Высокий паритет в акушерстве. Паритет

Несмотря на значительные достижения современного акушерства, реаниматологии, гематологии и трансфузиологии, акушерские кровотечения до настоящего времени продолжают оставаться одним из тяжелых осложнений беременности и родов. Более того, по статистическим данным, родовспомогательных учреждений многих республик СССР и зарубежных стран, в последние годы частота акушерских кровотечений имеет некоторую тенденцию к увеличению. На протяжении последних десятилетий они неизменно занимают одно из первых трех мест в структуре причин материнской смертности. В среднем по стране акушерские кровотечения обусловливают 20-30% всех случаев гибели родильниц.

Анализ частоты различных причин, вызывающих патологическую кровопотерю в родах, показал, что первое место занимают нарушения сократительной функции маткп (гипо- и атонические кровотечения - 49 %).

В зарубежной печати даже обсуждается вопрос о непредотвратимости смертельных исходов при акушерских кровотечениях. Однако это мнение представляется неверным, так как в каждом отдельном случае экспертный анализ выявляет ряд тактических ошибок, связанных с недостаточным наблюдением и несвоеременной терапией. Это, в частности, отсутствие должной и своевременной подготовки беременных группы риска по развитию гипотонического кровотечения к родам; нерациональное ведение родов; запоздалая и недостаточная по объему гемотрансфузия; отсутствие системного подхода в борьбе с кровотечением.

Первоочередной задачей является выяснение причин послеродовых гипотонических кровотечений. Для изучения такой важной и многоплановой проблемы, учитывая профилактическую направленность советского здравоохранения, был использован эпидемиологический подход. Результатом такой работы явилось выявление факторов риска, способствующих развитию гипотонического кровотечения.

Проведение эпидемиологических исследований позволило изучить распространение гипотонического кровотечения среди различных возрастных, социальных групп населения, а также разработать мероприятия по максимальному ослаблению или устранению неблагоприятных факторов и изучить эффективность профилактических и лечебных мероприятий.

С этой целью нами проведено ретроспективное изучение 1000 клинических случаев, закончившихся гипотоническим кровотечением (основная группа). В качестве контроля использовались данные, полученные при анализе историй родов с физиологической кровопотерей (до 250 мл).

Все изучаемые факторы риска развития гипотонии матки были подразделены на четыре группы:

Обусловленные особенностями социально-биологического статуса женщины (возраст, социальное положение, профессия, регистрация брака);
- преморбидным фоном беременной;
- особенностями течения и осложнениями данной беременности;
- связанные с особенностями течения и с осложнениями данных родов.

Существует мнение, согласно которому на частоту развития гипотонического кровотечения большое влияние оказывает возраст родильницы. По нашим данным, почти половина всех кровотечений (49,9%) наблюдалась у женщин в возрасте от 19 до 25 лет.

Возраст 30 лет и старше является наиболее угрожающим по гипотонии матки, особенно для первородящих женщин. Так, в основной группе родильниц с гипотоническим кровотечением 9,3 % были в возрасте 34 лет и старше по сравнению с 3 % в контрольной группе, а первородящих в возрасте 30 лет и старше - соответственно 6,99 % и 2%.

Обращает на себя внимание, что социальное положение роженицы не играет значительной роли как фактор риска развития патологической кровопотери.

Развитию послеродовых кровотечений у студенток способствуют большие психические нагрузки, эмоциональные стрессы, перенапряжения и нередко отсутствие регистрации брака. Вместе с тем, для благополучного течения родов большое значение имеют нервно-психический статус женщины перед родами, ее отношение к данной беременности и близких ей людей.

На частоту гипотонического кровотечения в современных условиях такой фактор, как паритет родов, также не оказывает решающего влияния. Сегодня патологическая кровопотеря у первобеременных первородящих женщин отмечается так же часто, как и у повторнородящих.

Однако значительный удельный вес среди всех случаев гипотонии матки приходится на многорожавших женшин (6,6 %), много-беременевших (5 и более беременностей) - 13,7 % в основной группе. Соответствующие показатели в контрольной группе составили 4 % и 9%.

В результате анализа выявлено отсутствие решающего влияния возраста, паритета беременности и родов, социальных факторов на частоту развития гипотонических кровотечений среди родильниц.

Представляют интерес сведения о перенесенных заболеваниях у родильниц из основной и контрольной групп.

Отмечено большое количество экстрагенитальных заболеваний. После 36-летнего возраста они диагностированы у каждой второй родильницы основной группы. Наиболее распространены такие нейроэндокринные нарушения, как ожирение, заболевания щитовидной железы, дисфункция яичников и коры надпочечников, склерокистозные яичники, сахарный диабет, инфантилизм, в целом встречающиеся у 50 % женщин основной и у 28 % контрольной групп. Реже отмечались другие заболевания: желудочно-печеночно-кишечного комплекса, легких, почек и т. д.

Большое влияние на сократительную функцию матки оказывает отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА). Выяснено, что 38,9% родильниц основной и 37% контрольной групп перенесли в прошлом аборты. Особое значение для развития гипотонии матки играет осложненное течение послеабортного периода.

Проведенный анализ течения данной беременности в обеих группах показал, что наиболее часто у родильниц с гипотоническим кровотечением имели место следующие осложнения беременности: поздний токсикоз (50 %), анемия (52 %), угрожающее прерывание беременности (22%); соответствующие показатели у женщин с физиологической кровопотерей составили 13%), 15%, 8%.

Для предотвращения гипотонических кровотечений необходимо осуществление комплекса организационных и лечебных мероприятий на всех этапах оказания помощи беременной, роженице и родильнице. Поэтому мы сочли целесообразным выделить основные недостатки в ведении беременных группы риска в женской консультации и родильном доме.

В результате недостаточной санитарно-просветительной работы в женских консультациях только 53% беременных основной группы встали на учет по беременности в I триместре. Нередко поздняя первая явка была связана с наличием тяжелых экстрагенитальных заболеваний, при которых пролонгирование беременности противопоказано (например, сочетанный ревматический порок сердца с частыми ревматическими атаками и выраженной недостаточностью кровообращения).

Основными недостатками ведения беременных повышенного по кровотечению риска явились стереотипное наблюдение, недооценка отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, запоздалая диагностика, нерациональная терапия, поздняя госпитализация и, следовательно, родоразрешение.

В значительном числе наблюдений отсутствовала преемственность в работе между женской консультацией и стационаром, беременная выпадала из поля зрения участкового врача, допускалось перенашивание беременности.

В настоящее время недопустимо амбулаторное лечение позднего токсикоза, что приводит к недооценке степени его тяжести, развитию осложнений в родах, одним из которых является гипотоническое кровотечение.

Велика роль досрочной плановой госпитализации беременных повышенного риска для осуществления подготовки к родам. Однако при анализе историй родов отсутствие необходимой для них госпитализации было выявлено у 28,7% беременных с наличием таких факторов риска гипотонического кровотечения, как многоплодная беременность, рубец на матке, крупный плод, многоводие, пожилой возраст первородящей и т.д. Имели место случаи запоздалого поступления рожениц на роды (в конце I или во II периоде родов), что не позволяло врачам стационара рационально вести и полноценно обезболивать роды.

Целый ряд типичных недостатков был выявлен и при анализе ведения беременных в дородовом отделении. Довольно частой ошибкой является недооценка тяжести позднего токсикоза, в результате чего затягивалось его консервативное лечение, отсутствовало своевременное родоразрешение.

Грубым нарушением является выписка беременных с доношенной беременностью и нефропатией.

Кроме того, далеко не всем женщинам группы риска в дородовом отделении проводилась комплексная медикаментозная подготовка к родам. Наряду с этим проводилось родовозбуждение при отсутствии достаточной готовности организма к родам, что приводило к длительному, затяжному течению родов, осложнялось гипотоническим кровотечением.

Известно, что течение и ведение родов оказывают большое влияние на величину послеродовой кровопотери. Приводим основные осложнения в родах у родильниц с гипотоническим кровотечением и при физиологической кровопотере.

Осложнения родов у женщин с гипотоническим кровотечением и при физиологической кровопотере

Анализ приведенных данных свидетельствует о том, что гипотонические кровотечения часто осложняют роды, протекающие с различными аномалиями родовой деятельности: у 27,8% родильниц с кровотечением отмечалась чрезмерно сильная родовая деятельность, у 18% - слабость родовых сил. Соответствующие показатели в контрольной группе составили 11% и 8%.

Неблагоприятными в плане гипотонии матки являются все факторы, приводящие к ее перерастяжению (крупный плод, многоводие, многоплодие), отмеченные в обех группах соответственно в 31,8% и в 13% наблюдений.

Обращает на себя внимание большой (90%) травматизм родовых путей у родильниц основной группы по сравнению с контрольной (53%).

В целом анализ ведения родов выявил три группы недостатков:

Нерациональное ведение родов,
- травматичное ведение родов и
- неадекватное обезболивание.

Причем под нерациональным ведением родов подразумевались запоздалая амниотомия при наличии плоского плодного пузыря или при явлениях позднего токсикоза в родах, запоздалый пересмотр тактики ведения родов в пользу операции кесарева сечения после многочасовой родостимуляции и т. д.

Одновременное проведение клинического и корреляционного анализов позволило выявить следующие ведущие факторы риска гипотонии матки: травматизм в родах, дискоординация сокращений матки, воспалительные заболевания матки и придатков, наличие нейроэндокринной патологии, наличие 5 и более беременностей в анамнезе, сочетанные формы позднего токсикоза, перенашивание беременности.

Безусловно, что основным признаком, определяющим исход родов при послеродовом гипотоническом кровотечении, является объем потерянной крови. Родильницы основной группы по объему кровопотери могут быть распределены следующим образом.
Кровопотеря, мл Количество родильниц

401-600 472 (47,2%)

601-1500 364 (36,4%)

1501-5000 и более 164 (16,4%)

Проведение эпидемиологического анализа с обработкой материала на ЭВМ (корреляционный анализ) отдельно для группы женщин с массивной кровопотерей (свыше 1000 мл) позволило обнаружить особенности в значимости тех или иных факторов риска гипотонии матки. Так, в группе женщин с массивными кровотечениями значительно возросла роль возраста, паритета беременности и родов в генезе гипотонического кровотечения. Например, из 35 родильниц в возрасте 37 лет и старше у 37,1 % были массивные кровотечения (более 1500 мл), потребовавшие удаления матки. Это связано с тем, что с возрастом присоединяются различные экстрагенитальные заболевания, отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, а по мере увеличения паритета родов развиваются морфологические нарушения в миометрии (дистрофические изменения мышечных волокон, замещение их соединительной тканью, утолщение и склероз стенок сосудов).

Как уже подчеркивалось, послеродовые гипотонические кровотечения - основная причина материнской смертности в современном акушерстве. Молодые женщины погибают главным образом в результате развития необратимых изменений в жизненно важных органах, острой постгеморрагической анемии и тяжелых гнойно-септпческих осложнений на фоне массивной кровопотери.

Возникновение неуправляемых, опасных для жизни кровотечений чаще связано с недостатками в борьбе с кровотечениями, а именно с запоздалой и недостаточной по объему гемотрансфузией, длительной консервативной борьбой и, следовательно, произведенной с опозданием операцией удаления матки, что приводит к увеличению продолжительности операции и объема потерянной крови.

По нашим данным, из 1000 женщин с гипотоническим кровотечением летальные исходы имели место у 67.

Подробный экспертный анализ преморбидного фона, течения, ведения беременности и родов, характера лечебных мероприятий по борьбе с гипотоническим кровотечением выявил типичные ошибки, упорно повторяющиеся в случаях с неблагоприятным исходом.

Обращает на себя внимание факт, что погибают женщины не от отсутствия медицинской помощи, а вследствие ее несвоевременности, неадекватности объему кровопотери, в результате бессистемного подхода, повторного использования малоэффективных при массивной кровопотере способов остановки кровотечения и т. д.

У большинства родильниц, потерявших до 600 мл крови, использовались различные методы остановки кровотечения.

В группе с кровопотерей 601-1500 мл обращает на себя внимание недостаточный арсенал проведенных мероприятий и способов остановки кровотечения, в частности клеммирования, наложения швов на заднюю губу шейки матки и т. д.

При кровопотере, превышающей 1500 мл, среди способов остановки кровотечения преобладают операции экстирпации и ампутации матки, а довольно часто применявшиеся у данных родильниц рефлекторные и механические способы остановки кровотечения оказались неэффективными вследствие их запоздалого применения.

Кроме того, в 6 случаях имело место выскабливание послеродовой матки при массивном кровотечении.

Наряду с длительной консервативной борьбой, попытками остановить кровотечение без оперативного вмешательства отмечена большая продолжительность самих операций удаления матки. Так, только в 10% случаев операция продолжалась в течение 1 ч, в 37% - до 2 ч, в остальных - от 2 до 7 ч.

Таким образом, фактор времени в борьбе с кровотечением потерян в результате длительного использования консервативных методов, повторного использования неэффективных способов, особенно на фоне массивной кровопотери, при самом оперативном вмешательстве. Отсутствие системного подхода, адекватного восполнения кровопотери приводит к летальному исходу, который можно было бы предотвратить.

Корреляционный анализ подтвердил следующие факторы летальности при послеродовых гипотонических кровотечениях: своевременно не возмещенная кровопотеря; запоздалая операция удаления матки; нарушение техники операции (длительная операция, ранение мочеточников, мочевого пузыря); наличие сочетанной формы позднего токсикоза.

Представляют интерес результаты патологоанатомического исследования 65 маток, удаленных по поводу послеродового гипотонического кровотечения.

Практически во всех случаях были отмечены проявления острого малокровия после массивной кровопотери, которые характеризовались бледностью, тускловатостью мышцы матки, наличием резко расширенных зияющих кровеносных сосудов, отсутствием в них форменных элементов крови или наличием лейкоцитарных скоплений вследствие перераспределения крови.

В значительном количестве препаратов (47,7%) диагностировано патологическое врастание ворсин плаценты. При этом среди мышечных волокон обнаруживались ворсины хориона, покрытые синцитиальным эпителием, и единичные клетки хориального эпителия. В ответ на внедрение элементов хориона, чужеродных для мышечной ткани, в соединительнотканной прослойке возникает лимфоцитарная инфильтрация.

Крайне неблагоприятно влияют на сократительную способность матки явления хорионамнионита или эндомиометрита в родах, обнаруженные в 33% наблюдений. Среди неправильно расположенных пластов мышечных волокон в отечной соединительной ткани отмечается обильная лимфолейкоцитарная инфильтрация.

В 12 препаратах обнаружены элементы геморрагического пропитывания миометрия - формирование матки Кувелера. Анализ течения родов при этом выявил травматическое ведение родов: длительную родостимуляцию, повторные ручные вхождения в послеродовую матку, интенсивный массаж «матки на кулаке». Среди мышечных волокон выявлено большое количество эритроцитов, что снижает сократительную способность миометрия.

Наличие множественных микронадрывов стенки матки обнаружено в 9 препаратах. Сочетание травмы органа с пропитыванием способствует развитию кровотечения.

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев гипотония матки носит функциональный характер, кровотечение удается остановить с помощью медикаментозных препаратов или рефлекторных способов. Однако нередко неполноценная сократительная функция матки обусловлена морфологическими нарушениями мышцы матки; в свою очередь последние возникали вследствие перенесенных воспалительных процессов, патологического течения настоящей беременности, нерационального, травматичного ведения родов. И только в единичных наблюдениях гипотоническое кровотечение развилось на фоне органических заболеваний матки - множественной миомы, обширного эндометриоза.

При неэффективности консервативных способов остановки кровотечения возможной его причиной может быть истинное врастание плаценты или надрывы миометрия, симулирующие гипотоническое кровотечение. В подобных случаях необходимо своевременно отказаться от консервативных способов борьбы и перейти к единственно правильному методу остановки кровотечения при данной патологии - удалению матки.

Актуальные вопросы акушерской патологии. Сидорова И. С, Шевченко Т. К., 1991г.

Течение и ведение I периода родов - периода раскрытия

Период раскрытия начинается с появления регулярных (повторяющихся через 10 мин.) схваток, сопровождающихся процессом формирования маточного зева (слияние наружного и внутреннего зева цервикального канала). Обычно в этот период времени происходит излитие околоплодных вод, оно бывает ранним или своевременным.

Приступая к написанию этого раздела академической истории родов, студент должен помнить общие принципы ведения I периода родов.

1. Наблюдение за общим состоянием роженицы. Для этого не­обходимо контролировать состояние роженицы, ее жалобы, окраску кожных покровов. Каждый час необходимо измерять АД роженицы, подсчитывать и оценивать пульс и заносить эти данные в историю родов.

При нарушениях состояния роженицы необходимо прежде всего выявить их причины, а затем решать вопрос о методах его коррекции.

2. Оценка характера родовой деятельности - частоты, продолжительности, интенсивности схваток.

Для оценки характера родовой деятельности врач садится справа от роженицы и, положив ладонь на ее живот в области дна матки, по секундомеру определяет продолжительность 3-4 схваток подряд и пауз между нами. Интенсивность схваток пальпаторно оценивается по степени повышения напряжения матки во время схватки.

Характер родовой деятельности может быть оценен с помощью объективной ее регистрации. В частности, в практическом акушерстве в настоящее время используются аппараты различных марок вида "Фетальный монитор" (кардиотокографы) для одновременной оценки состояния плода и характера схваток. Если в родах проводился мониторный контроль состояния плода и характера сократительной деятельности матки (СДМ), то необходимо описать результаты этого исследования. При оценке 8 баллов сос­тояние плода оценивается как хорошее, 7 баллов - пограничное, при оценке 6 (и менее) баллов компенсаторные возможности плода резко снижены.

3. Оценка эффективности родовой деятельности. Эффективность родовой деятельности оценивается по степени раскрытия маточного зева и по контролю поступательного движения головки.

Степень раскрытия маточного зева может контролироваться наружными приемами (приемы Шатца - Унтербергера и Роговина) и при внутреннем акушерском исследовании, выполненном по соответствующим показаниям.

Прием Шатца-Унтербергера можно использовать во время схватки опорожненном мочевом пузыре и открытии зева более 4 см. На высоте схватки пальпируется контракционное кольцо, определя­ющееся в виде валика идущего горизонтально, параллельно лонному сочленению. Степень раскрытия маточного зева соответствует расстоянию от лонного сочленения до контракционного кольца (в см или в поперечных пальцах). При полном раскрытии зева контракционное кольцо определяется на 4-5 п/п (на 10 см) над верх­ним краем лона.

Прием Роговина менее точен, он информативен только у женщин среднего роста при средней массе плода. Приемом Роговина следует пользоваться вне схватки. По мере раскрытия маточного зева дно матки приближается к мечевидному отростку грудины. Степень раскрытия зева, тем больше, чем ближе к мечевидному отростку грудины расположено дно матки. До начала родов обычно дно матки расположено на 5 п/п ниже мечевидного отростка груди­ны. Вне схватки следует определить, сколько п/п помещается меж­ду дном матки и мечевидным отростком грудины, а затем отнять это число от 5. Полученная цифра будет указывать на степень раскрытия зева в п/п. Например, дно матки расположено ниже ме­чевидного отростка грудины на 3 п/п, 5-3=2. Следовательно, раскрытие зава 2 п/п = 4 см. При полном раскрытии зева дно мат­ки вне схватки определяется у мечевидного отростка грудины.

За поступательными движениями головки в родах наблюдают с помощью 3-4 приемов Леопольда-Левицкого, при этом более информативным является 4 прием. При опускании головки в полость ма­лого таза можно пользоваться приемом Пискачека, который исполь­зуют, если при выполнении III и IY приема Леопольда-Левицкого головка над входом в м/тах не определяется. Роженица лежит на спине с согнутыми в коленах и разведенными ногами.

Комментарии. Следует помнить, что наружные приемы оценки степени раскрытия маточного зева являются субъективными и не всегда могут отражать истинной картины процесса родов. Объективным методов оценки родовой деятельности является внутреннее акушерское исследование. По результатам этого исследования и продвижения предлежащей части плода ведется графическая регистрация – партограмма. Партограмма позволяет прогнозировать ослабление родовой деятельности и провести своевременную ее коррекцию.

Исследующий врач, обернув указательный и средний палец стерильной салфеткой, устанавливает их по латеральному краю большой половой губы на границе нижней и средней ее трети. Растягивая ткани большой половой губы, пальцы направляют по проводной оси таза, пальпи­руя головку (через мягкие ткани половой губы, не вводя пальцы во влагалище роженицы). Если головка опустилась в полость мало­го таза, она легко достигается исследующим пальцем.

4. Наблюдение за состоянием плода.

Оценка состояния плода в родах может проводиться с помощью мониторного наблюдения аппаратами. При отсутствии аппаратного наблюдения сердцебиение плода выслушивается акушерским стетоскопом в течение минуты каждые 30 мин. до излития околоплодных вод, каждые 10 мин. после излития околоплодных вод. Сердцебиение плода выслушивается в паузе между схватками. При удовлетворительном состоянии плода частота его сердцебиения колеб­лется в пределах 120-160 ударов в минуту. Если в родах проводится мониторный контроль необходимо дать качественную оценку кардиотокограммы плода, используя оценочную шкалу Фишера. При оценке 8 баллов состояние плода оценивается как хорошее, 7 баллов - пограничное, при оценке 6 (и менее) баллов компенса­торные возможности плода резко снижены.

5. Наблюдение за характером выделений из родовых путей. При физиологическом течении родов околоплодные воды обычно изливаются в конце периода раскрытия при полном или почти полном раскрытии маточного зева - это своевременное излитие околоплодных вод. Излитие околоплодных вод в родах при неполном раскрытии зева называется ранним. При излитии околоплодных вод следу­ет оценивать их характер. Околоплодные воды должны быть бесцветными, без каких-либо примесей, без запаха. Появление примесей мекония в околоплодных водах, их темный цвет, указывают на хроническую или острую гипоксию плода. Неприятный запах излившихся околоплодных вод, их мутность указывают на инфицирование плодных оболочек (хориоамнионит).

Излитие околоплодных вод может осложниться (при отсутствии полноценного пояса соприкосновения) выпадением пуповины или мягких частей плода. Поэтому излитие околоплодных вод (своевременное или несвоевременное) является обязательным показанием для немедленного внутреннего акушерского исследования. При этом порядок исследования и его описание такие же, как при поступлении роженицы.

После каждого проведенного внутреннего акушерского исследования врач обязательно формулирует диагноз (характеризующий именно этот этап родов) и пишет заключение, в котором определяет свою тактику дальнейшего ведения родов.

Появление в периоде раскрытия кровотечения или других патологических выделений из родовых путей указывает на серьезное осложнение родов и требует немедленного вмешательства врача.

Первым клиническим признаком, указывающим на окончание пе­риода раскрытия и начало периода изгнания обычно является полное открытие маточного зева и появление потуг - к сокращениям матки (схватка) присоединяются сокращения диафрагмы, мышц передней брюшной стенки, в дальнейшем по мере продвижения по родовым путям предлежащей части сокраще­ния пристеночных мышц таза и мышц тазового дна. Однако, среди вышеперечисленных признаков периода изгнания главным подтверждением окончания периода раскрытия является установле­ние полного раскрытия маточного зева. Наличие полного раскрытия маточного зева можно выявить с помощью приемов Шатца-Унтербер­гера и Роговина. Если именно в это время излились околоплодные воды, то производится внутреннее акушерское исследование, при котором подтверждаются данные наружного исследования.

Подтверждает окончание I периода родов и начало периода изгнания поступательное движение головки, которое определяется с помощью IY приема Леопольда-Левицкого и приема Пискачека.

Необходимо отметить точное время окончания I и начало II периода родов.

Течение и ведение периода изгнания (2 периода родов)

Период изгнания начинается от полного раскрытия маточного зева и завершается изгнанием последнего плода.

В периоде изгнания придерживаются тех же принципов ведения родов, что и в I периоде, при этом имеет место ряд особенностей:

1) контроль и коррекция состояния роженицы;

2) контроль характера и эффективности родовых изгоняющих сил (потуг);

3) контроль состояния плода (сердцебиение плода выслушивается после каждой потуги в середине паузы!);

4) контроль за продвижением предлежащей части плода;

5) за состоянием родовых путей

6) оценка характера выделений из родовых путей

7) контроль за состоянием нижнего сег­мента матки. При пальпации на высоте потуги контракционное кольцо не должно подниматься выше 4-5 п/п над уровнем лона. Вне схватки пальпация нижнего сегмента матки должны быть безболезненной

8) руководство потугами

Активное ведение периода изгнания начинается после завершения фазы внутреннего поворота головки плода.

При правильном течении периода изгнания поступательное движение плода совершается достаточно быстро. При продвижении головки плода из узкой части таза к плоскости выхода таза головка начинает на высоте потуги показываться из половой щели, исчезая вне потуги (врезывание головки). На этом этапе периода изгнания начинается подготовка к приему родов.

С началом прорезывания головки (головка показавшись из половой щели роженицы на высоте потуги не исчезает после ее окончания) приступают к оказанию пособия по защите промежности. Цель этого пособия - предупредить быстрое разгибание головки, что предупреждает травматизацию головки плода и разрыв промежности роженицы.

Пособие состоит из следующих моментов:

1) предупреждение преждевременного разгибания головки;

2) выведение головки вне потуги;

3) уменьшение напряжения промежности за счет окружающих тканей;

4) регулирование потуг;

5) выведение плечевого пояса.

Комментарии. Необходимо описать клиническое ведение 2 периода родов, в частности как осуществлялся контроль за состоянием роженицы, плода, выделений. Подробное описание пособия по защите промежности не рекомендуется.

В истории родов следует указать точную дату и время рождения плода.

После рождения проводится оценка состояния новорожденного по шкале Апгар - в конце 1-ой и через 5 мин. после рождения.

Необходимо описать шкалу Апгар в виде таблицы и дать оценку новорожденного. Сделать заключение о его состоянии. Здоровые новорожденные имеют оценку 8-10 баллов, то есть находятся в удовлетворительном состоянии.

Указать в истории был ли новорожденный сразу приложен к груди матери, если нет, то отметить почему.

Первый туалет новорожденного

Первый туалет новорожденного проводится в два этапа, однако следует помнить о современных подходах индивидуального ведения родов и роли персонала в поддержке тесного кожного контакта матери и ребенка.

I этап (проводится на родовом столе):

1) отсасывание слизи из верхних дыхательных путей у новорожденного проводится по показаниям. Студент должен указать проводились ли эти мероприятия

2) пережатие и пересечение пуповины (описать когда, на каком расстоянии от пупочного кольца, как и с помощью каких инструментов производится и в какой период времени от рождения):

3) профилактика конъюнктивита (описать подробно методику проведения - каким препаратом, с помощью какого материала, в какой последовательности).

После проведения I этапа обработки сразу на родовом столе на ручки новорожденного привязывают стерильные "браслеты" с указанием ФИО роженицы, пола ребенка, часа и даты рождения, N истории родов. Новорожденного прикладывают к груди матери при отсутствии противопоказаний, которые определяет неонатолог, обращая внимание для матери на пол ребенка, наличие или отсутствие пороков развития у него.

После «кожного» контакта с матерью новорожденного переносят на обогреваемый столик, где проводится II этап туалета новорожденного:

1) обработка пуповины (проводится в строго асептических условиях) - описать детально на каком расстоянии от пупочного кольца накладывается лигатура или пластмассовая скобка, на каком расстоянии от лигатуры (скобки) отсекается остаток пуповины, как проводится проверка гемостаза в сосудах пуповины, какие инструменты и материалы используются. Обосновать выбор методики обработки пуповины.

2) антропометрия новорожденного: измерение окружности головки по прямому ее размеру, окружность грудной клетки, измерение роста новорожденного, его массы.

Новорожденный осматривается в родильном зале неонатологом. После этого новорожденного одевают и вновь прикладывают к груди матери. Заполняют "Историю развития новорожденного". При отсутствии противопоказаний его вместе с матерью в последующем переводят в послеродовое отделение совместного пребывания «Мать и дитя».

Описать цели раннего прикладывания новорожденного к груди матери.

Ведение III периода родов

Последовый период начинается сразу после рождения плода (последнего, если это многоплодная беременность) и заканчивается рождением последа. Его продолжительность при физиологическом течении у большинства женщин 5-10 мин. Максимальная продолжительность 3 периода – 30 минут. Ведение последового периода зависит от его фазы:

1 фаза (тоническое сокращение матки) продолжается 3-4 мин.- ведение консервативное, однако в самом ее начале (конец периода изгнания - начало последового периода) - проводится профилактика кровотечения однократным введением 1,0 (5 МЕ) окситоцина внутримышечно или внутривенным введением 0,02% раствор метилэргометрина (0,05 или 1,0 мл на 20 мл физ р-ра). Пре­парат вводится медленно, в течение 3-4 мин., стимулируя дли­тельное тоническое сокращение матки.

II) фаза (отделение последа) - ведение продолжается консервативное, т.к. вмешательство в эту фазу может вызвать дискоординацию маточных сокращений и ущемление последа, а следствием этого может быть кровотечение.

III фаза (выделение последа) - ведение активное.

В последовом периоде роженица находится под постоянным контролем врача и акушерки.

При описании течения и ведения последового периода необходимо в течение I фазы:

1) оценить состояние роженицы;

2) описать, как и когда проводилась профилактика кровоте­чения;

3) как проводился учет кровопотери.

В течение II фазы проводить контроль за величиной и формой матки, за появлением признаков отделения последа.

Необходимо описать 2-3 визуальных признака отделения плаценты (признак Шредера, признак "песочных часов", признак Альфельда и др.) после появления которых проверяют пальпаторный признак Кюстнера-Чукалова.

Появление признаков отделения плаценты указывает на окончание II фазы последового периода и начало фазы выделения последа (III).

В истории родов следует указать какие признаки отделения последа наблюдались, как происходило выделение последа, пришлось ли прибегнуть к методам выделения отделившегося последа (Абуладзе, Креде-Лазаревича), подробно описать их методику, ес­ли они применялись. Описать как произошло рождение последа (плодовой поверхностью плаценты или материнской) и на основании этого сделать заключение о механизме отделения плаценты (по Шультце или по Дункану).

Методика осмотра последа описывается в истории родов де­тально.

Заключение о результате осмотра последа (размер, целостность, особенности, разрыв оболочек), о величине крово­потери в родах ее соответствии допустимой кровопотере записывается в историю. В тех ситуациях, когда кровопотеря в родах превышает допустимую, не­обходимо восполнение объема циркулирующей крови.

Указать продолжительность родов по периодам и общую.

Ведение раннего послеродового периода

Ранний послеродовый период продолжается 24 часа. В течение 2 часов родильница находится в родильном отделении. Описать по каким причинам родильница в течение этого времени нуждается в постоянном контроле. Знать особенности гемостаза плацентарной площадки, правила перевода в отделение «Мать и дитя».

В раннем послеродовом периоде проводится:

1) контроль состояния родильницы (АД, частота пульса, тем­пература тела);

2) контроль за высотой стояния дна матки, ее величиной, плотностью.

3) контроль за объемом и интенсивностью кровянистых выделений из родовых путей.

Результаты этого наблюдения записываются в историю родов.

Осмотр родовых путей проводится по показаниям. При отсутствии наружного кровотечения, травм промежности, мягких родовых путей от него можно воздержаться. При наличии показаний осмотр родовых путей проводится сразу после родов с помощью зеркал. Описать результат осмотра, если он проводился. Если были обнаружены травмы мягких родовых путей, то описать технику восстановления их целостности, кровопотерю во время осмотра, методы обезболивания.

Эпикриз обезболивания родов. В нем следует указать эффект психопрофилактической подготовки к родам. Его оценивают как "полный", "частичный", "отсутствует".

Перед переводом родильницы в послеродовое отделение написать переводной эпикриз, в котором очень коротко описываются особенности течения родов, оценивается состояние родильницы на время перевода ее из родильного отделения (указать общую кровопотерю в родах и раннем послеродовом периоде), делаются назначения для ведения родильницы в послеродовом отделении.

Прогноз течения послеродового периода, в котором учитываются характер и длительность родов, продолжительность безводного промежутка, кровопотеря, наличие или отсутствие травм родовых путей и т.д.

Ведение родильницы в послеродовом отделении

Курируемая родильница осматривается студентом в послеродовом отделении не менее двух раз. Для знакомства с физиологией послеродового периода, правильной оценки инволюции половых ор­ганов после родов, становления лактации необходимо осмотреть родильницу вскоре после родов (1-2 сутки) и перед ее выпиской из акушерского стационара (4-5 сутки).

Ведение послеродового периода описывается по следующей схеме:

1) дата осмотра, сутки послеродового периода родильницы:

2) оценка общего состояния родильницы (жалобы, окраска кожных покровов, температура тела, пульс, АД):

3) состояние молочных желез (становление лактации, наличие или отсутствие признаков лактостаза), сосков (их форма, наличие или отсутствие трещин);

4) пальпация живота, пальпация матки - ее плотность, нали­чие или отсутствие болезненности при пальпации, стояние дна матки по отношению к пупку или верхнему краю лонного сочленения;

5) характер лохий (их цвет, количество, запах);

6) состояние вульвы и промежности (отек, воспалительные изменения, состояние швов, если они были наложены);

7) физиологические отправления.

После описания дневника необходимо сделать назначения на день осмотра родильницы.

Эпикриз родов

В нем необходимо коротко отразить характер и исход родов:

1) повторить коротко анкетные данные (возраст роженицы, паритет родов)

2) указать этап родов и жалобы роженицы при поступлении в родильное отделение

3) продолжительность, особенности течения и ведения I пе­риода родов

4) продолжительность, особенности ведения периода изгнания

5) описать пол, массу, длину новорожденного, оценку по шкале Апгар, наличие или отсутствие каких-либо заболеваний, его пороков развития

6) продолжительность и особенности течения последового периода, целость последа, общую кровопотерю в родах

7) результаты осмотра мягких родовых путей, восстановление целости родовых путей при наличии их травм

Прогноз на дальнейшее течение послеродового периода.

Литература

Список литературы оформляется по правилам библиографии.

Подпись студента.

Необходимо оформлять историю родов четко, грамотно, с нумерацией страниц, оставлением полей для замечаний преподавателя.

Паритет беременной оказывает большое влияние на течение беременности и родов. Согласно ВОЗ, «синдром истощения» материнского организма развивается после 7 родов и/или частых родов с интервалом менее 2 лет, что способствует росту осложнений беременности и родов и, следовательно, росту материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Данные И. М. Орди- янц свидетельствуют о «синдроме истощения» уже после пятых родов, что определяет высокий акушерский и перинатальный риск этой категории женщин. Поэтому от 4 до 7 родов в анамнезе оценивается в 1 балл риска, 8 и более - в 2 балла. Особенности течения беременности и родов объясняют преждевременным старением всех органов и систем, дистрофическими процессами, которые особенно выражены в матке, и сопутствующими экстра- генитальными и генитальными заболеваниями.
Наиболее опасное осложнение беременности и родов у многорожавших - спонтанный разрыв матки, особенно на фоне хронической анемии. Наличие анемии и дистрофических процессов в матке объясняет тяжесть течения у них гестозов, развитие хронической и острой плацентарной недостаточности, острой и хронической гипоксии плода, рождение маловесных или гипотрофичных детей. Наиболее опасны нарушения отделения и выделения детского места, гипотонические кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде, гнойносептические заболевания.
По рекомендациям ВОЗ, основная задача в профилактике осложнений у многорожавших женщин - прекращение у них репродуктивной функции после 40 лет и обеспечение интергенетического интервала не менее 2 лет.

Доброкачественные новообразования яичников
Проблема реабилитации репродуктивного здоровья женщин детородного возраста после хирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников остается в центре внимания гинекологов. За последние 10 лет частота их встречаемости возросла с 6-11% до 19-25% от всех опухолей половых органов. Большинство образований яичников (75-87%) являются доброкачественными. Частота опухолевидных образований у женщин репродуктивного возраста в структуре опухолей яичников составляет 58,8%.
А. Р. Самойлов приводит результаты 100 наблюдений течения беременности и родов в условиях НЦ АГиП РАМН им. академика В.И. Кулакова у рожениц, перенесших ранее хирургическое лечение по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований. У беременных, оперированных ранее по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников, риск возрастает за счет развития осложнений беременности: частота угрозы ее прерывания составляет 44-48% (2 балла) в зависимости от объема оперативных вмешательств, токсикозы

1. й половины беременности - 40-41% (2 балла), гесто- зы - 15-19% (от 3 до 10 баллов), многоводие - 3-4% (4 балла), маловодие - 1-2% (3 балла), фетоплацентарная недостаточность - 11-18% (4 балла), гипоксия плода - 40-80% (4 балла), осложнения в родах - 61-73%.

УДК 618. 162. К 44

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЮНЫХ ПЕРВОРОДЯЩИХ ЖЕНЩИН

Юные первородящие относятся к высокой степени «риска». За 2006-2008 гг. в Перинатальном центре Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа было 11556 родов. Из них, роды у юных первородящих - у 415 женщин, что составляет 3,6%. Первородящих было 382 (92,1%) и повторнородящих - 33 (7,9%). Течение беременности у 399 (96%) женщин протекало с различными осложнениями. Роды разрешились самостоятельно у 339 (81,7%) и кесаревым сечением у 76 (18,3%) женщин. Осложнения в родах встречались у 390 (94%) женщин. Послеродовой период у 18 женщин осложнился субинволюцией матки, послеродовым эндометритом и ло-хиометрей. Частота родов у юных первородящих в Белгородской области составила 3,6%. Течение беременности и родов характеризовалось высоким процентом осложнений (96% и 94%).

Ключевые слова: беременность, роды, юная первородящая.

Введение. Юные первородящие женщины относятся к высокой степени «риска». Течение беременности и родов у них характеризуется высоким процентом материнских и перинатальных осложнений . В доступной литературе имеется мало сведений о течении беременности и родов у юных первородящих женщин.

Цель исследования. Изучить особенности течения беременности и родов у юных первородящих женщин Белгородской области.

Материал и методы. За период с 2006 по 2008 г. был проведен анализ медицинской документации в Перинатальном центре Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа.

Результаты и обсуждение. За три года в Перинатальном центре Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа было проведено 11556 родов. Из них юных первородящих было 415 женщин, что составляет 3,6% случаев. Преобладающее большинство женщин было из сельской местности 307 (74%), а городской - 108 (26,0%).

По возрасту, они распределились следующим образом: до 14 лет - 5 (1,2%), 15 лет - 25 (6,0%), 16 лет - 77 (18,5%), 17 лет - 128 (30,8%) и 18 лет - 180 (43,3%) человек. По социальному статусу домохозяек было 220 (53,0%), работающих - 86 (20,7%), учащихся (ПТУ, лицеев, колледжей, вузов) - 76 (18,3%) и учащихся средней школы - 33 (7,9%) женщин.

Первичная явка в женскую консультацию до 12 недель составила 53%, поздняя - 47% и 27 (6,5%) женщин совсем не наблюдались в женской консультации.

Паритет беременностей и родов представлен в табл. 1.

Таблица 1

Паритет беременностей и родов у юных первородящих женщин по данным Перинатального центра Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа за 2006 - 2008 гг. (абс. числа)

Беременность Роды

I - 350 (84,3%) I - 382 (92,1%)

II - 56 (13,5%) II - 29 (7%)

III - 7 (1,7%) III - 4 (0,9%)

М.Ф. Киселевич1 В.м. Киселевич2

Белгородский

государственный

университет

2МУЗ «Городская клиническая больница № 1», г. Белгород

e-mail: kafedra _ag @ mail .ru

Из табл. 1 видно, что первобеременных было 350 (84,3%) и повторнобеременных - 65 (15,7%) женщин. Первородящие составили 382 (92,1%), а повторнородящие -33 (7,9%) женщин.

В анамнезе у 38 (91,5%) женщин имел место хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, у 18 (4,3%) - миопия, у 9 (2,1%) - гидронефроз почек, у 6 (1,4%) - эпилепсия, у 20 (4,8%) - нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу, у 15 (3,6%) -кандиломатоз, у 9 (2,1%) - кардиоваскулярная гипертензия, у 7 (1,6%) - ожирение, у 7 (1,6%) - диффузный зоб и у 6 (1,4%) - сифилис.

У большинства обследованных женщин беременность протекала с различными осложнениями, которые представлены в табл. 2.

Таблица 2

Осложнения во время беременности у юных первородящих по данным Перинатального центра Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа за 2006 - 2008 гг. (абс. числа)

Наименование заболевания 2006 г. 2007 г. 2008 г. Всего

Анемия беременных 1-111 ст. 41 47 48 136

Поздний гестоз 28 30 30 88

Отеки беременных 31 26 30 87

Гестационный пиелонефрит 10 9 10 29

Многоводие 6 8 9 23

Крупный плод 4 5 6 15

Маловодие 4 4 5 13

Тазовое предлежание 1 4 3 8

ИТОГО 125 133 141 399

Из табл. 2 видно, что течение беременности у 136 (32,7%) осложнилось анемией, у 88 (21,2%) - тяжелым гестозом, у 876 (21,1%) - отеками, у 29 (6,9%) - гестацион-ным пиелонефритом, у 23 (5,5%) - многоводием, у 15 (3,6%) - крупным плодом, у 13 (3,1%) - узким тазом и у 8 (1,9%) - тазовым предлежанием. Кроме того, основная масса беременных страдала заболеваниями, передающимися половым путем: хламидиоз (109-26,2%), кандидозный кольпит (37-8,9%), бактериальный вагиноз (24-5,7%), мико-плазмоз (21-5,0%), уреаплазмоз (17-4,0%), трихомонадный кольпит (13-3,1%)). Таким образом, осложнения во время беременности наблюдались у 399 (96,1%) женщин, а заболевания передающиеся половым путем - у 199 (48%).

Срочные роды имели место у 380 (91,5%), преждевременные - у 34 (8,1%) и запоздалые - у 1 (0,4%) женщин. Родоразрешились через естественные родовые пути 339 (81,6%) женщин и путем операции кесарева сечения - 76 (18,3%). В 2 (0,4%) случаях наблюдалась монохориальная двойня, а в 7 (1,6%) - антенатальная смерть плода.

В родах отмечались различные осложнения, которые представлены в табл.е 3. Из таблицы 3 очевидно, что наиболее часто в родах встречалась хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН) (98-23,6%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП) (83-20,0%), преждевременное излитие околоплодных вод (44-10,6%), эпизиотомия (15-3,6%) и клинически узкий таз (15-3,6%). Таким образом, осложнения в родах наблюдались в 390 (94,0%) случаев.

Всего родилось 417 детей, из них живыми 410 (98,7%) и мертворожденными 7 (1,6%). Все мертворожденные умерли антенатально до родов.

По полу родилось мальчиков 218 (52,6%) и девочек 197 (47,4%). Имели массу тела при рождении: до 2000 г - 18 (4,3%), от 2001-2500 г - 47 (11,3%), от 2501-3000 г -100 (24,0%), от 3001-3500 г -144 (34,6%), от 3501-4000 г -83 (34,4%) и свыше 4000 г -23(5,5%) новорожденных. Таким образом, основная масса детей при рождении составила от 3001-3500 г (144 - 34,6%).

Таблица 3

Осложнения в родах у юных первородящих по данным Перинатального центра Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа за 2006 - 2008 гг. (абс. числа)

Наименование осложнений 2006 г. 2007 г. 2008 г. Всего

ХФПН 31 32 35 98

ХВГП 25 26 32 83

Преждевременное излитие вод 15 13 16 44

Ранее излитие вод 8 8 9 25

Эпизиотомия 10 12 13 32

Разрыв шейки матки 9 10 13 32

Тяжелый гестоз 6 8 12 26

Ручное отделение плаценты 7 8 9 24

Длительный безводный период 6 6 6 18

Ручная ревизия матки 5 5 6 16

Перинеотомия 4 4 7 15

Клинически узкий таз 3 6 6 15

ИТОГО 116 125 149 390

Рост новорожденных при рождении до 40 см имели 6 (1,4%) детей, от 41-45 см - 23 (5,5%), от 46-50 см - 121 (29,1%), от 51-55 см - 248 (59,7%) и свыше 56 см - 17 (4,0%). Таким образом, преобладающее большинство детей при рождении имели рост от 51-55 см (248 - 59,7%). Оценку новорожденных по шкале Апгар 0 баллов имели 7 (1,6%) , от 0-3 баллов - 12 (2,9%), от 4-6 баллов - 27 (6,5%), от 6-7 баллов - 104 (25,0%), от 7-8 баллов - 265 (63,8%). Послеродовой период у большинства женщин протекал удовлетворительно и только у 18 (4,3%) осложнился послеродовым эндометритом, субинволюцией матки, обострением хронического эндометрита и лохиметрей. Таким образом, течение беременности и родов у юных первородящих женщин характеризовалось высоким процентом осложнений.

1. Частота родов у юных первородящих женщин в Белгородской области составляет 3,6%.

2. Течение беременности и родов у юных первородящих характеризовалось высоким процентом осложнений (96% и 94% соответственно).

Литература

1. Абрамченко В.В., Шабалов Н.П. Клиническая перинатология / В.В.Абрамченко, Н.П. Шабалов. - Петрозаводск: Изд-во «Интел Тек», 2004. - 242 с.

2. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии / под ред. Е.В. Ко-ханевич - М.: «Триада-Х», 2006. - 480 с.

3. Стрижаков А.Н. Потеря беременности / А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатенко. - М.: МИА, 2007. - 224 с.

4. Чернуха Е.А. Родовой блок / Е.А. Чернуха. - М.: «Триада-Х», 2003. - 710 с.

5. Цхай В.Б. Перинатальное акушерство: учеб. пособие / В.Б. Цхай. - М: Феникс, 2007. - 512 с.

FEATURES OF A CURRENT OF PREGNANCY AND CHILD BIRTH AT YOUNG

M.F. Kiselevich1 V.M. Kiselevich2

2Municipal healph establishment «Clinical hospital № 1», Belgorod

e-mall: kafedra _ag @ mail.ru

Young primapara concern high degree of "risk". For 2006-2008 in Perinatal Centre of the Belgorod regional clinical hospital of prelate loasafa there were 11556 sorts (childbirth). From them, childbirth at young primapara at 415 women that makes 3,6%. Primapara were 382 (92,1%) and multipara - 33 (7,9%) of women. The current of pregnancy at 399 (96%) women proceeded with various complications. Childbirth was resolved independently at 339 (81,7%) and by Cesarean section - at 76 (18,3%) women. Complications in childbirth met at 390 (94%) women. The postnatal period at 18 women has become complicated by subinvolution of uterus, postnatal endometritis and lohia serosa. Frequency of childbirth at young primapara in the Belgorod region has made 3,6%. The current of pregnancy and sorts (childbirth) was characterised by high percent of complications (96% and 94%).

Key words: pregnancy, childbirth, young primapara.

Страница 2

Паритет: вторая беременность. Первая беременность была в 21 год, вследствие семейных обстоятельств был произведен аборт в сроке 12 недель, осложнений не наблюдалось.

Секреторная функция: выделения из влагалища слизистые в незначительном количестве без запаха. Кольпитов, воспалительных процессов в области гениталий, зуда, жжения в области вульвы, влагалище не отмечала.

Вредные привычки беременной и мужа на данный момент отсутствуют. Пациентка в течение 8 лет курила лёгкие сигареты (с 16 до 23 лет).

Возраст мужа: 40 лет(2-й брак, от 1-го брака имеет 3-х детей, возраст которых 21, 20 и 15 лет)

Группа крови мужа: А(I)

Резус принадлежность мужа: + (положительный)

Аллергоанамнез: аллергических реакций в виде кожного зуда, сыпи, крапивницы, отека Квинке после введения каких-либо лекарственных препаратов, приема пищевых продуктов не отмечалось ни у пациентки, ниу её родных.

Гемотрансфузий не переносила.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, конституция нормостеническая.

Рост 162 см, вес 56 кг до беременности, 57,5 кг на момент госпитализации. ИМТ= 56/(1.62)2 =21,33 до беременности. Температура тела 36,60С. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, чистые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются.

Молочные железы по Таннеру соответствует стадии зрелой груди.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен. При пальпации мышцы безболезненны. Суставы не изменены.

Органы дыхания.

Форма носа, шей, гортани не изменена. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая. При дыхании экскурсия грудной клетки симметрична. Смешанный тип дыхания. ЧДД 18 в минуту. Дыхание ритмичное.

При сравнительной перкуссии легких патологии не выявлено.

В обоих легких прослушивается везикулярное дыхание. Хрипов, побочных дыхательных шумов, крепитации, шума трения плевры не прослушивается. Бронхофония одинаковая с обеих сторон.

Органы кровообращения.

Видимой пульсации в области сердца, яремной ямки и в эпигастральной области не наблюдается.

Верхушечный толчок умеренной силы, локализуется в 5 межреберье на 1.5 см. кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не пальпируются.

Границы относительной тупости сердца: правая расположена в 4 межреберье по правому краю грудины, левая находится в 5 межреберье на 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии и совпадает с верхушечным толчком, верхняя на уровне 3 ребра кнаружи от парастернальной линии. Конфигурация тупости нормальная.

Тоны сердца выслушиваются хорошо, ритмичные. Пульсация сонных артерий совпадает с систолой желудочков.

ЧСС=PS=76 в мин. Пульс ритмичный, хорошего наполнения. Одинаковый на обеих руках.

Артериальное давление на обеих плечевых артериях 110/70 мм. рт. ст.

Изменения периферических вен не обнаружено.

Органы пищеварения.

Язык нормальной окраски, состояние сосочкового слоя в норме, миндалины не выходят за пределы небных дужек, слизистая розового цвета.

При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

Смотрите также

Биоэтика в либеральном и консервативном контекстах
Биоэтика - это современная форма традиционной профессиональной биомедицинской этики, в которой регулирование человеческих отношений подчиняется сверхзадаче сохранения жи...

Аутоаллергия
При различных патологических состояниях белки крови и тканей могут приобретать аллергенные, чужеродные для организма свойства. К аутоаллергическим заболеваниям относят аллергический энцефалит и алле...

Болезни сердца и сосудов
Основная масса сердца расположена посредине грудной клетки, и только его закругленная верхушка направлена влево и находится чуть ниже левого соска и немного внутри от него. Сердце -- преимущественно м...