Различные высыпания на коже характеризуются морфологическими элементами кожных сыпей. При наличии различных дерматозов, они появляются как на самой коже, так и на слизистых оборочках организма человека. Данные элементы принято разделять по первичным морфологическим элементам, служащими предпосылками у последующим изменениям кожи и ко вторичным, возникающим при эволюционном развитии первичных проявлений. Для диагностики проблемы наиболее приоритетны первичные проявления помогающие поставить верный диагноз и выявить наиболее эффективные методики лечения.

Первичные морфологические элементы сыпи

Если правильно определить первичные морфологические элементы сыпи, то без труда и в кратчайшие сроки проблема будет устранена. К наиболее распространённым первичным кожным высыпаниям можно отнести: узелок, пузырёк, бугорок, узел, волдырь, гнойничок, пятно, розеолу и геморрагию. Своевременно приступив к решению проблемы, можно обезопасить себя и своих близких от многих проблем.

Бугорок - бесполостной инфильтративный элемент, относящийся к первичным признакам сыпи, укореняющийся глубоко в дерме. Его диаметр сравнительно невелик и достигает не более 1 сантиметра. Рельеф кожи в поражённом месте изменяется. Окрас также становится более выраженным. Консистенция кожи в зависимости от времени образования меняется. после излечения на месте пребывания оставляет небольшой рубец. Бугорок образуется из-за приобретения инфекционной гранулёмы. Первоначально внешне напоминают папулы, но со временем они изъязвляются, что приводит к образованию гнойничков с последующим образование рубцов. Подобные проявления на кожи происходят при следующих болезнях: туберкулёзе кожи, третичном сифилисе, лепре или лейшманиозе.

Узелок – является бесполым морфологическим элементом, для которого характерно изменение как рельефа кожи, так и её консистенции. Кроме того, консистенция на месте образования быстро меняется. При правильном лечении проходит бесследно. Они могут залегать как поверх эпидермиса, так и в сосочковом слое дермы. Всё зависит от заболевания, из-за которого появились подобные кожные высыпания. Узелок может иметь воспалительный и не воспалительный характер. Наибольшее распространение воспалительные узелки получили при вторичном сифилисе, псориазе или красном плоском лишае. Хотя не редко узелок может быть причиной отложения продуктов обмена. Некоторые дерматозы, первично проявляемые в виде узелков, разрастаются и принимают большие размеры. В основном это характерно для псориаза. Когда узелок, поверх себя «наращивает» пузырёк, то образуется серопапула.

Волдырь - морфологический элемент первичного типа, образующийся в результате островоспалительного отёка происходящего в сосочковом слое дермы. Носит специфический признак эфемерности, так как может пробыть на поверхности кожи от нескольких минут до нескольких дней и исчезает бесследно довольно незаметно. Причиной проявления может стать аллергия на разнообразные эндогенные раздражители. Токседермии, укусы насекомых и крапивница, являются непосредственными проявлениями подобного кожного воспаления. Волдырь имеет красноватый оттенок и судит на протяжении всего времени пребывания на коже.

Пузырь – является полостным морфологическим элементом, состоящим из трёх элементов: дна, полости и покрышки. Внутри пузыря находится геморрагический эскудант. В диаметре пузырьки достигают от 0,7 до 5 сантиметров. Распространяться могут как на чистой коже, так и на сильно воспалённой. После того, как пузырь сошёл, на его месте можно наблюдать небольшие эрозивные проявления, которые сходят в течении короткого времени.

Пузырек - является полостным морфологическим элементом, состоящим из трёх элементов: дна, полости и покрышки. Внутри пузырька может находиться содержание серозное или геморрагическое. Они могут располагаться как на поверхности дермы, так и внутри неё. Причиной появления может стать аллергический дерматит, герпес, экзема. Различают многокамерные и однокамерные пузырьки. Если пузырёк вскрыть, то не его мете образуется большое количество эрозий в последствии не оставляющих после себя никаких проявлений.

Гнойничок - является первичным полостным морфологическим элементом внутри которого содержится гной. Проявления не коже могут быть как поверхностными, так и глубокими. Кроме того подразделяют фолликулярные и нефоникулярные гнойнички. Поверхностные гнойнички в своей центральной части чётко просвечивают гнойное содержимое. При правильном лечении внутренний гной ссыхается и преобразуется в корочку, которая отпадает после полного омертвения клеток. Следы прохолодят очень быстро. При глубоких фолликулярных пустулах может наблюдаться распространение в передах всей дермы. Отмирая, гнойничок оставляет стержень, который приводит к образования рубца на поверхности кожи.

Фликтена – являются нефолликулярными пустулами, с покрышкой, дном и полостью со специфическим внутренним содержимым. Кроме того, сверху фликена имеет гиперемию. Отмирая, они не оставляют последствий на коже.

Эктима – является глубокой нефолликулярной пустулой, в процессе развития которых образуются сильные язвы имеющие гнойное дно. После очищения кожи остаются явные рубцы. Подобные кожные высыпания характерны для хронической язвенной пиодермии.

Фурункул - является гнойно-некротическим воспалением волосяного фолликула и окружающей его соединительной ткани. При проявлении воспаление происходит и в сальной железе. Причиной появления является гноеродные бактерии. Наиболее распространёнными являются золотистый стафилококк.

Карбункул - является острым гнойно-некротическим воспалением кожи, а также подкожной клетчатки располагаемой вокруг определенной группы сальных желез и волосяных мешочков. Основной тенденцией является быстрое распространение по эпидермису. При продолжительном пребывании на коже образуется розовый венчик.

Поверхностная фолликулярная пустула – является первичным экссудативным элементом сыпи образованным на поверхности кожи. Отличительной особенностью является связь с волосяным фолликулом. После нейтрализации проявлений исчезают бесследно.

Пятно выглядит как характерное изменение цветового окраса верхнего кожного покрова. При этом поверхностный рельеф кожи и её консистенция остаются абсолютно неизменны. Пятно бывает пигментным, сосудистым или искусственным. По своему характеру подразделяются на воспалительные и не воспалительные. В случае воспалительного кожного проявления оттенок синеватый, при прекращении внешнего давления они проходят бесследно. Пятно не воспалительного характера, не изменяют своей окраски, так как обусловлены эпизодическим расширением сосудов. Зачастую они проявляются на поверхности кожи в периоды сильного волнения и чрезмерной возбудимости. Пигментные пятна проявляются при изменении содержания меланина в коже. Следует учитывать, то подобные кожные изменения могут быть врождёнными и приобретёнными. К искусственным кожным проявлениям можно отнести применение нерастворимых красящих веществ, таких как при применении татуажей и татуировок.

Розеола является небольшим гипермическим проявлением на коже имеющим инфекционную природу. В основном, подобные кожные заболевания присущи маленьким детям.

Узел - является первичным бесполостным элементом, расположенным глубоко в коже и имеющий большие размеры. Патологические процессы развиваются довольно быстро, что приводит к дальнейшему изъязвлению. В большинстве случаев, на месте узлов образуются рубцы.

Геморрагия является кровоизлиянием в кожу, из-за деструкции её сосудов. Может получить большое распространение и иметь различные формы. При растяжении кожи не исчезает.

Вторичные морфологические элементы сыпи

Вторичные элементы сыпи эволюционируют. Они могут расширяться, сливаться и приобретать всё большее распространение. К ним можно отнести: гиперпигментации, трещины, чешуйки, вегитацию, эрозию, рубцы, экскориации, лихенизации, язвы.

Ссадина является механическим наружным повреждением кожи, а также слизистой оболочки. В большинстве случаев на поверхности ссадины образуется желтоватая полупрозрачная жидкость, выступающая небольшими вкраплениями. Чаще, на поверхности может образоваться кровяные выделения, которые после соответствующей обработки засыхают и отпадают.

Рубец – является непосредственным продолжением процесса заживления бугорков, язв ссадин, глубоких пустул. На вид смотрятся как грубоволокнистая соединительная ткань. Они могут быть как глубокими, так и поверхностными. На них нет никаких волос, придатков либо сальных желез, так как эпидермис очень плотный и гладкий. Первоначально, рубцы имеют выраженный красный оттенок, но со временем они белеют. Когда рубцы появляются после изъязвлений, то кожа навсегда меняет свой цвет и резко контрастирует со остальными здоровыми участками кожи.

Трещина - появляется в результате линейного нарушения кожного покрова, так как в этом месте особо снижена эластичность кожи. Трещины могут быть как поверхностными, так и глубокими. Всё зависит от заболевания, повлекшего за собой их образование.

Язва – проявляется из-за нарушения общей целостности кожного покрова. В лёгких случаях, это происходит исключительно в пределах дермы, но при осложнениях проблемы возникают и с подлежащими тканями. Дно и края, присущие язве могут иметь разную плотность, в зависимости от заболевания приведшего к подобному проявлению. Даже после полного заживления рубцы остаются очень характерными.

Чешуйка - имеет вид отогнувшихся ороговевших пластинок кожи и постоянным их отшелушиванием. В большинстве случаев, подобный процесс проходит незаметно. Только при патологических процессах, оно приобретает более навязчивый характер. В зависимости от первоначального размера чешуек, выделяют их виды: отрубевидные, крупнопластинчатые и пластинчатые. При экссудативном псориазе характерно формирование особых корковых чешуек.

Эрозия – проявляется после активного вскрытия первичных полостных элементов. Нарушения происходят как в пределах эпидермиса, кожного покрова, так и на слизистой оболочке. В большинстве случаев, предшественниками эрозий являются везикулы, поверхностные пустулы и пузыри. После излечения, следов на поверхности не остаётся.

Лихенификация – выглядит как сильное утолщение и уплотнение кожи, а также имеет характерный кожный рисунок. Предшественниками подобных проявлений может служить хроническая экзема или папулёзный дерматит.

Вегитация имеет ворсинчатый вид, так как происходит разрастание сосочкового слоя дермы. Внешне изменения кожи выглядят как наросты в виде небольших гребешков или брокколи. Проблема исходит со дна эррозивно-язвенных дефектов, а также по поверхности недавно заживших папулёзных высыпаний.

Атрофия - долгое отсутствие активного действия кожных покровов, приводит к отмиранию её клеток. Как следствие они перестают функционировать, что выражается не только в отсутствии в подобных местах деятельных кровеносных сосудов, но и характерном цвете атрофированной кожи.

Депигментация - потеря кожей своего первичного естественного пигмента. Происходит после различных механических воздействий на участки кожи. Несильная дипегментация характерна для малых повреждений и отличается небольшой утратой цвета кожных покровов. При сильных нарушениях, цвет кожи становится полностью белым. Восстановить пигмент кожи, в таком случае, невозможно.

Гиперпигментация – проявляется после снятия симптомов первичных морфологических элементов. Так, гиперпигментацией называются проявления на кожных покровах после псориаза. Даже внешняя форма изменений полностью напоминает первичные элементы. Довольно часто, подобные кожные проявлении излечимы и не оставляют после себя никаких следов.

Дисхромия – является стойким нарушением окраски кожи, которое не подвергается лечению. Первопричиной появления могут стать различные болезни.

Какова бы не была причина кожных проявлений, её необходимо лечить и устранять. Ведь неэстетичные рубцы, наросты и пятна на коже ещё никому не придавали уверенности. Поэтому при любом из проявлений кожной сыпи необходимо обращаться к специалисту.

ПЛАН РЕФЕРАТА:

Введение ……………………………………………………………………….. 3

Кожные сыпи. Классификация. Характеристика ………………………….4

Первичные сыпи ………………………………………………………...4

Вторичные сыпи ………………………………………………………...6

Сыпи инфекционного характера ……………………………………….8

Сыпи неинфекционного характера …………………………………….

Введение

Общее исследование животного включает определение габитуса, состояния, слизистых оболочек, лимфатических узлов, измерение температуры тела и исследование кожи.

Исследование кожи является одной из наиболее важных составных частей общего исследования.

На состояние кожи влияют многие острые и особенно хронические болезни. Некоторые изменения кожи характерны для определенного заболевания и поэтому служат решающими показателями для распознавания болезни.

Исследование кожи проводят методами осмотра и пальпации, нередко прибегают к микроскопии и аллергическим пробам.

Особое внимание при исследовании кожи обращают на такие патологические изменения, как сыпи – морфологические образования на коже, образующиеся в результате патологического процесса .

Высыпания на коже (exanthema) могут быть не только при вирусных и бактериальных инфекциях, но и при заболеваниях неинфекционной природы.

Для дифференциальной диагностики высыпаний всегда необходимы данные анамнеза (заболевания среди окружающих с учетом продолжительности инкубационного периода, ранее перенесенные заболевания, склонность к аллергии, принимаемые медикаменты, проведенные прививки), осмотр (морфология и характер расположения сыпи: сроки появления сыпи от начала болезни, цвет, наличие сгущения сыпи и ее размеры), данные картины крови и динамики заболевания, выделение специфического возбудителя при микробиологическом исследовании или обнаружение антител в динамике болезни к различным возбудителям.

1. Кожные сыпи. Классификация. Характеристика

Важно решить, сыпи представляют собой первичное повреждение кожи или же клинические признаки претерпели изменения под действием вторичных факторов (инфекция, травма или лечение).

Различаются первичные и вторичные элементы высыпаний. Первичные элементы классифицируются как розеола, пятно, папула, узелок, волдырь, пузырек, пузырь, геморрагия. К вторичным морфологическим элементам относятся пигментация и депигментация, чешуйка, корка, эрозия, трещина, ссадина, язва, рубец, рубцовая атрофия, лихенификация, вегетация.

1. Первичные сыпи

Розеола (roseola) - пятнышко бледно-розового, красного цвета размером от 1 до 5 мм. Форма округлая или неправильная, края четкие или размытые, над уровнем кожи не выступает, исчезает при надавливании и растяжении кожи. Розеола встречается при многих инфекционных заболеваниях, особенно типична для брюшного тифа. Множественные розеолы размером 1-2 мм обычно описываются как мелкоточечная сыпь (при скарлатине), в процессе разрешения они покрываются чешуйками или исчезают бесследно.

Пятно (makula) имеет такую же окраску, как розеола, размер - от 5 до 20 мм, не выступает над уровнем кожи. Форма чаще всего неправильная. Пятно исчезает при надавливании на кожу и снова появляется после прекращения давления. Множественные пятна размером от 5 до 10 мм описываются как мелкопятнистая сыпь (например, при краснухе). Пятна размером 10-20 мм образуют крупнопятнистую сыпь (например, при кори, аллергии).

Эритема (erythema) - обширные участки гиперемированной кожи красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета. Возникает в результате слияния крупных пятен, образованных расширением сосудов не только сосочкового слоя кожи, но и подсосочкового сосудистого сплетения. Пятна размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, следует рассматривать как эритему. Эритема наиболее типична для рожистого воспаления, термических, ультрафиолетовых ожогов.

Геморрагия (haemorrhagia) - кровоизлияние в кожу в результате деструкции сосудов кожи. Имеет вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезает при растягивании кожи. Цвет вначале красный, пурпурный или фиолетовый, затем, по мере рассасывания кровоизлияния, становится желто-зеленым и, наконец, желтым (образование гемосидерина при распаде эритроцитов). Изменения цвета хорошо заметны при более крупных геморрагиях. Точечные кровоизлияния называются петехиями (реteсhiа) . Множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм описываются как пурпура (ригрига hает orr hagioe). Кровоизлияния неправильной формы размером более 5 мм называются экхимозами (ес h утоses). Кровоизлияния могут наслаиваться на другие элементы сыпи. В таких случаях говорят о петехиальном превращении розеол, пятен, папул. Как правило, это наблюдается при тяжелом течении заболевания. Геморрагические высыпания выявляются при сыпном тифе (часто в сочетании с розеолами - розеолезно-петехиальная сыпь), других риккетсиозах, геморрагических лихорадках, сепсисе. Геморрагические элементы неправильной формы на плотной основе (звездчатая сыпь) характерны для менингококкемии, пневмококкового сепсиса. Экхимозы диаметром более 10 мм в последующем подвергаются некротизации. Мелкие кровоизлияния могут иметь и неинфекционное происхождение (капилляротоксикоз, токсико-аллергический васкулит, авитаминоз С и др.). Геморрагии, расположенные линейно, в виде полосок, называются вибицес. Кровоподтеки называются с игулляциями, более крупные кровоподтеки - суффузиями.

Папула (papula) - элемент сыпи, возвышающийся над уровнем кожи, что нередко определяется на ощупь. Имеет плоскую или куполообразную поверхность, размер - от 1 до 20 мм. Форма и окраска такие же, как у розеол и пятен. Папулы часто оставляют после себя пигментацию и шелушение кожи. В зависимости от формы и величины папулы бывают милиарные, величиной с просяное зерно, чаще конической формы и с расположением вокруг волосяного фолликула; в центре такого элемента заметна роговая пробка или волос. Лентикулярные папулы размером с чечевицу или горошину могут быть выпуклыми, овальными, круглыми, плоскими, многогранными. Нумулярные, монетовидные, - это папулы, возникшие в результате слияния между собой при периферическом росте крупных папул плоской формы. Слившиеся между собой папулы образуют бляшки, а при слиянии последних возникают площадки, располагающиеся на больших участках кожного покрова, величиной с ладонь и больше. Нередко при обычном клиническом обследовании ребенка очень трудно или даже совершенно невозможно отличить розеолы от папул. С другой стороны, у одного и того же больного ребенка одновременно могут быть и розеолы, и папулы (брюшной тиф, паратифы, инфекционный мононуклеоз), папулы и пятна (корь). В таких случаях целесообразно описывать сыпь как розеолезно-папулезную или пятнисто-папулезную. Тем самым одновременно указывается величина папул: розеоло-папулы имеют размер до 5 мм, макуло-папулы - от 5 до 20 мм.

Бугорок (tuber c ulum) - ограниченное, плотное, выступающее над поверхностью кожи бесполостное образование диаметром от 1-2 до 5-10 мм. Бугорки образуются в результате скопления в дерме специфического воспалительного инфильтрата. Клинически бугорок сходен с папулой, однако отличается от нее тем, что при ощупывании бугорка всегда отчетливо определяется плотноватый инфильтрат в коже. Кроме того, бугорки, в отличие от папул, при обратном развитии подвергаются некрозу, часто образуют язвы и оставляют после себя рубец или рубцовую атрофию кожи. Бугорки наиболее типичны для кожного лейшманиоза, лепры и туберкулезных поражений кожи, третичного и позднего врожденного сифилиса.

Узел (nodus) - бесполостное, ограниченное, глубоко уходящее в глубь кожи уплотнение, часто выступающее над уровнем кожи. Величина узлов - от лесного ореха до куриного яйца и более. Образуются в результате скопления клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и собственно на дерме. Узлы воспалительного характера имеют мягкую или тестоватую консистенцию, нечеткие границы, кожа над ними красного цвета, они склонны к быстрому разрешению. Узлы, появившиеся вследствие специфического воспаления (колликвативный туберкулез, сифилитическая гумма), имеют плотную консистенцию, резко отграничены от окружающих тканей, склонны к распаду и изъязвлению с последующим рубцеванием.

Волдырь (urtica) - островоспалительный, несколько возвышающийся над уровнем кожи бесполостной элемент величиной от 2-3 до 10-15 см и более, имеет круглую или овальную форму, часто сопровождается зудом. Цвет - от белого до бледно-розового или светло-красного. Волдырь образуется обычно быстро и быстро исчезает, не оставляя после себя никакого следа. Возникает в результате ограниченного островоспалительного отека сосочкового слоя кожи и одновременного расширения капилляров. Появление уртикарных элементов характерно для аллергических реакций разного происхождения (лекарственная, пищевая, холодовая аллергия), в том числе и инфекционной природы. Иногда встречается в преджелтушном периоде гепатита В.

Пузырек (vesicula) - полостной элемент размером от 1 до 5 мм, представляет собой отслойку эпидермиса. Обычно пузырьки заполнены прозрачным, мутным или кровянистым содержимым, могут ссыхаться и давать прозрачную или бурого цвета корочку. Если покров пузырька вскрывается, то образуется эрозия - ограниченная размерами пузырька мокнущая поверхность розового или красного цвета. Пузырьки не оставляют после себя рубцов на коже. В случае скопления в пузырьке большого количества лейкоцитов он превращается в гнойничок - пустулу (pustula ). Отмечаются воспалительные изменения в основании и вокруг пузырька. Пустулы разграничиваются на однокамерные (ветряная оспа) и многокамерные (натуральная оспа). Группа пузырьков, располагающаяся на воспаленной коже, называется герпесом (herpes) . Везикулы характерны для герпетической и энтеровирусной инфекции, ветряной и натуральной оспы, эризипелоида и ящура.

Пузырь (bulla) - полостной элемент диаметром до 3-5 см, расположен в верхних слоях эпидермиса и под эпидермисом. Содержимое пузырей может быть серозным, кровянистым, гнойным. Они могут спадаться, образуя корочку, вскрываться, образуя эрозивную поверхность, переходящую в нестойкую пигментацию. Пузырь возникает чаще на фоне эритематозного пятна, реже - на фоне неизмененной кожи (пемфигоид новорожденных). Элементы могут располагаться как внутри эпидермиса, в шиловидном слое (вульгарная пузырчатка), так и под эпидермисом (полиморфная экссудативная эритема, герпетиформный дерматоз). Наблюдается при буллезной форме рожи, иногда при ветряной оспе, термических ожогах.

Первичные морфологические элементы сыпи включают пятно, волдырь, пузырек, пустулу, папулу, бугорок, узел.

Пятно (macula) клинически характеризуется только изменени­ем цвета кожи. При этом по консистенции, рельефу поверхности и уровню залегания очаг поражения не отличается от окружающей нормальной кожи. Различают воспалительные и невоспалительные пятна.

Воспалительные (сосудистые) пятна образуются вследствие расширения кровеносных сосудов сосочкового слоя дермы. Цвет воспалительных пятен варьирует от ярко-красного до синюшно- красного, который чаще наблюдается при длительном существова­нии воспалительного процесса и при наличии замедленного кро­вотока (венозного). Ярко-красная или розовая окраска характерна для- артериальной гиперемии. Важным дифференциально-диагно­стическим признаком воспалительных пятен, как и пятен, обуслов­ленных неправильным развитием и стойким расширением мелких поверхностных крювеносных сосудов кожи (телеангиэктазии), является их исчезновение или побледнение при надавливании пальцем или предметным стеклом. После прекращения давления восстанавливается первоначальный цвет пятна. При длительном.существовании воспалительных пятен через сосудистые стенки выходят форменные элементы крови, вследствие чего пятна при­обретают буровато-желтый оттенок.

Выделяют воспалительные пятна небольших размеров (диа­метром от 2-3 до 20-25 мм или-немного больше) - розеолы. Они имеют округлую или овальную форму и служат наиболее частым проявлением на коже общих инфекционных заболеваний. При не­которых инфекционных заболеваниях, такие как сифилис, брюш­ной и сыпной тифы, розеолезные пятна никогда не сливаются, в то время как при скарлатине и кори нередко возникает разлитая эритема вследствие слияния розеол.

Гистологическая, картина кожи в зонерозеолы характеризуется резким расширением и переполне­нием кровью сосудов верхней трети дермы, эндотелий которых чаще всего набухший, иногда с явлениями пролиферации. Вокруг сосудов могут образоваться небольшие инфильтраты, состоящиепреимущественно из лимфоцитов. При возникновении сифилитиче­ской розеолы к лимфоцитам примешиваются плазматические клетки. Эпидермис, как правило, не изменен (рис. 6).

Воспалительные пятна диаметром от 2 до нескольких, десятков сантиметров называют эритемой.

Множественные очаги эритемы, сливаясь, могут «захватить» весь кожный покров, в резуль­тате чего возникает эритродермия. Различают активную и пассив­ную эритему. Активная эритема чаще всего возникает остро, явля­ясь признаком воспаления, поэтому наряду с расширением сосу­дов и увеличением кровенаполнения она сопровождается отеком. При этом кожа горячая на ощупь, субъективно отмечается жжение или зуд. Форма и цвет очагов эритемы могут быть разнообраз­ными. Очаги эритемы, обычо имеющие овальную или круглую фор­му, могут увеличиваться и сливаться между собой, образуя гирляндоподобные очаги (erythema gyratum). В некоторых случаях вели­чина эритемы может не изменяться продолжительное время (фиксированная эритема). Ярко-красная окраска, наблюдающаяся в начале развития очагов эритемы, в дальнейшем может смениться желтовато-розовой, цианотической.

Гистологическая картина кожи при эри­теме характеризуется более выраженными изменениями воспа­лительного характера. В зависимости от этиологического фактора, кроме резкого расширения сосудов, наблюдается образование бо­лее или менее выраженного периваскулярного инфильтрата, состав которого зависит от характера заболевания, при котором разви­лась эритема. Эритематозные пятна возникают при экземе, нейро­дермите, многоформной экссудативной эритеме, токсикодермии и других заболеваниях. Общими признаками эритемы при указанных заболеваниях являются резкое расширение сосудов не только сосочкового слоя дермы, но и более глубоких ее отделов и выраженная отечность, особенно верхней трети дермы. Инфильтраты, как пра­вило, небольшие, периваскулярные, состоят в основном из лимфо­цитов, среди которых могут наблюдаться нейтрофильные лейкоциты и эозинофилы (например, при экземе). Волокнистые субстанции в местах отека разрыхлены, но их структура и гистохимические свойства, как правило, не изменены. То же относится и к стенкам сосудов. Эпидермис чаще утолщен, иногда в состоянии выраженного акантоза (например, при нейродермите). При нали­чии выраженного экссудативного компонента в эпидермисе может наблюдаться межклеточный отек, иногда с образованием спонгио-тических пузырей (например, при экземе, токсикодермии).

В ряде случаев эритема может иметь нервно-рефлекторное происхождение (эритема стыда, гнева и пр.). В противополож­ность воспалительным эритемам, существующим обычно длитель­ное время, нервно-рефлекторная эритема исчезает, как и возника­ет, очень быстро.

Пассивная эритема (цианоз) чаще всего обусловлена венознымстазом вследствие расширения капилляров и венул. Цианотические участки кожи обычно имеют синюшный или синюшно-красный оттенок. Температура кожи на этих участках снижена. Очаги цианоза могут иметь диффузный характер (акроцианоз кистей и стоп), древовидную (livedo racemosa) или сетчатую (cutis marmorata) форму. Обычно цианоз резко усиливается на холоде.

Следствием спазма или облитерации кровеносных сосудов яв­ляется анемия - резкое побледнение кожи, сопровождающееся снижением температуры. Анемия, так же как эритема, может иметь нервно-рефлекторное происхождение и возникать вследст­вие моментальной реакции кровеносных сосудов на эмоциональ­ный стресс (испуг, гнев).

Невоспалительные пятна могут быть обусловлены неправиль­ным развитием в коже кровеносных сосудов, кровоизлиянием, изменением содержания меланина и введением в кожу красящих веществ. Из пятен, образовавшихся вследствие неправильного развития в коже кровеносных сосудов, чаще всего встречаются гемангиомы, представляющие собой порок развития мелких вен и капилляров, характеризующийся утолщением стенок сосудов, их стойким расширением или увеличением числа мелких сосудов. Указанные изменения кровеносных сосудов могут возникнуть в период внутриутробного развития, т. е. быть врожденными (сосу­дистый невус), или появиться в любом периоде жизни человека. Цвет гемангиом изменяется вплоть до полного исчезновения сосу­дистой окраски при диаскопии, они не подвергаются самопроиз­вольному регрессу. Может наблюдаться врожденное недоразвитие, поверхностных кровеносных сосудовв кожи (анемический невус). Вариантом сосудистого воспалительного пятна являются также телеангиэктазии- стойкие расширения мелких сосудов, обычно образующиеся в результате нарушения иннервации поверх­ностно расположенных капилляров. Их можно наблюдать, напри­мер, при эритематозной стадии розацеа.

Гистологическая картина при розацеа ха­рактеризуется резким расширением просвета сосудов и утолще­нием их стенок, но без выраженного воспалительного компонента

(рис. 7), что указывает на наличие длительно существующих вазомоторных нарушений. Подобные изменения сосудов приводят к нарушению проницаемости их стенок, о чем свидетельствуют резкий отек дермы и трофические нарушения в коже, характери­зующиеся дистрофическими изменениями волокнистых суб­станций.

В результате кровоизлияний возникают геморрагические пятна. При этом наблюдается выхождение эритроцитов из русла кровеносных сосудов в окружающую ткань дермы или подкожной жировой клетчатки в результате повреждения (раз­рыва) или повышения проницаемости сосудистой стенки. Окраска геморрагических пятен в ближайшие сроки после их появления красная, а затем она постепенно последовательно сменяется синей, зеленой, желтой, светло-коричневой, темно-коричневой, грязно-се­рой.

Через 2-3 нед, иногда раньше (в зависимости от размера пятен и глубины их залегания) геморрагические пятна бесследно исчезают. По величине и форме принято различать: 1) петехии (petechiae) - точечные кровоизлияния; 2) пурпуру (purpura) - кровоизлияния диаметром до 1-2 см; 3) экхимозы (ecchymoses) - кровоизлияния диаметром более 2 см; 4) линейные крово­излияния (vibices); 5 кровоподтеки (sugillationes). При надавлива­нии на геморрагические пятна цвет их не изменяется.

Гистологическая картина в зоне геморра­гических пятен характеризуется резким расширением со­судов, иногда стазами с периваскулярными кровоизлияниями различной выраженности. Обычно наблюдается набухание эндоте­лия сосудистых стенок, местами с очагами деструкции, в связи с чем, кроме кровоизлияний, в дерме обнаруживают небольшие, инфильтраты, состоящие из полиморфно-ядерных нейтрофильных лейкоцитов, а также дистрофические изменения вол жнистых суб­станций. При экхимозах кровоизлияния, как правило, более об­ширные, иногда диффузные.

Пигментные пятна образуются главным образом вследствие изменения содержания меланина в коже, количество, которого может увеличиваться (гиперпигментированные пятна) или уменьшаться (депигментированные пятна).

Гиперпигментированные пятна могут быть врожденными (пигментный невус), возникать самопроизвольно (веснушки, хлоазма, пятна при болезни Реклингхаузена и др.), после приема некоторых лекарственных препаратов (акрихин, препараты серебра, висмута), в результате проникновения в эпидермис патогенных грибов (на­пример, при отрубевидном лишае), а также после поверхност­ных воспалительных процессов (дерматиты, флеботодермии и др.).

Форма гиперпигментированных пятен может быть различной. Самыми мелкими гиперпигментированными пятнами являются ве­снушки (ephelides), локализующиеся обычно на коже лица.

Гистологическая картина при веснушках характеризуется увеличением в пигментном пятне количества меланоцитов, меланосомы которых по структуре несколько отличаются от обычных: они длиннее и тоньше. Отмечается увеличение содержания меланина в клетках эпидермиса.

Более крупными (0,5-1 см в диаметре) являются элементы лентиго (lentigo).

Гистологическая картина при лентиго ха­рактеризуется увеличением количества меланоцитов в базальном слое эпидермиса вдоль дермо-эпидермальной границы. Наблю­даются большие скопления меланина не только в ростковом слое, но и в вышележащих отделах эпидермиса вплоть до рогового слоя, а также в меланофагах сосочков дермы, которые, как и эпидермальные выросты, удлинены (рис. 8).

Крупнопятнистые гиперпигментированные элементы харак­терны для хлоазмы, болезни Реклингхаузена и др. Очаговые и разлитые пигментные пятна наблюдаются при склеродермии, лекарственной токсикодермии, красной волчанке и др. Меланиновые гиперхромии больших размеров носят название «меланодермйи» (например, токсическая меланодермия, меланодермия при пеллагре, болезни Аддисона, солнечном загаре). Цвет гиперпиг­ментированных пятен от светло-желтого до коричневого или они, с цианотическим оттенком. Нередко интенсивность окраски гипер­пигментированных пятен в пределах очага поражения неодинако­ва, вследствие чего может наблюдаться точечный или сетевидный пестрый рисунок.

Депигментированные (или гипопигментированные) пятна, как и гиперпигментированные, могут быть врожденными (альбинизм), возникать в процессе жизни человека (витилиго), развиватьсяна очагах склеродермии, псориаза, нейродермита, рубцовых изме­нений кожи и др.

Депигментированные пятна бывают белыми, цвета слоновой кости или розовато-белыми. Лишенные пигмента очаги поражения могут быть диффузными и занимать обширные участки кожи (альбинизм, распространенная форма витилиго) или ограниченными, мелкопятнистыми (сифилитическая и псориатическая лейкодерма, мелкие пятна витилиго и др.). Волосы в пре­делах очага депигментации также лишены пигмента. Депигмен­тированные пятна, например при витилиго, особено четко видны в летнее время, когда окружающая кожа под влиянием инсоляции становится гиперпигментированной.

Гистологическая картина при витилиго характеризуется следующими изменениями: эпидермис обычной толщины или слегка истончен, отростки его сглажены. Роговой слой чаще всего утолщен, зернистый, как правило, состоит из одного ряда клеток со скудной зернистостью. Шиповатый слой без особых изменений, клетки базального слоя не содержат пигмен­та. Меланоциты в депигментированнои коже встречаются редко. В дерме могут наблюдаться набухание и гомогенизация некоторых коллагеновых волокон, эластическая сеть без особых изменений. Сосуды, как правило, расширены, стенки их набухшие, вокруг них определяются гнездные скопления фибробластов, гистиоцитов и лаброцитов. Волосяные фолликулы на участках депигментации не­сколько атрофичны, устья их расширены, заполнены роговыми пробками.

Иногда депигментированные пятна необходимо дифференциро­вать от анемического невуса. Последний не чисто-белой окраски, а лишь несколько бледнее окружающей кожи. Для его распознавания целесообразно путем растирания вызвать гиперемию окружающей кожи.

В пределах депигментированных пятен кожный рисунок, темпе­ратуры, а также процессы сало- и потоотделения обычно не изме­нены. Лишь в очагах лейкомеланодермии при лепре нарушается чувствительность, что необходимо учитывать при дифференциаль­ной диагностике депигментированных пятен.

Что касается пятен, возникающих при отложении в коже окра­шенных инородных веществ, то их цвет и форма зависят от вида вещества и характера его введения. Так, при аргирии, кароти-нодермии иногда поражаются Значительные участки кожи. Отло­жения в коже частиц угля и пороха имеют точечный или мелко­пятнистый характер, так же как и при искусственном введении в кожу красящих веществ (татуировка). Гиперпигментированные пятна, обусловленные отложением гемосидерина, характерны для васкулитов кожи.

Волдырь (urtica ) представляет собой бесполостной элемент островоспалительного характера. Он развивается вследствие рас­ширения капилляров сосочкового слоя дермы, повышения прони­цаемости их стенок и выхода через сосудистую стенку безбелково­го серозного экссудата [Шапошников O.K., 1962], который в дальнейшем сдавливает сосуды. В результате этого на поверхности кожи внезапно развиваются ограниченные, различной формы и величины подушкообразные плотноватые образования, возвышаю­щиеся над уровнем кожи. Уртикарные элементы вначале имеют розовато-красную окраску в связи с расширением сосудов сосочко­вого слоя дермы, но вскоре бледнеют вследствие сдавления экс­судатом кровеносных сосудов в зоне развития волдыря. Таким об­разом, в типичном случае развившийся уртикарный элемент имеет фарфорово-белую окраску в центре и розовато-красную по пери­ферии.

Волдырь исчезает так же быстро, как и появляется, но в не­которых случаях может существовать довольно длительное время (urticaria perstans). Обычно уртикарные элементы имеют выражен­ную тенденцию к периферическому росту и слиянию между собой с образованием кольцевидных, гирляндоподобных очагов, напоми­нающих географическую карту.

В редких случаях вследствие резко выраженного экссудативного процесса на поверхности волдыря может образоваться пузы­рек или даже пузырь, наполненный серрзным или серозно-гемор-рагическим содержанием. При возникновении волдыря, как пра­вило, отмечаются зуд и жжение. Нередко развитие уртикарных высыпаний сопровождается повышением температуры тела и об­щим недомоганием.

Гистологическая картина характеризуется выра­женным отеком сосочкового и подсосочкового отделов дермы, сопровождающимся резким расширением сосудов, особенно лим­фатических. Воспалительных инфильтратов обычно не обнаруживают, но иногда они наблюдаются в небольшом количестве. В эпи­дермисе может отмечаться умеренный спонгиоз.

Волдыри являются основным морфологическим элементом крапивницы, возникают при сывороточной болезни, ангионевротическом отеке Квинке и при ряде дерматозов (токсикодермия, герпетиформный дерматит Дюринга, флеботодермия и др.). У некоторых лиц волдыри развиваются на внешне не измененной коже после незначительного механического раздражения (аутографизм, или urticaria factitia). При разрешении волдыря изменений на коже обычно не остается, за исключением в редких случаях пигмента­ции (urticaria cum pigmentatione).

Пузырек (vesicula) - мелкое полостное образование, содержащее серозную или серозно-геморрагическую жидкость. Пузырек обычно возвышается над уровнем кожи в виде элемента полуша­ровидной формы диаметром 1,5-5 мм. Однако в ряде случаев, на­пример при дисгидрозе, пузырьки могут не возвышаться над кожей, а как бы просвечивать, находясь с ней на одном уровне. Это зависит от глубины залегания пузырька и анатомо-гисто-логических особенностей кожи (толщина рогового слоя и др.). Обычно вследствие отека, являющегося неотъемлемым условием развития пузырька, он расположен на эритематозном основании (например, при герпесе, экземе). На ладонях и подошвах пузырь­ки могут располагаться на неизмененной коже или просвечивать сквозь нее наподобие саговых зерен (например, при дисгидрозе). Обычно образуется большое количество пузырьков. Они имеют тенденцию сливаться между собой, образуя многокамерные эле­менты. Высыпания могут располагаться группами (герпетиформные пузырьки), возникать на поверхности узелков (например, при почесухе).

Гистологическая картина характеризуется экссудативными изменениями, сопровождающимися спонгиозом и обра­зованием однокамерных пузырьков, как, например, при буллезном дерматите (рис. 9), экземе, или многополостных, как, например, при герпесе. При появлении однокамерных пузырьков спонгиоз может быть выражен в различных отделах эпидермиса. Затем во­круг пузырька происходит пролиферация эпидермиса и пузырек, как бы поднимаясь кверху, локализуется уже в верхних отделах росткового слоя или под роговым слоем. Иногда наблюдается акантоз, в роговом слое - различное количество паракератотических клеток и корки. Воспалительный инфильтрат в дерме лока­лизуется в основном вокруг расширенных сосудов и состоит из лимфоидных клеток, иногда с примесью нейтрофильных лейко­цитов и эозинофилов. После того как пузырек лопается, на его месте остается эрозия, по размерам соответствующая пузырьку. Содержимое пузырька ссыхается в корку. В некоторых случаях, в частности при экземе, экссудат продолжает выделяться из пу­зырька, не ссыхаясь. Это приводит к мокнутию, нередко захваты­вающему большие участки кожи, на которой имеется масса слив­шихся пузырьков.

При герпесе эрозивные участки на месте бывших пузырьков имеют полициклические очертания, а при опоясывающем лишае располагаются группами по ходу пораженного нерва, что имеет важное значение, в дифференциальной диагностике. После разре­шения пузырька изменений на коже не остается.

Пузырь (bulla) - полостное образование диаметром 0,5 -7 см и более, содержащее жидкость. Границы пузыря обычно чет­кие, очертания округлые или овальные. Пузырь выступает над уровнем окружающей кожи.

В большинстве случаев пузыри бывают однокамерными, о чем свидетельствует быстрое спадение их после прокола. Однако при слиянии нескольких пузырей или крупных пузырьков (в частности, при эпидермофитии) могут образоваться многокамерные пузыри.

В ряде случаев пузыри имеют неправильные очертания и по форме и размерам могут соответствовать участку воздействия экзогенного раздражителя (в частности, при ожогах, токсическом действии некоторых растений). Покрышка пузырей может быть напряженной или дряблой, содержимое - серозным или геморра­гическим. Пузыри, подобно пузырькам, могут располагаться на воспалительном основании и быть окружены зоной гиперемии (при герпетиформном дерматите Дюринга, буллезной форме рожи, многоформной экссудативной эритеме, токсикодермии). В других случаях (вульгарная, листовидная пузырчатка, врожденный буллезный эпидермолиз, пемфигоид Левера и др.) пузыри возникают на внешне неизмененной коже.

Г истологическая картина. Место расположения пузырей, определяемое при гистологическом исследовании, имеет важное значение в дифференциальной диагностике. Пузырь может находиться внутри- или субэпидермально. Различают несколько ти­пов пузырей.

В основе развития субкорнеальных, спонгиотических пузырей лежит межклеточный отек (спонгиоз), сопровождающийся ин­фильтрацией мононуклеарными элементами, мигрирующими в эпи­дермис из верхних отделов дермы, и растяжением десмосом, кото­рые затем исчезают.

Акантолитические пузыри образуются в результате растворения межклеточной цементирующей субстанции, что приводит к нару­шению связей между отдельными эпидермальными клетками. Акантолитические пузыри возникают преимущественно в супраба-зальной области при вульгарной пузырчатке (рис. 10), болезни Дарье и в субкорнеальной при листовидной пузырчатке.

Вирусные пузыри образуются в результате проникновения в эпидермалъные клетки вирусов.

Существуют два типа изменений эпидермальных клеток баллонирующая и ретикулярная дистрофия. Баллонирующая ди­строфия резко выражена при вторичном акантолизе в базальном слое. Пузыри, образующиеся в результате деструктивных изме­нений базальных клеток эпидермиса, имеют субэпидермальную локализацию (рис. 11), так же как пузыри, развивающиеся вслед­ствие деструктивных изменений базальной мембраны. При гисто­логическом исследовании таких пузырей отмечается истончение или отсутствие ШИК-положительной базальной мембраны, а при электронной микроскопии - повреждение полудесмосом, базальной пластинки или крепящих фибрилл. Изменения в дерме при указанных разновидностях пузырей зависят от вида заболевания, при котором они развились.

Пузыри могут возникать в результате действия экзогенных и эндогенных факторов. Однако каковы бы ни были этиологиче­ские факторы, главную роль в образовании внутриэпидермального пузыря играют предварительное дегенеративное повреждение эпителиальных клеток (бзллонирующая и вакуольная дистрофия), утрата связей между ними, развитие спонгиоза и акантолиза. Именно акантолиз и основанный на этом явлении феномен Ни­кольского (отслаивание верхних слоев эпидермиса при механиче­ском воздействии) являются критериями дифференциальной диаг­ностики истинной пузырчатки и других пузырных дерматозов (см. главу 8).

При подэпидермальных пузырях, образующихся вследствие отека сосочкового слоя дермы и нарушения структуры базальной мембраны, скопившийся экссудат отслаивает эпидермис от со­сочкового слоя дермы, что наблюдается при многих дерматозах (экссудативная многоформная эритема, буллезная токсикодермия, буллезная форма рожи, пеллагра).

При регрессе пузыря его покрышка лопается и образуется эро­зия, по краям которой расположены обрывки покрышки. Осо­бенно быстро вскрываются пузыри, локализующиеся на слизистой оболочке полости рта и в естественных складках кожи. Образовав­шиеся эрозивные поверхности могут долго не эпителизироваться (например, при вульгарной пузырчатке, врожденном буллезном эпидермолизе и др.). Однако чаще содержимое пузыря быстро ссыхается в корку, после отторжения которой не остается никаких следов. В случае подэпидермального расположения пузыря в ре­зультате повреждения сосочкового слоя дермы на месте пузырей могут остаться рубцы (например, при врожденном буллезном эпидермолизе, порфириновой болезни, ожогах и др.).

Пустула, или гнойничок (pustula), - полостное образование с гнойным содержанием. Величина пустулы различна - от 1,5- 5 мм до нескольких сантиметров в диаметре. Форма пустулы мо­жет быть шаровидной, конусообразной, плоской. В зависимости от глубины залегания в коже различают поверхностные пустулы, располагающиеся в пределах эпидермиса, и глубокие, локализую­щиеся в дерме. Поверхностные пустулы, содержимое которых быстро ссыхается в корочки, по отторжении которых остается лишь временная гиперпигментация кожи, называют импе­тиго.

Гистологическая картина при импетиго, вызываемом как стрептококковой, так и стафилококковой инфек­цией, характеризуется наличием пустулы под роговым слоем, заполненной фибрином и полиморфно-ядерными лейкоцитами с небольшим содержанием лимфоцитов. Иногда в ней можно видеть акантолитические клетки, образующиеся в результате воздействия протеолитических ферментов лейкоцитов. В ростковом слое эпи­дермиса, под пустулой, выявляют спонгиоз и нейтрофильные лей­коциты. В верхнем слое дермы расположен умеренный воспали­тельный инфильтрат, состоящий из нейтрофилов и лимфоцитов.

Пустулы, развивающиеся вокруг волосяного фолликула, назы­вают фолликулитами. Они имеют вид конусообразного гной­ничка, окруженного эритематозным венчиком. Различают остиофолликулиты, при которых пустула локализуется в устье волося­ного фолликула (в центре она пронизана волосом), поверхностные фолликулиты, характеризующиеся тем, что пустула захватывает верхнюю часть или две трети волосяного фолликула, и глубокие фолликулиты, когда гнойный процесс распространяется на весь волосяной фолликул. Для глубоких фолликулитов характерны более яркая окраска элемента и болезненность инфильтрата. В глубокой фолликулярной пустуле может образоваться некроти­ческий стержень (например, при фурункуле), после нее остается рубец.

Нефолликулярная поверхностная пустула - фликтена - напоминает пузырь с вялой покрышкой и характерна для стрепто­кокковых поверхностных пиодермитов. Нефолликулярную пустулу, развивающуюся в дерме, называют э к т и м о и. Иногда эктима покрывается улиткообразными слоистыми корками вследствие то­го, что продолжается нагноительный процесс, и в результате обра­зуется рупия. При разрушении покрышки эктимы или насильствен­ном отторжении корки рупии возникает глубокий дефект - язва, после заживания которой остается рубец.

Гистологическая картина при эктиме в от­личие от импетиго характеризуется распространением

патологического процесса с эпидермиса на дерму с образованием язвен­ного поражения. Эпидермис по краям язвы, как правило, в состоя­нии акантоза, соединительная ткань подлежащих участков дермы может быть некротизирована и инфильтрирована лейкоцитами. Капилляры в верхней трети дермы расширены как по периферии, так и в центре очага, может возникнуть тромбоз.

Гнойнички, образующиеся вокруг сальных желез, называют акне (угри). Они имеют конусовидную форму и могут распо­лагаться поверхностно (вокруг выводных протоков сальной желе­зы) или глубоко в дерме (при вовлечении в процесс всей сальной железы). В последнем случае при разрешении акне остается рубец.

Основной причиной возникновения гнойничков являются пато­генные микроорганизмы - стафилококки и стрептококки. Раз­витию пиогенного процесса способствует снижение защитных сил организма, обусловленное гиповитаминозом, нарушением иммуно­логических процессов и др.

К разновидности гнойничка с гистологических позиций можно отнести спонгиоформную пустулу Кого я, представляющую собой многокамерную пустулу, локализующуюся в верхней части эпидермиса и характеризующуюся наличием мелких полостей, заполненных нейтрофилами, среди которых находятся деструк­тивно измененные эпителиальные клетки в виде остатков оболочек (рис. 12). Эпидермис обычно в состоянии акантоза, местами в нем выражен межклеточный отек. В дерме отмечаются различные изменения в зависимости от заболевания, при котором встречается пустула Когоя, но всегда наблюдаются отек, особенно сосочкового слоя, расширение сосудов и инфильтрация различной сте­пени выраженности (в основном нейтрофильными лейкоцитами с примесью лимфоцитов). Этот тип пустулы встречается при пусту­лезном псориазе, болезни Рейтера, акродерматите Аллопо, герпетиформном импетиго, гонорейном кератозе и кандидозе.

Папула, или узелок (papula) - бесполостное, поверхностно расположенное, выступающее над уровнем кожи образование плотной или мягкой консистенции, обычно подвергающееся об­ратному развитию без образования рубца.

Папулы могут быть воспалительными или невоспалительными. Воспалительные папулы обусловлены пролиферацией эпидермиса и развитием инфильтрата в сосочковом слое дермы, расширением сосудов и ограниченным отеком. Обычно такие папулы при надавли­вании на них бледнеют. Воспалительные папулы характерны для экземы, псориаза, вторичного сифилиса, нейродермита, крас­ного плоского лишая и других дерматозов.

Папулы невоспалительного характера возникают вследствие разрастания эпидермиса (например, обыкновенные бородавки), отложения в дерме продуктов обмена - холестерина, амилоида, слизи, кальция и др. (например, ксантома) или разрастания ткани дермы (например, папиллома). В зависимости от преимуществен­ной локализации патологического процесса в различных слоях кожи принято различать дермальные, эпидермальные и смешан­ные - эпидермально-дермальные папулы, хотя подобное деление условное.

Гистологическая картина. Эпидермальные папулы могут образоваться в результате эпителиальной гиперплазии, как, например, при бородавках, контагиозном моллюске (рис. 13), псориазе и эпителиоме, а также меж- и внутриклеточного отека, в частности при экземе. В основе эпидермальных папул лежит пролиферация клеток эпидермиса (например, при псориазе) или увеличение их объема вследствие отека и дистрофических измене­ний (например, при экземе). При папулах дермального происхожде­ния, например сифилитических (рис. 14), наблюдается воспалительная инфильтрация дермы. Инфильтраты в папулезных элементах в основном имеют периваскулярную локализацию, но иногда, сли­ваясь, располагаются более диффучно. Состав инфильтрата может быть различным в зависимости от этиологического фактора, но в основном он содержит лимфоидные клетки, гистиоциты, фибробласты.

Иногда среди них находится большое количество плазма­тических (например, при сифилисе) или эпителиоидных и гигант­ских клеток. Примером эпидермально-дермальной папулы может служить папула при красном плоском лишае (рис. 15), при кото­ром гиперпластические процессы в эпидермисе, сопровождающиеся гиперкератозом, сочетаются с выраженной инфильтрацией в дерме, имеющей полосовидный характер. В этом случае инфильтрат со­стоит в основном из лимфоидных элементов.

Величина папул различна. Различают милиарные (диаметром 1 -1,5 мм), лентикулярные (2-3 мм), нумулярные (2-3 см) папулы и более крупные папулы - бляшки. Последние нередко образуются вследствие слияния более мелких папул.

Форма и очертания папул различны. Они могут быть заострен­ными и иметь конусовидную форму (при болезни Девержи), упло­щенными (при красном плоском лишае, нейродермите, плоских бородавках), полигональными (при красном плоском лишае), округлой, полушаровидной формы.

Поверхность папул может быть гладкой или покрыта чешуйка­ми. При одних дерматозах (болезнь Девержи и др.) чешуйки при­креплены плотно и отторгаются с трудом, при других (каплевид­ный парапсориаз, псориаз) - отторгаются довольно легко. На поверхности папул при красном плоском лишае можно видеть пуп-ковидное вдавление и сероватые полоски (сетка Уикхема). По­верхность папул может быть покрыта плотными гиперкератотическими бородовчатоподобными наслоениями (при бородавчатом красном лишае, бородавчатом туберкулезе кожи, болезни Дарье и др.).

В ряде случаев на папулах располагаются другие морфологи­ческие элементы: пузырьки (папуловезикулы), пустулы (папуло-пустулы). При некоторых дерматозах (папулонекротический ту­беркулез кожи) папулы сочетаются с некротическим процессом или геморрагическими изменениями, что приводит к их изъязвле­нию (некоторые формы васкулитов кожи). В подобных случаях на месте папул может образоваться рубец. При локализации па­пул в складках, местах трения отмечается их избыточный рост и на поверхности папул развиваются вегетации. Вегетирующие папулы имеют тенденцию к слиянию с образованием кондилом. Яркий пример такого процесса - широкие кондиломы при вторич­ном сифилисе.

Тенденция к периферическому росту и слиянию папул - до­вольно частое явление при многих дерматозах (псориаз, нейро­дермит, экзема, красный плоский лишай и др.). В отдельных слу­чаях папулы, разрастаясь по периферии, в центральной части рас­сасываются, что приводит к образованию кольцевидных элементов (например, при псориазе, красном плоском лишае).

Окраска папул может быть разной: розовато-красной, желтова­то-серой, цианотической, ливидной, черной; они могут быть также цвета нормальной кожи.

Бугорок (tuberculum) - бесполостное образование, возника­ющее вследствие развития в дерме воспалительного инфильтрата гранулематозного строения (воспалительные бугорки) или разви­тия фиброзной ткани и скопления в дерме невоидных пигментных клеток (невоспалительные бугорки).

При разных заболеваниях бугорки различаются гистологическими особенностями, имеющими решающее значение в диффе­ренциальной диагностике.

Гистологическая картина. Бугорок как типичный элемент сыпи наблюдается при таких заболеваниях, как туберку­лез, сифилис, лепра. Для гистологической картины бугорка харак­терно наличие гранулем, состоящих из эпителиоидных клеток с примесью гигантских, т. е. бугорок имеет туберкулоидное строение (рис. 16). Туберкулезной инфекции свойственно образование вокруг эпителиоидно-клеточной гранулемы лимфоцитарного вала и казеозного некроза в центре бугорка, с последующим размягче­нием и замещением его соединительной тканью. Для сифилитиче­ской гранулемы характерно наличие большого количества плазма­тических клеток и фибробластических элементов, в результате чего она склонна к рубцеванию. Могут наблюдаться также некробиотические изменения.

При лепре бугорок сходен с туберкулез­ным, однако некроз в нем никогда не развивается.

Бугорки, особенно в начале своего развития, по величине, цве­ту, консистенции имеют большое сходство с узелками. Они пред­ставляют собой элементы, незначительно возвышающиеся над окру­жающей кожей или находящиеся на одном уровне с ней и залега­ющие глубоко в дерме. Диаметр бугорков колеблется от 3-5 мм до 2-3 см, цвет может быть различным - от розовато-красного или желто-красного до медно-красного, бронзового, цианотического. При диаскопии цвет бугорков может меняться (туберкулезные бугорки), это используют с диагностической целью. Консистенция бугорков плотная или тестоватая. Таким образом, важной характе­ристикой бугорка с точки зрения диагностики является сопротив­ляемость элемента давлению пуговчатого зонда. В частности, при туберкулезных бугорках вследствие разрушения эластической ткани пуговчатый зонд проваливается, вызывая кровотечение, или (при легком надавливании) оставляет ямку (симптом Поспелова). Цвет и консистенция бугорков, как и гистологическая характери­стика, имеют важное значение в дифференциальной диагностике.

Бугорки обычно имеют четкие границы, возникают на ограни­ченных участках кожного покрова, имеют тенденцию к группиров­ке. При этом в одних случаях бугорки располагаются близко друг к другу, но не сливаются (например, при сифилисе), в других - сливаются, образуя ограниченный инфильтрат (например, при ту­беркулезе). В отличие от узелка на месте бугорка остается рубец (в случае его распада с образованим язвы) или рубцовая атрофия (при рассасывании бугоркового инфильтрата).

Узел (nodus) - ограниченное плотное образование диаметром от 1-5 см и более, округлой или овальной формы, расположенное в глубоких слоях дермы и подкожной жировой клетчатке. Узлы могут быть обусловлены развитием различных патологических процессов, чаще воспалительного характера (воспалительные узлы). Воспалительные узлы характерны для узловатой эритемы, инфекционных заболеваний. Они могут развиваться остро, напри­мер, при узлов

Морфологическими элементами кожных сыпей называют различного характера высыпания, появляющиеся на коже и слизистых оболочках при различных дерматозах. Все они разделяются на 2 большие группы: первичные морфологические элементы, возникающие первыми на доселе не измененной коже, и вторичные – появляющиеся в результате эволюции первичных элементов на их поверхности или возникающие после их исчезновения. В диагностическом отношении наиболее важными являются первичные морфологические элементы, по характеру которых (цвет, форма, размеры, очертания, характер поверхности и др.) можно в значительном ряде случаев определить нозологию дерматоза , в связи с чем выявлению и описанию первичных элементов сыпи придается важное значение в локальном статусе истории болезни.

Первичные морфологические элементы

В подгруппу первичных морфологических элементов входят пузырек (vesicula), пузырь (bulla), гнойничок (pustula), волдырь (urtica), пятно (macula), узелок (papula), бугорок (tuberculum), узел (nodus).

Пузырек (vesicula) – первичный полостной морфологический элемент, размеры которого до 0,5 см в диаметре, имеющий дно, покрышку и полость, заполненную серозным или серозно‑геморрагическим содержимым. Пузырьки располагаются в эпидермисе (интраэпидермально) или под ним (субэпидермально). Они могут возникать на фоне неизмененной кожи (при дисгидрозе) или на эритематозном фоне (герпес). Они чаще образуются за счет спонгиоза (при экземе, аллергическом дерматите) или баллонирующей дистрофии (при простом и опоясывающем герпесе). При вскрытии пузырьков образуются множественные мокнущие эрозии, которые в дальнейшем эпителизируются, не оставляя стойких изменений кожи. Различают пузырьки однокамерные (при экземе) или многокамерные (при герпесе).

Пузырь (bulla) – первичный полостной морфологический элемент, состоящий из дна, покрышки и полости, содержащей серозный или геморрагический экссудат. Покрышка может быть напряженной или дряблой, плотной или тонкой. Отличается от пузырька большими размерами – от 0,5 см до нескольких сантиметров в диаметре. Элементы могут располагаться как на неизмененной коже, так и на воспаленной.

Пузыри могут образоваться в результате акантолиза и располагаться внутриэпидермально (при пузырчатке акантолитической) или в результате отека кожи, приведшего к отслоению эпидермиса от дермы, и располагаться субэпидермально (простой контактный дерматит). На месте вскрывшихся пузырей образуются эрозивные поверхности, которые в дальнейшем эпителизируются, не оставляя рубцов.

Гнойничок (pustula) – первичный полостной морфологический элемент, заполненный гнойным содержимым. По расположению в коже различают поверхностные и глубокие , фолликулярные (чаще стафилококковые) и нефолликулярные (чаще стрептококковые) гнойнички. Поверхностные фолликулярные гнойнички формируются в устье фолликула или захватывают до 2/3 его длины, т. е. располагаются в эпидермисе или сосочковом слое дермы. Они имеют конусовидную форму, нередко пронизаны волосом в центральной части, где просвечивает желтоватое гнойное содержимое, диаметр их составляет 1–5мм. При регрессе пустулы гнойное содержимое может ссыхаться в желтовато‑коричневую корочку, которая затем отпадает. На месте фолликулярных поверхностных пустул не остается стойких изменений кожи, возможна лишь временная гипо– или гиперпигментация. Поверхностные фолликулярные пустулы наблюдаются при остиофолликулитах, фолликулитах, обыкновенном сикозе. Глубокие фолликулярные пустулы захватывают при своем формировании весь волосяной фолликул и располагаются в пределах всей дермы (глубокий фолликулит), захватывая нередко и гиподерму – фурункул, карбункул. При этом при фурункуле в центральной части пустулы формируется некротический стержень и после ее заживления остается рубец, при карбункуле формируется несколько некротических стержней.

Поверхностные нефолликулярные пустулы – фликтены – имеют покрышку, дно и полость с мутноватым содержимым, окруженную венчиком гиперемии. Они располагаются в эпидермисе и внешне выглядят как пузыри с точным содержимым. Наблюдаются при импетиго. При регрессе пустулы экссудат ссыхается в корки, после отторжения которых остается временная де– или гиперпигментация. Глубокие нефолликулярные пустулы – эктимы – формируют язвы с гнойным дном, наблюдаются при хронической язвенной пиодермии и др. На их месте остаются рубцы. Пустулы также могут сформироваться вокруг выводных протоков сальных желез (например, при вульгарных угрях) и, так как проток сальной железы открывается в устье волосяного фолликула, тоже носят фолликулярный характер. Глубокие пустулы, сформировавшиеся вокруг выводных протоков апокриновых потовых желез при гидрадените, образуют глубокие абсцессы, вскрывающиеся через свищевые ходы и оставляющие после себя рубцы.

Волдырь (urtica) – первичный бесполостной морфологический элемент, возникающий в результате ограниченного островоспалительного отека сосочкового слоя дермы и отличающийся эфемерностью (существует от нескольких минут до нескольких часов). Исчезает бесследно. Возникает обычно как аллергическая реакция немедленного, реже замедленного типа на эндогенные или экзогенные раздражители. Наблюдается при укусах насекомых, крапивнице, токсидермиях. Клинически волдырь представляет собой плотноватый возвышающийся элемент округлых или неправильных очертаний, розового цвета, иногда с белесоватым оттенком в центре, сопровождающийся зудом, жжением.

Пятно (macula) характеризуется локальным изменением окраски кожного покрова, без изменений его рельефа и консистенции. Пятна бывают сосудистые, пигментные и искусственные.

Пятна сосудистые делятся на воспалительные и невоспалительные . Воспалительные пятна имеют розово‑красную, иногда с синюшным оттенком, окраску и при надавливании (витропрессия) бледнеют или исчезают, а при прекращении давления восстанавливают свою окраску. В зависимости от размеров делятся на розеолы (до 1 см в диаметре) и эритемы (от 1 до 5 см и более в диаметре). Примером розеолезной сыпи может служить сифилитическая розеола, эритематозной – проявления дерматита, токсидермии и др.

Невоспалительные пятна обусловлены расширением сосудов или нарушением проницаемости их стенок, не изменяют окраски при витропрессии. В частности, под воздействием эмоциональных факторов (гнев, страх, стыд) нередко отмечается покраснение кожи лица, шеи и верхней части груди, которое получило название эритемы стыдливости (erythema pudorum). Такое покраснение обусловлено кратковременным расширением сосудов. Стойкое расширение сосудов в виде красных сосудистых звездочек (телеангиэктазии) или синюшных древовидно ветвящихся жилок (ливедо) встречается при диффузных болезнях соединительной ткани и др. При нарушении проницаемости сосудистых стенок образуются геморрагические невоспалительные пятна, обусловленные отложением гемосидерина, которые не исчезают при надавливании и меняют окраску от красной до буровато‑желтой («цветение синяка»). В зависимости от размеров и очертаний они делятся на петехии (точечные геморрагии), пурпуру (до 1 см в диаметре), вибицес (полосовидные, линейные), экхимозы (крупные, неправильных очертаний). Геморрагические пятна встречаются при аллергических ангиитах кожи, токсидермии и др. Пятна пигментные появляются в основном при изменении содержания пигмента меланина в коже: при его избытке отмечаются гиперпигментированные, а при недостатке – гипо– или депигментированные пятна. Эти элементы могут быть врожденными или приобретенными. Врожденные гиперпигментированные пятна представлены родимыми пятнами (невусами). Приобретенными гиперпигментированными пятнами являются веснушки, хлоазма, загар, депигментированными – лейкодерма, витилиго. Врожденной генерализованной депигментацией проявляется альбинизм. Пятна искусственные (татуаж, татуировка) представляют собой окрашивание кожи в результате отложения в ней нерастворимых красящих веществ. Они могут быть профессионального характера – обусловлены внедрением в кожу частиц угля, металла или другой пыли в процессе профессиональной деятельности или вводятся в кожу искусственно (татуаж).

Узелок (papula) – первичный бесполостной морфологический элемент, характеризующийся изменением окраски кожи, ее рельефа, консистенции и разрешающийся, как правило, бесследно. По глубине залегания выделяют папулы эпидермальные, расположенные в пределах эпидермиса (плоские бородавки); дермальные, локализующиеся в сосочковом слое дермы (папулезные сифилиды), и эпидермодермальные (папулы при псориазе, красном плоском лишае, атопическом дерматите). Узелки могут быть воспалительные и невоспалительные . Последние формируются в результате разрастания эпидермиса типа акантоза (бородавки), дермы по типу папилломатоза (папилломы) или отложения в коже продуктов обмена (ксантома). Воспалительные папулы встречаются гораздо чаше: при псориазе, вторичном сифилисе, красном плоском лишае, экземе и т. д. При этом со стороны эпидермиса могут наблюдаться акантоз, гранулез, гиперкератоз, паракератоз, а в сосочковом слое дермы откладывается клеточный инфильтрат. В зависимости от размера узелки бывают милиарными, или просовидными (1–3 мм в диаметре), лентикулярными, или чечевицеобразными (0,5–0,7 см в диаметре) и нумулярными, или монетовидными (1–3 см в диаметре). При ряде дерматозов происходит периферический рост папул и их слияние и формирование более крупных элементов – бляшек (например, при псориазе). Папулы по очертаниям могут быть округлыми, овальными, многоугольными (полициклическими), по форме – плоскими, полушаровидными, коническими (с заостренной вершиной), по консистенции – плотными, плотно‑эластическими, тестоватыми, мягкими. Иногда на поверхности узелка образуется пузырек. Такие элементы получили название папуло‑везикулы, или серопапулы (при пруриго).

Бугорок (tuberculum) – первичный бесполостной инфильтративный морфологический элемент, залегающий глубоко в дерме. Характеризуется небольшими размерами (от 0,5 до 1 см в диаметре), изменением окраски кожи, ее рельефа и консистенции; оставляет после себя рубец или рубцовую атрофию.

Формируется в основном в сетчатом слое дермы за счет образования инфекционной гранулемы. Клинически имеет довольно большое сходство с папулами. Основное отличие заключается в том, что бугорки, как правило, изъязвляются и оставляют после себя рубцы. Возможно разрешение бугорка без стадии изъязвления с переходом в рубцовую атрофию кожи. Бугорки наблюдаются при лепре, туберкулезе кожи, лейшманиозе, третичном сифилисе и др.

Узел (nodus) – первичный бесполостной инфильтративный морфологический элемент, залегающий глубоко в дерме и гиподерме и имеющий большие размеры (от 2 до 10 см и более в диаметре). По мере развития патологического процесса, как правило, происходит изъязвление узла с последующим рубцеванием. Различают узлы воспалительные, например сифилитические гуммы, и невоспалительные, образующиеся в результате отложения в коже продуктов обмена (ксантомы и др.) или злокачественных пролиферативных процессов (лимфома).

При наличии одного вида первичного морфологического элемента кожных сыпей (например, только папул или только пузырей) говорят о мономорфном характере сыпи. В случае одновременного существования разных двух и более первичных элементов (например, папул, везикул, эритемы) сыпь называется полиморфной (например, при экземе).

В отличие от истинного различают также ложный (эволюционный) полиморфизм сыпи, обусловленный возникновением различных вторичных морфологических элементов (экскориаций, чешуек, трещин и др.), придающих сыпи пестрый вид.

ВТОРИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Вторичные морфологические элементы включают вторичные гипо– и гиперпигментации, трещины, экскориации, эрозии, язвы, чешуйки, корки, рубцы, лихенизацию, вегетацию.

Гипо– и гиперпигментация (hypo – hyperpigmentatio) может быть вторичным морфологическим элементом в случае ее появления на месте рассосавшихся первичных элементов (папул, пустул и др.). Например, на месте бывших папул при псориазе чаще остаются участки депигментации, точно соответствующие бывшим первичным элементам, получившие название псевдолейкодермы, а при регрессе папул красного плоского лишая обычно остается гиперпигментация, сохраняющаяся в течение нескольких недель и даже месяцев.

Трещина (fissura) – вторичный морфологический элемент, представляющий собой линейное нарушение целостности кожного покрова в результате снижения эластичности кожи. Трещины подразделяются на поверхностные (располагаются в пределах эпидермиса, эпителизируются и регрессируют бесследно, например, при экземе, нейродермите и др.) и глубокие (локализуются в пределах эпидермиса и дермы, нередко кровоточат с образованием геморрагических корок, регрессируют с формированием рубца, например, при врожденном сифилисе).

Экскориация (excoriatio, син. ссадина) проявляется нарушением целостности кожного покрова в результате механического повреждения его при травмах и расчесах. Ссадина иногда может появиться первично (при травмах). В зависимости от глубины повреждения кожного покрова экскориации могут регрессировать бесследно или с образованием гипо– или гиперпигментации.

Эрозия (erosio) возникает при вскрытии первичных полостных морфологических элементов и представляет собой нарушение целостности кожного покрова или слизистой оболочки в пределах эпидермиса (эпителия). Эрозии появляются на местах везикул, пузырей или поверхностных пустул и имеют те же очертания и размеры, что и первичные элементы. Иногда эрозии могут образовываться и на папулезных высыпаниях, особенно при их локализации на слизистых оболочках (эрозивные папулезные сифилиды, эрозивно-язвенный красный плоский лишай). Регресс эрозий происходит путем эпителизации и заканчивается бесследно.

Язва (ulcus) – представляет собой нарушение целостности кожного покрова в пределах соединительнотканного слоя дермы, а иногда даже и подлежащих тканей. Возникает при вскрытии бугорков, узлов или глубоких пустул. В язве выделяют дно и края, которые могут быть мягкими (туберкулез) или плотными (рак кожи). Дно может быть гладким (твердый шанкр) или неровным (хроническая язвенная пиодермия), покрытым разнообразным отделяемым, грануляциями. Края бывают подрытыми, отвесными, блюдцеобразными. После заживления язв всегда остаются рубцы.

Чешуйка (squama) – представляет собой отторгнувшиеся роговые пластинки, формирующие шелушение. Физиологическое шелушение происходит постоянно и обычно незаметно. При патологических процессах (гиперкератоз, паракератоз) шелушение приобретает гораздо более выраженный характер. В зависимости от размера чешуек шелушение бывает отрубевидным (чешуйки мелкие, нежные, как бы припудривают кожу), пластинчатым (чешуйки более крупные) и крупнопластинчатым (роговой слой отторгается пластами). Отрубевидное шелушение наблюдается при разноцветном лишае, руброфитии, пластинчатое – при псориазе, крупнопластинчатое – при эритродермиях. Чешуйки располагаются рыхло, легко снимаются (при псориазе) или сидят плотно и удаляются с большим трудом (при красной волчанке). Серебристо-белые чешуйки характерны для псориаза, желтоватые – для себореи, темные – для некоторых разновидностей ихтиоза. В отдельных случаях наблюдаются пропитывание чешуек экссудатом и формирование чешуйко-корок (при экссудативном псориазе).

Корка (crusta) – возникает при ссыхании содержимого пузырьков, пузырей, гнойничков. В зависимости от вида экссудата корки могут быть серозными, геморрагическими, гнойными или смешанными. Форма корок чаше неправильная, хотя и соответствует контурам первичных высыпаний. Массивные, многослойные, конические, гнойно-геморрагические корки получили название рупий.

Рубец (cicatrix) – возникает при заживлении язв, бугорков, узлов, глубоких пустул. Представляет собой новообразованную грубоволокнистую соединительную ткань (коллагеновые волокна). Рубцы могут быть поверхностными и глубокими, атрофичными или гипертрофическими. В их пределах отсутствуют придатки кожи (полосы, потовые и сальные железы), эпидермис гладкий, блестящий, иногда имеет вид папиросной бумаги. Цвет свежих рубцов красный, затем пигментированный, а в исходе – белый. На месте не изъязвляющихся, а разрешающихся «сухим путем» очагов поражения возможно формирование рубцовой атрофии: кожа истончена, лишена нормального рисунка, нередко западает по сравнению с окружающими неизмененными участками. Подобные изменения отмечаются при красной волчанке, склеродермии.

Лихенификация (lichenizatio, син. лихенизания) характеризуется утолщением, уплотнением кожи за счет папулезной инфильтрации, усилением кожного рисунка. Кожа в пределах очагов лихенификации напоминает шагреневую. Подобные изменения нередко формируются при упорных зудящих дерматозах, проявляющихся папулезными эффлоресценциями (атопический дерматит, нейродермит, хроническая экзема).

Вегетация (vegetatio) характеризуется разрастанием сосочкового слоя дермы, имеет ворсинчатый вид, напоминающий цветную капусту или петушиные гребешки. Вегетации нередко возникают на дне эрозивно-язвенных дефектов (влажные вегетации) при вегетирующей пузырчатке, на поверхности первичных папулезных высыпаний (сухие вегетации) при остроконечных кондиломах.