Здоровье малыша в период родов и послеродовой период (читать). Полный перечень всех врачей, которых должен пройти грудничок на первом году жизни по месяцам Первичный осмотр ребенка педиатром
Шкала Апгар
В акушерстве и педиатрии для оценки тяжести состояния только что родившегося ребенка применяется шкала Апгар. Шкала Апгар – это метод оценки состояния путем исследования частоты дыхания, сердцебиения, мышечного тонуса и активности движений, окраски кожи. Каждый исследуемый клинический признак тестируется и оценивается по трехбалльной системе.
Хорошо выраженный признак оценивается баллом 2, недостаточно выраженный – 1, отсутствие или извращение признака – 0. Обычно подсчет баллов проводится на первой и пятой минуте жизни ребенка и значения суммируются. Оценка по Апгар бывает двухзначной, например – 5/6 баллов или 7/8 баллов. Первое число соответствует этой сумме баллов на первой минуте, второе число – сумме балов на пятой минуте. Состояние ребенка суммой баллов как 7– 10 рассматривается как хорошее, оптимальное, а состояние ребенка суммой 4–6 баллов свидетельствует о легком отклонении в состоянии здоровья, 3–4 балла расценивается как состояние средней тяжести, 0–2 балла говорит о серьезных отклонениях в состоянии новорожденного.
Внешний осмотр
Для здорового новорожденного при осмотре характерно спокойное выражение лица, своеобразная живая мимика. Начало осмотра нередко может сопровождаться громким эмоциональным криком. Длительность и сила крика характеризуют показатель зрелости ребенка.
Движения у новорожденных в основном бессознательные, избыточные, некоординированные, атетозоподобные. Обычно новорожденный лежит на спине: голова приведена к груди, руки согнуты в локтях и прижаты к боковой поверхности груди, кисти сжаты в кулачки, ножки ребенка согнуты в коленных и тазобедренных суставах. В положении ребенка на боку голова иногда запрокинута. Это так называемая эмбриональная поза (поза флексии за счет физиологического усиления тонуса мышц сгибателей).
При осмотре ребенка можно отмечать также различные врожденные дефекты: косоглазие, паралич лицевого нерва, опущение верхнего века, нистагм.
У новорожденного ребенка имеется обычный запах. Своеобразный запах, исходящий от новорожденного, может быть одним их ранних симптомов наследственных заболеваний обмена веществ.
При осмотре кожи у зрелого доношенного новорожденного обращает на себя внимание нежная, эластичная, розовая, бархатистая на ощупь и чуть суховатая кожа. При попытке собрать ее в складку она моментально расправляется. Сразу после рождения она покрыта первородной смазкой (казеозная, сыровидная смазка). Это белесоватого цвета и жирная вязкая масса. У некоторых новорожденных на крыльях и спинке носа, реже в области носогубного треугольника обнаруживаются беловато желтоватые точки (милиа), телеангиэктазии – красновато синюшные сосудистые пятна, петехиальные кровоизлияния. Могут обнаруживаться монгольские пятна, которые располагаются в области крестца, ягодицах, реже на бедрах и представляют собой пигментные пятна синюшного цвета; родимые пятна коричневого цвета могут локализоваться в любой области тела новорожденного. Milliaria crystalina – точечные пузырьки в виде капелек росы, которые встречаются у новорожденных в области носа. Они представляют собой ретенционные кисты потовых желез.
Кожа новорожденного покрыта сетью капилляров, которые легко просматриваются сквозь кожу. Окраска кожи у здорового новорожденного ребенка может быть различной. Так в первые минуты после рождения возможен цианоз вокруг рта, синюшность рук и ног, кистей и стоп. Но через несколько часов от момента рождения кожа ребенка приобретает ярко красный оттенок. В последующем кожа может приобретать и желтушный оттенок в результате появления физиологической желтухи новорожденного. Кожа здорового новорожденного теплая на ощупь, хотя в первые часы после рождения она может быть прохладной (особенно конечности) за счет физиологического понижения температуры тела.
Оценивая состояние кожи, необходимо также оценивать цвет склер глаз и видимых слизистых. Осмотр глаз у новорожденного затруднен, так как глаза у ребенка в основном закрыты. При осмотре глаз видно, что глаза у здорового новорожденного ясные, роговица прозрачная, зрачки круглые, в диаметре около 3 мм, реакция на свет живая. При движении глазных яблок периодически может возникать сходящееся косоглазие. При перемене положения головы или иногда в покое возможен кратковременный размашистый горизонтальный нистагм. Глаза блестящие, слезы при крике ребенка обычно не появляются.
Наряду с оценкой кожных покровов обязательно следует обращать внимание на волосы, ногти и пушковые волосы (лануго) малыша, которые обычно располагаются на плечевом поясе.
Подкожная клетчатка довольно хорошо развита, особенно на лице, конечностях, груди и спине. Тургор мягких тканей здорового ребенка дает ощущение упругости, эластичности. Голова новорожденного покрыта волосами длиной 2 см, ресницы и брови почти незаметны, ногти плотные, доходят до кончиков пальцев. Кости черепа новорожденного – эластичные, не сращены друг с другом. В местах сращения кости остаются мягкими. Это неокостеневшие участки соединительной ткани – роднички. Большой родничок имеет форму ромба, он определяется там, где происходит соединение теменной и лобных костей, размеры его 1,5–2 см, 5–3 см. Малый родничок располагается в месте, где расположены теменная и затылочная кости, он имеет треугольную форму и чаще всего бывает закрытым. Окружность головы новорожденного на 1–2 см превышает окружность груди, а длина тела длиннее нижних конечностей, также как и руки длиннее ног, высота головы составляет 1/4 длины тела. Грудная клетка широкая и короткая (бочкообразная), ребра расположены горизонтально. Мышечная система развита слабо, но уже сформирована, основная масса мышц у новорожденного приходится на мышцы туловища, по отношению к массе всего тела масса мышц у новорожденного составляет 1/4; диаметр мышечного волокна в среднем около 7 мкм. Двигательные навыки вследствие незрелости нервной системы отсутствуют. Позвоночник не имеет физиологических изгибов и состоит из хрящевой ткани. Суставы обладают большой подвижностью.
Костная ткань у новорожденного имеет волокнисто пучковое строение (у взрослых – пластинчатое). При осмотре ребенка следует обращать особое внимание на целостность ключиц (они нередко могут повреждаться в момент выведения плечиков) и на разведение ножек в тазобедренных суставах. При неврологической патологии и врожденных заболеваниях опорно двигательного аппарата могут отмечаться симптомы «когтистой лапки», свисающей кисти, «лапки тюленя», свисающей стопы, пяточной стопы.
При осмотре полости рта слизистая оболочка рта нежная, легкоранимая, богато васкулизированная. Окраска слизистых ярко розовая, они обычно суховаты за счет незначительного слюноотделения. Слизистая губ имеет поперечную исчерченность и образует подушечки, покрытые у некоторых детей беловатым налетом. При осмотре полости рта виден достаточно большой язык, на слизистой оболочке губ есть небольшие возвышения в виде подушечек; они разделены между собой глубокими бороздками и расположены перпендикулярно длине губ, цвет их обычно беловатый. Складка на деснах вдоль челюстных отростков в слизистой оболочке ротовой полости обеспечивает герметичность полости рта при сосании груди матери. В толще щек имеются плотные скопления жировой ткани – комочки Биша, придающие упругость щекам.
На слизистой оболочке твердого нёба вдоль медиальной линии можно увидеть желтоватые точки. Характерно низкое твердое нёбо.
При осмотре сердечно сосудистой системы следует оценить частоту сердечных сокращений, размеры сердца, характер сердечных тонов, наличие шумов в сердце. Сердце здорового ребенка имеет округлую форму. Размеры правого и левого желудочков у новорожденного почти одинаковы. В периоде новорожденности границы сердца смещаются вправо, верхняя его граница опускается от уровня первого межреберья – II ребро до второго межреберья. Левая граница выходит за средне ключичную, а правая за край грудины. Частота пульса у новорожденного 120–140 ударов в 1 мин. Артериальное давление в первый день жизни составляет в среднем 66/36 мм рт. ст. У здоровых детей можно наблюдать слабую пульсацию сонной артерии. Дыхательная система характеризуется описанием формы грудной клетки, данных перкуссии и аускультации. У новорожденных носовые ходы узкие, с нежной слизистой оболочкой, которая покрыта большим количеством кровеносных сосудов. Хрящи носа мягкие. Вследствие горизонтального положения ребер и слабого развития дыхательных мышц дыхание у новорожденного поверхностное, осуществляется во многом за счет диафрагмы. Дыхательный объем легких новорожденных составляет всего 11,5 мл, минутный объем дыхания 635 мл. В периоде новорожденности дыхание аритмичное, его частота составляет 40–60 вдохов в 1 мин.
При осмотре живота и органов брюшной полости обращается внимание на участие брюшной стенки в акте дыхания. В норме передняя брюшная стенка не выходит за плоскость, которая является продолжением грудной клетки. При внешнем осмотре определяются округлость живота, увеличение или его западение, имеется ли ассимметрия. Живот при пальпации у новорожденного при спокойном его поведении мягкий, печень выступает из под края реберной дуги не более 2 см по среднеключичной линии. Селезенку удается пропальпировать у края реберной дуги, а почки удается прощупать лишь у детей со слабо выраженным подкожно жировым слоем. Число мочеиспусканий до 5–6 раз в сутки считается нормой.
У здоровых доношенных мальчиков характерно опущение яичек в мошонку, головка полового члена скрыта под крайней плотью и из под нее обычно полностью не выводится. Размеры полового члена и мошонки строго индивидуальны. У здоровых доношенных девочек малые половые губы прикрыты большими губами. Небольшой отек слизистых половых губ, а также наличие слизистых или кровянистых выделений считается нормой.
Для оценки неврологического статуса осмотр новорожденного ребенка должен проводиться на ровной полужесткой поверхности в теплой, хорошо освещенной комнате. В ходе осмотра выявляется его двигательная активность, оценивают сяколичество, качество и симметричность движений ребенка. При внешнем осмотре ребенка можно выявить признаки повышенной нервно рефлекторной возбудимости. Одним из таких признаков является мелкоразмашистый тремор рук и нижней челюсти при крике и беспокойстве. Следующий признак – это спонтанный рефлекс Моро, когда при постукивании пальцем по грудине ребенок разводит руки в стороны, а затем возвращает их в исходное положение, скрещивая руки на груди. Возможны также спонтанные вздрагивания и спонтанный и индуцированный клонус стоп.
На резкие световые и слуховые раздражения новорожденный ребенок может реагировать беспокойством и криком, что сопровождается также миганием век, изменением ритма дыхания и пульса. В первые дни жизни обычно ребенок еще не фиксирует взгляд, движения глаз его не координированы, часто отмечаются нистагм, физиологическое косоглазие, слезная жидкость не вырабатывается.
Мышечный тонус у новорожденных чаще ослаблен. Резкое снижение или отсутствие мышечного тонуса может быть признаком недоношенности или незрелости.
Болевая чувствительность несколько снижена, но температурная и осязательная чувствительность у новорожденного уже развиты достаточно хорошо. Ребенок рождается с массой безусловных рефлексов, которые можно подразделить на три категории: стойкие пожизненные автоматизмы, транзиторные (проходящие) рефлексы, отражающие различные уровни развития двигательного анализатора и рефлексы или автоматизмы, только появляющиеся при рождении ребенка, но они не всегда могут быть выявлены. Безусловные рефлексы необходимо оценивать в положении на спине, на животе и в состоянии вертикального подвешивания.
Хоботковый рефлекс . При ударе пальцем по губам происходит сокращение круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание губ хоботком.
Поисковый рефлекс или искательный рефлекс Куссмауля . Если поглаживать кожу в области угла рта новорожденного (но не следует прикасаться к губам), то происходит опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя.
Надавливание на середину нижней губы приводит к открыванию рта, опусканию нижней челюсти и сгибанию головы. При болевом раздражении происходит поворот головы в противоположную сторону. Рефлекс хорошо выражен перед кормлением и помогает ребенку найти сосок матери.
Ладонно ротовой рефлекс Бабкина . При нажатии большими пальцами на ладонь ребенка в области теноров он отвечает сгибанием головы, плеча и предплечья. Ребенок открывает ротик, закрывает глаза, стремится при этом подтянуться к своим кулачкам.
Защитный рефлекс . Этот рефлекс защищает ребенка и не дает ему задохнуться при выкладывании ребенка на живот, так как он поворачивает голову набок.
Хватательный рефлекс . Если поместить указательные пальцы при положении ребенка на спине на ладони новорожденного, не касаясь дорсальной стороны, и надавить на них, ребенок сгибает свои пальцы и захватывает пальцы исследуемого. Иногда новорожденный так сильно обхватывает пальцы, что его можно приподнять вверх (рефлекс Робинсона). Надавливанием у основания II и III пальцев на стопы младенца можно вызвать тонический рефлекс – подошвенное сгибание пальцев (симптом Веркома).
Рефлекс опоры . Необходимо взять ребенка под мышки со стороны спины, поддерживая указательными пальцами голову со стороны спины и поставить подошвы ребенка на поверхность пеленального столика, при этом он как бы стоит на полусогнутых ножках на полной стопе.
Рефлекс автоматической ходьбы . Этот рефлекс заключается в том, что если в момент выполнения рефлекса опоры ребенка наклонить вперед, то он будет перебирать ножками, выполняя шаговые движения. При этом ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, иногда при ходьбе они перекрещиваются на уровне нижней трети голени и стоп.
Рефлекс Бабинского . Этот рефлекс можно вызывать не у всех новорожденных. Определить его можно так: при штриховом раздражении поверхности стопы происходит расхождение пальцев стопы веером, большой палец при этом сгибается.
Рефлекс Кернига . У лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в бедренном и коленном суставах, а затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе. При положительном рефлексе это сделать не удается.
Рефлекс Таланта . У ребенка, лежащего на боку, нужно провести большим и указательным пальцами по паравертебральным линиям в направлении от шеи к ягодицам. Раздражение кожи вызывает выгибание туловища дугой, открытой кзади. Иногда при этом разгибается и отводится нога.
Рефлекс Переса . В положении ребенка на животе проводят пальцем по остистым отросткам позвоночника в направлении от копчика к шее, что вызывает прогибание туловища, сгибание верхних и нижних конечностей, приподнимание головы, таза, иногда мочеиспускание, дефекацию и крик. Этот рефлекс вызывает боль, поэтому его нужно исследовать последним.
Для медицинского персонала скорой помощи вызовы с поводами «роды на дому», «внезапно» к ребёнку периода новорождённости являются достаточно стрессорными, что вызвано отсутствием рутинной практики обслуживания таких вызовов. Мы хотим напомнить читателям порядок осмотра новорождённого ребёнка, алгоритм оказания неотложной помощи новорождённым, особенности сбора анамнеза и записи истории болезни, наиболее часто встречающиеся диагнозы.
Роды «на дому»
Зафиксировать время рождения (время отделения младенца от пуповины)
Медицинский осмотр
(см. алгоритм осмотра)
Чсс≥100 в 1мин
40 в 1мин≤ЧД≤60 в1мин
Движения активные
Рефлексы живые
Крик громкий
Чсс≤100 в 1мин
40 в 1мин≥ЧД≥60 в1мин
Гипотония, Гипорефлексия
Санация ВДП, О 2 маска, ИВЛ мешком «Амбу»
Состояние улучшилось?
Интубация, адреналин эндотрахеально 0,3-0,5 мл/кг, ЗМС
Состояние улучшилось?
Сбор анамнеза, постановка диагноза
(см. алгоритм сбора анамнеза)
Да Нет
Расширенная СЛР+ введение адреналина 0,1-0,3 мл/кг, венозный доступ, инфузия 30-40 мл/кг за 30мин
Первичный туалет новорождённого
Госпитализация
Длительность первичной неэффективной реанимации новорождённого 10-15мин, после чего реанимационные мероприятия прекращаются.
Алгоритм осмотра новорождённого (последовательность осмотра и оценка полученных данных)
Цвет и температура кожных покровов
Состояние пупочной ранки
Состояние нервной системы
Оценка внешнего дыхания
Оценка гемодинамики
Живот, физиологические отправления
Выше приведён порядок осмотра новорождённого, однако, если мы имеем дело с ребёнком, рождённым на дому в нашем присутствии и бригада является первыми медицинскими работниками, осматривающими ребёнка, то в этом случае схема осмотра должна быть расширена:
Фиксацией времени рождения (время рождения «в присутствии» - время отделения младенца от матери, пересечение пуповины, если роды «до прибытия» - время фиксируется приблизительно, со слов)
Оценкой зрелости (стр. 5)
Обследованием на наиболее часто встречающиеся пороки развития (перечисление наиболее часто встречающихся пороков, диагностирование которых возможно на догоспитальном этапе на страницах 11-14)
Пример написания статуса новорождённого смотри ниже (стр. 4)
Запись в истории болезни должна быть предварена анамнезом:
Возраст матери
Какая по счету беременность (чем закончились предыдущие беременности)
Какие по счёту роды (что с детьми от предыдущих родов)
Состояла ли на учёте в женской консультации, с какого срока
Течение данной беременности (угрозы, токсикоз)
Гинекологические заболевания матери
Хронические соматические заболевания матери/ применение препаратов во время беременности
Хронические инфекционные заболевания (гепатиты, ВИЧ, туберкулёз), получала ли профилактику
Перенесённые венерические и урогенитальные инфекции (в каком году, получала ли лечение, снята ли с учёта)
Острые инфекционные заболевания во время настоящей беременности
Хроническая никотиновая, алкогольная или наркотическая зависимость, при наркотической зависимости время последней инъекции
Срок настоящей беременности
Длительность безводного промежутка
Если роды в присутствии медицинского персонала, то анамнез должен быть дополнен следующими данными :
Характер и особенности околоплодных вод (количество/ цвет/ примеси (меконий/ кровь 1)/ запах)
Оценка по шкале Апгар 2
Если оказывалась медицинская помощь, то в каком объёме
1 Околоплодные воды с меконием или кровью говорят о возможной интранатальной гипоксии. На догоспитальном этапе, при наличии околоплодных вод с патологическими примесями, необходима интубация и санация трахео-бронхиального дерева.
2 Оценка по шкале Апгар проводится на первой и пятой минутах после рождения. Чем ниже срок гестации, тем меньше прогностическая значимость этой оценки. При первой оценке 6 баллов и ниже новорождённому показана интенсивная терапия или продолжение реанимационных мероприятий. Большее значение имеет не сама оценка по шкале, а её динамика демонстрирующая эффективность реанимационных мероприятий. При оценке по шкале Апгар на первой минуте 4-6 баллов состояние новорождённого оценивается как крайне тяжелое (асфиксия средней степени тяжести), при оценке по шкале 1-3 балла состояние оценивается как претерминальное (тяжёлая асфиксия).
Шкала Апгар
|
Отсутствует | |||
|
Отсутствует |
Брадипноэ, нерегулярное |
Громний крик, дыхание ритмичное |
|
|
Рефлексы (реакция на сана-цию верхних дыхательных путей) |
Отсутствуют |
Кашель, чихание |
|
|
Мышечный тонус |
Активные движения |
||
|
Цвет кожных покровов |
Бледность/цианоз |
Акроцианоз |
Пример описания анамнеза:
Матери 27 лет, беременность – 12, роды – 4, 8 – м/а, со слов без осложнений, предыдущие беременности – срочные роды 11, 8 и 3 года, со слов здоровы, с матерью не живут. Настоящая беременность с токсикозом первой половины срок 33-34 недели. На учёте в женской консультации с 12 недель. Из перенесённых инфекций lues в 2000 и 2003 годах, снята с учёта. Гепатиты В и С с 2002 года, ВИЧ с 2005 года, профлечение во время беременности получила. Курение, употребление алкоголя в течение всей беременности, героиновая наркомания с 2004 года (1г в сутки), последняя инъекция за 10 часов до родов. Роды в 22:10 в присутствии бригады ФСП, воды зелёные, зловонные, без особенностей. По шкале Апгар оценен 6/7 баллов. Мальчик. Крик после тактильной стимуляции порозовел после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей, ингаляции кислорода через маску.
Описание статуса новорождённого:
Состояние (удовлетворительное/ средней тяжести/тяжёлое/крайне тяжёлое)
Тяжесть состояния обусловлена (дыхательной недостаточностью/ недостаточностью кровообращения/ неврологической симптоматикой/ переохлаждением /болевым синдромом/ незрелостью)
Реакция на осмотр (живая/ укороченная/ отсутствует)
Крик (громкий/ слабый/ эмоциональный/ монотонный/ стонущий/ болезненный)
Открывание глаз (открывает на стимуляцию, глаза открыты/ симметричность зрачков/ их реакция на свет)
Состояние швов и родничков (размер 1 / ненапряжён/ выбухает в покое/ выбухает при беспокойстве/ пульсирует/ западает/ размеры швов 2)
Рефлексы (живые/ укорочены/арефлексия)
Мышечный тонус (нормальный 3 / скован/ ассиметричный/ гипотония/ атония/ судороги 4 / тремор)
Кожные покровы 5 (розовые/ мраморные/ гиперемированы/ бледные/ периональный цианоз/ акроцианоз 6 / разлитой цианоз)
Слизистые (влажные/ сухие)
Дыхание (частота/ ритмичность/ втяжение/ аускультативно – пуэрильное/ жёсткое/ ослабленное/ симметричность/ хрипы 7)
Характеристики пульса (частота 8 / ритмичность/ пальпируется на arteria radialis/ arteria femoralis)
Сердечные тоны (ритмичные/ звучные/ глухие/ сердечные шумы)
Симптом «белого пятна» в секундах
Состояние пупочной ранки (пуповинный остаток – длина/ цвет/ мумифицирован, пупочное кольцо – узкое/ широкое/ гипереимровано/ под корочкой, отделяемое из пупочной ранки – гнойное/ сукровичное/ кровь, пупочные сосуды – пальпируются/ не пальпируются)
Живот (обычной формы/ вздут/ втянут/ симметричность/ доступность глубокой пальпации/ болезненность при пальпации/ пальпирующиеся образования в брюшной полости)
Печень, селезёнка (размеры/ плотность 9)
Физиологические отправления (стул – когда последний раз, характеристики стула – меконий/ пенистый/ непереваренный/ жидкий/ кашецеобразный, патологические примеси – слизь/ кровь; моча – когда последнее мочеиспускание/ цвет)
При первичном осмотре новорождённого необходимо определить проходимость пищевода, для этого отсосный катетер, которым осуществлялась санация верхних дыхательных путей, вводят в желудок и аспирируют его содержимое; также необходимо определить наличие ануса у новорождённого
Запись завершается формальной фразой (половые органы по мужскому/ женскому типу, пищевод проходим, анус сформирован.
1 Большой родничок имеет ромбовидную форму. Измеряется не от «угла к углу», а от «стороны к стороне». Нормальные размеры для новорождённого ребёнка 2,5Х2,5см.
2 Швы (стреловидный и венечный) норме пальпируются у недоношенных детей. Расхождение костей черепа по швам у доношенного ребёнка – симптом внутричерепной гипертензии.
3 Нормальный мышечный тонус у новорождённых умеренная флексия в коленных и локтевых суставах.
4 Судороги в периоде новорождённости необходимо дифференцировать с тремором конечностей и нижней челюсти. Судороги являются абсолютным показанием для перевода на ИВЛ.
5 При описании состояния кожных покровов необходимо обратить внимание на их целостность, наличие гематом, мацераций, сыпи.
6 Акроцианоз не является патологическим признаком в первые минуты после рождения
7 Хрипы (мелкопузырчатые/крепитирующие) у новорождённого ребёнка выслушиваются в первые часы после рождения в норме, и не являются проявлением патологического процесса если не сопровождаются одышкой и снижением оксигенации. Нормальная частота дыхания у новорождённого в зависимости от гестационного возраста 30-60 в 1мин
8 Характеристики пульса новорождённого на догоспитальном этапе могут заменить измерение артериального давления, в связи с техническими сложностями измерения давления новорождённым детям. Наличие пульса хорошего наполнения на arteria radialis говорит о стабильных показателях гемодинамики (систолическое давление не менее 55 мм ртутного столба). Нормальная частота сердечных сокращений у ребёнка в периоде новорождённости 110-160 сокращений в минуту.
9 В норме печень у новорождённого выступает из-под края рёберной дуги на 1,5-2см.
Оценка зрелости новорождённого
Признаки незрелости плода: слабое развитие подкожной жировой клетчатки/ кожные покровы эритематозные, пастозные, лануго, плоские и слабо выраженные околососковые ареолы, ногтевые пластинки не достигают дистальных концов фаланг, слабо или не выражен папиллярный рисунок на стопах и ладонях/ ушные раковины плоские, мягкие/ яички не опустились в мошонку, большие половые губы не прикрывают малые.
Ниже приведена таблица для примерной массо-ростовой оценки детей при известном сроке гестации
|
Гестация | ||
Для беременности более 25 недель можно использовать следующую формулу подсчёта веса плода:
Масса тела плода в 30 недель равна ≈ 1300гр ± 100; на каждую последующую неделю после 30 прибавляем 200гр, на каждую предыдущую вычитаем 100гр.
В неонатальной практике приняты следующие сокращения:
ЭНМТ (экстремально низкая масса тела) – масса менее 1000гр
ОНМТ (очень низкая масса тела) 1001-1500гр (гестация ≤ 31/32 недели)
НМТ (низкая масса тела) 1501-2500гр (гестация ≤ 34/35 недель)
Диагнозы по МКБ-10, связанные с недоношенностью и/или незрелостью перечислены на странице 8.
Оценка полученных данных
Новорождённый ребёнок с
Разлитым цианозом
Бледностью/ мраморностью кожных покровов
Частотой дыхания менее 30 или более 60 в 1 минуту
Частотой сердечных сокращений менее 100 или более 160 в 1 минуту
Сатурацией кислорода менее 85%
Длительностью симптома «белого пятна» более 4”
Нуждается в оказании неотложной медицинской помощи.
Особенности оказания неотложной медицинской помощи новорождённым на догоспитальном этапе.
Стандартом контроля за эффективностью оказания неотложной медицинской помощи новорождённым на догоспитальном этапе является пульсоксиметрия.
Новорождённый ребёнок, особенно недоношенные дети или дети в критическом состоянии, быстро охлаждается для этого необходимо:
Вытереть насухо
Завернуть в сухую пелёнку
Накрыть полиэтиленовой плёнкой
Положить рядом грелки/ бутылки с тёплой водой (избегая прямого контакта с кожей ребёнка)
Не оказывать помощь «на сквозняке», на холодной поверхности.
Новорождённый ребёнок требует более активного проведения дыхательной поддержки, для этого:
Методом выбора дыхательной поддержки является искусственная вентиляция лёгких 1
Желательно не осуществлять дыхательную поддержку увеличивая % кислорода во вдыхаемой смеси (ингаляция кислорода через маску при самостоятельном дыхании)
Желательно не использовать воздуховод
Интубация у детей периода новорождённости осуществляется без премедикации (атропин, бензодиазепины)
Размеры интубационных трубок для доношенных детей первого месяца жизни – 4-4,5 мм, для доношенных новорожденных – 3,0-4,0 мм, для недоношенных новорождённых 2,5-3,0 мм 2
После интубации трубка фиксируется пластырем на глубине 7-10 см (по альвеолярным отросткам) 3
ИВЛ осуществляется мешком Амбу с частотой 40-60 дыханий в минуту. ДО (дыхательный объём) новорождённого 5-7 мл/кг
1 Абсолютными показаниями для интубации трахеи и начала ИВЛ на догоспитальном этапе являются:
Подозрение на диафрагмальную грыжу
Меконий (кровь) в околоплодных водах
Гестационный возраст менее 27 недель
Неэффективность масочной ИВЛ в течении 5мин
2 Таблица для определения размеров интубационных трубок:
|
Диаметр интубационной трубки |
Вес ребёнка |
3 Глубина фиксации трубки может быть определена по формуле:
6см+масса ребёнка (в кг)
Поддержка гемодинамики в периоде новорождённости имеет некоторые особенности :
Соотношение компрессий и вдохов необходимо от 2 к 1 в начале реанимационных мероприятий, до 3 к 1 при продолжении реанимации
Компрессии грудной клетки осуществляются 2-3 пальцами, точка компрессии – нижняя треть грудины
Медикаментозная поддержка гемодинамики начинается с введения адреналина эндотрахеально в дозе 0,3-0,5 мл/кг разведённого в 2 мл физиологического раствора, внутривенное введение адреналина из расчёта 0,1-0,3 мл/кг.
Методом выбора при постановке центральной вены у новорождённых является постановка пупочного катетера 1
При выраженной гиповолемии (кровопотеря в родах) – в/в вводится физиологический раствор 30-50мл/кг за 30мин
При необходимости коррекции метаболического ацидоза начинают инфузию раствора соды 4% со скоростью 2-4мл/кг/час
1 Постановка пупочного катера требует определённых навыков, мы не рекомендуем использовать этот венозный доступ медицинскому персоналу не имеющему достаточного опыта и оснащения.
Определённые сложности у персонала выездных бригад возникают при формулировке диагноза. Для удобства ниже приведены диагнозы по МКБ-10 и наши комментарии, облегчающие постановку диагноза. Мы не ставим целью подменить справочником множество медицинской литературы, однако простое перечисление диагнозов должно помочь персоналу выездных бригад преодолеть сложности при создании диагноза. Тяжесть состояния на догоспитальном этапе принято определять степенью недостаточности по системам (компенсация/субкомпенсация/ /декомпенсация).
Поражения плода и новорожденного, обусловленные состояниями матери, осложнениями беременности, родов и родоразрешения
Поражения плода и новорожденного, обусловленные осложнениями родов и родоразрешения, неуточненные
Поражения плода и новорожденного, обусловленные воздействием вредных веществ, проникающих через плаценту или грудное молоко
Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода
Малый размер плода для гестационного возраста
Замедленный рост плода неуточненный
Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении
Крайне малая масса тела при рождении
Крайняя незрелость
Другие случаи недоношенности
Переношенный ребенок, но не "крупновесный" для срока
В практике диагноз, связанный с изменением продолжительности нормального срока беременности, звучит как «недоношенность/переношенность …... недель». Для характеристики веса плода используются следующие аббревиатуры:
ЭНМТ (экстремально низкая масса тела) – масса менее 1000гр (гестация≤30 недель)
ОНМТ (очень низкая масса тела) 1001-1500гр (гестация ≤ 31/32 недели)
НМТ (низкая масса тела) 1501-2500гр (гестация ≤ 34/35 недель)
Примечание: срок гестации, вес и зрелость плода понятия не тождественные.
АНАМНЕЗ
При проведении обследования ребенка необходимо соблюдать определенные условия, способствующие более полному получению информации и наименее травмирующие ребенка.
1) Помещение, в котором проводится непосредственное исследование, должно быть теплым (температура + 24-25), без сквозняков, желательно с естественным освещением. При искусственном освещении желательно лампы дневного света. Отсутствие посторонних шумов.
2) Осмотр проводится в присутствии родителей без посторонних лиц, девочек старшего возраста осматривают в присутствии матери.
3) Успешное проведение обследования невозможно, если не найден контакт с ребенком, его родителями или родственниками. Фельдшер должен иметь опрятный вид. Желательно на работе не носить яркие украшения, не применять яркой, необычной косметики со стойкими запахами.
4) Руки фельдшера должны быть чистыми (мыть перед каждым осмотром ребенка), теплыми, с коротко подстриженными ногтями.
Расспрос
Обследование всегда начинается с расспроса. Очень важно быть предельно доброжелательными, спокойными, уверенными в себе. Детей младшего возраста желательно заинтересовать игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, можно немного поиграть с малышом.
При хорошем контакте с ребенком и его родными фельдшеру удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение. Как правило, медработник получает данные о болезни от родителей ребенка. В разговоре с родителями следует выслушать их и одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую информацию. Крайне нежелательно во время опроса делать заключения, особенно негативного плана, как по заболеванию ребенка, так и по мероприятиям, которые применялись при предшествующем лечении и обследовании ребенка.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
Дата и время поступления больного;
Фамилия, имя, отчество ребенка;
Возраст, дата рождения;
Домашний адрес;
Детское учреждение, которое посещает ребенок (детский комбинат, группа; школа, класс; дата последнего посещения);
Фамилия, имя, отчество матери, отца, возраст, домашний, рабочий или мобильный телефоны, место работы, должность;
Диагноз направившего учреждения.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
Жалобы, по поводу которых ребенок и родители в данный момент обратились за медицинской помощью, при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного и родителей).
Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или его родителей).
Когда заболел ребенок.
При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня и момента обследования?
Общие проявления заболевания (температура, вялость, беспокойство, сон, аппетит, жажда, озноб).
Проявления заболевания со стороны всех органов и систем:
а) дыхательная система: кашель (характер, время появления), мокрота, боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем), одышка (затруднен вдох или выдох), приступы удушья, насморк;
б) сердечно-сосудистая система: цианоз, одышка, боли в сердце, сердцебиения, «перебои», отеки (время появления, локализация);
в) система пищеварения: тошнота, рвота, срыгивания у грудных детей (время их появления), отрыжка или изжога, боли в животе (характер, локализация, иррадиация, связь с приемом пищи), характер стула;
г) мочевыделительная система: боли в поясничной области, частота мочеиспусканий, цвет мочи, недержание мочи, отеки;
д) опорно-двигательная система: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеоусловиями), изменение формы суставов, характер движений, травмы;
е) эндокринная система: нарушение волосяного покрова, изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость), нарушение роста и массы тела;
ж) нервная система и органы чувств: головные боли и головокружения, судороги, тики, нарушения со стороны органов чувств, травмы черепа и позвоночника.
Когда ребенок был осмотрен врачом (фельдшером), характер проводимого лечения и его результаты.
Причина направления ребенка в стационар.
Заключение по анамнезу заболевания: предположение о поражении определенных систем и органов.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Учитывая то, что в разные возрастные периоды те или иные особенности жизни имеют большее значение, сбор анамнеза жизни в раннем возрасте имеет некоторые особенности. При выяснении анамнеза жизни у детей до 3 лет уделяется внимание особенностям антенатального, интранатального и раннего постнатального периодов.
Анамнез жизни детей раннего возраста
1. От какой беременности и какой по счету ребенок: если беременность не первая, как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыши, мертворожденные и недоношенные дети, аборты, предполагаемые причины этого).
2. Как протекала беременность у матери (токсикоз первой, второй половины - тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, перенесенные заболевания, особенно вирусные, профессиональные вредности в этот период). Лечилась ли в стационаре во время беременности, какие лекарства применяла.
3. Режим и особенности питания беременной. Использован ли декретный отпуск.
4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения). Сразу ли закричал ребенок (крик громкий, слабый). Масса и длина тела ребенка при рождении. Когда ребенка приложили к груди, как взял грудь, активно ли сосал, как часто прикладывали ребенка к груди. Когда отпал остаток пуповины, зажила пупочная ранка. На которые сутки и с какой массой выписали ребенка из роддома.
5. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи, гемолитическая болезнь новорожденного, родовая травма, заболевания кожи и пупка, септические заболевания, болезни органов дыхания, пищеварения и др.).
6. Физическое развитие ребенка на первом, втором и третьем году жизни (прибавки массы и длины тела).
7. Развитие моторики и статики: когда стал держать голову, повора-чиваться на бок, со спины на живот, сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать.
8. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, произносить слоги, произносить слова, фразы. Запас слов к 1 году, 2 и 3 годам.
9. Поведение ребенка дома и в коллективе. Отношение к другим детям и взрослым.
10. Сон, его особенности и продолжительность.
11. Вид вскармливания на первом году жизни: естественное, искусственное, смешанное. При естественном вскармливании — время кормления грудью, активность сосания. При смешанном вскармливании — вид докорма, с какого возраста введен докорм, количество. При искусственном вскармливании — возраст перевода на искусственное вскармливание, вид пищи. Режим кормления ребенка. Сроки введения прикормов, последовательность, переносимость. Время отнятия от груди. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.
12. Получал ли ребенок витамин Д , с какого возраста.
13. Когда появились первые зубы, порядок и характер их прорезывания. Количество зубов к концу первого года жизни.
14. Перенесенные заболевания: рахит , диатез , анемия , заболевания органов дыхания, инфекционные заболевания (особенности течения, осложнения), глистные инвазии, хирургические вмешательства (когда, какие).
15. Профилактические прививки: против гепатита , туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ - М), полиомиелита , коклюша , дифтерии , столбняка , кори , паротита , краснухи . Реакции на прививки. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.
16. Аллергические реакции (в чем выражалась, вид аллергена: бытовые, пищевые, лекарственные)
17. Контакт с инфекционными больными (в семье, в квартире, в детском учреждении).
Анамнез жизни детей старшего возраста .
1. Какой по счету ребенок в семье.
2. Как развивался в период раннего детства.
3. Поведение дома и в коллективе: для школьников — успеваемость в школе, какие предметы предпочитает. Вредные привычки.
4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.
5. Профилактические прививки и туберкулиновые пробы.
6. Аллергические реакции.
7. Контакт с инфекционными больными.
Семейный анамнез.
К анамнезу жизни относится и сбор семейного анамнеза, наряду с паспортными данными родителей выясняют:
1. Возраст родителей.
2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца. Наличие в семье инфекционных (туберкулез, венерические заболевания, токсоплазмоз и др.), психических, онкологических, нервных, эндокринных, аллергических и др. заболеваний. Наличие таких неблагоприятных факторов, как алкоголизм, курение, возможные профессиональные вредности.
3. Составление генеалогического дерева (карты) в пределах трех поколений, начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек вверх - по вертикали, и до братьев и сестер - по горизонтали. При необходимости объём генеалогического исследования может быть расширен. Желательно, чтобы полученные данные отражались в генетической карте.
Общее заключение по анамнезу: поражение какой системы можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (STATUS PRAESENS) (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).
Объективное исследование начинают с общего осмотра ребенка, который должен быть раздет: до 3 лет полностью, дошкольников до трусов, детей школьного возраста (особенно девочек в период полового созревания) следует раздевать постепенно, по мере исследования. При осмотре ребенка располагают лицом к источнику света.
Общий осмотр: состояние, самочувствие, положение, нарушение походки (рис.1), наличие малых аномалий развития.
Состояние удовлетворительное - сознание ясное, активный, нет признаков интоксикации или они незначительные, отсутствуют функциональные нарушения систем организма.
- Состояние средней тяжести - сознание ясное, снижение активности, отчетливые признаки интоксикации, наличие функциональных нарушений систем организма.
- Состояние тяжелое - различные стадии нарушения сознания, выраженная интоксикация, декомпенсация систем организма.
Состояние крайне тяжелое - усугубление этих явлений и появление признаков, угрожающих жизни ребенка.
Самочувствие - нарушено, не нарушено; страдает, не страдает.
- Положение активное - легко меняет положение тела, совершает активные движения, занимает непринужденную позу.
Положение пассивное - не может изменить свое положение без посторонней помощи.
- Положение вынужденное - особенное положение, которое принимает ребенок для облегчения своего состояния (например, поза легавой собаки при менингите, положение ортопноэ при бронхиальной астме).
Ограничение режима по медицинским показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.
Рис. 1. Нарушение походки («утиная» походка).
Нервная система.
Сознание ясное - ребенок легко ориентируется во времени и пространстве.
Сознание ступорозное (сомнолентное) - состояние оглушенности, реакция на окружающее замедлена, на вопросы отвечает мало, на сильное раздражение реагирует плачем.
Сознание сопорозное - реакции на окружающее нет, но сохранена реакция на болевые раздражения.
Кома - потеря сознания, значительное угнетение мозговой коры.
Самый первый осмотр новорожденного проводят сразу же после его рождения. Эта задача врача-неонатолога, который, кстати, обязан присутствовать и при самих родах. Он измеряет головку новорожденного и родничок, определяет пропорциональность всего тела. Проверяет глаза на наличие мутных хрусталиков и носовые ходы, чистые они или нет. Далее неонатолог переходит к ротовой области, ушкам, ключицам. Слушает сердечко, просматривает половые органы и ощупывает животик.
После выписки из роддома эстафету по плановому осмотру новорожденного принимает участковый педиатр, который должен вас регулярно посещать вплоть до 10 дней. Потом он приходит на 14 день и на 21 день. И уже в месяц жизни малыша мама сама приносит его в детскую поликлинику, где педиатр измеряет ребенка, взвешивает, осматривает родничок и пупочную ранку.
Самый первый «выход в свет», т. е. в поликлинику к педиатру у многих мамочек вызывает небольшое замешательство. Они не знают, что с собой взять! Ничего страшного в этом нет. Возьмите с собой на первый осмотр влажные салфетки, игрушку, запасной подгузник, платочек, пеленку и питание, если новорожденный находиться на искусственном кормлении.
Первый год жизни для ребенка самый важный – происходит становление всех функций организма, поэтому очень важно посещать детскую поликлинику ежемесячно и без пропусков, пока малыш не достигнет годовалого возраста. Каждый месяц врач его будет измерять, взвешивать, проверять анализы крови и мочи и назначать плановые прививки. Кроме того, плановый осмотр новорожденного будут проводить и другие медицинские специалисты, для посещения которых вам выдадут талоны и направления.
Так, в 1 и 3 месяцы малыша будут осматривать ортопед, невролог, хирург и офтальмолог. В зависимости от их заключений, педиатр может назначить дополнительные анализы крови, мочи и кала. Если ребенок будет здоров, то ему в 3 месяца сделают профилактические прививки от полиомиелита, столбняка и коклюша.
Хочу заметить, что самым важным врачом для новорожденного, конечно после педиатра, считается невролог, особенно, если ребенок появился при помощи кесарево сечения или после тяжелых родов. То же относиться к недоношенным и переношенным детям. В одном из этих случаев необходимо сразу же встать на учет у невролога! Дело в том, что при любом осложнении во время родов или беременности риск поражения центральной нервной системы достигает 90%. Поэтому, чтобы не было плохих последствий, ребенка регулярно должен осматривать невролог.
Задача хирурга и ортопеда следить за общим физическим развитием, выявлять различные патологии, например, грыжу, врожденные вывихи и кривизну шеи. При обнаружении дефектов ребенка отправляют на дальнейшие оследования и уже по их результатам лечат. Также, хирург тщательно осмотрит половые органы новорожденного. Если у вашего ребенка наблюдаются расстройства мочеиспускания (плачет и капризничает во время данного процесса) или покраснение половых органов, обязательно об этом скажите хирургу. Он проведет надлежащие анализы и назначит скорейшее лечение.
Офтальмолог проводит осмотр глазных мышц, слезных путей, работоспособность верхнего века и проверяет фиксацию на движущемся предмете.
В 6 месяцев плановый осмотр новорожденного проводят окулист, кардиолог и отоларинголог. Также педиатр назначает прививки от дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и гепатита.
Отоларинголог проверит органы слуха, нос и горло. Даст рекомендации по уходу за полостью рта и носа.
Окулист проведет анализ на детское косоглазие, на способность следить за предметом.
Плановый осмотр кардиологом поможет выявить такие заболевания как порок сердца, артрит, ревматизм и т. д.
С наступлением 9-месячного возраста ребенок пройдет кабинет стоматолога, так как нужно следить за прорезыванием и ростом зубов. Мама получит небольшую консультацию по правильному уходу за детской ротовой областью.
В год ребенка опять осмотрит невролог. Он оценит психическое развитие, развитие речи и неврологический статус. Сделают реакцию Манту для обнаружения туберкулеза и прививки от кори, краснухи и эпидермического паротита.
После года ребенку уже не нужно будет так часто посещать поликлинику, так как на этом его плановый осмотр закончен.
Новорожденным младенец считается с момента рождения и до достижения им 28-дневного возраста. И в течение этого времени его неоднократно осматривают врачи: непосредственно после появления на свет, в родильном доме и при домашнем патронаже. Представленная ниже информация поможет понять, для чего это необходимо.
Кожа младенца
Здоровый новорожденный имеет розовую окраску кожных покровов. Слабо выраженный цианоз (синюшность) стоп и кистей и периоральный (вокруг рта) цианоз считаются нормальными, если остальные части тела остаются розовыми.
Застойный цианоз головы может наблюдаться у детей, родившихся с обвитием пуповины вокруг шеи. Эритема новорожденных - яркая окраска кожи всего тела, которая исчезает самостоятельно через 24-48 часов после рождения.
Токсическая эритема - папулезная сыпь, иногда везикулезная (пузырьки) и пустулезная (гнойнички), появляющаяся в течение 3-5 дней жизни, исчезает очень быстро.
Телеангиэктатическая эритема - мелкие капиллярные гемангиомы на верхних веках глаз, на губе, носу и волосистой части головы, которые появляются более чем у 50% новорожденных. Эта эритема постепенно исчезает самостоятельно в течение первого года жизни, может вновь появляться при крике и перегревании ребенка.
Голова ребенка
При осмотре головы врач обращает внимание на ее размеры (обычно 32-37 см), формы (брахицефалическая, долихоцефалическая, башенный череп), пропорции мозгового и лицевого черепа (у новорожденных мозговой череп всегда преобладает над лицевым), размеры родничков (большой родничок - ромбовидной формы и в среднем около 2,5-3,2 см, малый родничок - треугольной формы, у 25% детей бывает открытым, боковые роднички к рождению ребенка обычно закрыты), а также их выбухание или западение, пульсацию и на состояние швов, плотность костей, которые после рождения достаточно плотные. Изменение формы головы может быть связано с наличием родовой опухоли, появляется сразу после рождения и исчезает в течение первых дней жизни. Другой причиной может быть кефалогематома (поднадкостничное кровоизлияние).
При осмотре ушей внимание должно быть обращено на их положение, на формирование раковин и наличие придаточных кожных отростков, которые локализуются чаще всего перед козелком или по линии ухо - рот.
Глаза новорожденного открываются редко, веки у них чаще отечные. Цвет глаз обычно серо-синий. Движения глазных яблок не совсем скоординированы, часто наблюдается косоглазие. Иногда отмечается выделение секрета из соединительных оболочек глаз, что может быть связано с непроходимостью протоков слезных мешочков.
Уздечка языка бывает короткой и может способствовать появлению борозды на спинке языка. Короткая уздечка иногда мешает грудному вскармливанию, и тогда требуется ее подрезание. Зубы могут иногда появляться на передней стороне десен, имеют лишь рудиментарные корни, они мешают при кормлении, выпадают очень быстро, чаще их удаляют. Мукозные кисты локализуются чаще около десен, небольшие исчезают самостоятельно.
Тело малыша
Для новорожденного характерна короткая шея. При осмотре врач обращает внимание на ее подвижность, при пальпации определяет уплотнение. Проводится пальпация ключевых костей с целью выявления возможных переломов.
Половой криз проявляется увеличением молочных желез, независимо от пола ребенка, на 4-6-й день жизни, держится несколько недель, иногда сопровождается выделением молозива.
При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму, на наличие аномалий, таких как, например, добавочные соски, на асимметрию и дыхательные движения (частота дыхания у новорожденных в среднем 30-40 в минуту, частота пауз - до 2-3 в минуту, вдох несколько короче выдоха, преобладает брюшной тип дыхания).
Частота сердечных сокращений колеблется в значительных пределах - от 100 до 160 ударов в минуту. Обязательным является контроль за ритмом и тонами сердца.
При исследовании живота новорожденного обращают внимание на его вид, форму, движение. Самопроизвольное отпадение пуповины происходит между 4-м и 10-м днем жизни ребенка. Пальпация (прощупывание) брюшной стенки дает возможность определить размеры печени, селезенки. Производят осмотр ануса, фиксируют частоту и характер стула.
Что касается половых органов, то у мальчиков крайняя плоть обычно прикрывает головку полового члена, на протяжении 2-3 месяцев является суженной и ригидной, фимоз спонтанно исчезает в течение первых лет жизни. Яички достигают пахового канала на 35-36-й неделе беременности. Пахово-мошоночные грыжи диагностируются обычно к концу периода новорожденности. Половые органы девочек находятся в состоянии физиологической незрелости. Малые половые губы и клитор - относительно больших размеров, чем в более поздние месяца. Нередко наблюдается выделение слизи, проявление полового криза в виде кровотечений из влагалища отмечается на 3-6-й день жизни.
Осмотр позвоночника направлен на выявление таких пороков, как менингоцеле, дефекты позвонков. При осмотре конечностей внимание направляется на обнаружение аномалий, переломов, на симметрию, относительные пропорции, сгибательный тонус. Важной оценкой является оценка состояния суставов.
Исследование двигательной сферы новорожденного включает характеристику мышечного тонуса.
Эмоциональные реакции
Неврологическое обследование заключается в попытке вступить в контакт с ребенком во время осмотра, при этом оцениваются его эмоциональные реакции на голод и дискомфорт. Голосовые реакции - крик и звуки, которые произносит ребенок, - можно условно отнести к доречевому развитию. Далее исследуют черепно-мозговую иннервацию: реакцию на запахи, яркий световой раздражитель, движение глазных яблок и реакции зрачков на свет, реакцию на звук. Оценивают акт захвата груди и сосание. Обращают внимание на симметрию лица ребенка в покое и крике, повороты головы в обе стороны.
Оценка рефлексов
Следующим этапом обследования ребенка является оценка его безусловных рефлексов и двигательных функций:
. Поисковый рефлекс (Куссмауля) - при поглаживании около рта ребенок поворачивает голову в сторону раздражителя, приоткрывает рот и пытается дотронуться языком до места раздражения.
. Хоботковый рефлекс - при быстром ударе пальцем по губам ребенка происходит сокращение круговой мышцы рта, при этом губы выпячиваются в виде хоботка.
. Сосательный рефлекс - вложенную в рот соску ребенок начинает активно сосать.
. Ладонно-ротовой рефлекс (Бабкина) - при надавливании на обе ладони, ближе к возвышению большого пальца, ребенок открывает рот, наклоняет голову, сгибает плечи и предплечья, как бы подтягиваясь к кулачкам.
. Хватательный рефлекс (Робинсона) - вложенные в руку ребенка пальцы врача новорожденный захватывает и сжимает.
. Подошвенный рефлекс - аналог хватательного, при надавливании пальцем на подушечку стопы в области 2-3-го пальцев происходит подошвенное сгибание пальцев.
. Рефлекс Бабинского - при раздражении наружного края подошвы в направлении от пятки к пальцам в ответ возникает экстензия большого пальца с веерообразным раскрытием и флексией остальных пальцев.
. Рефлекс опоры - ребенок, поднятый под мышки, сгибает ноги во всех суставах, а поставленный на опору - выпрямляет туловище и стоит на полусогнутых ногах на полной стопе.
. Рефлекс автоматической походки - во время рефлекса опоры ребенка слегка наклоняют вперед, в это время он делает шаговые движения, не сопровождающиеся движениями рук. Иногда при ходьбе ноги перекрещиваются на уровне нижней трети голеней или стоп.
. Защитный рефлекс - при выкладывании на живот ребенок поворачивает голову в сторону, делает несколько качательных движений и пытается приподнять голову.
. Рефлекс ползанья (Бауера) - если к подошвам ребенка приложить ладонь, он рефлекторно отталкивается от нее и ползает активно.
Остается отметить, что осмотр новорожденного проводится на следующий день после выписки из родильного дома, на 14-й и 21-й дни жизни, а также в первый месяц жизни. Полученные данные помогают врачу поставить правильный диагноз и в случае необходимости назначить лечение, благодаря своевременному началу которого малыш будет полностью здоров.
Ирина Ларина, врач-педиатр
