Сбор генеалогического анамнеза. Этапы сбора генеалогической информации
1.1. Составление родословной семьи с числом поколений не менее 3, отражающей наличие или отсутствие наследственных заболеваний;
1.2. Определение общей отягощенности анамнеза с подсчетом индекса отягощенности:
Индекс более 0,7 свидетельствует об отягощенности анамнеза.
1.3. Определение направленности отягощения генеалогического анамнеза с подсчетом индекса отягощенности по нозологической группе:
Индекс более 0,4 свидетельствует об отягощенности анамнеза по данной нозологической группе.
Оценка: 1) генеалогический анамнез отягощен;
2) генеалогический анамнез не отягощен.
2. Оценка биологического анамнеза .
Таблица 3.1.
Условия, характеризующие биологический анамнез
| Условия | Перечень неблагоприятных факторов |
| Особенности антенатального периода | Токсикозы 1-й и 2-й половины беременности, угроза выкидыша, внутриутробная гипоксия плода, экстрагенитальные заболевания матери, профессиональные вредности родителей, хирургические вмешательства во время беременности, вирусные заболевания матери во время беременности |
| Особенности интранатального и постнатального периодов | Длительные или стремительные роды, кесарево сечение, асфиксия, родовая травма, недоношенность, гемолитическая болезнь, острые инфекционные или неинфекционные заболевания |
| Воздействия, ухудшающие здоровье в последующем | Повторные острые заболевания любой этиологии, ранний перевод на искусственное вскармливание |
Оценка : 1. Биологический анамнез благополучный;
2. Биологический анамнез неблагополучный
3. Оценка социального анамнеза .
Таблица 3.2.
Параметры социального анамнеза
| Параметры | Крайний вариант благополучия |
| Характеристика полноты семьи | Есть ли отец, мать и ближайшие родственники |
| Образовательный уровень семьи | Средне специальное образование (техникум, ПТУ) |
| Психологический климат семьи | 1) Отношение к ребенку ровное, ласковое, дружелюбное, ребенок желанный; 2) Отношения между родителями дружелюбные; 3) Нет вредных привычек |
| Жилищно-бытовые условия | Наличие у семьи отдельной квартиры с площадью не менее 6м 2 на человека |
| Материальная обеспеченность семьи | 60% от минимального потребительского бюджета семьи из 4 человек |
| Уровень санитарно-гигиенических условий ухода за ребенком и квартирой | Минимально-оптимальный |
Оценка: 1. Благоприятный социальный анамнез.
2. Неблагоприятный социальный анамнез
Общее заключение.
Заключение : 1. Отклонений в онтогенезе не обнаружено.
2. Имеются отклонения в онтогенезе (указать какой анамнез, перечислить неблагоприятные факторы)
При первичном патронаже врач должен оценить генеалогический, биологический, социальный анамнезы. Если один из анамнезов или несколько имеют отрицательную характеристику, а все другие критерии, характеризующее здоровье, положительную, то ребенка по состоянию здоровья относят в группу здоровья IIА. При последующих осмотрах, в случае выявления новых параметров, характеризующих анамнезы, производят их переоценку.
Приложение 4
Оценка изменений частоты пульса и артериального давления при пробе
с 20 приседаниями
| Оценка реакции | Пульс, удары за 10 сек | Артериальное давление, мм рт. ст | Дыхание после пробы | |||||
| До пробы | После пробы | Учащение в % | Время возвращения к исходным величинам, мин | Максималь- ное | Минималь- ное | Амплиту- да | ||
| Благоприятная | 10-12 | 15-18 | 25-30 | 1-3 | от +10 до +20 | до - 10 | Увеличение | Без видимых изменений |
| Допустимая | 13-15 | 20-23 | 51-75 | 4-5 | от+25 до +40 | от –10 до – 20 | Увеличение | Учащение на 4-5 дыханий в мин |
| Неблагоприятная | 16 и > | Слабый, появление аритмии | 80 и > | 6 и > | Падение | Без изменения или увеличение | Уменьшение | Одышка при наличии побледнения, жалобы на плохое самочувствие |
Приложение 5
определения группы здоровья в зависимости от характера и степени выраженности некоторых распространенных отклонений в состоянии здоровья.
| Наименование отклонения | Группа здоровья | Клинические критерии | ||
| Сердечно-сосудистая система | ||||
| Функциональный шум в сердце | II | |||
| Юношеская гипертрофия сердца, митральная форма сердца, малое (висячее) сердце. | II | |||
| Тахикардия, брадикардия, синусовая аритмия, экстрасистолия. | II | При отсутствии заболеваний сердца. | ||
| Понижение артериального давления. | II | При снижении систолического АД у детей 8-12 лет до 80-85мм рт.ст., 13-16 лет-до 90-95мм рт.ст. | ||
| Вегетативная дисфункция (НЦД по гипотоническому типу) | III | Снижение систолического АД у детей 8-12 лет ниже 80-85мм рт.ст. и 13-16 лет ниже 90-95мм рт.ст. при наличии повышенной утомляемости, головных болей, лабильности пульса, потливости. | ||
| Вегетативная дисфункция (НЦД по гипертоническому типу) | III | Транзиторные подъемы систолического АД до 135-140мм рт.ст. (редко до 150мм рт.ст.) при наличии вегетативной дисфункции – потливости, тахикардии, субфебрилитета и отсутствии изменений в сосудах глазного дна и на ЭКГ | ||
| Пограничная артериальная гипертония | IV | Продолжительные подъемы систолического АД до 150-160мм рт. ст., уровень лабильный. Диастолическое АД иногда повышается до 85-90мм рт.ст. | ||
| Миокардит неревматической этиологии | III - IV | При полной клинической ремиссии – III гр., при неполной клинической ремиссии - IVгр. | ||
| Острая ревматическая лихорадка | III - IV | Без порока сердца или с пороком, без признаков недостаточного кровообращения (НК), при отсутствии признаков активности ревматического процесса от 1 года до 5 лет – III гр Без порока сердца или с пороком, без признаков НК, в период стихания активности ревм. процесса (от 6 мес. до 1года) – IV гр. С пороком сердца и признаками НК 1 ст. при отсутствии ревм.процесса (от 1 года и > после атаки) - IV гр.. | ||
| Врожденный порок сердца | III - IV | Открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, без признаков НК – III гр. с НК 1 ст.– IV гр. | ||
| Органы дыхания | ||||
| Хронический бронхит | III - VI | |||
| Хроническая пневмония | III - IV | При отсутствии клинических функциональных изменений со стороны органов дыхания и др. систем – III гр., при их наличии – IV гр. | ||
| Бронхиальная астма | III - IV | В межприступном периоде при отсутствии функциональных нарушений различных систем, органов и физического развития – III гр., при их наличии – IV гр. | ||
| Пищеварительная система | ||||
| Кариес зубов | II - III | Кариес средней активности – II гр., высокой активности – III гр. | ||
| Аномалии прикуса | II - III | Начальные формы аномалий прикуса – II гр., значительно выраженные аномалии прикуса–IIIгр. | ||
| Дискинезии желчевыводящих путей | II - III | В стадии стойкой ремиссии – II гр. Кратковременные схваткообразные боли в правом подреберье или в области пупка, возникающие после еды или не связанные с приемом пищи, при мало нарушенном общем состоянии и слабо выраженных объективных данных – III гр. | ||
| Хронический холецистит | III - IV | В стадии стойкой ремиссии – III гр., при наличии клинических признаков субкомпенсации – IV гр. | ||
| Хронический гастрит | III - IV | В стадии полной ремиссии – III гр., в стадии неполной ремиссии – IV гр. | ||
| Хронический гастродуоденит | III - IV | В стадии полной ремиссии – III гр., в стадии неполной ремиссии (незначительные боли в эпигастральной и пупочной области, голодные или спустя 2 часа после приема пищи) при наличии болезненной пальпации пилородуоденальной области – IV гр. | ||
| Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки | III - IV | При стойкой ремиссии – III гр. Боли в подложечной области (голодные и ночные), отрыжка кислым, изжога, рвота, при локальной болезненности в подложенной и пилородуоденальной области, напряжение мышц эпигастральной области – IVгр. | ||
| Хронический колит, энтероколит | III - IV | В стадии ремиссии – III гр., при неопределенных болях по всему животу, снижении аппетита, общей слабости, быстрой утомляемости, похудании, спастическом сокращении кишечника, его вздутии и урчании – IV гр. | ||
| Гельминтоз | II - III | Без признаков интоксикации – II гр., при их наличии – III гр. | ||
| Мочеполовая система | ||||
| Доброкачественная протеинурия при отсутствии заболевания почек | II | |||
| Пиелонефрит хронический | III – IV | При полной ремиссии и сохраненной функции почек – III гр., при неполной ремиссии и частично нарушенной функции почек – IV гр. | ||
| Крипторхизм | III | |||
| Нарушение менструального цикла в период становления мен. функции | II | |||
| Дисменорея | III | |||
| Эндокринная система и обмен веществ | ||||
| Гипертрофия вилочковой железы | II | |||
| Увеличение щитовидной железы I и II ст. | II | Увеличение щитовидной железы I ст. (прощупывается перешеек щитовидной железы и слабо определяются боковые доли), II ст. (железа заметна на глаз при глотании, легко прощупываются боковые доли) до препубертатного и пубертатного периода, без нарушения функции. | ||
| Зоб | III | Увеличение щитовидной железы III ст. и более, нарушение функции | ||
| Диффузный токсический зоб | III - IV | При легкой форме – III гр., при среднетяжелой – IV гр. | ||
| Избыточная масса тела (за счет жироотложения) | II | Превышение массы тела на 10-19 % в связи с избыточным жироотложением | ||
| Ожирение (экзогенно-конституциональное) | III - IV | Ожирение I ст. (превышение массы тела на 20-29% за счет жироотложения) и II ст. (превышение массы тела на 30-49 % за счет жироотложения) – III гр. Ожирение III ст. (превышение массы тела на 50 % и более за счет жироотложения) – IV гр. | ||
| Кожа | ||||
| Аллергические реакции | II | Повторяющиеся кожно-аллергические реакции на пищевые вещества, лекарства и пр. | ||
| Экссудативно-катаральный диатез без явлений экземы | II | |||
| Экзема, дерматит, нейродерматит | III - IV | При ограниченной локализации – III гр. При распространенных кожных изменениях с явлением общей интоксикации – IV гр. | ||
| Система крови | ||||
| Преданемическое состояние | II | Содержание гемоглобина 115 – 111г/л | ||
| Анемия | III – IV | Содержание гемоглобина 110 -108 г/л – III гр.,107 - 80 г/л – IV гр. | ||
| Нервная система | ||||
| Астенические проявления | II | Легкие астенические проявления (утомляемость, головные боли, раздражительность, обидчивость, плаксивость, поверхностный сон и др.), исчезающие после непродолжительного отдыха. | ||
| Патологические привычки | II | Привычка грызть ногти, воротники, дергать волосы, кусать, облизывать губы и др., не понижающие функциональных возможностей организма. | ||
| Речевые нарушения (косноязычие) | II | |||
| Вегетативная (вегетативно-сосудистая) лабильность | II | Соматовегетативные и вегетососудистые нарушения (повышенная потливость, акроцианоз, красный дермографизм, склонность к тахикардии, непереносимость жары и холода, игра вазомоторов), характерные для препубертатного и пубертатного периодов и не нарушающие работоспособности. | ||
| Вегетативная (вегетативно-сосудистая) дисфункция | III - IV | Невротические и неврозоподобные расстройства, выражающиеся перманентными или кризоподобными вегетативными или соматовегетативными нарушениями. При слабовыраженной симптоматике – III гр., при выраженных клинических проявлениях и снижении работоспособности – IV гр. | ||
| Невропатия (врожденная детская нервность) | III | Расстройства сна (трудности засыпания, ночные страхи, прерывистый сон), аппетита, эмоциональная неустойчивость, психомоторная расторможенность. | ||
| Астено- невротический и церебростенический синдром | III - IV | Раздражительность, головные боли, нарушение сна и аппетита. При умеренных и клинических проявлениях – III гр., при выраженных – IV гр. | ||
| Невроз (астенический, истерический невроз, невроз навязчивых состояний) | III - IV | При кратковременных проявлениях – III гр., при длительных – IV гр. | ||
| Логоневроз, энурез, тики, моторная навязчивость | III - IV | При умеренных проявлениях, не снижающих социальную адаптацию, - III гр., при более выраженных – IV гр. | ||
| Патологическое развитие личности, психопатоподобные синдромы, невротическо развитие личности | III - IV | Неправильные формы поведения, квалифицированные детским психоневрозом, группа здоровья – в зависимости от выраженности клинических проявлений | ||
| Последствия органического заболевания центральной или периферической НС | III - IV | Двигательные, чувствительные и координационные нарушения, без снижения функциональных возможностей – III гр., при их снижении – IV гр. | ||
| Гипертензионный-гидроцефальный синдром (врожденный или приобретенный) | III – IV | В стадии устойчивой компенсации и отсутствия клинических проявлений – III гр., при их наличии – IV гр. | ||
| Эпилепсия, эпилептиформный синдром на фоне резидуальных органических поражений головного мозга. | IV | |||
| Задержка психического развития | III | |||
| Умственная отсталость | IV | |||
| Орган зрения | ||||
| Миопия слабой степени, астигматизм. Гиперметропия средней степени, астигматизм | II | Миопическая рефракция от 0,5 до 3,0 Д или гиперметр. рефракция от 3,25 до 6,0 Д в меридиане наивысшей аметропии на лучшем глазу, при остроте зрения с коррекцией не менее 1,0 на каждый глаз | ||
| Миопия средней и высокой степени, астигматизм | III - IV | Миопическая рефракция от 3,25 Д до 6,0 Д в меридиане наивысшей аметропии при остроте зрения с корреляцией от 0,5 до 0,9 на лучшем глазу – III гр. Миопическая рефракция от 8,25 Д и выше на лучшем глазу в меридиане наивысшей аметропии при остроте зрения с коррекцией на лучшем глазу не менее 0,5 – IV гр. | ||
| Гиперметропия высокой степени, астигматизм | III | Гиперметропическая рефракция от 6,25 Д и выше в меридиане наивысшей аметропии при остроте зрения от 0,5 до 0,9 на наилучшем глазу | ||
| Аккомодационное косоглазие | II | Без амблиопии при остроте зрения с коррекцией на оба глаза не менее 1,0 без нарушения бинокулярного зрения | ||
| Неаккомодационное косоглазие | III - IV | С учетом степени аномалии рефракции | ||
| Ухо, горло, нос | ||||
| Аденоидные вегетации | II–III-IV | Небольшие аденоидные вегетации, слегка прикрывающие верхний край хоан и не препятствующие носовому дыханию – II гр. Аденоиды II степени (хоаны прикрываются наполовину) – III гр. Аденоиды III степени (хоаны прикрываются полностью) – IV гр. | ||
| Аденоидит хронический | III | Затрудненное носовое дыхание, постоянный насморк, слизистые выделения по задней стенке глотки, длительный субфебрилитет, частые простудные заболевания | ||
| Гипертрофия небных миндалин II-IIIст. | II - III | При гипертрофии II ст. (миндалины заполняют две трети пространства между небными дужками и язычком) – II гр. При гипертрофии III ст. (миндалины соприкасаются между собой) – III гр. | ||
| Искривление носовой перегородки | II - III | При отсутствии нарушения носового дыхания – II гр., при нарушении носового дыхания – III гр. | ||
| Ларингит хронический | III | Наружный и средний отит – III гр. | ||
| Отит хронический | III – IV | Гнойный эпимезотимпанит – IV гр. | ||
| Ринит хронический | III | |||
| Синусит хронический | III | |||
| Фарингит хронический | III | |||
| Тонзиллит хронический | III - IV | Компенсированная форма (местные изменения небных миндалин и ангины или частые респираторные заболевания в анамнезе без общих патологических проявлений вне обострения) – III гр. Декомпенсированная или токсикоаллергическая форма (местные изменения в миндалинах сопровождаются субфебрилитетом, тонзило-кардиальный синдром и др.) – IV гр. | ||
| Тугоухость | II-III-IV | Односторонняя и двусторонняя I ст. (восприятие шепотной речи от 1 до 5м) – II гр. Односторонняя II ст. (восприятие шепотной речи до 1м) и односторонняя III ст. (шепотная речь не воспринимается), а также двусторонняя II ст. – III гр., III ст. двусторонняя – IV гр. | ||
| Кохлеарный неврит | III – IV | Группа здоровья в зависимости от степени нарушения слуха (см. Тугоухость). | ||
| Физическое развитие | ||||
| Общая задержка физического развития | II | Длина тела меньше, чем М –2σ, отставание в уровне возрастного развития по количеству постоянных зубов, степени оссификации скелета кисти, выраженности вторичных половых признаков (по сравнению с региональными стандартами) при отсутствии эндокринной патологии | ||
| Значительный дефицит массы тела | II | Масса тела меньше, чем М –2σ по региональным стандартам (таблица регрессии) без хронической патологии | ||
| Опорно-двигательный аппарат | ||||
| Нарушение осанки | II | Асимметрия плеч, боковые искривления позвоночника, сутуловатая лордотическая кифотическая выпрямленная осанка. | ||
| Сколиоз | III - IV | Сколиоз I, II ст. (реберное выбухание или мышечный валик, угол искривления основной дуги позвоночника до 10 – I ст., до 30 – II ст.) – III гр. Прогрессирующий сколиоз, а также сколиоз III и IV степени (мышечный валик, реберный горб и угол искривления от 30 до 50 – III ст., и более – IV ст.) – IVгр. | ||
| Уплощение стопы | II | Нарушение опорной поверхности: перешеек стопы, соединяющий область пяточной кости с передней частью стопы, значительно расширен (до 2/3 общего поперечника стопы), на его внутренней стороне пальпаторно обычно определяются компенсаторный мышечный валик; линия наружного края стопы несколько выпукла. Выраженность нарушения уточняется плантограммой. | ||
| Плоскостопие | III | Нарушение опорной поверхности стопы: перешеек, соединяющий область пяточной кости с передней частью стопы, занимает почти всю ширину стопы. |
Особенности онтогенеза оценивают на основании полученных данных генеалогического (семейного), биологического и социального анамнеза.
2.1.1. Генеалогический анамнез оценивают путём составления родословной семьи ребёнка (пробанда), учитывая сведения о заболеваниях 3 (лучше 4) поколений, включая пробанда. Генеалогический анамнез изучается с целью прослеживания признака или болезни в семье, в роду с указанием типа родственных связей между членами родословной.
Составление родословной (см. приложение 5).
1) Ф. И. О. пробанда. Дата рождения и место рождения. Национальность.
2) Являются ли родители родственниками, может быть дальними?
3) Сведения о сибсах пробанда (родные братья и сестры); возраст (указывать с учетом последовательности беременностей у матери и их исходов); состояние здоровья.
4) Сведения о матери: дата рождения; место рождения; национальность; профессия; какими заболеваниями страдает или страдала; если умерла, то в каком возрасте и по какой причине? Были ли другие браки? Сведения о детях другого брака.
5) Сведения о сибсах матери, родителях и потомстве (сбор по тому же плану).
6) Сведения об отце и его родственниках в последовательности: сибсы, родители, сибсы родителей и их потомство.
7) Если возможно, собираются сведения о прабабушках и прадедушках. Поколения обозначаются римскими цифрами, начиная с верхнего. Все индивиды поколения размещаются в порядке рождения и обозначаются арабскими цифрами слева направо. Мужчины обозначаются квадратами, женщины – кругами. Для обозначения родственных связей между членами родословной применяются следующие знаки: горизонтальная линия, соединяющая квадрат с кругом, - линия брака; от неё вниз отходит графическое коромысло, на котором находятся дети, рождённые от этого брака. Родные братья и сёстры называются сибсами. Взрослые дети, сами состоящие в браке, соединяются линиями брака со своими супругами. Близнецы обозначаются рядом расположенными фигурами, отходящими от общей линии коромысла. Аборт или мертворожденный обозначается соответствующей фигурой малого размера. Больные члены семьи обозначаются заштрихованными фигурами, здоровые – белыми.
При составлении схемы родословной необходимо придерживаться следующих правил:
1) расстояние между поколениями должно быть одинаковым;
2) каждый член родословной должен располагаться в своем поколении;
3) линии пересечения должны обозначаться четко.
При употреблении различных символов для обозначения определенных признаков к родословной обязательно прилагается описание обозначений (легенда).
После составления родословной анализ генеалогического анамнеза проводится в трех основных направлениях.
●Выявление моногенных и хромосомных заболеваний.
●Количественная оценка отягощенности генеалогического анамнеза.
●Качественная оценка отягощённости с выявлением предрасположенности к тем или иным заболеваниям.
Для скрининговой количественной оценки отягощённости генеалогического анамнеза используют показатель, называемый индексом отягощённости наследственного анамнеза (I от), который определяется по формуле: I от. = общее число заболеваний родственников, исключая пробанда/общее число имеющих заболевания родственников, исключая пробанда.
При генеалогическом индексе:
от 0 до 0,2 - отягощенность генеалогического анамнеза оценивается как низкая;
от 0,3 до 0,5 - как умеренная;
от 0,6 до 0,8 - как выраженная;
от 0,9 и выше - как высокая.
Дети с выраженной и высокой отягощенностью относятся к группе риска по предрасположенности к тем или иным заболеваниям.
Биологический анамнез
Биологический анамнез включает сведения о развитии ребенка в различные периоды онтогенеза.
2.1.2.1 Антенатальный период (раздельно о течении первой и второй половин беременности):
Токсикозы первой и второй половин беременности; угроза выкидыша;
Экстрагенитальные заболевания у матери;
Профессиональные вредности у родителей;
Отрицательная резус-принадлежность матери с нарастанием титра антител;
Хирургические вмешательства;
Вирусные заболевания во время беременности;
Посещение женщиной школы матерей по психопрофилактике родов.
Выделено более 400 тератогенных агентов, вызывающих нарушения внутриутробного развития плода.
Особенности онтогенеза оценивают на основании полученных данных генеалогического (семейного), биологического и социального анамнеза.
ОЦЕНКА ГЕНЕАЛОГИЧЕСКОГО АНАМНЕЗА
Оценку генеалогического анамнеза производят путем составления родословной семьи ребенка (пробанда), учитывая сведения о заболеваниях 3 (лучше 4) поколений, включая пробанда.
В родословную следует включать информацию о родственных отношениях в семье (не родственники ли родители), национальности, числе кровных родственников в каждом поколении, их возрасте, состоянии здоровья, причинах смерти.
При составлении схемы родословной необходимо придерживаться следующих правил.
Генетическое расстояние между поколениями должно быть одина
ковым.
Каждого члена родословной необходимо располагать в своем по
колении.
Линии пересечения следует обозначать четко.
Поколения обозначают римскими цифрами, начиная с верхнего.
В каждом поколении слева направо арабскими цифрами нумеруют
всех членов поколения.
При употреблении символов для обозначения определенных признаков к родословной обязательно прилагают описание обозначений (легенду).
Цели анализа генеалогического анамнеза приведены ниже.
Выявления моногенных и хромосомных наследственных заболева
ний (болезнь Дауна, фенилкетонурия, муковисцидоз, целиакия, лактаз-
ная недостаточность и др.).
Количественная оценка отягощенности генеалогического анамне
за, для которой используют индекс отягощенности, равный отношению
количества кровных родственников пробанда, страдающих хронически
ми заболеваниями или врожденными пороками развития, о которых
имеются сведения, к общему числу всех родственников, исключая про
банда. Генеалогический анамнез считают благополучным при индексе
отягощенности до 0,3, условно благополучным - при 0,3-0,6 и неблаго
получным - при 0,7 и более.
Качественная оценка отягощенности генеалогического анамне
за с определением предрасположенности к тем или иным заболева
ниям. При качественной оценке отмечают однотипность, если в по
колениях родословной выявлены хронические заболевания одних и
тех же органов и мультифакторную отягощенность, если в поколени
ях родословной выявлены хронические заболевания разных органов
и систем.
СБОР И ОЦЕНКА БИОЛОГИЧЕСКОГО АНАМНЕЗА
Биологический анамнез включает сведения о развитии ребенка в различные периоды онтогенеза: антенатальный период, интранаталь-ный, ранний неонатальный, поздний неонатальный и постнатальный период.
При оценке антенатального периода выясняют особенности тече
ния первой и 2-й половины беременности: гестозы, угроза выкидыша,
многоводие, экстрагенитальные заболевания у матери, профессиональ
ные вредности у родителей, отрицательная резус-принадлежность мате
ри с нарастанием титра AT к резус-фактору, хирургические вмешатель
ства, вирусные заболевания во время беременности, посещение женщи
ной школы матерей по психопрофилактике родов.
В целью изучения интранатального и раннего неонатального пери
одов собирают сведения о характере течения родов (длительный без
водный период, стремительные роды, затяжные и другие показатели),
пособиях в родах, оперативном родоразрешении (кесарево сечение и
другие вмешательства), оценке по шкале Апгар, о крике ребенка, о диаг
нозе при рождении и выписке из родильного дома, о сроке прикладыва
ния к груди и характере лактации у матери, о сроке вакцинации БЦЖ,
против гепатита В, о времени отпадения пуповины, о состоянии ребен
ка и матери при выписке из родильного дома.
В позднем неонатальном периоде продолжают оказывать влияние
на ребенка перенесенные родовая травма, асфиксия, недоношенность,
гемолитическая болезнь новорожденного, острые инфекционные и не
инфекционные заболевания, ранний перевод на искусственное вскарм
ливание, пограничные состояния и их длительность.
В постнатальном периоде имеют значение для развития ребенка
повторные острые инфекционные заболевания, рахит, анемия, рас
стройства трофики тканей в виде дистрофии (гипотрофия, паратро-
фия), диатезы.
Сведения о биологическом анамнезе участковый педиатр получает из выписок родильного дома, дородовых патронажей, бесед с родителями. Неблагоприятные факторы, влияющие на плод в антенатальном периоде, могут оказывать свое влияние на ребенка и после рождения. Кроме явных врожденных пороков развития, у ребенка могут развиваться функциональные изменения со стороны нервной системы, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и других систем, нарушение адаптации, тяжелое течение заболевания. Оценка этих факторов позволяет дать более объективную характеристику уровня здоровья новорожденного, ребенка грудного возраста, а также предоставляет возможность прогнозировать здоровье в раннем детстве.
Биологический анамнез расценивают как благополучный в случае отсутствия факторов риска во всех периодах раннего онтогенеза, условно благополучный, если выявлены факторы риска в одном из периодов онтогенеза и неблагополучный, если есть факторы риска в 2 и более периодах онтогенеза.
О степени неблагополучия в периоде внутриутробного развития ребенка можно косвенно судить по числу стигм дизэмбриогенеза. В зависимости от силы повреждающих факторов количество стигм дизэмбриогенеза (малых аномалий развития) может быть различным. В норме оно не превышает 5-7.
Таблица 5
Уровень малых аномалий развития
Примечание. Дети с выраженным и высоким уровнем MAP при необходимости подлежат консультации у генетика.Исследования, проведенные на кафедре поликлинической педиатрии РМАПО, показывают, что уровень MAP имеет прогностическое значение для дальнейшего формирования состояния здоровья ребенка. В этой связи его определение является необходимым при клиническом обследовании детей в интернатном учреждении.
Стигмы дизэмбриогенеза (малые аномалии развития )
Особенности формы черепа:– брахицефалия (увеличение поперечного диаметра черепа);
– долихоцефалия (увеличение продольного диаметра черепа);
– плагицефалия (уплощенный свод черепа);
– башенный череп;
– асимметричный череп;
– «ягодицеобразный» череп;
– выступающий затылок;
– другие особенности формы черепа.
Особенности строения глаз и лица:
– микрофтальмия (малые размеры глазного яблока);
– узкая глазная щель;
– эпикант (вертикальная полулунная кожная складка, спускающаяся с верхнего века у внутреннего края глаза);
– птоз (опущение верхнего века);
– гипертелоризм (широко расставленные глаза);
– гипотелоризм (узко расставленные глаза);
– монголоидный разрез глаз (приподнятые наружные углы глазных щелей);
– антимонголоидный разрез глаз (опущенные наружные углы глазных щелей);
– гетерохромия (различный цвет радужки правого и левого глаза или неодинаковая окраска участков радужки одного глаза);
– колобома радужки (дефекты тканей радужки);
– другие особенности строения глаз;
– сросшиеся брови;
– переносица запавшая;
– переносица выступающая;
– переносица широкая;
– прогнатизм (выступающая вперед верхняя челюсть);
– ретрогнатия (сдвиг верхней челюсти кзади);
– микрогнатия (малые размеры верхней челюсти);
– «рыбий (карпий)» рот;
– высокое нёбо;
– короткая уздечка;
– расщепление маленького язычка;
– короткое нёбо;
– искривление носовой перегородки;
– другие особенности строения носогубной области и рта.
Аномалии строения органов слуха:
– гипоплазия отдельных структур раковины уха (недоразвитие);
– гиперплазия отдельных структур раковины уха (увеличение);
– примитивная форма раковин;
– низко расположенные уши;
– высоко расположенные уши;
– приросшая мочка;
– измененный противозавиток;
– «звериное» ухо;
– другие деформации раковины уха.
Особенности строения зубов:
– диастема (чрезмерно широкие промежутки между передними резцами верхней челюсти);
– дисплазия (нарушение развития ткани зубов);
– дистрофичные зубы (нарушение питания тканей зубов);
– другие особенности строения зубов.
Особенности строения шеи:
– короткая шея;
– крыловидные складки;
– очень длинная шея;
– другие особенности строения шеи.
Особенности строения грудной клетки и позвоночника:
– короткое или длинное туловище;
– асимметричная грудная клетка;
– гипертелоризм сосков (широко отставленные друг от друга);
– низкое расположение пупка;
– отсутствие мечевидного отростка;
– раздвоенный мечевидный отросток;
– расхождение прямых линий живота;
– широкое пупочное кольцо;
– другие особенности строения грудной клетки и позвоночника.
Особенности строения конечностей:
– брахидактилия (укорочение пальцев рук или ног);
– арахнодактилия (удлинение и утончение пальцев рук или ног);
– синдактилия (полное или частичное сращение пальцев кисти или стоп);
– полидактилия (увеличение числа пальцев на руках или ногах);
– поперечная складка на ладони;
– клинодактилия (искривление или расположение пальцев косо);
– искривление пальцев;
– короткий большой палец на руках;
– короткий большой палец на ногах;
– укорочение мизинца;
– девиация мизинца (отклонение);
– 4-й палец короче 2-го;
– выступающая пятка;
– плоскопяточные стопы;
– птеродактилия (перепонки между пальцами);
– сандалевидная щель;
– двузубец на стопе;
– трезубец на стопе;
– другие особенности строения кисти и стопы.
Особенности развития мочеполовой системы:
– крипторхизм (отсутствие в мошонке одного или обоих яичек);
– незаращение крайней плоти;
– увеличенный клитор;
– другие особенности развития мочеполовой системы.
Генеалогический анамнез ребенка и его скрининговая оценка
Генеалогический анализ проводится после составления родословной. Родословная должна содержать информацию о родственных отношениях в семье, числе родственников в каждом поколении, их возрасте, состоянии здоровья и причинах смерти.
После составления родословной анализ генеалогического анамнеза проводится в трех основных направлениях:
1) выявление моногенных и хромосомных заболеваний;
2) количественная оценка отягощенности генеалогического анамнеза;
3) качественная оценка отягощенности с выявлением предрасположенности к тем или иным заболеваниям.
Для количественной оценки отягощенности генеалогического анамнеза используется индекс накопления хронических заболеваний в семье пробанда (генеалогический индекс) – I о, разработанный на кафедре поликлинической педиатрии РМАПО (З.С. Макарова). Он определяется по формуле:
Оценка отягощенности генеалогического анамнеза (по I o):
0-0,2 – низкая;
0,3–0,5 – умеренная;
0,6–0,8 – выраженная;
0,9 и выше – высокая.
Дети с выраженной и высокой отягощенностью относятся к группе риска по генеалогическому анамнезу.
Социальный анамнез
Краткая характеристика социального анамнеза и его параметры приведены в табл. 6.
Таблица 6
Параметры социального анамнеза и их краткая характеристика
Группы риска по социальному анамнезу рассматриваются в табл. 7
Таблица 7
Оценка социального анамнеза, выделение групп риска
Примечание. К диспансерной группе риска можно также отнести наличие только таких факторов риска, как отказ от ребенка, лишение родительских прав, ребенок-подкидыш, постоянное избиение ребенка родителями, отсутствие у семьи постоянного места жительства.Полное исследование первого критерия здоровья позволяет выявить и оценить все имеющиеся факторы риска в раннем онтогенезе ребенка, а также осуществить по их совокупности эффективный прогноз последующего формирования здоровья и дальнейшего развития ребенка.
II. Уровень физического развития и степень его гармоничности
Оценка физического развития проводится с учетом общепризнанных возрастных группировок и использованием центильных таблиц. Она зависит от расположения полученных результатов антропометрических измерений в центильных интервалах. При сочетанной оценке длины и массы тела может применяться следующая схема:1) нормальное физическое развитие – положение параметров длины тела в центильных зонах 3–7 и массы тела – в зонах 3–6;
2) отклонение в физическом развитии – положение результатов измерения в центильной зоне 2 говорит о сниженном показателе, в центильной зоне 1 – о низком, в зоне 7 – о повышенном показателе, а в зоне 8 – о высоком.
III. Уровень нервно-психического развития и степень его гармоничности
Уровень нервно-психического развития оценивается по показателям нервно-психического развития, разработанным сотрудниками кафедры поликлинической педиатрии РМАПО (Г.В. Пантюхина, К.Л. Печора, Э.Л. Фрухт) с определением группы развития или группы риска (К.Л. Печора, Фрухт Э.Л.). Данный критерий тесно коррелирует с уровнем соматического состояния здоровья детей раннего возраста и является прогностическим в отношении дальнейшего развития ребенка.IV. Степень резистентности детского организма
Степень резистентности оценивается по числу эпизодов острых заболеваний, перенесенных ребенком в течение года, предшествующего обследованию. В том случае, если наблюдение было менее продолжительным, оценка резистентности проводится по индексу резистентности (I r), который рассчитывается по формуле:Оценка резистентности:
хорошая – число эпизодов острых заболеваний 0–3 в течение года (I r = 0–0,32);
сниженная – число эпизодов острых заболеваний 4–5 в течение года (I r = 0,33-0,49);
низкая – число эпизодов острых заболеваний в течение года – 6–7 (I r = 0,5–0,6);
очень низкая – число эпизодов острых заболеваний 8 и более в течение года (I r > 0,67).
Ребенок считается часто болеющим, если он в течение года переносит 4 и более острых заболеваний или его индекс резистентности составляет 0,33 и выше.
V. Уровень функционального состояния организма ребенка
Этот критерий оценивается по данным клинического осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования, на основании анализа поведения, а также адаптационных возможностей ребенка.Поведение ребенка является важным индикатором ранних отклонений в здоровье и развитии, еще не получивших манифестное выражение. Показатели поведения , выявленные Э.Л. Фрухт, следующие:
эмоциональное состояние (для детей 1-го года жизни) – положительное, отрицательное, неустойчивое, малоэмоциональное;
настроение (для детей 2–6 лет):
а) бодрое, жизнерадостное – положительно относится к окружающим; охотно контактирует с окружающими, с интересом активно играет; дружелюбен, реакции
эмоционально окрашены, часто (адекватно) улыбается, смеется; нет страхов;
б) спокойное – положительно относится к окружающим, менее контактирует с окружающими по своей инициативе, чем при бодром состоянии; спокоен, активен; реакции менее окрашены эмоционально;
в) раздражительное, возбужденное – плаксивость, раздражительность; неадекватно относится к окружающим; может быть бездеятелен или деятельность неустойчива; может вступать в конфликты, наблюдаются аффективные вспышки возбуждения, озлобленность, крик, резкое покраснение или побледнение в острые эмоциональные моменты;
г) подавленное – вял, бездеятелен, пассивен, неконтактен, замкнут, грустен, может тихо (громко) плакать;
д) неустойчивое – может быть весел, засмеяться и быстро заплакать, вступать в конфликты, быть замкнутым, быстро переходить от одного настроения к другому;
засыпание – спокойное, быстрое, длительное, беспокойное, с воздействием на ребенка, сочетание всех (многих) форм нарушения засыпания;
сон (дневной – ночной) – глубокий, неглубокий, спокойный, беспокойный, прерывистый, длительный (соответствующий возрасту), укороченный, чрезмерно длительный, с воздействиями, сочетание всех (многих) форм нарушения сна;
аппетит – хороший, неустойчивый, плохой, избирательный, повышенный;
поведение во время приема пищи – отказ от пищи, много нелюбимых блюд, мало ест, ест медленно, набирает в рот и не жует, не умеет жевать, сосет пищу, безразличен к еде, ест через силу, ест с жадностью, оставляет (недоедает всегда), сочетание нескольких форм нарушения аппетита;
характер бодрствования – активный, малоактивный, пассивный;
взаимоотношения со взрослыми
взаимоотношения с детьми – положительные, отрицательные, отсутствие взаимоотношений, инициативные, ответные, неустойчивые, сочетание нескольких форм;
отрицательные привычки (автоматизм, стереотипы) – нет отрицательных привычек; сосет пустышку, палец, язык, губу, одежду, раскачивается, выдергивает, крутит волосы, шмыгает носом, наморщивает лоб или нос, часто моргает, онанирует и др., агрессивен – кусается, царапается, дерется и др., сочетание нескольких форм;
другие индивидуальные особенности – контактен, доброжелателен, груб, жесток, ласков, навязчив, любознателен, очень интересуется окружающими, не интересуется окружающими, инициативен, деятелен, легко обучаем, необучаем, нелюбознателен, безынициативен, двигательно расторможен, заторможен, подвижен, уравновешен, медлителен, вынослив, легко утомляем, долго убирает игрушки, долго одевается, боится темноты, животных, неизвестности и пр., сочетание нескольких форм.
Оценка поведения и выделение групп риска
Без отклонений.
Незначительные отклонения (группа внимания) – отклонение по одному показателю.
Умеренные отклонения (группы риска) – отклонения в поведении по двум-трем показателям.
Выраженные отклонения (группа высокого риска) – отклонения в поведении по четырем-пяти показателям.
Значительные отклонения (диспансерная группа риска) – отклонения в поведении по шести и более показателям.
Адаптационные возможности детей раннего возраста можно оценить по особенностям течения адаптации к изменившимся микросоциальным условиям, в частности, к поступлению в дом ребенка. Выраженность, полиморфизм и цикличность клинических проявлений у детей первых лет жизни позволяют расценить ее как «адаптационную болезнь» (по данным З.С. Макаровой).
Классификация адаптации
По типу
1. Функциональные нарушения центральной нервной системы (отклонения в поведении и соматовегетативные отклонения).
2. Снижение резистентности (повторные острые заболевания и соматовегетативные отклонения).
3. Смешанный тип (отклонения в поведении, повторные острые заболевания и соматовегетативные отклонения).
По течению
1. Острое
(до 30 дней).
2. Подострое
(30-120 дней).
3. Рецидивирующее
(в течение года отмечаются периоды улучшения, чередующиеся с возобновлением прежней клинической симптоматики).
По тяжести
1. Легкая
(незначительные отклонения в поведении, отсутствие острых заболеваний или редкие, без осложнений, I оз = 0 – 0,4; отсутствие соматовегетативных отклонений).
2. Средней тяжести
(выраженные отклонения в поведении. Но не требующие медикаментозной коррекции; повторные острые заболевания без осложнений I = 0,5 – 0,9; небольшие соматовегетативные отклонения).
3. Тяжелая
(выраженные отклонения в поведении, требующие медикаментозной коррекции, консультации у психоневролога; частые острые заболевания с осложнениями, I оз =1,0 – 1,75; выраженные соматовегетативные отклонения).
Стадии адаптации
1. Выраженные клинические проявления (острый период).
2. Обратное развитие симптомов.
3. Адаптированность.
VI. Наличие или отсутствие хронических заболеваний, врожденных пороков развития, функциональных или морфофункциональных отклонений в состоянии здоровья
Критерий оценивается по результатам клинических осмотров педиатра, заключений специалистов, а также дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования.Комплексную оценку состояния здоровья детей в доме ребенка осуществляет врач-педиатр на основании исследования всех перечисленных шести критериев, результатов обследований, данных лабораторных и инструментальных методов, а также заключений специалистов. Им дается заключение о принадлежности ребенка к одной из пяти имеющихся групп здоровья.
В соответствии с выраженностью клинических проявлений, уровнем компенсаторных возможностей и степенью нарастания риска формирования хронических заболеваний в пределах II группы здоровья выделяются ПА, ПБ и ПВ группы (табл. 8).
Таблица 8
Критерии выделения групп ПА, ПБ и ПВ в пределах II группы здоровья (З.С. Макарова)
Остановимся более подробно на характеристике пяти групп здоровья, являющихся результирующими комплексной оценки, проводимой педиатром дома ребенка, и отражающими уровень индивидуальной «меры здоровья» каждого конкретного ребенка.
I группа здоровья – здоровые дети, не имеющие отклонений ни по одному из шести основных критериев здоровья;
IIА группа здоровья – дети, имеющие отклонения только по первому (обусловливающему здоровье) критерию здоровья (дизонтогенетические нарушения, отягощенность генеалогического и/или социального анамнеза); в качестве маркера может выступать превышение порога малых аномалий развития;
IIБ группа здоровья – дети с функциональными и морфофункциональными отклонениями в состоянии здоровья, не имеющими выраженных клинических проявлений, с сохранением или небольшим снижением компенсаторных и адаптационных возможностей. Например:
снижение резистентности с увеличением числа эпизодов острых заболеваний в течение года до 4–7 (I r = 0,33 – 0,6);
снижение адаптационных возможностей с развитием адаптационной болезни, протекающей в среднетяжелой форме;
наличие отклонений в физическом развитии: повышенная (центильная зона 7) или сниженная (центильная зона 2) масса тела; сниженная длина тела (центильная зона 2);
наличие отклонений в нервно-психическом развитии (отставание в развитии на один эпикризный срок – II группа развития; высокое развитие – опережение в развитии более чем на два эпикризных срока);
незначительные или умеренные отклонения в поведении;
преданемические состояния (снижение гемоглобина до нижних границ нормы);
функциональный сердечный шум;
дисбактериоз кишечника в стадии компенсации или субкомпенсации (I, II степень);
рахит I степени, начальные проявления;
аномалии конституции (диатезы);
незначительные проявления пищевой, лекарственной аллергии;
аденоиды I степени; гипертрофия миндалин I–II степени;
перинатальная энцефалопатия без выраженных клинических проявлений и т. д.
IIВ группа здоровья – дети с функциональными и морфо-функциональными отклонениями в состоянии здоровья, сопровождающимися манифестными клиническими проявлениями, снижением компенсаторных и адаптационных возможностей. Например:
снижение резистентности с увеличением числа эпизодов острых заболеваний до 8 и более в течение года(I r = 0,67 и выше);
снижение адаптационных возможностей с развитием адаптационной болезни, протекающей в тяжелой форме, а также имеющей рецидивирующее течение;
наличие отклонений в физическом развитии: высокая (центильная зона 8) или низкая (центильная зона 1) масса тела; высокая (центильная зона 8) или низкая (центильная зона 1) длина тела (при отсутствии эндокринной патологии);
наличие отклонений в нервно-психическом развитии (отставание в развитии на 2 и более эпикризных срока – группа развития 3–4);
выраженные или значительные отклонения в поведении, развитие невротических или неврозоподобных нарушений (страхи, патологические привычные действия, энурез, тики и т. д.);
анемия легкой степени;
малые аномалии сердца (открытое овальное окно, аномально расположенная хорда);
дисбактериоз кишечника в стадии декомпенсации (II, III степень);
рахит I–II степени;
проявления пищевой, лекарственной аллергии, сохраняющиеся в течение длительного времени (1–2 года);
аденоиды I–II, II степени без явлений аденоидита, гипертрофия миндалин II, II–III степени;
перинатальная энцефалопатия с манифестными клиническими проявлениями и т. д.
III группа здоровья – дети, имеющие хронические заболевания в стадии компенсации.
IV группа здоровья – дети, имеющие хронические заболевания в состоянии субкомпенсации.
V группа здоровья – дети, имеющие хронические заболевания в состоянии декомпенсации. Дети с ограниченными возможностями.
Приведенные основные критерии и методы комплексной оценки состояния здоровья детей раннего возраста, а также более детальная дифференциация II группы здоровья (группы риска) обеспечивают, кроме общепринятого, клинический подход с определением индивидуального уровня, «меры здоровья» каждого конкретного ребенка, находящегося под наблюдением педиатра в доме ребенка, а также позволяют осуществить прогноз его последующего развития с назначением адекватных профилактических и оздоровительно-реабилитационных мероприятий и оценить эффективность реабилитационных воздействий с последующим анализом эффективности.
2. Особенности здоровья детей, воспитывающихся в доме ребенка
По данным официальной статистики (Доклад «О состоянии здоровья детей в Российской Федерации по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 года») в период с 1992 по 2002 г. число детей, воспитывающихся в домах ребенка, увеличилось на 10 %. При этом число домов ребенка уменьшилось (с 257 до 249) за счет сокращения маломощных учреждений и создания более крупных, число мест в которых составляет от 100 до 160. В настоящее время в 249 домах ребенка России воспитывается 19337 детей. Большинство детей, поступающих на воспитание в дома ребенка, – социальные сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей (75,87 %); дети, переданные от родителей, составляют 24,13 %. Число же истинных сирот в течение многих лет не превышает 10 %. Удельный вес детей-сирот, детей, чьи родители лишены родительских прав и родители которых неизвестны в период с 1992 по 2002 г. вырос в 1,6 раза. Постоянно увеличивается число «отказных» детей. Исследования, проведенные на кафедре поликлинической педиатрии РМАПО, показали, что среди детей с ограниченными возможностями так называемых отказных воспитанников более 80 %.
Анализ возрастного состава показал, что более 60 % детей принимаются в интернатное учреждение на первом году жизни. Доля детей первого года жизни за 10 лет выросла в 1,4 раза.
Большинство воспитанников домов ребенка имеют отягощенный социально-биологический анамнез. По данным М.В. Лещенко, 85,4 % матерей и 80,3 % отцов регулярно употребляют алкоголь, около 40 % матерей курят. В неблагоприятном для деторождения возрасте к моменту рождения ребенка находились 46,9 % матерей. Скудность анамнестических данных не позволяет в полной мере оценить генетический «груз» воспитанников домов ребенка, однако по крайней мере у 34,6 % детей матери страдают психоневрологическими заболеваниями.
При поступлении в дом ребенка у большинства детей отмечается неблагоприятный биологический анамнез. Осложненное течение антенатального периода(в соответствии с сопровождающей ребенка медицинской документацией) отмечалось почти в 70 % случаев, интранатального – у 60,8 % детей. Наблюдается тенденция роста числа женщин (социально неблагополучных), не наблюдающихся в женской консультации в период беременности, а также увеличения количества домашних родов. Несомненно, эти обстоятельства являются серьезными факторами риска для здоровья детей. В последние годы увеличилось количество детей, поступающих на воспитание от матерей, страдающих инфекциями, передающимися половым путем, что является медицинской и социальной проблемой, поскольку требует верификации диагноза внутриутробной инфекции и дифференцированного подхода к ведению таких детей.
Отмеченные особенности биологического и социального анамнеза объясняют высокий процент преждевременно рожденных детей среди воспитанников домов ребенка. По данным М.В. Лещенко, недоношенные составляют 36,6-48,8 % (в зависимости от региона), при этом глубоко недоношенные – 5,7 %. Выше, чем в популяции в целом, и количество детей, имеющих задержку внутриутробного развития (более 50 % всех недоношенных). Отмечается высокий уровень заболеваемости периода новорожденности, который составляет 1890 на 1000 детей, что превышает таковой в популяции. Патология периода новорожденности отмечается почти у 80 % детей. Приведенные показатели представляются закономерными, учитывая высокую степень отягощенности биологического и социального анамнеза у этих детей.
Неблагополучие периода раннего онтогенеза отражается у большинства детей в высоком уровне стигматизации: 63,7 % воспитанников имеют 8–9 стигм, 20 % – 10 и более признаков нарушения онтогенетического развития. Особую значимость для эффективной диагностической, профилактической, лечебной и реабилитационной работы приобретает знание врачами домов ребенка особенностей онтогенеза поступающих на воспитание детей.
Согласно материалам, представленным в Докладе «О состоянии здоровья детей в Российской Федерации по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 года», удельный вес воспитанников, отстающих в физическом развитии, составляет 55 %. Проведенная оценка физического развития детей выявила, что лишь 28,3 % детей при поступлении имеют нормальное физическое развитие. Различие связано, по-видимому, с более детальным обследованием детей.
Основным неблагополучием является дефицит длины, имеющийся у 27,3 % воспитанников, низкие росто-весовые показатели – у 30,3 %. Изучение динамики физического развития выявило, что к концу пребывания детей в доме ребенка нормальное гармоничное физическое развитие имеют лишь 33,3 % детей, у 43,3 % наблюдается дефицит длины тела. Кроме того, нарушения осанки имеют 60,2 % воспитанников, неправильное формирование свода стопы – 62 % детей в возрасте старше четырех лет. Для большинства воспитанников домов ребенка характерна диспропорция объемных размеров туловища, верхних и нижних конечностей. Факторами, определяющими нарушения физического развития, являются нарушения закладки и созревания мышечной и костной ткани во внутриутробный период онтогенеза, последующая дизрегуляция развития со стороны перинатально поврежденной центральной нервной системы, недоношенность значительного числа воспитанников, распространенность «фоновой» патологии (анемия, рахит и т. п.). Вероятно, нарушения в физическом развитии можно трактовать как возможные последствия перинатального повреждения нервной системы у детей с отягощенным биологическим анамнезом, формирующиеся в условиях воспитания в доме ребенка.
Кафедра поликлинической педиатрии и пропедевтики
Детских болезней с курсом ПО
Зав. кафедрой, д.м.н., доцент
Галактионова М.Ю.
Преподаватель:
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
Ф.И.О., возраст ребенка
Куратор:
Студент (Ф.И.О), группа
Красноярск, 2011 г.
Фамилия, имя, отчество ребенка
Возраст
Дата рождения
Жалобы ребенка (или матери) т.е. основная причина, заставившая обратиться к врачу или медсестре.
Настоящее заболевание , т.е. последовательное изложение всех деталей по поводу жалоб с начала болезни.
Анамнез жизни ребенка:
Источником анамнестических сведений являются родители, родственники, воспитатель, сведения из амбулаторной карты, выписка истории болезни и другие медицинские документы. С ребенком старшего возраста также необходимо побеседовать, но при этом следует помнить, что ребенок внушаем, не может четко определить свои ощущения, а иногда может и умышленно ввести медицинского работника в заблуждение.
Для педиатра расспрос имеет особое значение т. к. за это время необходимо наладить контакт с ребенком и его родственниками.
Очень важно быть предельно доброжелательным, спокойным, уверенным в себе.
Следует спокойно выслушать родителей и одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую информацию.
Направить рассказ матери в зависимости от ситуации
Во время опроса не делать заключения, особенно негативного плана, как по возможному заболеванию, так и по тем мероприятиям, которые применялись коллегами.
Детей младшего возраста заинтересовать игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, можно поиграть с ребенком.
При выяснении анамнеза жизни у детей до 3 лет особое внимание следует уделять особенностям пренатального, интранатального и раннего постнатального периодов.
При сборе анамнеза жизни у детей старшего возраста особое внимание следует уделить особенностям условий и образа жизни.
Эффективному сбору анамнеза способствуют такие качества медицинского работника, как мягкость в обращении, уважение, понимание, сочувствие, доброта.
Анамнез жизни детей раннего возраста включает: акушерский анамнез матери, вскармливание и развитие ребенка, его предыдущие заболевания, данные о лабораторных анализах, а также иммунизации.
Следует выяснить:
· от каких по счету беременности и родов родился ребенок;
· были ли у матери аборты или выкидыши, предшествующие данной беременности, и как закончились предыдущие роды.
Очень важно уточнить особенности течения беременности:
· условия труда матери, желанный ли был ребенок в семье;
· были ли токсикозы;
· болела ли мать острыми вирусными заболеваниями (если «да», то в каком триместре);
· не было ли во время беременности обострения хронических болезней, какие лекарственные препараты принимала женщина.
· место рождения ребенка (имеются различия в распространенности тех или иных заболеваний в различных географических зонах)
Затем выявляют факторы риска для здоровья ребенка в родах, после рождения и в периоде новорожденности:
· наступили ли роды до срока, в срок или после срока;
· продолжительность I и II периодов родов, время отхождения околоплодных вод;
· родовспоможение (кесарево сечение, щипцы и др.),
· осложнения в родах;
· сразу ли закричал ребенок или была асфиксия
· оценка по шкале Апгар;
· время первого прикладывания к груди и активность сосания
· масса и длина при рождении, МРК
· выраженность и длительность желтухи;
· состояние пупочной ранки;
· какой процент массы потерял ребенок после рождения (физиологическая убыль массы) и к какому дню восстановилась первоначальная масса.
Динамика психомоторного и физического развития : с какого возраста держит голову, поворачивается на бок, сидит, ползает, ходит, когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы;
· нарастание массы и длины тела на первом году жизни и в последующие годы;
· время и порядок прорезывания зубов;
Вид вскармливания : естественное(грудн ое), смешанное, искусственное;
· когда ребенок первый раз приложен к груди? (в течение первых 30 мин после рождения, позднее)
· как взял грудь (хорошо, сосал активно, сосал вяло)
· режим кормления (по «требованию» ребенка, приблизительно через 3-3,5 часа; строго по часам 3-3,3 ч с 6 – часовым ночным перерывом);
· естественное вскармливание до: указать возраст ребенка;
· смешанное или искусственное вскармливание: причина перехода на искусственное вскармливание, с какого возраста, какие заменители женского молока использовались?
· время и порядок введения прикормов;
· перевод на общий стол (возраст)
· питание ребенка после 1 года;
· характеристика питания в данный момент (аппетит, любимые блюда);
Перенесенные заболевания;
Контакты с инфекционными больными;
Профилактические прививки : против каких инфекций привит ребенок, соблюдались ли сроки прививок, были ли реакции на прививки и в чем проявлялись.
Анамнез жизни для детей старшего возраста:
· какой по счету ребенок. Как развивался в период раннего детства
· поведение ребенка дома и в коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает
· перенесенные заболевания и хирургические вмешательства
· туберкулиновые пробы, и их результаты. Контакт с туберкулезными больными
· половое развитие ребенка (сроки появления вторичных половых признаков и их последовательность).
Семейный анамнез:
· возраст родителей (при рождении ребенка, так как известно, например, что возраст родителей к моменту рождения ребенка превышает 40 лет, то у ребенка повышается частота возникновения некоторых генетически обусловленных аномалий);
· их здоровье;
· вредные привычки;
· сколько детей в семье, их здоровье;
· все заболевания у кровных родственников.
· Генеалогическое дерево, начиная с ребенка до дедушек и бабушек вверх – по вертикали, и до братьев и сестер – по горизонтали. При необходимости объем генетического исследования может быть расширен. Полученные данные отразить в генетической карте.
Схема построения генеалогического дерева
Социальный анамнез – социально бытовые условия, которые могут влиять на развитие ребенка. В этой части анамнеза следует выяснить:
· характер работы родителей;
· участие их в воспитании ребенка дома или в детском учреждении, если он его посещает;
· уточнить режим жизни (сон, прогулки, учебная нагрузка, время, затраченное на телепередачи, компьютерные игры);
· материальную обеспеченность семьи;
· имеет ли ребенок отдельную кровать или спит с кем - то из детей или родителей;
· достаточно ли белья, одежды по сезону;
· соблюдение гигиенических навыков, как часто принимает душ или ванну; поведение ребенка дома и в коллективе, интересы, вредные привычки, реакции на плохую отметку, замечания, наказания, взаимоотношения с детьми и взрослыми.
