Тазовое предлежание плода. Головное предлежание: проблема разгибательных вставлений головки плода в акушерской практике Разгибательные вставления

ЭТИОЛОГИЯ

Общими для всех степеней разгибания являются следующие причины: недостаточность нижнего сегмента матки, узкий таз, особенно плоский, многоводие, многоплодие, раннее излитие вод, кифоз позвоночника матери, недостаточность передней брюшной стенки (дряблый и отвислый живот) и тазового дна, подслизистые миомы матки, предлежания плаценты, очень большая или наоборот, очень маленькая головка плода, опухоли в области шеи плода, потеря плодом обычной своей упругости (мертвый плод) и др. Все степени разгибания головки плода встречаются преимущественно у повторнородящих.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают три степени разгибания головки.

При первой степени разгибания, называемом также переднеголовным предлежанием , головка проходит через родовой канал таким образом, что ведущей точкой является область большого родничка.

Вторая степень разгибания или лобное предлежание , характеризуется более значительным разгибанием головки. Последняя проходит через родовой канал со лбом (ведущая точка – лоб), опущенным ниже остальных частей головки.

При третьей степени разгибания создается лицевое предлежание . При этом головка разогнута так резко, что ведущей точкой становится подбородок плода.

Между этими тремя основными степенями разгибания головки существуют промежуточные, переходные, состояния.

О разгибательном предлежании можно говорить в тех случаях, когда головка стоит в разогнутом состоянии над входом в таз или находится во входе только малым сегментом и еще не фиксирована. При разгибательном вставлении головка находится в разогнутом состоянии во входе или в более глубоких отделах таза большим сегментом.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ

Общие особенности биомеханизма родов при разгибательных предлежаниях головки по сравнению со сгибательными характеризуются двумя главными отличительными чертами: во-первых, при затылочном предлежании (сгибательный тип) биомеханизм родов начинается со сгибания головки и заканчивается в выходе таза разгибанием; при разгибательных же предлежаниях, наоборот, биомеханизм родов начинается с разгибания головки и заканчивается в выходе таза сгибанием; во-вторых, при сгибательном типе вставления (затылочное предлежание) внутренний поворот головки совершается так, что когда головка устанавливается в выходе таза, плод, как правило, находится в переднем виде и, как исключение, - в заднем; при разгибательном же типе вставления головки поворот совершается так, что когда головка устанавливается в выходе таза, как правило, находится в заднем виде и как редкое исключение - в переднем.

Переднеголовное предлежание

Правильный диагноз ставят лишь при помощи влагалищного исследования, когда обнаруживают стояние большого и малого родничков на одном уровне или стояние большого родничка ниже малого. Диагноз подтверждают после родов по состоянию формы головки плода и следов на ней, которые имеют место в первые часы и дни ребенка. При переднеголовном предлежании головка имеет брахицефалическую форму (башенная головка).

при переднеголовном предлежании - умеренное разгибание головки, при этом головка устанавливается своим стреловидным и частью лобного шва в поперечном, или, очень редко, в одном из косых размеров таза. Головка плода вставляется своим прямым размером 12 см. По мере продвижения головки ведущей точкой становится большой родничок. Возможно асинклитическое вставление.

- внутренний поворот: стреловидный шов из поперечного размера входа в малый таз переходит в прямой размер выхода из малого таза, затылком кзади, к копчику. Головка осуществляет поворот при переходе через плоскость узкой части полости малого таза .
- сгибание головки. Сгибание головки происходит в шейной части позвоночника. Точкой фиксации является надпереносица, а точкой опоры - нижний край лонного сочленения. Рождаются лоб, темя и затылок плода.

- разгибание головки. Точкой фиксации является подзатылочная ямка или затылочный бугор, точкой опоры - передняя поверхность копчика. Рождается лицо плода.

Пятый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - совершается так же, как и при затылочном предлежании.

Течение родов при переднеголовном предлежании – затяжное, особенно в период изгнания. Поэтому для предупреждения асфиксии плода проводят ее профилактику. Врач следит за продвижением головки по родовым путям и не допускает, чтобы головка стояла в одной плоскости более 1 часа.

К оперативным вмешательствам приходится прибегать лишь при показаниях со стороны матери (клиника узкого таза, опасность образования мочеполовых свищей и др.) и плода (острая гипоксия плода).

Лобное предлежание

Распознавание лобного предлежания происходит при влагалищном исследовании: по проводной оси таза обнаруживают лоб с лобным швом, к которому с одной стороны примыкают переносье и надбровные дуги, а с другой - передний угол большого родничка. Родовая опухоль расположена в области лба на всем протяжении от переносицы до большого родничка.

Первый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Головка устанавливается в поперечном размере входа таза, своим большим косым размером, который равен 13,5 см.Головка резко конфигурируется и с большим трудом проходит в полость малого таза.

Второй момент биомеханизма родов - внутренний неправильный поворот головки затылком к копчику – происходит при переходе через плоскость узкой части полости малого таза. Лобный шов устанавливается в прямом размере выхода из малого таза. Образуется точка фиксации верхняя челюсть и точка опоры - нижний край лонного сочленения.

Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. При этом над промежностью выкатывается темя и затылок плода. Образуется вторая точка фиксации (подзатылочная ямка) и вторая точка опоры (верхушка копчика).

Четвертый (разгибание) и пятый (внутренний поворот головки и наружный поворот плечиков) моменты биомеханизма родов происходят так же, как при переднеголовном предлежании.

Роды при лобном предлежании через естественные родовые пути невозможны, поэтому лобное предлежание является абсолютным показанием для кесарева сечения. Даже, если плод маленький, а размеры таза нормальные, роды сопровождают тяжелые осложнения. Материнская смертность довольно высока, еще выше - смертность плодов и новорожденных.

Лицевое предлежание

Диагноз лицевого предлежания ставят на основании данных наружного исследования и подтверждают данными влагалищного исследования, при котором прощупывают нос, рот и подбородок, который является ведущей точкой.

Первый момент биомеханизма родов в лицевом предлежании - разгибание головки. Разгибание происходит в шейной части позвоночника. В результате предлежащей частью становится лицо. В поперечном или в одном из косых размеров входа в таз устанавливается лицевая линия. При достижении головкой полного разгибания она проходит через родовой канал окружностью, соответствующей вертикальному размеру 9,5 см.

Второй момент - внутренний поворот головки. Лицевая линия постепенно переходит из поперечного размера в косой, а затем когда головка достигает выхода, в прямой размер, при этом она упирается подъязычной костью в нижний край лонного сочленения. Очень редко поворот головки совершается подбородком к копчику. В таком положении роды не возможны (сдвоенное тело – головка и туловище плода).

Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки, когда, вслед за уже родившимся подбородком, последовательно выкатываются над промежностью рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок.

Четвертый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки затылком в сторону позиции.

Роды через естественные родовые пути при лицевом предлежании заднем виде возможны, если нет других осложняющих моментов (крупный плод, слабость родовой деятельности и др.). После родов головка имеет резко выраженную долихэцефалическую форму, на лице – выраженный отек, деформация. Новорожденный находится в привычной разогнутой позе При переднем виде лицевого предлежания роды через естественные родовые пути не возможны. При такой ситуации необходимо произвести кесарево сечение.

Асинклитические вставления

В начале нормальных родов головка устанавливается над входом в таз или вставляется во вход таким образом, что стреловидный шов, совпадая с проводной линией таза, располагается во входе на одинаковом расстоянии от лона и мыса. Такое осевое или синклитическое вставление головки благоприятствует ее прохождению по родовому каналу. Однако в большинстве случаев головка вставляется во вход таким образом, что передняя теменная кость оказывается глубже задней. (стреловидный шов находится ближе к мысу ). Слабо и умеренно выраженный передний асинклитизм благоприятствуют прохождению головки по недостаточно просторному для нее родовому каналу.

Иногда асинклитизм бывает выражен настолько, что препятствует дальнейшему продвижению головки по родовому каналу. Такие резко выраженные степени внеосевого вставления головки называют патологическими асинклитизмами. Различают два вида асинклитизма: передний (асинклитизм Негеле) , когда стреловидный шов приближен к крестцу, и передняя теменная кость опускается первой в плоскость входа малого таза, на ней расположена ведущая точка, и задний (асинклитизм Литцмана) , при котором первой в таз опускается задняя теменная кость, стреловидный шов отклонен кпереди к лону

К причинам внеосевого вставления головки в таз относят: расслабленное состояние брюшной стенки, оказывающейся не в состоянии противодействовать отклоняющемуся вперед дну матки, в результате чего образуется переднетеменное вставление, или расслабленное состояние нижнего сегмента матки, не оказывающего должного сопротивления отклоняющейся вперед головке, вследствие чего образуется заднетеменное вставление. Влияют на формирование асинклитизма в родах размеры головки плода и состояние таза роженицы (его сужение и особенно уплощение - плоский таз, а также степень угла наклонения таза). Степень асинклитизма определяют при влагалищном исследовании по месту расположения и возможности достижения стреловидного шва.

Роды при сильных и средних степенях асинклитизма (стреловидный шов не определяют или определяют с трудом) протекают так же, как и роды при узком тазе, и при том тем тяжелее, чем резче выражен асинклитизм и причины его вызывающие. Пока головка еще прочно не вколочена во вход в таз, асинклитизм можно в ряде случаев исправить, изменяя положение роженицы в кровати. Для исправления переднего асинклитизма роженице предлагают лечь на спину, а заднего - на живот. Влиять на вставление головки можно путем изменения угла наклонения таза: при переднетеменном асинклитизме - увеличением этого угла (валик под поясницу, вальхеровское положение), при заднетеменном - уменьшением его (валик под крестец, притягивание бедер роженицы к животу, полусидячее положение).

Переднетеменное вставление этим простым вмешательством почти всегда устраняют, даже в резко выраженных случаях. При заднетеменном вставлении его полного или значительного устранения достигают значительно реже. Если, несмотря на принятые меры или независимо от них, наступают явления клинически узкого таза, роды должны быть закончены операцией кесарево сечение.

Неправильные стояния головки плода

К неправильным стояниям головки относят: высокое (во входе) прямое и низкое (в выходе) поперечное стояние стреловидного шва.

Каждое из этих отклонений от физиологического течения биомеханизма родов может привести к серьезным осложнениям.

Высокое прямое стояние стреловидного шва

Если плод в начале родов обращен спинкой прямо кпереди или кзади, а головка его стоит стреловидным швом над прямым размером входа в малый таз, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем, после отхождения вод может прейти в высокое прямое вставление стреловидного шва (головки). Такое вставление приводит обычно к серьезным осложнениям родов, так как головка плода, фиксированная прямым своим размером (12 см) в прямом размере входа в таз (11 см), встречает со стороны лонного сочленения и мыса трудно преодолимое препятствие; головка подвергается во входе в таз давлению в переднезаднем направлении - от лба к затылку, т.е. в направлении, обладающем меньшей по сравнению с поперечным конфигурационной способностью.

В зависимости от того, куда обращен малый родничок - кпереди к лону или кзади к мысу, различают передний вид высокого стояния стреловидного шва и задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва. Частота этой патологии от 0,2% до 1,2%.

Этиология высокого прямого стояния головки довольно разнообразна. Сюда относят нарушение соотношений между головой и тазом (узкий таз, широкий таз), недоношенность плода (малые размеры его головки), изменения формы его головки (широкий плоский череп) и формы таза (круглая форма входа малого таза при поперечном его сужении), случайное, в момент излития, вод прямое стояние стреловидного шва над входом в таз. При этом, быстро друг за другом следующие, схватки или потуги могут вогнать головку плода во вход малого таза и фиксировать ее в этом положении.

Роды при высоком прямом стоянии стреловидного шва возможны при определенных условиях: плод не должен быть крупным, головка его хорошо конфигурировать, таз матери нормальных размеров, родовая деятельность достаточной силы. Головка плода продвигается по родовому каналу в прямом размере всех плоскостей малого таза, не совершая внутренний поворот. Исход родов может быть не благоприятным для матери (клиника узкого таза и др.) и плода (гипоксия, травма), поэтому родоразрешение, как правило, проводят с помощью кесарева сечения.

Низкое поперечное стояние стреловидного шва

Низким поперечным стоянием стреловидного шва называют патологию родов, характеризующуюся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода таза. Сюда же должны быть отнесены и те случаи, когда головка стоит стреловидным швом длительное время (свыше 2 часов) в поперечном размере узкой части полости малого таза, несмотря на хорошую родовую деятельность. Причинами самопроизвольных родов, при которых головка плода не совершает внутренний поворот, могут быть сужение таза (плоские тазы, особенно, плоскорахитический), маленькие размеры головки плода, сниженный тонус мышц тазового дна. При активной родовой деятельности роды заканчиваются самопроизвольно. Ведение родов выжидательное (до двух часов) до появления осложнений со стороны матери или плода (гипоксия ) . В таких случаях, при живом плоде показано наложение атипических акушерских щипцов.

Тема: Роды при аномалиях вставления головки.

План:

1) виды аномалий вставления головки и причины этих аномалий;

2) биомеханизм родов при разгибательных вставлениях, осложнения и особенности родоразрешения;

3) размеры головки, как объекта родов.

Нормальным является механизм родов при переднем виде затылочного предлежания, когда головка сгибается и проходит через таз наименьшим размером (малым косым).

Роды при заднем виде затылочного предлежания отно­сятся также к сгибательному типу и представляют собой вариант основного, нормального механизма родов.

Нередко наблюдаются отклонения от нормального ме­ханизма родов, осложняющие течение родов в большей или меньшей степени. К этим отклонениям относятся разгибательные предлежания головки, асинклитические вставле­ния головки, высокое прямое и низкое поперечное стояние стреловидного шва.

Разгибательные предлежания головки

При сгибательном типе механизма родов (затылочное предлежание) впереди идущей частью головки является затылок, проводная точка - малый родничок, головка про­ходит через таз окружностью, соответствующей малому косому размеру (при заднем виде - среднему косому).

Иногда головка проходит через таз в разогнутом состоя­нии. Подбородок отходит от грудной клетки, впереди иду­щей областью головки становится темя, лоб или лицо.

Таким образом, возникают разгибательные предлежания. Различают три степени разгибания головки и соответственно три вида разгибательных предлежаний.

1. При первой наиболее легкой степени разгибания под­бородок отходит от грудной клетки, впереди идущей частью становится темя, проводной точкой является большой род­ничок - переднеголовное предлежание.

2. Вторая степень характеризуется более значительным разгибанием головки; наиболее низко расположенной час­тью становится лоб - лобное предлежание.

3. При третьей степени проходит максимальное разги­бание, ниже всего опускается лицевая часть головки, проводной точкой становится подбородок - лицевое предле­жание.

Причины возникновения разгибательных предлежаний различны; к ним относятся все моменты, затрудняющие сгибание головки. Разгибательные предлежания чаще всего возникают при узком (особенно плоском) тазе. При несоот­ветствии между размерами таза (узкий) и головки разгиба­ние возникает потому, что задерживается опускание затыл­ка, являющегося наиболее широкой областью головки.

Такое же препятствие к сгибанию может возникнуть при чрезмерно большой головке. Кроме того, маленькая голов­ка плода может беспрепятственно пройти через таз в разог­нутом состоянии. В последнем случае почти полностью от­сутствует обычный механизм родов.

Разгибательные предлежания могут возникнуть в связи с преждевременным излитием вод (особенно при многоводии), если головка в момент отхождения вод находилась в состоянии разгибания, она может зафиксироваться в этом состоянии. К редким причинам возникновения разгибатель­ных предлежаний относятся опухоли шеи, затрудняющие сгибание, долихоцефалическая (вытянутая спереди назад) форма головки, при которой задерживается опускание за­тылка.

Механизм родов при всех разгибательных предложени­ях имеет следующие общие черты.

1. Первым моментом механизма родов является разги­бание головки (в отличие от затылочного, когда происхо­дит сгибание головки).

2. В полости таза головка при всех сгибательных предлежаниях, как правило, поворачивается затылком кзади. Поворот разогнутой головки затылком кпереди происхо­дит как исключение, роды при этом обычно невозможны.

Переднеголовное предлежание

Распознать переднеголовное предлежание при наруж­ном акушерском исследовании обычно не удается. При влагалищном исследовании в периоде раскрытия оба род­ничка находятся на одном уровне. В периоде изгнания боль­шой родничок опускается ниже и становится проводной точкой; малый родничок отстает в движении, поэтому дос­тигается с трудом; удается прощупать верхний конец лоб­ного шва, который отходит от переднего отдела большого родничка. Таким образом, наиболее низко расположенной областью является темя с большим родничком.

Механизм родов. Во входе в таз головка устанавливает­ся стреловидным швом (и частью лобного шва) в попереч­ном или слегка косом размере; большой и малый роднич­ки находятся на одном уровне.

Первый момент - небольшое разгибание, подбородок от­ходит от грудной клетки, темя опускается, большой родни­чок располагается ниже малого, он является проводной точ­кой. В таком положении головка опускается в полость таза.

Второй момент - внутренний поворот головки. В по­лости таза происходит поворот головки затылком кзади - стреловидный шов переходит в косой размер таза. В выхо­де таза поворот головки заканчивается, большой родничок обращен к лону, малый - к крестцу, стреловидный шов находится в прямом размере.

Третий момент - происходит во время прорезывания головки, он слагается из: а) сгибания и б) разгибания про­резывающейся головки. Вначале из половой щели появля­ется теменная часть головки с большим родничком, затем прорезывается лоб и область переносицы подходит к ниж­нему краю лонной дуги. Область переносицы является пер­вой точкой фиксации. Вокруг этой точки го­ловка сгибается. В этот момент происходит прорезывание затылка до затылочного бугра. Затем затылочный бугор упирается в область крестцово-копчикового сочленения, образуя вторую точку фиксации. Вокруг этой точки происходит разгибание головки; во время разгибания из-под лона выходит личико плода.

Четвертый момент - наружный поворот головки и внут­ренний поворот плечиков. Головка проходит через таз и про­резывается через вульварное кольцо окружностью в 34 см, соответствующей прямому размеру головки (12 см). Родовая опухоль располагается в области большого родничка; конфи­гурация головки резко выражена, она вытянута вверх темен­ной частью, по форме напоминает башню.

Механизм родов при переднеголовном предлежании на­поминает механизм родов при заднем виде затылочного предлежания. Однако сходство является внешним. Оно со­стоит в том, что в обоих случаях роды происходят в заднем виде. Во всем остальном механизм родов при указанных предлежаниях различен. При заднем виде затылочного предлежания согнутая головка проходит окружность в 33 см (по среднему косому размеру). При переднеголовном предлежании разогнутая головка проходит через таз и промеж­ность окружностью в 34 см. При заднем виде проводная точка находится на границе между большим и малым род­ничком, при переднеголовном - проводной точкой явля­ется большой родничок. При заднем виде затылочного предлежания первая точка фиксации - граница волосис­той части головки, вторая - подзатылочная ямка; при переднеголовном предлежании первая точка фиксации - переносица, вторая - затылочный бугор.

Течение родов при переднеголовном предлежании. Пе­риод изгнания затяжной, потому что разогнутая головка про­ходит через таз сравнительно большим размером (прямой размер) и встречает значительное препятствие со стороны родовых путей. При суженном тазе или крупном плоде мо­жет развиться судорожная родовая деятельность и перерас­тяжение нижнего сегмента или вторичная слабость родовой деятельности, прекращение поступательного движения голов­ки, сдавление мягких тканей родовых путей и мочевого пу­зыря, асфиксия внутриутробного плода. При нормальном тазе, обычной величине плода и нормальной родовой деятельности роды заканчиваются самопроизвольно.

Ведение родов выжидательное. Акушерка внимательно следит за состоянием роженицы, характером родовой дея­тельности, продвижением головки, регулярно выслушивает и сосчитывает сердцебиение плода. Рекомендуется профи­лактика асфиксии плода. В момент прорезывания головка должна сгибаться кпереди (к лону), после прорезывания затылка головку захватывают рукой и производят осторож­ное разгибание ее кзади. Оперативные вмешательства при­меняют только при возникновении осложнений (вторичная слабость родовых сил, асфиксия плода и др.). Роды прово­дятся под наблюдением врача.

Лобное предлежание

Лобное предлежание может быть временным; в процессе родов разгибание головки нередко увеличивается и лобное предлежание переходит в лицевое. Если максимальное раз­гибание не совершится, лобное предлежание закрепляется.

Роды в лобном предлежании встречаются редко (1 на родов), течение их затяжное. В периоде изгнания нередко возникают осложнения, угрожающие благо­получию матери и плода. Самопроизвольное окончание родов при лобном предлежании возможно только при нор­мальном или обширном тазе, недоношенном плоде и хоро­шей родовой деятельности.

Распознавание лобного предлежания путем наружного исследования затруднительно. При влагалищном исследо­вании диагноз лобного предлежания ставится в том слу­чае, если прощупывается лоб с лобным швом при головке, плотно прижатой к тазу или вступившей в таз.

Для лобного предлежания характерно, что с одной сто­роны лобного шва прощупывается корень носа и надбров­ные дуги, с другой - передний угол большого родничка. Если головка подвижна, лобное предлежание еще может перейти в лицевое.

Механизм родов.

Первый момент - разгибание голов­ки; головка устанавливается во входе в таз своим большим косым размером, ниже всех расположен корень носа, он является проводной точкой. Лобный шов находится в по­перечном размере входа в таз. В таком положении головка опускается до дна таза (если она невелика и родовая дея­тельность хорошая).

Второй момент - внутренний поворот головки затыл­ком кзади, глазницами кпереди (к симфизу); лобный шов переходит в косой, а затем в прямой размер выхода таза.

Третий момент происходит во время прорезывания и состоит из: а) сгибания и б) разгибания головки. При очень сильных потугах из половой щели показываются лоб, гла­за, нос; после этого верхняя челюсть упирается в нижний край симфиза (первая точка фиксации), головка сгибается, в момент сгибания над промежностью выкаты­ваются темя и затылок. В дальнейшем затылочный бугор (вторая точка фиксации) упирается в крестцово-копчико-вое сочленение, происходит разгибание головки, при кото­ром из-под лона появляются рот и подбородок.

Четвертый момент механизма родов обычный - на­ружный поворот головки, зависящий от внутреннего пово­рота плечиков.

Головка подвергается резкой конфигурации, она вытя­гивается в направлении лба; родовая опухоль обычно велика, располагается в области лба. Головка про­резывается окружностью, равной 35 см (соответствует сред­нему размеру).

Течение родов затяжное, обычно патологическое. Само­произвольное окончание родов наблюдается крайне редко (небольшой плод, недоношенный; сильные схватки, обшир­ный таз). Период изгнания продолжительный; нередко воз­никает вторичная слабость родовых сил, прекращение про­движения головки, сдавление мягких тканей родовых пу­тей и мочевого пузыря, асфиксия плода. В результате длительного сдавления мягких тканей могут образоваться пролежни, ведущие к возникновению мочеполовых свищей. Может возникнуть чрезмерно сильная родовая деятельность, перерастяжение нижнего сегмента матки и ее разрыв. Ча­сто наблюдаются глубокие разрывы промежности. Ребенок рождается с явлениями внутричерепной родовой травмы, часто наблюдаются мертворождения.

Ведение родов. Роды при лобном предлежании ведет только врач. Если головка еще не вставилась, роды ведут выжидательно, потому что разгибание головки может уси­литься и при этом лобное предлежание перейдет в лице­вое. Попытки искусственного превращения лобного предлежания в лицевое (пальцем, введенным в рот плода) обычно бывают безуспешными и небезопасными. Поэтому, если лобное предлежание самопроизвольно не исправляется, родоразрешение производится путем кесарева сечения.

Если головка опустилась в полость таза, роды ведут выжидательно, тщательно наблюдая за состоянием матери и плода. При возникновении осложнений (слабость родо­вых сил, длительное сдавление мягких тканей родовых путей между головкой и стенками таза, признаки угрожа­ющего разрыва матки) роды заканчивают оперативным путем. В таких случаях плод обычно погибает, поэтому производят краниотомию.

Лицевое предлежание

Лицевое предлежание обычно образуется во время ро­дов, реже - во время беременности ; оно является резуль­татом максимального разгибания головки. Роды в лицевом предлежании составляют 0,23% общего числа родов.

Распознавание лицевого предлежания возможно при наружном и внутреннем исследовании. Вследствие макси­мального разгибания головка откидывается назад, между затылком и спинкой образуется углубление; спинка плода выгибается кпереди и поэтому отдаляется от стенки мат­ки, а грудная клетка, наоборот, приближается к ней. Сле­довательно, при лицевом предлежании наружное исследо­вание позволяет выявить характерные данные:

1) углубление между спинкой и запрокинутой головкой;

2) наиболее отчетливое прослушивание сердцебиения плода не со стороны спинки, а со стороны грудной клетки (где прощупываются мелкие части).

При влагалищном исследовании прощупываются лоб (с лобным швом), надбровные дуги, нос, рот и подбородок плода. После отхождения вод образуется родовая опухоль, которая может затруднить распознавание лицевого пред­лежания. При большой родовой опухоли лицевое предле­жание может быть принято за ягодичное.

Для того чтобы отличить лицевое предлежание от яго­дичного, надо помнить, что при ягодичном предлежании прощупывается крестец, половые части плода, паховый сгиб, при лицевом - надбровные дуги, нос, рот, подбородок. При большой родовой опухоли иногда рот плода ошибочно при­нимают за заднепроходное отверстие. Если ввести палец в рот, то можно прощупать челюсти, язык и небо; палец, вве­денный в заднепроходное отверстие, встречает сопротивле­ние жома. Однако введение пальца не рекомендуется, так как можно причинить повреждение плоду. Следует помнить, что влагалищное исследование при лицевом предлежании необходимо производить крайне осторожно, чтобы не трав­мировать плод.

При влагалищном исследовании уточняются позиция и вид плода. Если подбородок обращен вправо, позиция пер­вая, влево - вторая. Вид при лицевом предлежании опреде­ляется по подбородку, а не по спинке (затылку), как при всех других предлежаниях. Если подбородок поворачивается кпе­реди (спинка кзади), вид передний, кзади - вид задний.

Механизм родов. К началу периода изгнания головка прижимается ко входу в таз или вступает в него; лицевая линия, идущая от лобного шва по спинке носа к подбород­ку, находится в поперечном или слегка косом размере таза.

Первый момент механизма родов - разгибание, во вре­мя которого подбородок становится самым низкорасполо­женным пунктом - проводной точкой. В таком состоянии головка опускается до дна таза.

Второй момент - внутренний поворот головки - про­исходит на дне таза. Во время поворота подбородок обычно поворачивается кпереди; лицевая линия переходит в ко­сой, а затем в прямой размер выхода таза.

Третий момент - сгибание головки. Сгибание происхо­дит следующим образом. При сильных потугах из половой щели показывается подбородок, область подъязычной кос­ти упирается в лонную дугу. Вокруг этой точки фиксации головка сгибается; во время сгибания головки над промежностью выкатываются личико, темя и затылок.

Четвертый момент механизма родов - наружный по­ворот головки. Родовая опухоль располагается на личике; личико отечное, сине-багровое, особенно при­пухлые губы и веки, иногда отекает также и язык. В связи с этим в первые дни жизни сосание затруднено.

Течение родов. При лицевом предлежании головка про­ходит через таз и прорезывается через вульварное кольцо сравнительно небольшой окружностью (32-33 см), соответ­ствующей вертикальному размеру (9,5 см). Поэтому при нормальном тазе и хорошей родовой деятельности роды обыч­но заканчиваются самостоятельно. При крупном плоде, не­достаточно сильной родовой деятельности, сужении таза роды затягиваются и возникают осложнения (сдавление мягких тканей, асфиксия плода, эндометрит в родах и др.).

В редких случаях возникает тяжелое осложнение - задний вид лицевого предлежания: подбородок поворачи­вается к копчику, лоб - к симфизу. Продвиже­ние головки прекращается, потому что головка должна проходить через таз вместе с грудной клеткой. Объем го­ловки вместе с грудной клеткой несовместимы с размера­ми таза, поэтому роды в заднем виде лицевого предлежа­ния невозможны, требуется оперативное родоразрешение.

Ведение родов при переднем виде лицевого предлежа­ния выжидательное, потому что они в большинстве случа­ев заканчиваются самостоятельно.

В первом периоде родов роженицу укладывают в постель, чтобы предупредить раннее отхождение вод. Рекомендуют лежать на том боку, куда обращен подбородок плода; такое положение роженицы способствует опусканию подбородка плода и облегчает течение родов.

Во втором периоде родов внимательно наблюдают за со­стоянием роженицы и плода, характером родовой деятель­ности, продвижением головки. При переднем виде лицевого предлежания терпеливо выжидают прорезывания подбород­ка; после этого приступают к приему родов. Необходимо бережное обращение с головкой, чтобы не повредить проре­зывающееся личико. После прорезывания личика левой рукой головку осторожно и медленно сгибают по направле­нию к симфизу, а правой рукой бережно отводят мягкие ткани родовых путей от рождающейся головки. При лице­вом предлежании защиту промежности необходимо произ­водить весьма внимательно, потому что нередко наблюда­ются разрывы ее; при угрожающем разрыве промежности производится ее разрез - перинеотомия или эпизиотомия.

В случае возникновения осложнений оказывается необхо­димая помощь (борьба с асфиксией, стимуляция родовой де­ятельности и т. д.); оперативное родоразрешение производит­ся по показаниям со стороны матери или плода. При заднем виде лицевого предлежания необходимо оперативное родо­разрешение: производится кесарево сечение при живом пло­де или краниотомия - при мертвом. Без оперативной помо­щи роды невозможны, происходит разрыв матки.

Асинклитические вставления головки

Синклитическое (осевое) вставление головки характе­ризуется тем, что стреловидный шов располагается на оди­наковом расстоянии от симфиза и промонтория, т. е. по оси таза. При асинклитическом (внеосевом) вставлении стреловидный шов отклоняется ближе к промонторию или симфизу. Если стреловидный шов ближе к промонторию, то вставляется передняя теменная кость - передний асинклитизм. Когда стреловидный шов приближается к сим­физу и вставляется задняя теменная кость - говорят о заднем асинклитизме. Небольшая степень асинклитизма встречается при нормальных родах как временное явле­ние; по мере опускания головки в таз асинклитизм исчеза­ет. Этот асинклитизм, встречающийся при нормальных родах, является физиологическим.

Более стойкий, умеренно выраженный асинклитизм (чаще передний) встречается при узких, главным образом плоских тазах. Умеренный асинклитизм благоприятствует прохождению головки через суженный вход плоского таза, поэтому он также считается физиологичес­ким (приспособительным) явлением.

Сильные степени асинклитического вставления голов­ки затрудняют или нарушают роды и поэтому являются патологическими.

Патологический передний (негелевский) асинклитизм, или переднетеменное вставление. Стреловидный шов рас­полагается у мыса; вставляется передняя теменная кость, задняя задерживается у мыса, головка склоняется к задне­му плечику.

Патологический задний (литцмановский) асинклитизм, или заднетеменное вставление. Стреловидный шов прибли­жен к симфизу или находится рядом с ним; вставляется задняя теменная кость, передняя задерживается над ло­ном, головка наклонена к переднему плечику. При резкой степени заднего асинклитизма у мыса достига­ется ухо плода.

Возникновению патологического асинклитизма способ­ствуют узкий таз, дряблая брюшная стенка (отвислый жи­вот), выпадение ручки рядом с головкой и другие момен­ты. Диагноз асинклитического вставления устанавливает­ся при влагалищном исследовании на том основании, что стреловидный шов отклоняется от оси таза в сторону сим­физа или крестца и устойчиво сохраняет данное положение.

Патологический асинклитизм затрудняет продвижение головки., Только при сильной родовой деятельности, не­большой головке и отсутствии значительного сужения таза роды заканчиваются самопроизвольно. При этом головка подвергается сильной конфигурации, приобретает косую форму; под влиянием сильной родовой деятельности пред­лежащая теменная кость все глубже внедряется в таз и только после этого опускается другая теменная кость, за­державшаяся у мыса или симфиза.

Течение родов затяжное, нередко возникает сдавление мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, вторич­ная слабость родовых сил, асфиксия и внутричерепная трав­ма плода и другие осложнения. Особенно неблагоприятен прогноз при патологическом заднем асинклитизме: резко выраженное заднетеменное вставление является препятстви­ем для родов.

Ведение родов. При патологическом асинклитизме роды ведет врач. При умеренном асинклитизме, особенно пере­днем, ведение родов выжидательное; вмешательства произ­водятся при возникновении осложнений, угрожающих ма­тери или плоду. При выраженном заднем асинклитизме и живом плоде роды следует закончить кесаревым сечением. При мертвом плоде показана плодоразрушающая операция.

Высокое прямое стояние головки

Как правило, головка устанавливается во входе в таз стре­ловидным швом в поперечном или слегка косом размере. Очень редко головка вступает в таз так, что стреловидный шов совпадает с прямым размером входа - истинной конъюгатой. Это отклонение от нормального механизма родов называется высоким прямым стоянием стреловидного шва. В этом случае затылок может быть обращен к симфизу или к крестцу. Когда затылок обращен кпереди, говорят о пере­днем виде высокого прямого стояния головки, если затылок обращен к мысу - о заднем виде высокого прямого стояния головки.

Возникновению высокого прямого стояния головки спо­собствуют узкий таз, изменение формы головки (большой поперечный размер больше малого косого), понижение то­нуса матки и брюшной стенки и др.

Высокое прямое стояние головки осложняет течение родов. Второй период родов обычно бывает затяжным, не­редко возникает слабость родовых сил, прекращение про­движения головки, сдавление мягких тканей родовых пу­тей, асфиксия и внутричерепная травма плода и другие осложнения, являющиеся показанием к оперативному родоразрешению. При нормальном тазе, хорошей родовой деятельности и небольшом плоде роды могут закончиться самопроизвольно.

При переднем виде прогноз значительно лучше, чем при заднем. Головка сильно сгибается и проходит в таком виде (стреловидный шов в прямом размере) через все плоскости таза. Когда головка доходит до дна таза, она опирается подзатылочной областью в симфиз и разгибается (прорезы­вается).

При заднем виде происходит резкая конфигурация и сгибание головки. В таком состоянии головка опускается в таз, если размер ее невелик, таз нормален и родовая дея­тельность энергичная. В полости таза может произойти поворот головки на 180° и она родится в переднем виде. Если поворот не совершится, головка прорезывается в зад­нем виде. При заднем виде самопроизвольные роды наблю­даются редко, в большинстве случаев возникает необходи­мость в оперативном родоразрещении (поворот на ножку, кесарево сечение, наложение щипцов, краниотомия).

Низкое поперечное стояние головки

Низким поперечным стоянием головки называется та­кое нарушение механизма родов, при котором внутренний поворот головки не происходит; головка доходит до полос­ти и даже до выхода таза со стреловидным швом, стоящим в поперечном размере. Низкое поперечное сто­яние головки чаще всего возникает при узком, особенно при простом плоском тазе; имеет значение расслабление мышц тазового дна.

Низкое поперечное стояние головки нарушает процесс изгнания плода. Головка, стоящая стреловидным швом в поперечном размере выхода, прорезаться не может, пото­му что разгибанию мешают неподатливые седалищные буг­ры. Прорезывание головки может произойти только в том случае, если совершится поворот и стреловидный шов пе­рейдет из поперечного в прямой размер выхода таза. Такой поворот возможен только при сильной и продолжительной родовой деятельности и отсутствии значительного сужения таза. Если поворот не произойдет, возникают осложнения, угрожающие матери и плоду (сдавление и омертвение мяг­ких тканей родовых путей и мочевого пузыря, восходящая инфекция, асфиксия плода и др.).

Ведение родов выжидательное. Рекомендуется рожени­цу укладывать на тот бок, куда обращен затылок плода. Проводят профилактику асфиксии плода. Внимательно наблюдают за состоянием матери и плода; при осложнени­ях роды заканчиваются оперативным путем. При живом плоде накладывают акушерские щипцы, при мертвом - производят краниотомию.

Головка плода в ряде случаев вступает во вход в таз в состоянии разгибания. В зависимости от степени разгибания возникает тот или иной вариант вставле­ния: переднеголовное - умеренное разгибание, лобное - средняя степень раз­гибания, лицевое - максимальное разгибание.

Факторы :

Ø отклонения от нормы формы и размеров таза (простой плоский, плоскорахитический таз),

Ø понижение тонуса мускулатуры матки,

Ø снижение тонуса плода,

Ø наличие большой или малой величи­ны головки плода;

Ø нарушение членорасположения плода (запрокидывание ручек за шею), особен­ности строения атлантозатылочного сочленения, затрудняющие сгибание голов­ки;

Ø многоводие и многоплодие;

Ø состояние брюшного пресса (отвислый живот),

Ø деформация скелета у матери (кифоз).

Роды при ПЕРЕДНЕГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ обычно протекают в зад­нем виде.

Диагностика : данные влагалищного исследования. Как правило, сагиттальный шов располагается в поперечном размере (крайне редко - в косом) плоскости входа в малый таз. По проводной оси таза определяется большой родничок (ведущая точка), а малый родничок не достигается.

1. й момент - вставление головки плода происходит сагиттальным швом в поперечном, реже в косом размере входа в малый таз. Головка находит­ся в несколько разогнутом состоянии; она устанавливается в плоскости входа в таз лобно-затылочным размером, равным 12 см.
2. й момент - умеренное разгибание головки, вследствие чего ведущей точкой становится большой родничок. Малый родничок отстает в поступатель­ном движении.

3-й момент - крестцовая ротация осуществляется, как обычно, в плос­кости входа в малый таз. При этом первой опускается передняя теменная кость, заходя за заднюю, затем задняя, и, наконец, вся головка оказывается в широкой части полости малого таза. Лобная и затылочная кости могут быть смещены под теменные

4й момент - внутренний поворот головки осуществляется в полости малого таза так, что большой родничок поворачивается к лобковому сочлене­нию.

5й момент - сгибание и разгибание головки происходит в плоскости выхода из малого таза, где головка совершает два движения. Под нижний край симфиза подходит область переносицы, и образуется первая точка фиксации. Вокруг нее головка совершает сгибание, в результате чего из-под промежности освобождаются темя и затылок. После этого образуется вторая точ­ка фиксации - затылочный бугор, вокруг которого совершается разгибание го­ловки, и рождается лоб и личико плода. Головка прорезывается прямым размером - лобно-затылочным, равным 12 см. Окружность, проходя­щая через него, равна 34 см. Родовая опухоль располагается в области большо­го родничка. Форма черепа брахицефалическая - «башенный» череп.

6й и 7-й моменты биомеханизма родов совершаются так же, как при за­тылочном предлежании: 6-й момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. После разгибания головки плечики плода переходят из широкой части малого таза в узкую, стремяcь занять максимальный размер этой плоскости и плоскости выхода. Так же как на головку, на них действуют сокращения мышц тазового дна и пристеночных мышц малого таза.

Плечики совершают внутренний поворот, последовательно переходя из поперечного в косой, а затем в прямой размер плоскостей малого таза. Внутренний поворот плечиков передается родившейся головке, которая совершает наружный поворот. Наружный поворот головки соответствует позиции плода. При первой позиции поворот осуществляется затылком влево, личиком вправо. При второй позиции затылок поворачивается вправо, личико - к левому бедру матери.

7-й момент - выхождение туловища и всего тела плода. Под симфизом устанавливается переднее плечико. Ниже головки плечевой кости (на границе верхней и средней третей плечевой кости) образуются точки фиксации. Туловище плода сгибается в пояснично-грудном отделе, и первым рождается заднее плечико и задняя

ручка. После этого из-под лобка выкатываются (рождаются) переднее плечико и передняя ручка и без всяких затруднений выходит все тело плода.

ЛОБНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ встречается редко (в 0,04-0,05 % всех родов). Оно возникает в течение родового акта, когда головка, идя вперед лбом, задер­живается в этом положении. Подбородок не может опуститься вследствие тех или иных причин. Если головка плода прижата или фиксирована малым сегмен­том во входе в малый таз и околоплодные воды не изливались, лобное вставле­ние может перейти в лицевое. После излития околоплодных вод и фиксации го­ловки большим сегментом лобное вставление не меняется.

Диагноз : данные влага­лищного исследования: по проводной оси таза определяется лоб; в поперечном размере плоскости входа в малый таз располагается лобный шов; с одной сторо­ны определяется переносица и надбровные дуги плода, с другой - передний угол большого родничка. Большой родничок находится на стороне, соответст­вующей спинке плода.

1-й момент биомеханизма родов заключается в том, что головка плода при лобном предлежании вставляется во вход в таз большим косым размером, равным 13,5 см, с окружностью, соответствующей 39-40 см. Лобный шов нахо­дится в поперечном размере входа. Уже на этом этапе выявляется диспропор­ция между размерами головки и размерами входа в малый таз. Дальнейшее продвижение головки останавливается, и роды приходится заканчивать опера­цией кесарева сечения.

Если плод недоношенный, имеет небольшие размеры, то наступает 2-й мо­мент биомеханизма родов - разгибание головки, вследствие которого по проводной оси таза и наиболее низко устанавливается центр лба.

1. й момент - крестцовая ротация осуществляется так же, как и при за­тылочных предлежаниях.
2. й момент - внутренний поворот головки осуществляется на 90°, при этом лобный шов переходит из поперечного размера таза в косой, а затем в прямой. Крылья носа направлены к симфизу.

При 5-м моменте биомеханизма родов головка совершает два движения. Как только верхняя челюсть подходит под нижний край симфиза (первая точка фиксации), начинается сгибание головки и рождение ее до затылочного бугра, фиксирующегося на верхушке копчика, вокруг которого головка начинает раз­гибаться: рождаются верхняя и нижняя челюсти.

6-й и 7-й моменты - не отличаются от соответствующих моментов био­механизма родов при затылочном предлежании. Головка плода рождается окружностью, средней между окружностью большого косого и прямого разме­ра. Величина окружности 35-36 см. Родовая опухоль располагается на головке, занимая весь лоб и распространяясь в одну сторону до глаз, в другую - до боль­шого родничка. В профиль головка имеет вид треугольника с верхушкой у лба.

Роды в лобном предлежании являются наименее благоприятными среди ро­дов.

Лицевое предлежание является максимальной степенью разгибания. Головка плода при нем, так же как при затылочном, имеет бобовидную форму. Благо­приятный механизм прохождения головки создается при совпадении линии го­ловной кривизны с линией кривизны родового канала. Это совпадение возмож­но при заднем виде, когда подбородок плода обращен кпереди. В этом случае головка проходит через поперечные сечения родового канала теми же плоско­стями наклоненных веерообразно друг к другу поперечных сечений, как при за­тылочном предлежании, но только в обратном порядке.

Диагноз : При наружном исследовании опреде­ляют, что выдающийся сбоку над лобком затылок запрокинут и почти прижат к спинке плода. При этом между спинкой и затылком образуется острый угол. Спинка далеко отходит от стенки матки, а выгнутая грудка плода приближается к ней. Поэтому сердцебиение плода яснее прослушивается не со стороны спин­ки, а со стороны грудки плода, т. е. там, где прощупываются мелкие части пло­да: при первой позиции - справа ниже пупка, при второй позиции - слева ниже пупка. При влагалищном исследовании с одной стороны прощупывают подбородок и рот, а с другой - корень носа и надбровные дуги. Все эти опозна­вательные ориентиры легко определяются до отхождения вод и после излития до образования родовой опухоли. При наличии родовой опухоли возможны диагностические ошибки. Лицевое предлежание можно принять за ягодичное.

Лицевое предлежание может быть первичным, если устанавливается еще во время беременности при наличии врожденного зоба или опухоли шеи у плода, и вторичным, если развивается в процессе родов из лобного предлежания.

Биомеханизм

В 1-м моменте головка плода вставляется во вход в малый таз вертикаль­ным размером. Лицевая линия располагается в поперечном или косом размере плоскости входа в малый таз. Подбородок и большой передний родничок стоят на одинаковой высоте.

Во 2-м моменте биомеханизма родов вместо обычного сгибания головка плода максимально разгибается. Подбородок опускается ниже, чем большой родничок. В этом положении личико плода опускается в полость малого таза. Щека, обращенная к передней стенке таза, легче достигается при исследовании, чем обращенная к крестцовой впадине.

1. и момент - крестцовая ротация совершается легко.
2. й момент - головка совершает внутренний поворот, обусловленный теми же факторами, которые определяют этот момент биомеханизма родов при затылочном предлежании. Лицевая линия переходит в прямой раз- мер плоскости выхода, а подбородок оказывается под лобковым сочленением.

При нарушении внутреннего поворота подбородок плода может повернуться к крестцу, т. е. спинка плода обращается кпереди. Роды в переднем виде лицево­го предлежания приостанавливаются

При подбородке, обращенном кпереди, начинается 5-й этап биомеханизма родов. Лицо опускается до тех пор, пока прорежется подбородок, а угол между нижней челюстью и шеей плода подойдет под нижний край симфиза. Образует­ся точка фиксации - подъязычная кость, вокруг которой происходит сгибание головки. Последовательно рождаются лоб, темя и затылок.

Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки, рождение плечево­го пояса и всего плода совершаются так же, как и при затылочных предлежаниях.

Прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей вер­тикальному размеру (диаметр - 9,5 см, окружность - 32 см). Родовая опухоль располагается на половине лица, обращенной кпереди (подбородок, губы). Форма головки - резкая долихоцефалическая. Роды в заднем виде лицевого предлежания протекают благоприятно: большинство из них заканчивается са­мопроизвольно.

– продольное положение плода с обращенной ко входу в малый таз головкой. В зависимости от предлежащей части головки плода различают затылочное, переднеголовное, лобное и лицевое расположение. Определение предлежания плода в акушерстве имеет значение для прогнозирования родов. Предлежание плода выясняется в ходе обследования с помощью специальных акушерских приемов и УЗИ. Головное предлежание является наиболее распространенным и желательным для самостоятельных родов. Однако в некоторых случаях (при лобном предлежании, заднем виде лицевого предлежания и др.) может быть показано хирургическое родоразрешение или наложение акушерских щипцов.

Общие сведения

Головное предлежание плода характеризуется обращенностью головки ребенка к внутреннему зеву шейки матки. При головном предлежании плода самая крупная часть тела ребенка – головка, первой продвигается по родовым путям, позволяя быстро и без особых затруднений вслед за ней родиться плечикам, туловищу и ножкам. До 28-30 недель беременности предлежащая часть плода может меняться, однако ближе к сроку родов (к 32-35 нед.) у большей части женщин плод принимает головное предлежание. В акушерстве различают головное, тазовое и поперечное предлежание плода. Среди них головное предлежание встречается чаще всего (в 90% случаев), и абсолютное большинство естественных родов протекает именно при таком расположении плода.

Варианты головного предлежания плода

При головном предлежании плода возможно несколько вариантов расположения головки: затылочное, переднеголовное, лобное и лицевое. Среди них наиболее оптимальным акушерство и гинекология считает сгибательное затылочное предлежание. Ведущей точкой продвижения по родовому каналу служит малый родничок.

При затылочном варианте головного предлежания плода во время прохождении по родовым путям шейка ребенка оказывается согнутой таким образом, что при рождении первым появляется обращенный вперед затылок. Таким образом протекает 90-95% всех родов. Однако при головном предлежании плода встречаются варианты разгибательного вставления головки, различающиеся между собой.

• I степень разгибания головки – переднеголовное (переднетеменное) предлежание. В случае переднеголовного предлежания плода проводной точкой в период изгнания становится большой родничок. Переднеголовное предлежание плода не исключает возможности самостоятельных родов, однако при этом вероятность родового травматизма ребенка и матери выше, чем при затылочном варианте. Роды характеризуются затяжным течением, поэтому при таком предлежании необходимо проведение профилактики гипоксии плода .
• II степень разгибания головки - лобное предлежание. Лобное головное предлежание также характеризуется вхождением в малый таз головки плода своим максимальным размером. Проводной точкой через родовой канал служит лоб, опущенный ниже других частей головки. При этом варианте естественные роды невозможны, в связи с чем показано оперативное родоразрешение.
• III степень разгибания головки - лицевое предлежание. Крайней степенью разгибания головки служит лицевой вариант головного предлежания плода. При таком варианте ведущей точкой является подбородок; головка выходит из родового канала назад затылком. В этом случае возможность самостоятельных родов не исключается при условии достаточного размера таза женщины или небольшого плода. Тем не менее, лицевое предлежание в большинстве случаев рассматривается как показание к кесареву сечению .

Разгибательные варианты головного предлежания плода составляют около 1 % от всех случаев продольных положений. Причинами различных нестандартных положений и предлежаний плода могут служить наличие у беременной узкого таза; аномалий строения матки, миомы матки , которые ограничивают доступное для ребенка пространство; предлежания плаценты , многоводия; дряблой брюшной стенки; наследственности и др. факторов.

Диагностика головного предлежания

Предлежание плода определяется акушером-гинекологом, начиная с 28 недели беременности с помощью приемов наружного акушерского исследования. Для этого врач располагает раскрытую ладонь правой руки над симфизом и охватывает предлежащую часть плода. При головном предлежании плода над входом в малый таз определяется головка, которая пальпируется как плотная округлая часть. Для головного предлежания плода характерно баллотирование (подвижность) головки в околоплодных водах.

Данные наружного обследования уточняются при влагалищном гинекологическом исследовании . Сердцебиение при головном предлежании плода выслушивается под пупком женщины. При помощи акушерского УЗИ уточняется положение, членорасположение, предлежание, позиция плода и ее вид.

Тактика родов при головном предлежании

Правильными и прогностически благоприятными в акушерстве считаются роды , протекающие при переднем виде затылочного головного предлежания плода (затылок обращен кпереди), что способствует созданию оптимальных взаимоотношений между размерами и формой головки, а также таза роженицы.

В этом случае при входе в малый таз головка плода сгибается, подбородок оказывается приближенным к грудной клетке. При продвижении через родовый канал малый родничок является ведущей проводной точкой. Сгибание головки несколько уменьшает предлежащую части плода, поэтому через малый таз головка проходит своим меньшим размером. Одновременно с продвижением вперед головка совершает внутренний поворот, в результате которого затылок оказывается обращенным к лонному сочленению (кпереди), а личико – к крестцу (кзади). При прорезывании головки совершается ее разгибание, затем происходит внутренний разворот плечиков и наружный разворот головки таким образом, что личико ребенка оказывается повернутым к бедру матери. Вслед за рождением плечевого пояса без труда появляются туловище и ножки ребенка.

В случае течения родов в заднем виде головного затылочного предлежания плода затылок разворачивается к крестцовой впадине, т. е. кзади. Поступательное продвижение головки при задне-затылочном головном предлежании плода затягивается, в связи с чем существует вероятность развития вторичной слабости родовой деятельности или асфиксии плода . Такие роды ведутся выжидательно; в случае слабой родовой деятельности производится стимуляция, при развитии асфиксии накладываются акушерские щипцы .

Механизм родов при переднем головном предлежании плода в основных моментах совпадает с предыдущим вариантом. Проводная точка при таком предлежании головки – большой родничок. Тактика родов носит выжидательный характер; оперативное родоразрешение предпринимается в случае угрозы здоровью матери или плода.

При лобном головном предлежании плода самостоятельные роды встречаются крайне редко, протекают длительно с затяжным периодом изгнания. При самостоятельных родах прогноз чаще неблагоприятный: нередки осложнения в виде глубоких разрывов промежности, разрывов матки, образования влагалищно-пузырных свищей, асфиксии и гибели плода . При подозрении или определении лобного головного предлежания еще до вставления головки может быть произведен поворот плода. В случае отсутствия возможности поворота показано кесарево сечение. При осложненном течении самостоятельных родов производится краниотомия.

Условиями благополучного самостоятельного родоразрешения при лицевом головном предлежании плода служат нормальные размеры таза роженицы, активная родовая деятельность, некрупный плод, передний вид лицевого предлежания (обращенность подбородка кпереди). Роды ведут выжидательно, проводят тщательный контроль динамики родовой деятельности и состояния роженицы, сердцебиения плода с помощью кардиотокографии , фонокардиографии плода . При заднем виде лицевого предлежания, когда подбородок обращен кзади, требуется кесарево сечение; при мертвом плоде выполняется плодоразрушающая операция .

Профилактика осложнений в родах

Ведение беременности у женщин групп риска сопряжено с аномальным течением родов. Такие женщины должны госпитализироваться в родильный дом заранее для определения оптимальной тактики родов. При своевременной диагностике неправильного положения или предлежания плода наиболее благоприятна для матери и ребенка операция кесарева сечения.

Разгибательные предлежания головки плода - акушерские ситуации, при которых головка плода в первом периоде родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают три степени разгибания головки.

При первой степени разгибания, называемом также переднеголовным предлежанием, головка проходит через родовой канал таким образом, что ведущей точкой является область большого родничка.

Вторая степень разгибания или лобное предлежание, характеризуется более значительным разгибанием головки. Последняя проходит через родовой канал со лбом (ведущая точка – лоб), опущенным ниже остальных частей головки.

При третьей степени разгибания создается лицевое предлежание. При этом головка разогнута так резко, что ведущей точкой становится подбородок плода.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ

Общие особенности биомеханизма родов при разгибательных предлежаниях головки по сравнению со сгибательными характеризуются двумя главными отличительными чертами: во-первых, при затылочном предлежании (сгибательный тип) биомеханизм родов начинается со сгибания головки и заканчивается в выходе таза разгибанием; при разгибательных же предлежаниях, наоборот, биомеханизм родов начинается с разгибания головки и заканчивается в выходе таза сгибанием; во-вторых, при сгибательном типе вставления (затылочное предлежание) внутренний поворот головки совершается так, что когда головка устанавливается в выходе таза, плод, как правило, находится в переднем виде и, как исключение, - в заднем; при разгибательном же типе вставления головки поворот совершается так, что когда головка устанавливается в выходе таза, как правило, находится в заднем виде и как редкое исключение - в переднем.

Переднеголовное предлежание

Правильный диагноз ставят лишь при помощи влагалищного исследования, когда обнаруживают стояние большого и малого родничков на одном уровне или стояние большого родничка ниже малого. Диагноз подтверждают после родов по состоянию формы головки плода и следов на ней, которые имеют место в первые часы и дни ребенка. При переднеголовном предлежании головка имеет брахицефалическую форму (башенная головка).

Первый момент биомеханизма родов при переднеголовном предлежании - умеренное разгибание головки, при этом головка устанавливается своим стреловидным и частью лобного шва в поперечном, или, очень редко, в одном из косых размеров таза. Головка плода вставляется своим прямым размером 12 см. По мере продвижения головки ведущей точкой становится большой родничок. Возможно асинклитическое вставление.

Второй момент биомеханизма родов - внутренний поворот: стреловидный шов из поперечного размера входа в малый таз переходит в прямой размер выхода из малого таза, затылком кзади, к копчику. Головка осуществляет поворот при переходе через плоскость узкой части полости малого таза.

Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. Сгибание головки происходит в шейной части позвоночника. Точкой фиксации является надпереносица, а точкой опоры - нижний край лонного сочленения. Рождаются лоб, темя и затылок плода.

Четвертый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Точкой фиксации является подзатылочная ямка или затылочный бугор, точкой опоры - передняя поверхность копчика. Рождается лицо плода.

Пятый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - совершается так же, как и при затылочном предлежании.

Течение родов при переднеголовном предлежании – затяжное, особенно в период изгнания. Поэтому для предупреждения асфиксии плода проводят ее профилактику. Врач следит за продвижением головки по родовым путям и не допускает, чтобы головка стояла в одной плоскости более 1 часа.

К оперативным вмешательствам приходится прибегать лишь при показаниях со стороны матери (клиника узкого таза, опасность образования мочеполовых свищей и др.) и плода (острая гипоксия плода).

Лобное предлежание

Распознавание лобного предлежания происходит при влагалищном исследовании: по проводной оси таза обнаруживают лоб с лобным швом, к которому с одной стороны примыкают переносье и надбровные дуги, а с другой - передний угол большого родничка. Родовая опухоль расположена в области лба на всем протяжении от переносицы до большого родничка.

Первый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Головка устанавливается в поперечном размере входа таза, своим большим косым размером, который равен 13,5 см. Головка резко конфигурируется и с большим трудом проходит в полость малого таза.

Второй момент биомеханизма родов - внутренний неправильный поворот головки затылком к копчику – происходит при переходе через плоскость узкой части полости малого таза. Лобный шов устанавливается в прямом размере выхода из малого таза. Образуется точка фиксации верхняя челюсть и точка опоры - нижний край лонного сочленения.

Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. При этом над промежностью выкатывается темя и затылок плода. Образуется вторая точка фиксации (подзатылочная ямка) и вторая точка опоры (верхушка копчика).

Четвертый (разгибание) и пятый (внутренний поворот головки и наружный поворот плечиков) моменты биомеханизма родов происходят так же, как при переднеголовном предлежании.

Роды при лобном предлежании через естественные родовые пути невозможны, поэтому лобное предлежание является абсолютным показанием для кесарева сечения. Даже, если плод маленький, а размеры таза нормальные, роды сопровождают тяжелые осложнения. Материнская смертность довольно высока, еще выше - смертность плодов и новорожденных.

Лицевое предлежание

Диагноз лицевого предлежания ставят на основании данных наружного исследования и подтверждают данными влагалищного исследования, при котором прощупывают нос, рот и подбородок, который является ведущей точкой.

Первый момент биомеханизма родов в лицевом предлежании - разгибание головки. Разгибание происходит в шейной части позвоночника. В результате предлежащей частью становится лицо. В поперечном или в одном из косых размеров входа в таз устанавливается лицевая линия. При достижении головкой полного разгибания она проходит через родовой канал окружностью, соответствующей вертикальному размеру 9,5 см.

Второй момент - внутренний поворот головки. Лицевая линия постепенно переходит из поперечного размера в косой, а затем когда головка достигает выхода, в прямой размер, при этом она упирается подъязычной костью в нижний край лонного сочленения. Очень редко поворот головки совершается подбородком к копчику. В таком положении роды не возможны (сдвоенное тело – головка и туловище плода).

Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки, когда, вслед за уже родившимся подбородком, последовательно выкатываются над промежностью рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок.

Четвертый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки затылком в сторону позиции.

Роды через естественные родовые пути при лицевом предлежании заднем виде возможны, если нет других осложняющих моментов (крупный плод, слабость родовой деятельности и др.). После родов головка имеет резко выраженную долихэцефалическую форму, на лице – выраженный отек, деформация. Новорожденный находится в привычной разогнутой позе При переднем виде лицевого предлежания роды через естественные родовые пути не возможны. При такой ситуации необходимо произвести кесарево сечение.