившиеся раньше времени, растут быстрее, чем доношенные новорожденные, поэтому нуждаются в более интенсивном поступлении с пищей энергии и пластического материала. Но этот процесс осложняется ограниченной способностью их пищеварительной системы к усвоению пищи. У большинства недоношенных детей снижены сосательный и глотательный рефлексы, поскольку механизмы регуляции со стороны нервной системы развиты недостаточно, а сосательная мускулатура сформировалась не полностью.

Слюноотделение, необходимое для нормального пищеварения, у недоношенных начинается с первых кормлений, но оно все-таки ниже, чем у доношенных новорожденных. Кроме того, емкость желудка у них сравнительно мала, и они чаще срыгивают, чем доношенные. Понижены секреция желудочного сока и активность ферментов кишечника. Поэтому у недоношенных такая низкая сопротивляемость к различным патогенным микроорганизмам, нередко сопровождающаяся дисбактериозом. Заселение кишечника различными микроорганизмами в значительной степени зависит от характера вскармливания – естественного или искусственного.

Деятельность пищеварительной системы может быть нарушена и под влиянием некоторых патологий, перенесенных ребенком до рождения.

Исходя из этого, питание недоношенным детям назначают индивидуально, не забывая, что ребенок, родившийся с весом 1,5 кг отличается от младенца, весившего при рождении больше 2 кг.

Когда начинать кормить

Время первого кормления недоношенного ребенка зависит от его состояния после рождения. Слишком отсроченное – оно способствует потере массы тела. Тем не менее не нужно настаивать и на немедленном прикладывании к груди (по методу Никитина), это может привести к развитию различных заболеваний.

Родившийся в удовлетворительном состоянии недоношенный младенец может получить первое кормление молозивом через несколько минут после рождения, через 4-6 часов или несколько позже. Обычно врачи стараются, чтобы “голодный” период после рождения не превышал 24 часов. Но иногда длительная отсрочка в назначении питания необходима, если ребенок перенес гипоксию или есть подозрение на внутричерепное кровоизлияние.

Если ребенок не поел через 12 часов после рождения, врачи вводят ему питательный раствор глюкозы – при помощи зонда или внутривенно.

Как часто кормить

Это зависит от ряда обстоятельств, среди которых выделяются:

* масса тела при рождении;

* общее состояние;

* степень зрелости или, наоборот, незрелости.

Большинство недоношенных детей в состоянии перенести 7-8-кратное кормление с интервалами по 3 часа. Лишь при глубокой недоношенности и некоторых патологических состояниях кратность кормлений увеличивают до 10 раз в день.

Детей со сниженными сосательным и глотательным рефлексами начинают кормить с использованием специальных зондов, вводимых через нос в желудок, дозируя питание стерильным шприцем или специальным устройством – инфузоматом. Позднее, когда рефлексы сформируются, переходят к кормлению малышей из бутылочки.

Когда прикладывать к груди

Вопрос о грудном вскармливании недоношенного ребенка решается индивидуально. Главные условия – наличие сосательного рефлекса и общее удовлетворительное состояние.

Щадя силы малыша, родившегося с массой тела более 2 кг, его прикладывают к груди сначала на 1-2 кормления, а остальные проводятся из соски. При появлении признаков утомления (синева вокруг рта, вялость сосания и т. д.) кормление грудью прекращают и докармливают сцеженным молоком из бутылочки. При грудном вскармливании врачи контролируют количество всосанного молока, взвешивая ребенка до и после кормления.

Как кормить

В первые дни жизни объем каждого кормления составляет от 5 мл (в первые сутки) до 15-20 мл (к 3-му дню жизни). Объем питания при этом определяется педиатром. Чтобы гарантировать регулярное получение достаточного количества основных питательных веществ (белков, жиров и углеводов) и энергии, врачи пользуются “калорийным” методом расчета. В соответствии с ним к концу 1-го месяца жизни энергетическая ценность рациона питания недоношенного ребенка возрастает до 130-140 килокалорий (ккал) в расчете на килограмм веса в день (доношенному малышу в этом возрасте достаточно 115 ккал/кг). Зазор в 10-15 ккал объясняется тем, как вскармливают ребенка – грудью, сцеженным или донорским грудным молоком, стандартными или специализированными смесями.

Начиная со 2-го месяца жизни детям, родившимся с весом более 1,5 кг, калорийность снижается на 5 ккал/кг в сутки (по сравнению с максимальной энергетической ценностью на 1-м месяце жизни). У детей с массой тела при рождении 1-1,5 кг калорийность рациона сохраняется неизменной до 3-месячного возраста. В дальнейшем калорийность рациона (по 5-10 ккал/кг каждый месяц) планомерно снижают, пока она не сравняется с таковой у доношенных детей. При этом детский врач принимает во внимание состояние ребенка, переносимость пищи, прибавку в весе за истекший месяц и т. д.

Другие методы расчета питания, коих немало, не дают желаемой точности, лишь весьма приблизительные, нередко – завышенные, результаты.

Доношенные новорожденные при грудном вскармливании могут обходиться без дополнительного питья, поскольку содержание жидкости в грудном молоке (около 87,5%) покрывает потребность в ней. Преждевременно родившиеся малыши нуждаются в дополнительном введении жидкости. В качестве питья в первые дни жизни чаще используют слегка подслащенную кипяченую воду. Начиная с месячного возраста для питья предлагается только неподслащенная кипяченая вода.

О витаминах

Считается, что недоношенные дети, получающие материнское молоко, не нуждаются в дополнительном введении витаминов. Но витаминный состав грудного молока во многом зависит от питания матери. Поэтому кормящей женщине необходимо уделять особое внимание своему рациону. В частности, витамин D в грудном молоке содержится в очень маленьком количестве, совершенно недостаточном для профилактики рахита. Поэтому недоношенным детям рекомендуется раннее (с 10-14-го дня жизни) назначение этого витамина. Даже использование современных адаптированных заменителей грудного молока, содержащих витамин D, в питании недоношенных не отменяет специфической профилактики рахита. Применение для этой цели популярного в прошлом рыбьего жира совершенно недопустимо!

Железо важнее золота

Запасы железа в организме недоношенных детей чрезвычайно скудны и могут истощиться уже к концу 1-го месяца. Поэтому потребность в нем покрывается за счет фруктовых, ягодных и овощных соков и пюре. В грудном молоке железа сравнительно мало, но оно очень хорошо усваивается. К сожалению, “мамино” железо, как и железо в составе смесей, не покрывает полностью потребность в этом элементе у недоношенных детей, что нередко приводит к развитию железодефицитной анемии. Помимо поступления железа с продуктами питания таким детям требуется назначение препаратов железа в каплях или сиропах.

Большинство смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, содержат сравнительно невысокий уровень железа (менее 1 мг на 100 мл). Недоношенным малышам, страдающим анемией, в возрасте 3-4 месяцев целесообразно давать смеси, дополнительно обогащенные железом (например, американский продукт “Энфамил с железом”).

Чем кормить

Лучше всего для обеспечения потребностей недоношенного малыша – материнское молоко. Белковый состав материнского молозива и молока максимально соответствует характеру белкового обмена недоношенного ребенка. Жиры грудного молока легко усваиваются, а лактоза (молочный сахар, его основной углевод) хорошо расщепляется и всасывается. Материнское молоко содержит целый ряд ценнейших защитных факторов, которые обеспечивают защиту слизистых оболочек кишечника и препятствуют вредному влиянию бактерий и вирусов, а также пищевых аллергенов. Все это в совокупности со сбалансированным витаминным и минеральным составом объясняет уникальные свойства грудного молока, делая его преимущества очевидными. По сути, грудное молоко – это и продукт питания, и лекарство.

У родивших преждевременно женщин грудное молоко отличается от “зрелого”. В “недоношенном” молоке содержание белка повышено, а процент жиров ниже, что соответствует особенностям усвоения пищи недоношенными детьми. Калорийность его также выше.

Однако в ряде случаев вскармливание недоношенного ребенка грудным молоком невозможно из-за:

* недостаточного количество грудного молока или его полного отсутствия у мамы;

* наличия в молоке антител при резус-конфликте;

* расстройства рефлексов сосания и/или глотания у ребенка;

* его тяжелого состояния (внутричерепные кровоизлияния и т.д.);

* непереносимости новорожденным белков грудного молока;

* лактазной недостаточности (дефицита фермента, расщепляющего молочный сахар) и т.д.

В этих случаях необходимо донорское грудное молока или его “заменители”.

При искусственном вскармливании недоношенных детей используют специализированные адаптированные смеси. Их состав максимально соответствует потребностям недоношенного ребенка. Эти смеси назначает только врач!

В случае, если нет возможности обеспечить малыша этими продуктами питания, можно прибегнуть к вскармливанию стандартными заменителями грудного молока. На молочных кухнях бесплатно – по направлению участкового педиатра – выдается отечественная ацидофильная (кисломолочная) смесь “Малютка”, которую в последнее время активно заменяет “Агу-1”. Из зарубежных ацидофильных смесей для вскармливания недоношенных детей подойдут “Аци-Майлекс”, “Пеларгон” и “Лактофидус”. Совершенно неприемлемо использование при вскармливании “вторых” смесей (на упаковке которых после названия стоит цифра “2”). Эти продукты адаптированы не к грудному, а к коровьему молоку, введение которого в рацион недоношенных должно осуществляться с крайней осторожностью.

В прошлом при вскармливании детей, родившихся прежде времени, использовался кефир. Но он основан на цельном коровьем молоке, поэтому его включение в рацион недоношенных детей первых месяцев жизни не рекомендуется.

Искусственное вскармливание

При переводе недоношенных детей на смешанное и искусственное вскармливание в первые 2-3 дня введения новой смеси ее количество составляет примерно 10 мл в одно кормление (1-3 раза в день) перед грудным молоком. Далее количество смеси в рационе постепенно – за 3-5 дней – увеличивают до полной замены 1-2 кормлений. Через 7 дней вводимый продукт может составлять 50% рациона. При необходимости в течение следующей недели можно полностью перевести недоношенного ребенка на искусственное вскармливание при удовлетворительной переносимости продукта, физиологическом характере стула, адекватном сосании и отсутствии срыгиваний. Одновременное назначение препаратов типа бифидумбактерина благотворно сказывается на переходе к искусственному вскармливанию.

Когда вводить прикорм

Для преждевременно родившихся детей своевременное введение прикормов не менее, если не более, важно, чем для доношенных грудничков.

Фруктовые или овощные соки вводят в рацион малышей в возрасте от 1 до 3 месяцев в зависимости от того, на какой неделе беременности произошли роды, каков был вес ребенка при рождении и насколько хорошо малыш переносит немолочную пищу. Соки вводят постепенно, начиная с нескольких капель до необходимого количества, которое легко определить, умножив месяц жизни на 10. Так, например, 4-месячный ребенок должен в день получить 40 мл, или 8 чайных ложек сока. Давать соки можно после кормления или в промежутках между приемами пищи, как в чистом, так и в разбавленном виде.

В качестве основного сока можно рекомендовать яблочный, хотя можно пользоваться грушевым, вишневым и черносмородиновым. Морковный сок надо начинать давать не ранее достижения ребенком 3-4-месячного возраста и предпочтительно в смеси с яблочным (соотношение 1: 1). От томатного, виноградного и сока цитрусовых лучше воздерживаться на протяжении первого полугодия жизни. И уж совсем не следует на протяжении первого года жизни давать недоношенным детям клубничный, земляничный и свекольный соки – они могут вызвать аллергию.

Фруктовые пюре (яблочное, банановое и т.д.) начинают давать к 2-3 месяцам жизни через 2-3 недели после введения соков, начиная с половины чайной ложки и доводя до объема соков в ежедневном рационе питания доношенных детей.

Сваренный вкрутую яичный желток вводят с 3 – 3,5-месячного возраста, предварительно измельчив и растерев в небольшом количестве грудного молока или смеси. Суточное потребление желтка постепенно увеличивают до половины штуки в день. При аллергических реакциях и признаках непереносимости желток куриного яйца можно заменить перепелиным.

В этом же возрасте вводят творог, что несколько раньше срока введения этого продукта здоровым доношенным детям. Количество творога составляет примерно 10 г на протяжении первого месяца после введения, через месяц возрастает до 20 г, а затем увеличивается на 5 г каждый месяц, пока не достигнет 50 г.

Первый прикорм

Его назначают с 4-4,5-месячного возраста. В отличие от доношенных детей, для которых первый прикорм – это овощное пюре, недоношенным дают кашу (рисовую, овсяную, гречневую), которую готовят на овощном отваре или на воде, добавляя небольшое количество грудного молока или смеси. Следует соблюдать этапность увеличения концентрации вводимых в рацион каш, начиная с 5%-ной (5 г или 1 чайная ложка муки на 100 мл воды). Далее дают 7-8%-ные каши (1,5 чайных ложки на 100 мл воды), а впоследствии 10%-ные каши (2 чайных ложки на 100 мл воды). В кашу добавляют сначала растительное (подсолнечное или оливковое), а затем сливочное масло в количестве 3-4 г на порцию. В растворимые каши фабричного производства добавлять масло не требуется.

Второй прикорм

В 5 месяцев начинают давать второй прикорм в виде овощного пюре с добавлением растительного масла. Мясное пюре (говядина, нежирная свинина или печень) – для профилактики анемии – можно вводить с 5-месячного возраста, но при этом его дают не более 10 г и не чаще 2-3 раз в неделю. Не позже 7-месячного возраста недоношенный ребенок должен ежедневно получать мясное пюре, количество которого возрастает с 10 г до 50 г к годовалому возрасту. С 8 месяцев целесообразно дополнить рацион хлебом или несладким печеньем. В этом же возрасте вводят овощной суп, а затем мясной бульон (от одной чайной до 3-4 столовых ложек).

Третий прикорм

Кефир и/или цельное коровье молоко – вводят в возрасте 8-9 месяцев, заменив грудное молоко или смесь. Как правило, достаточно одного кормления молоком или кефиром в течение дня.

Все ли правильно

За правильностью расчета и назначения питания, а также за показателями физического развития малыша, родившегося недоношенным, необходим регулярный контроль. Основное внимание при оценке его физического развития обращают на прибавку в весе за каждый месяц, а также на среднюю ежедневную прибавку. При этом необходимо помнить, что процессы развития недоношенных детей более интенсивны. Большинство преждевременно родившихся малышей к 2-м годам достигают уровня физического развития, сопоставимого с аналогичными показателями доношенных сверстников. На 1-2 месяцах жизни нормальной считают прибавку в массе тела из расчета 10-15 г/кг веса при рождении.

Вскармливание недоношенного ребенка – важнейшее мероприятие. Поэтому давать рекомендации по его осуществлению и контролировать их эффективность всегда должен детский врач.

Недоношенных детей особенно важно кормить материнским молоком – оно содержит все необходимые вещества, обеспечивающие потребности ребенка. недоношенного ребенка имеет свои особенности — система пищеварения у таких детей еще недостаточно развита, а сосательный рефлекс может быть слабым — поэтому их надо кормить чаще, небольшими порциями. Возможно, придется прибегнуть к докорму и специальным методам кормления. Если же кормление грудью по каким-либо причинам невозможно, врач порекомендует специальную молочную смесь для недоношенных детей.

Как правильно расположить ребенка у груди?

Существуют позы для кормления, учитывающие особенности недоношенных детей. Одно из наиболее эффективных положений для прикладывания — «из-под мышки». Такая поза обеспечивает хорошую поддержку плечикам и шейке ребенка, помогая ему удобнее захватить сосок. Из-за несовершенной регуляции дыхания и глотания, а также из-за пониженного мускульного тонуса недоношенные дети часто заглатывают слишком много воздуха. Во избежание этого женщине во время кормления рекомендуется отклоняться назад, чтобы малыш лежал сверху на груди: такое положение уменьшит напор молока, и малышу будет легче его глотать.

Как помочь малышу удержать сосок во рту?

У недоношенных детей нередко отмечаются сложности с удержанием соска во рту, поскольку у них еще не развиты ребристость на небе и жировые подушки щек. В таких случаях мама, прикладывая малыша к груди, может поддерживать большим и указательным пальцами его щечки, средний палец подкладывать под подбородок, а мизинцем и безымянным придерживать свою грудь.

Сколько должен съедать недоношенный ребенок за одно кормление?

Если малыш весит больше 2500 г, общее количество пищи за сутки определяется из расчета 150 мл молока или смеси на килограмм веса. Если ребенок находится на , получившееся количество делится на восемь кормлений (через каждые три часа). Ребенок, весивший при рождении менее 2500 г, в первые сутки должен получить 60 мл молока, затем общий объем увеличивается на 20 мл на каждый килограмм веса ежедневно до тех пор, пока суточная порция не составит 200 мл. Используются также следующие формулы: суточный объем кормления = (n+10) на каждые 100г массы тела при рождении (n-дни жизни); или разовый объем кормления = 3 x m x n, (m-масса при рождении в кг). Следует учитывать, что нужна поправка на индивидуальные потребности ребенка.

Сколько раз в день нужно кормить недоношенного ребенка?

Число кормлений малыша зависит от его веса и общего состояния, а также от вида вскармливания ( или ). При искусственном вскармливании у недоношенных детей может быть до семи-восьми кормлений в сутки, с шестичасовым ночным перерывом. При глубокой недоношенности число кормлений может быть увеличено до десяти. Когда ребенок будет весить 3,5–4 кг, он может перейти на шестиразовое кормление. Матери необходимо помнить, что такому малышу бывает тяжело сосать, и во время кормления он может делать перерывы на несколько минут для отдыха. Если же мама кормит малыша грудью, то ей нужно сочетать кормление по режиму и ”по требованию” , избегая длительных перерывов между кормлениями.

Как выбрать молочную смесь для недоношенных?

Большинство производителей имеют в своем арсенале специальные смеси для недоношенных и маловесных детей. Однако прежде чем остановиться на одной из них, необходимо проконсультироваться с педиатром. Если ребенка в роддоме уже докармливали какой-либо смесью, и он реагировал на нее положительно, стоит остановиться именно на ней.

Как прибавляет в весе недоношенный ребенок?

Любая положительная динамика свидетельствует о том, что с ребенком все в порядке. Мама должна насторожиться в случае потери веса или длительной стагнации (отсутствия прибавки).

Нужно ли дополнительно допаивать недоношенного ребенка?

Если малыш находится полностью на грудном вскармливании, допаивать его не требуется. Если же речь идет об искусственном или смешанном вскармливании, то ему можно давать чистую воду из ложки или пипетки. Многие современные адаптированные смеси могут не требовать дополнительного введения жидкости.

Нужны ли ребенку дополнительные витамины и микроэлементы?

Считается, что недоношенные нуждаются в дополнительных витаминах, особенно при искусственном вскармливании. В первые три дня жизни недоношенным детям назначаются витамин К и витамин С. Через две-три недели после рождения дополнительно вводится витамин D для профилактики рахита . Для профилактики анемии недоношенному ребенку также необходимо железо (его запас формируется именно в конце беременности, и, чем более недоношен ребенок, тем меньше у него запас железа).

Нужно ли кормящей маме недоношенного ребенка принимать витамины?

Помимо комплекса витаминов, который назначит врач, других препаратов не требуется. Кормящей матери вполне достаточно обычного сбалансированного питания.

Какие особенности кормления грудью недоношенных детей?

Лучше приложить ребенка к груди еще в родильном зале, и сразу же сцедить ему в рот первые капли молозива . Однако при этом могут возникнуть трудности — недоношенные дети часто нуждаются в интенсивной терапии или реанимации сразу же после рождения. Но и в этом случае желательно как можно раньше постараться приложить ребенка к груди или дать молозиво через зонд для кормления. Как только малыш окрепнет и будет переведен из отделения интенсивной терапии в обычную палату, его можно начинать прикладывать к груди регулярно - это поможет скорейшему формированию сосательного рефлекса, который у недоношенных детей сформирован хуже, чем у родившихся в срок. Недоношенные дети ослаблены, у них может не хватать сил для сосательных движений. Слабых детей, родившихся с низким весом или гестационным возрастом не более 32 недель, в медицинских условиях кормят с помощью назогастрального зонда. Когда ребенок достаточно окреп, его можно чаще прикладывать к груди: так у него будет больше возможностей учиться правильно захватывать сосок. Можно кормить ребенка из бутылочки , а если сосательный рефлекс выражен слабо – из специальной мягкой ложки, чашки, шприца без иглы или поильника Хабермана, а также с помощью системы СНС (капилляра, идущего от бутылочки со сцеженным молоком или смесью, он вкладывается в рот ребенка вместе с соском).

Нужно ли кормить недоношенного ребенка “по требованию”?

Важно помнить, что кормить “по требованию” недоношенного ребенка обычно не получается: такие дети почти не выражают желания поесть, много спят. Маме новорожденного нужно совместить кормление по расписанию и реакцию на «требование», и следить, чтобы не было больших промежутков между кормлениями. Скорее всего понадобится дополнительное сцеживание : ребенок может редко прикладываться к груди и слабо сосать, поэтому даже при частых прикладываниях не будет достаточно стимулироваться выработка молока . Регулярное сцеживание увеличит и позволит докармливать ребенка грудным молоком.