Un esempio clinico di visita tardiva in un centro specializzato per un bambino prematuro, errori nella gestione del paziente. Storia di infezione virale respiratoria acuta nell'infanzia

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Informazioni generali.

Nome completo: Lytaev Ivan

Età: 5 anni (22/10/2001)

Genere maschile

Luogo di residenza: regione di Omsk, villaggio di Beregovoi, st. Sibirskaya 1, app. 3

Genitori:

Madre: Lytaeva Nadezhda Gennadievna, 28 anni, casalinga

Padre: Lytaev Boris Alexandrovich, 30 anni, pompiere

Data di ammissione 22/10/2001

Orario di supervisione: dal 6.11.2001 al 12.11.2001

Diagnosi clinica:

malattia di base: grave anemia da carenza di ferro

complicanze della malattia di base:

Malattie concomitanti – Giardiasi. Ernia ombelicale.

Le principali lamentele: pelle gialla, perversione dell'appetito (secondo la madre, il bambino mangia segretamente sapone, semi con buccia e la sua stessa epidermide scrostata per un mese). Si nota anche dolore addominale. Il dolore è moderato, localizzato nell'epigastrio, si manifesta indipendentemente dall'assunzione di cibo, non si irradia e scompare da solo. La madre associa la comparsa del dolore alla corsa del bambino.

Reclami generali: debolezza, malessere, affaticamento, perdita di appetito, irritabilità, mal di testa, sonno agitato.

Reclami quando interrogati dai sistemi: non sono stati identificati reclami quando interrogati dai sistemi al momento della supervisione.

Si riteneva malato per circa un mese quando la madre, dopo l’arrivo del bambino dal villaggio, notò una colorazione leggermente giallastra della pelle del bambino. La madre notò anche che il bambino cominciava a mangiare di nascosto sapone, semi con la buccia e anche la sua stessa pelle dopo essersi grattato. Il bambino ha iniziato a lamentarsi anche di dolori addominali dopo la corsa, nonché di debolezza, irritabilità, mal di testa e sonno agitato. Dopo aver contattato il pediatra locale il 14 ottobre 2001, è stato richiesto un esame del sangue generale, che ha rivelato una diminuzione del livello di emoglobina a 65 g/l, per il quale è stato raccomandato il trattamento in ospedale. Tuttavia, la madre ha rifiutato il ricovero in ospedale, credendo di poter aumentare il livello di emoglobina del bambino somministrando alimenti ad alto contenuto di carne e prodotti a base di pesce. Il 19 ottobre 2001 è stato eseguito un nuovo esame del sangue generale, in cui il livello di emoglobina è rimasto lo stesso (65 g/l). Il bambino è stato inviato dal pediatra locale al ricovero presso il CSCH, dove è stato ricoverato il 22 ottobre.

Bambino dalla quarta gravidanza. La prima si concluse nel 1992 con la nascita d'urgenza di un bambino sano, con un peso alla nascita di 3200; la gravidanza si è svolta senza complicazioni. La seconda e la terza gravidanza si sono concluse con aborti medici.

La quarta gravidanza si è svolta con tossicosi della prima metà della gravidanza (vomito quotidiano al mattino), la seconda metà della gravidanza è avvenuta senza particolarità. Parto a 39-40 settimane, senza particolarità. Nato con un peso alla nascita di 3600 grammi, ha urlato subito. Il bambino è stato allattato al seno in sala parto. Alla nascita è stata rilevata un'ernia ombelicale. Il bambino è stato allattato al seno per 1 anno e 3 mesi. Nel primo anno di vita il bambino si è ammalato raramente (2 casi di infezioni respiratorie acute) e il suo aumento di peso è stato buono. Non sono state riscontrate allergie alimentari. Ho iniziato a camminare presto (9 mesi). Vaccinazioni per età.

Fino ad ora il bambino aveva sofferto principalmente di raffreddore e non era mai stato curato in ospedale.

Non ci sono state operazioni o trasfusioni di sangue. Non c'è storia allergica. Tra le ferite, la madre nota che all'età di circa 3 anni, mentre andava in bicicletta con sua madre, la gamba del bambino rimase intrappolata in una ruota, a seguito della quale il bambino, secondo la madre, perse una quantità significativa di sangue. Dopo l'infortunio non è stato necessario consultare un medico.

Ereditarietà: dal lato materno la nonna ha un difetto cardiaco congenito; obesità da parte paterna.

Le condizioni materiali e di vita sono soddisfacenti; vivono in un appartamento confortevole.

La madre fuma, anche se non ha fumato durante la gravidanza. Il padre fuma e beve alcolici con moderazione.

La condizione è soddisfacente, la coscienza è lucida, la posizione è attiva, il comportamento è adeguato, lo stato di salute è soddisfacente.

Il fisico è proporzionale. La pelle è pallida, la nutrizione è soddisfacente. I muscoli sono sviluppati in modo soddisfacente, non ci sono deformazioni visibili delle ossa e delle articolazioni.

Indagine sui sistemi.

La pelle è pallida, non ci sono eruzioni cutanee o graffi. L'umidità della pelle è moderata, l'elasticità è preservata. I sintomi del “pizzico” e del “laccio emostatico” sono negativi. Dermografismo rosso.

Il grasso sottocutaneo è moderatamente sviluppato e distribuito uniformemente. Lo spessore dello strato di grasso a livello dell'ombelico, sotto l'arco costale, agli angoli delle scapole, sulle spalle e sui fianchi è di 1,5 cm, il turgore è conservato.

Non vi è alcun ingrossamento visibile dei linfonodi regionali, la pelle sopra di essi è pallida, non ci sono cicatrici o fistole. Si palpano i linfonodi sottomandibolari e ascellari fino a 5 mm di diametro, con superficie liscia, indolore, mobile

I muscoli sono sviluppati normotroficamente, simmetricamente; i muscoli sono indolori alla palpazione; tono e forza sono preservati e sono uguali su entrambi i lati.

Durante l'esame delle ossa non sono state rilevate deformazioni o curvature. Non sono presenti irregolarità o ispessimenti sulla superficie delle ossa; Alla palpazione non è stato rilevato alcun rammollimento o dolore. La testa è rotonda, simmetrica. Il torace è di forma normale, simmetrico; l'angolo epigastrico è dritto. Le curve fisiologiche sono preservate.

Le dimensioni e la forma delle articolazioni sono preservate, la pelle sopra le articolazioni è pallida, alla palpazione non si rileva dolore o fluttuazioni. I movimenti sono completi, indolori, senza scricchiolii.

Esame respiratorio.

La respirazione nasale è libera. I muscoli accessori non sono coinvolti nell'atto della respirazione. Escursione completa del torace. Il torace è di forma regolare, normostenico, simmetrico, entrambe le metà sono attivamente coinvolte nell'atto della respirazione. Il tipo di respirazione è misto, la profondità è media, la frequenza è di 20 al minuto, il ritmo è corretto. Alla palpazione, il torace è indolore, elastico, tremore vocale in aree simmetriche di uguale forza. Con la percussione comparativa si ottiene un suono polmonare chiaro e identico su entrambi i lati. I sintomi di Koranya, Arkavin e Coppe filosofiche sono negativi.

Bordi inferiori dei polmoni

La mobilità dei bordi inferiori è di 3 cm.

Quando si auscultano i polmoni in aree simmetriche, viene determinata la respirazione vescicolare. Non ci sono suoni respiratori avversi.

Studio degli organi circolatori.

Quando si esamina l'area del cuore, non ci sono deformità del torace. L'impulso apicale è localizzato nel 5° spazio intercostale a 0,5 cm verso l'esterno della linea medioclavicolare. Non c'è pulsazione patologica nell'area del cuore e dei grandi vasi.

Confini di relativa ottusità cardiaca: destro - V spazio intercostale sul bordo destro dello sterno; a sinistra – coincide con l'impulso apicale, V spazio intercostale 0,5 cm verso l'esterno della linea medioclavicolare; superiore – secondo spazio intercostale. All'auscultazione il ritmo cardiaco è corretto. Il primo tono all'apice è forte, basso e di lunga durata. C'è un aumento del tono II sull'arteria polmonare. Frequenza cardiaca 94 al minuto. I soffi cardiaci ed extracardiaci non sono udibili.

sindrome da distress respiratorio del neonato

Genere femminile

Età: 14 giorni

Data di nascita - 17/10/13

Data di ammissione: 17/10/13

Genitori: madre - 33 anni, padre - 35 anni

Reclami al momento del ricovero in clinica: no.

Condizione generale del bambino: moderata. Temperatura corporea 36,4o C. Posizione a letto “posa della rana”, l'attività motoria spontanea è minima.

Diagnosi preliminare: sindrome da distress respiratorio del neonato. Ischemia cerebrale di grado III - IV. Sindrome di oppressione. Sindrome da ipotonia muscolare. Prematurità di 1° grado.

Motivazione della diagnosi preliminare

La diagnosi è stata fatta sulla base di: disturbi - perdita di appetito, letargia, ansia;

storia della malattia - alla nascita è stata fatta la diagnosi: sindrome da distress respiratorio dei neonati. Ischemia cerebrale stadio II. Sindrome di oppressione. Prematurità di 1° grado. Gruppo di rischio VCI. La condizione si è sviluppata sullo sfondo di un decorso patologico della gravidanza (ipossia fetale cronica, fibromi uterini, CMV, HSV, minaccia di aborto a 10 settimane, tossicosi fino a 16 settimane, da 22 settimane - insufficienza uteroplacentare). D'accordo con il capo del dipartimento, è stata trasferita al reparto di terapia intensiva neonatale. La condizione si è stabilizzata dopo il trattamento.

Serie differenziale È necessario effettuare la diagnosi differenziale con polmonite, anomalie nello sviluppo dei polmoni e del cuore, trauma cranico ed ernia diaframmatica.

Piano d'esame aggiuntivo

3. Esame del sangue biochimico: bilirubina totale, bilirubina diretta, bilirubina indiretta, AST, ALT, potassio, sodio, calcio, magnesio, proteine ​​totali, urea, creatinina, glucosio.

6. Radiografia semplice del torace e degli organi addominali

7. Neurosonografia

8. Consultazione con un oculista

9. Consultazione con un neurologo

10. Consultazione con un cardiologo

Piano di trattamento

Modalità generale

La dieta del bambino. Il bambino è allattato al seno. Quantità giornaliera di nutrimento per un neonato:

2622 x 120 = 315 kcal/giorno;

(315 kcal x 1 l) / 700 kcal = 0,45 l/giorno;

0,45 l/giorno / 7 volte = 0,06 l = 60 ml di latte per poppata

Il fabbisogno giornaliero di proteine ​​è di 5,8 g, di grassi 17 g, di carboidrati 34 g.

Regime di alimentazione: latte materno 60 ml ogni 3 ore con una pausa notturna di 6 ore.

Terapia farmacologica

Agenti che normalizzano la microflora intestinale

Rp.: Pulv. Lattobatterini n. 30

D.S. 2 dosi 2 volte al giorno per via orale.

Epatoprotettori, agenti coleretici

Rp.: Sosp. “Ursofalk” 250 ml

D.S. 1,5 ml 1 volta al giorno per via orale.

Agente metabolico che stimola i processi metabolici

Rp.: Sol. "Elcar" 25 ml

D.S. 6 gocce 2 volte al giorno per via orale.

Antibiotico ad ampio spettro

Rip.: Ceftriaxoni 1.0 n.10

D.S. 0,12 g 1 volta al giorno IM.

Farmaco nootropico

Rp.: Sol. Piracetami 20% - 5ml

D.S. 0,5 ml 1 volta al giorno per via endovenosa.

Angioprotettori e correttori del microcircolo

Rp.: Sol. Pentossifillini 2% - 5 ml

D.S. 0,2 ml 1 volta al giorno per via endovenosa.

Correzione della composizione elettrolitica del sangue

Rp.: Sol. Glucozi 10% - 100 ml

Sol. Kalii cloridi 4% - 7 ml

Sol. Magnii solfati 25% - 2 ml

Rp.: Sol. Glucozi 7,5% - 50 ml

Sol. Calcio gluconato 10% - 2 ml

M.D.S. Una volta al giorno per via endovenosa ad una velocità di 10 ml/ora.

Diario di osservazione

Reclami di scarso appetito, letargia, sonnolenza.

Condizione generale del bambino: moderata. Temperatura corporea 36,8o C. Posizione a letto “posa della rana”, l'attività motoria spontanea è minima. La reazione all'esame è lenta. La reazione delle pupille alla luce è viva, i riflessi corneale, congiuntivale e orbicolopalpebrale sono vivi. Fissa un oggetto in movimento con lo sguardo. Il riflesso della deglutizione è preservato. I riflessi tendinei sono indeboliti D = S. La gamma dei movimenti passivi degli arti è aumentata. Il riflesso protettivo è preservato. Il riflesso di presa di Robinson è indebolito. Il riflesso Moro è indebolito. Il riflesso di Galant è assente. I riflessi di appoggio, l'andatura automatica e il gattonamento di Bauer sono assenti. Il riflesso di Perez è debolmente positivo. I riflessi di suzione, ricerca, proboscide e il riflesso di Babkin sono positivi. Il segno di Babinski è positivo. La pelle è marmorizzata, subicterica, periorale, periorbitale. Alla palpazione la pelle è moderatamente umida, elastica e calda. Le mucose sono rosa, pulite, umide, senza elementi patologici. Lo sciatore è subicterico, non ci sono navi iniettate. Nei polmoni la respirazione è puerile su tutta la superficie polmonare. Non ci sono sibili. RR 48 volte al minuto, aritmico, entrambe le metà del torace sono coinvolte simmetricamente nell'atto della respirazione, si osserva un allargamento delle ali del naso, retrazione dello sterno e retrazione degli spazi intercostali durante la respirazione. I suoni cardiaci sono ovattati , ritmico. Il volume dei toni 1 e 2 è lo stesso. Soffi: si nota un breve soffio sistolico all'apice, ma non viene eseguito. Il polso sulle arterie radiali è ritmico, ben pieno, teso, simmetrico, frequenza del polso - 130 battiti/min. Pressione sanguigna 75/30 mm. rt. Arte. L'addome è morbido, indolore e non gonfio. Il bordo inferiore del fegato è affilato, liscio, elastico, indolore, si estende per 1,5 cm da sotto il bordo dell'arco costale, la superficie del fegato è liscia. La cistifellea non è palpabile. Feci: Frequenza - 4-5 volte al giorno. Consistenza: morbida. Colore giallo. Una miscela di sangue, verde, muco, no. La minzione è gratuita, 20-22 volte al giorno.

Il paziente K., di 14 giorni, è stato trasferito il 24 febbraio 2012 dall'unità di terapia intensiva per ulteriori esami e cure. Diagnosi al momento del trasferimento: sindrome da distress respiratorio del neonato. Ischemia cerebrale di grado III - IV. Sindrome di oppressione. Sindrome da ipotonia muscolare. Prematurità di 1° grado.

Reclami il giorno della supervisione: perdita di appetito, letargia, ansia.

Storia della malattia - alla nascita è stata fatta la diagnosi: sindrome da distress respiratorio dei neonati. Ischemia cerebrale stadio II. Sindrome di oppressione. Prematurità di 1° grado. Gruppo di rischio VCI. La condizione si è sviluppata sullo sfondo di un decorso patologico della gravidanza (ipossia fetale cronica, fibromi uterini, CMV, HSV, minaccia di aborto a 10 settimane, tossicosi fino a 16 settimane, da 22 settimane - insufficienza uteroplacentare). D'accordo con il capo del dipartimento, è stata trasferita al reparto di terapia intensiva neonatale. La condizione si è stabilizzata dopo il trattamento. Per ulteriori esami e cure è stata trasferita al reparto ambulatoriale il 24 ottobre 2013.

Sullo sfondo del trattamento si notano dinamiche positive nella salute del paziente, il che è confermato dai risultati degli studi di laboratorio:

Data di dimissione: 12.11.

Istituzione educativa di bilancio dello Stato federale di istruzione professionale superiore “Università statale mordoviana dal nome. N.P. Ogareva"

Istituto Medico

Dipartimento di Pediatria

Storia della malattia

Completato da: studente 406 gruppo "B".

Dipartimento. "Medicinale"

Controllato da: Candidato di Scienze Mediche,

Professore Associato del Dipartimento di Pediatria

Saransk – 2012

Dettagli del passaporto

Genere femminile

Età – 14 giorni

Data di nascita – 17/02/12

Data di ammissione – 17/02/12

Genitori: madre – Nadezhda, 33 anni, padre – Valery, 35 anni

Data supervisione: 03/02/12
Diagnosi preliminare: sindrome da distress respiratorio del neonato. Ischemia cerebrale di grado III - IV. Sindrome di oppressione. Sindrome da ipotonia muscolare. Prematurità di 1° grado.
Diagnosi clinica: sindrome da distress respiratorio del neonato. Ischemia cerebrale stadio II. Sindrome di oppressione. Prematurità di 1° grado. Sindrome di disadattamento del sistema cardiovascolare di genesi post-ipossica.

Denunce, contestazioni al momento del ricovero in clinica: nessuno.

Reclami il giorno della supervisione: perdita di appetito, letargia, ansia.
Anamnesimorbi:

Alla nascita è stata fatta la diagnosi: sindrome da distress respiratorio del neonato. Ischemia cerebrale stadio II. Sindrome di oppressione. Prematurità di 1° grado. Gruppo di rischio VCI. La condizione si è sviluppata sullo sfondo di un decorso patologico della gravidanza (ipossia fetale cronica, fibromi uterini, CMV, HSV, minaccia di aborto a 10 settimane, tossicosi fino a 16 settimane, da 22 settimane - insufficienza uteroplacentare). D'accordo con il capo del dipartimento, è stata trasferita al reparto di terapia intensiva neonatale. Terapia eseguita: ventilazione meccanica per 6 giorni, ossigenoterapia per 1 giorno, ampicillina n. 8, amikacina n. 7, terapia infusionale con elettroliti, cardiotonici (dopamina, dobutamina). La condizione si è stabilizzata. Per ulteriori esami e cure, è stata trasferita all'OPNID il 24 febbraio 2012. Diagnosi al momento del trasferimento: sindrome da distress respiratorio dei neonati. Ischemia cerebrale di grado III - IV. Sindrome di oppressione. Sindrome da ipotonia muscolare. Prematurità di 1° grado. Terapia eseguita: dal 17/02/2012 ampicillina 130 mg IM 2 volte al giorno, dal 18/02/2012 amikacina 25 mg IM 1 volta al giorno, dal 24/02/2012 terapia infusionale con elettroliti (soluzione di glucosio 10% - 150 ml + cloruro di potassio 4% - 7 ml + solfato di magnesio 25% - 2 ml flebo endovenosa alla velocità di 10 ml/h), dal 24/02/2012 Lactobacterin 5 dosi 2 volte al giorno per via orale, dal 27/02/2012 ursofalk 1,5 ml 1 una volta al giorno. Durante il trattamento si osservano dinamiche positive.
Anamnesivitae:

Nata dalla sua terza gravidanza. La madre ha tre gravidanze in totale. Le prime 2 gravidanze si sono svolte senza patologia. La prima nascita è avvenuta nel 2001, la seconda nel 2006. Hanno proceduto normalmente. La terza gravidanza si è verificata sullo sfondo di ipossia fetale cronica, fibromi uterini, CMV, HSV. Minaccia di aborto a 10 settimane, tossicosi fino a 16 settimane, da 22 settimane - Insufficienza uteroplacentare. Le condizioni materiali e di vita durante la gravidanza sono soddisfacenti, il cibo è regolare, razionale e in quantità sufficiente.

Il parto è avvenuto a 37 settimane nella Chiesa ortodossa russa mediante taglio cesareo. Il liquido amniotico è leggero, la presentazione è cefalica.

La condizione alla nascita è grave a causa della presenza di sintomi di insufficienza respiratoria e ischemia cerebrale sullo sfondo di immaturità e prematurità. Peso alla nascita 2515 g, altezza 46 cm, circonferenza testa 32 cm, circonferenza torace 31 cm, punteggio Apgar 7/7 punti. Ha subito urlato, grido stridulo, gemiti, posizione dei flessori. La pelle è rosa, i tessuti molli pastosi, abbondante lubrificazione della vernice caseosa, bianca, fontanella grande 1,5 x 1,5 cm, non tesa, diminuzione del tono muscolare, iporeflessia. Il residuo del cordone ombelicale è caduto per un giorno, la ferita ombelicale si stava rimarginando. La perdita fisiologica di peso corporeo è di 150 g al 5° giorno di vita. L'ittero apparve il 3o giorno di vita (pelle subicterica e sclera) e persistette fino al momento della supervisione (sclera subicterica). Il primo allattamento è avvenuto il 7° giorno (i primi 6 giorni sono stati effettuati con ventilazione meccanica).

L'alimentazione è naturale. Il programma di alimentazione è gratuito. L'appetito è buono. Defecazione 5 – 6 volte al giorno, feci gialle.

Fissa lo sguardo su un oggetto in movimento dal 10° giorno di vita. Lo sviluppo neuropsichico corrisponde all’età.

Alla nascita è stata fatta la diagnosi: sindrome da distress respiratorio del neonato. Ischemia cerebrale stadio II. Sindrome di oppressione. Prematurità di 1° grado. Gruppo di rischio VCI.

La vaccinazione contro l’epatite B e BCG-M è un’opzione medica.

Storia famigliare. Madre - Nadezhda Pavlovna Kizhaeva, 33 anni, prima di concepire un bambino, soffriva spesso di malattie respiratorie, è stata ricoverata più volte in ospedale, non ha cattive abitudini. Nega il contatto con evidenti mutageni. Padre - Kizhaev Valery Nikolaevich, 35 anni, non aveva cattive abitudini, non sono stati notati contatti con agenti mutageni, soffriva di infezioni respiratorie acute, tonsillite, polmonite. Non c'erano segni di malattie croniche o genetiche nei genitori. Ci sono due bambini in famiglia, di 11 e 6 anni. I bambini sono sani.

Le condizioni di vita sono soddisfacenti. Non ci sono stati contatti con pazienti infetti nelle ultime 3 settimane.

Statopraesens

Condizione generale del bambino: moderata. Temperatura corporea 36,4°C. Posizione a letto “posa della rana”, l'attività motoria spontanea è minima.
Sistema nervoso. La reazione all'esame è lenta. Le pieghe nasolabiali sono simmetriche. La reazione delle pupille alla luce è viva, i riflessi corneale, congiuntivale e orbicolopalpebrale sono vivi. Fissa un oggetto in movimento con lo sguardo. Il riflesso della deglutizione è preservato. I riflessi tendinei sono indeboliti D = S. La gamma dei movimenti passivi degli arti è aumentata. Il riflesso protettivo è preservato. Il riflesso di presa di Robinson è indebolito. Il riflesso Moro è indebolito. Il riflesso di Galant è assente. I riflessi di appoggio, l'andatura automatica e il gattonamento di Bauer sono assenti. Il riflesso di Perez è debolmente positivo. I riflessi di suzione, ricerca, proboscide e il riflesso di Babkin sono positivi. Il segno di Babinski è positivo.
Sviluppo fisico. Metodo centile.

Somma dei corridoi = 5. Differenza tra i corridoi = 1.

Conclusione: microsomatotipo, sviluppo armonico.
Valutazione dello sviluppo fisico mediante formule empiriche

Il livello di sviluppo fisico è nella media, il bambino è sviluppato armoniosamente.
Valutazione dello sviluppo fisico mediante indici.

Circonferenza polpaccio – 7,5 cm

Circonferenza coscia – 10,5 cm

Circonferenza spalla – 7,5 cm
Indice nutrizionale di Chulitskaya = 3 * OP + OB + OG – altezza = 3 * 7,5 + 10,5 + 7,5 – altezza = -5,5 (nutrizione insufficiente del bambino)

Indice di Erisman = OGr – P/2 = 31 – 46/2 = 8 (normale)

Indice peso-altezza di Vervek = P, cm / (2 * B, kg + OG, cm) = 46 / (2 * 2,622 + 31) = 1,27 (dolicomorfi moderati)

Indice Quételet = B, kg/P 2, m = 2,622/0,46 2 = 12,3
Studio di organi e apparati.

La pelle è marmorizzata, subicterica, periorale, periorbitale. Alla palpazione la pelle è moderatamente umida, elastica e calda. Il pelo è vellus, morbido. Le unghie sono ovali, rosa, senza alterazioni patologiche, raggiungono la punta delle dita.

Le mucose sono rosa, pulite, umide, senza elementi patologici.

Lo sciatore è subicterico, non ci sono navi iniettate.

Lo sviluppo del grasso sottocutaneo è moderato. La distribuzione è uniforme. Non c'è gonfiore. Il turgore dei tessuti è normale.

I linfonodi non sono ingrossati e indolori.
Muscoli. Il grado di sviluppo corrisponde all'età, lo sviluppo è simmetrico. Il tono è ridotto. Non c'è dolore alla palpazione o al movimento.
Sistema scheletrico. La testa è di forma rotonda, la dimensione corrisponde all'età. Le rime palpebrali, le pieghe nasolabiali e le orecchie sono simmetriche. La fontanella grande misura 1,5 x 1,5 cm, la fontanella piccola non è palpabile, non sono presenti deformità. Senza denti. Gli arti superiori e inferiori sono sviluppati simmetricamente, indolori alla palpazione. Le articolazioni sono senza deformazioni o deformazioni, l'ampiezza del movimento è completa, non c'è dolore durante i movimenti attivi o passivi. La colonna vertebrale si trova sulla linea mediana, non ci sono curve fisiologiche o patologiche.
Sistema respiratorio. La forma del torace è cilindrica, simmetrica, la larghezza degli spazi intercostali è moderata. Le scapole si adattano perfettamente al petto. Il torace è appiattito in direzione antero-posteriore. Non sono presenti deformità del torace. Non viene rilevato ispessimento delle costole al confine dell'osso e delle parti cartilaginee. Respirazione attraverso il naso. Tipo di respirazione mista. RR 48 volte al minuto, aritmico, entrambe le metà del torace sono coinvolte simmetricamente nell'atto della respirazione. Non c'è mancanza di respiro. Alla palpazione il torace è elastico e indolore. La respirazione viene effettuata in tutti i campi polmonari, indeboliti, retrazione dello sterno e retrazione degli spazi intercostali durante la respirazione. Il suono della percussione è polmonare.

I confini dei polmoni corrispondono alla norma dell'età. La mobilità dei bordi polmonari è di 1 cm su entrambi i lati. Auscultazione: la respirazione è puerile su tutta la superficie dei polmoni. Non ci sono sibili. Il rumore di attrito pleurico non è rilevabile.
Il sistema cardiovascolare. Non viene rilevata alcuna pulsazione patologica delle arterie e delle vene nella zona del collo. L'area del cuore non è cambiata, non è stata rilevata alcuna pulsazione patologica nell'area del cuore o dell'epigastrio. Il sintomo delle “fusa del gatto”, la “gobba” cardiaca, non viene rilevato nella zona del cuore. L'impulso apicale è di moderata forza, resistente, localizzato nel 5° spazio intercostale 1 cm verso l'esterno della linea emiclaveare sinistra. Il polso sulle arterie radiali è ritmico, ben pieno, teso, simmetrico, frequenza del polso - 130 battiti/min. Alla palpazione del cuore non si avverte alcun impulso cardiaco.

Limiti dell’ottusità cardiaca relativa:

Auscultazione:

I suoni cardiaci sono ovattati e ritmici. Il volume dei toni 1 e 2 è lo stesso. Non c'è scissione o biforcazione. Si nota un breve soffio sistolico all'apice, ma non viene eseguito. È di natura funzionale. Non si sentono rumori patologici sui vasi. Pressione sanguigna 75/30 mm. rt. Arte.
Apparato digerente. Le labbra sono rosa pallido. Bocca: enanthema - assente. Il colore delle mucose è rosa pallido, non ci sono ulcere, né emorragie, l'umidità è normale. Vomito - assente. Lingua: rosa, senza rivestimento, umida, il disegno è debolmente espresso. Non c'è deviazione o tremore della lingua. Faringe: il colore della mucosa è rosa pallido. Le ghiandole salivari non sono ingrandite. Appetito preservato. Addome: la forma non è modificata, simmetrica, non infossata, non gonfia. La peristalsi non è visibile. Partecipa alla respirazione. Ascite - assente. Il suono delle percussioni è simpatico. Non sono stati rilevati tensione e dolore della parete addominale. Non c'è divergenza dei muscoli retti dell'addome. Profondo: il colon sigmoideo si palpa sotto forma di corda elastica mobile, di 1-2 cm di diametro, indolore alla palpazione, senza rumore, il cieco si palpa sotto forma di corda elastica mobile, di 2-3 cm di diametro, indolore alla palpazione, non brontolante, il colon discendente è palpabile sotto forma di cordone verticale mobile del diametro di 2 cm, di moderata densità, indolore, non brontolante; Il colon ascendente è palpabile sotto forma di cordone elastico verticale mobile, di 2 cm di diametro, indolore, non brontolante. Il colon trasverso è palpabile sotto forma di corda elastica mobile, indolore alla palpazione, non rimbombante, del diametro di 2 cm, lo stomaco non può essere palpato a causa dell'ansia del bambino. Si sentono rumori di peristalsi intestinale di moderata intensità. L'area dell'ipocondrio destro è invariata. Il bordo inferiore del fegato è affilato, liscio, elastico, indolore, si estende per 1,5 cm da sotto il bordo dell'arco costale, la superficie del fegato è liscia. La cistifellea non è palpabile. Feci: Frequenza – 4-5 volte al giorno. Consistenza: morbida. Colore giallo. Una miscela di sangue, verde, muco, no.
Organi emopoietici. Vengono palpati gruppi di linfonodi: occipitale, cervicale, sottomandibolare. La consistenza di tutti i gruppi di linfonodi è morbida ed elastica. I linfonodi sono indolori, non fusi con la pelle e non ci sono cicatrici. La milza non è palpabile. Dimensioni percussione: 5 x 3 cm.
Organi urogenitali. Non c'è sporgenza sopra il pube. La regione lombare è visivamente invariata. I reni non sono palpabili. La vescica non è palpabile. La minzione è indolore, 20 – 22 volte al giorno, la diuresi è adeguata all'età. Il colore dell'urina è giallo. Le porzioni di urina sono normali. Lo sviluppo degli organi genitali corrisponde all'età. I testicoli vengono abbassati nello scroto.

Prende il nome dall'Università Federale Nordorientale. M.K. Ammosova

Istituto Medico

Dipartimento di Pediatria e Chirurgia Pediatrica

Corso di Neonatologia

STORIA DELLA MALATTIA

Completato da: studente del 5° anno

Gruppi PF - 502/2

Vasilieva Natalia Nikolaevna

Controllato da: professore associato, kmn

Alekseeva Sargylana Nikolaevna

Yakutsk 2014

Parte del passaporto

Data di nascita: 02/03/2014, 06 ore 25 minuti.

Nazionalità: Sacha

Genere maschile

Luogo di residenza permanente: Khangalassky ulus,

NOME E COGNOME. madre: 19/08/1991 / 21 anni.

Posizione ricoperta: Studente - YAGSHA

NOME E COGNOME. padre: 31 anni

Posizione ricoperta: - Caricatore in una panetteria.

Data di ammissione: 11/II-14

Diretto da: Dipartimento di gestione centrale di Khangalassky ulus

Consegnato in ospedale per motivi di emergenza.

Diagnosi dell'istituzione richiedente: Malattia emorragica del neonato, forma classica, gravità moderata. melena. PP del sistema nervoso centrale di origine ipossica di grado moderato, periodo acuto. Anemia postemorragica di moderata gravità

.Diagnosi al momento del ricovero:

Danno perinatale al sistema nervoso centrale di origine ipossica, grave gravità. Sindrome da compromissione del movimento.

.Diagnosi clinica:

principale - Malattia emorragica del neonato, forma classica, periodo acuto.

concomitante - Infezione intrauterina. Angiopatia retinica UO.

complicanze - Danno perinatale al sistema nervoso centrale, origine mista, gravità moderata. Sindrome da ipotonia muscolare. Sindrome da compromissione del movimento.

Denunce, contestazioni

1. Reclami al momento del ricovero (11/II-14): debolezza, letargia, suzione debole, sanguinamento gastrointestinale, mancanza di urina, sanguinamento intestinale

2. Reclami al momento della supervisione (/II-14g):

Storia della vita del paziente (anamnesi vitae)

Periodo prenatale.

Il ragazzo è nato dalla 2a gravidanza. Travaglio II, spontaneo. Ha partorito a 39-40 settimane, in presentazione cefalica.

I periodo = 5 ore, II periodo = 15 minuti. Intervallo anidro = 40 min. Le acque sono luminose.

La madre è stata registrata presso la clinica prenatale del Central Medical Center dalla 15a settimana, auspicabile. Diagnosi ostetrica della madre: erosione cervicale. Anemia ipocromica. Pielonefrite cronica. Portatore di infezione da CMV (trattato).

Il primo tempo è minaccioso.

II metà - È stato diagnosticato lo stato di portatore di CMV. Ho ricevuto cure. Gestosis ha ricevuto cure ospedaliere. A 36 settimane di infezione virale respiratoria acuta con aumento della temperatura corporea

Anamnesi ostetrica:

Caratteristiche del neonato.

Peso corporeo alla nascita = 3.320 g, lunghezza corporea = 49 cm, circonferenza testa = 36,5 cm, circonferenza torace = 35 cm Punteggio APGAR 8-9 punti. Le condizioni alla nascita sono soddisfacenti. Il bambino urlò subito, l'urlo fu forte.

Alimentazione.

Attaccamento al seno il primo giorno.

Natura dell'alimentazione: allattamento al seno - fino a 3 giorni. Dal terzo giorno la nutrizione è stata interrotta e il paziente è passato alla nutrizione parenterale totale.

Sviluppo fisico

Età del bambinoPeso, gAltezza, cmAlla nascita3.32049

Conclusione: il corridoio n. 3 è l'area dei valori "sotto la media", caratteristica del 15% dei bambini sani. Vaccinazioni preventive.

Vaccinazione BCG-M: non vaccinato, esenzione medica.

Vaccino contro l'epatite B 02/03/14 serie 145-0313 pag. 03.17 dose 0,5 IM

Anamnesi allergica: -

Storia famigliare.

La madre è affetta da PEN cronica

Eredità da parte materna - Ipertensione

Condizioni abitative e di vita.

Le condizioni materiali e di vita sono soddisfacenti. Condizioni di vita: casa privata, calda, luminosa, ben ventilata. Ci sono 4 persone in famiglia. Conclusione:

L'anamnesi ostetrica è gravata da malattie concomitanti e infettive (PCR positiva per CMV?) della madre, la diagnosi principale del bambino.

Storia della malattia (anamnesi morbi)

Il 14.02, nell'ospedale di maternità del Khangalassky ulus, il bambino ha iniziato ad avere sanguinamento gastrointestinale per 2 giorni. Alimentazione annullata, nutrizione parenterale completa, scarico dei fondi di caffè tramite sonda gastrica dal 02/08/14 al 02/09/14, curva ponderale con dinamica negativa. Oligouria. Sgabello Melena 6 volte dal 02/06/14 al 02/07/14.

All'8° giorno di vita (11/II-14) viene trasferito al reparto di terapia intensiva con la diagnosi: Malattia emorragica del neonato, forma classica, gravità moderata, melena. PP del sistema nervoso centrale di moderata gravità, periodo acuto. Anemia postemorragica moderata.

DATI OBIETTIVI DELLA RICERCA

(STATO OBIETTIVO)

1.Ispezione generale

Temperatura =37,2°C.

La pelle è elastica, il turgore dei tessuti è ridotto, la sua integrità non è compromessa, è pallida. Il tessuto adiposo sottocutaneo è moderatamente ridotto. L'attaccatura è uniforme e simmetrica. Le unghie sono ovali, pallide, pulite.

2. Sistema respiratorio

malattia emorragica neonatale intrauterina

Respirare attraverso il naso non è difficile. Non c'è secrezione nasale. La forma del torace è corretta e simmetrica. Le fosse sopraclavicolare e succlavia sono espresse in modo soddisfacente, identiche su entrambi i lati. Il decorso delle costole è obliquo. Le clavicole e le scapole sono simmetriche. Il catetere succlavio è funzionante a destra. La respirazione è puerile, senza respiro sibilante. La frequenza respiratoria è di 44 al minuto.

Palpazione

Il torace è elastico e indolore. L'integrità delle costole non è danneggiata, la loro superficie è liscia e indolore.

Movimenti respiratori del torace: tipo di respirazione puerile; la frequenza respiratoria è di 44 al minuto, entrambe le metà del torace sono equamente coinvolte nell'atto della respirazione. Tipo di respirazione addominale.

Percussione

Percussione topografica

Bordi inferiori dei polmoniLinee topografichePolmone destroPolmone sinistroPeristernaleBordo superiore della 5a costola-------Medioclavicolare5 costola-------Ascellare anteriore6 costola6 costolaAscellare medio7 costola8 costolaAscellare posteriore8 costola8 costolaScapulare10 costola10 costolaParispinale a livello del processo spinoso del 11a vertebra toracicaa livello del processo spinoso ka 11a vertebra toracica

Auscultazione

Il respiro è puerile, perfino ritmico. Non è stato rilevato alcun rumore di attrito pleurico.

3. Sistema cardiovascolare

Non si nota alcuna gobba cardiaca. Il battito apicale è localizzato. L'impulso cardiaco, le protuberanze nella regione precordiale, le pulsazioni retrosternali ed epigastriche non vengono rilevate visivamente. Sono assenti il ​​gonfiore delle vene cervicali (giugulari), l'espansione delle vene safene del tronco e delle estremità, nonché la pulsazione visibile delle arterie carotidi e periferiche.

Palpazione

Il polso è simmetrico, ritmico, con riempimento e tensione soddisfacenti. L'impulso apicale viene palpato nel quarto spazio intercostale 1 cm verso l'esterno dalla linea emiclavicolare sinistra. Non sono palpabili l'impulso cardiaco, fenomeni di tremori diastolici e sistolici nella regione precordiale, pulsazioni retrosternali ed epigastriche.

Percussione

ConfiniOpacità cardiaca relativaDestra Lungo la linea parasternaleSuperioreLivello della 2a costolaSinistra1 cm verso l'esterno dalla linea emiclaveare sinistra

Auscultazione

I suoni cardiaci sono soffi ritmici, chiari, sonori, sistolici. Frequenza cardiaca 142 battiti al minuto. la tensione media ritmica è la stessa su entrambe le mani.

Conclusione: non è stata identificata alcuna patologia.

Apparato digerente

La mucosa orale è pulita, pallida, umida. La lingua è umida senza rivestimento. Zev è calmo. Le gengive sono pallide e non sanguinano. L'addome ha forma regolare, simmetrico ed è coinvolto nell'atto della respirazione. La peristalsi visibile, le protrusioni erniarie e l'espansione delle vene safene dell'addome non sono determinate.

Palpazione

Superficiale: l'addome è morbido, indolore. La parete addominale non è tesa. Non c'è divergenza dei muscoli retti, l'anello ombelicale non è espanso.

Profondo: il colon sigmoideo si palpa nella regione iliaca sinistra sotto forma di cilindro elastico, mobile, non rimbombante, indolore. Il cieco si palpa in una sede tipica, a forma di cilindro di consistenza elastica, con superficie liscia, non rimbombante, indolore. Il colon trasverso non è palpabile. Lo stomaco non è palpabile.

Conclusione: non è stata identificata alcuna patologia.

Fegato e dotti biliari

Il bordo inferiore del fegato è affilato, liscio, elastico, indolore, si estende per 1,5 cm da sotto il bordo dell'arco costale; la superficie del fegato è liscia. La cistifellea non è palpabile.

Milza

La milza non è palpabile.

Conclusione: non è stata identificata alcuna patologia.

5. Sistema urinario

Nessun cambiamento visibile è stato trovato nella regione lombare, nessuna iperemia. La diuresi è compromessa. La minzione è ridotta, libera, indolore

Conclusione: non è stata identificata alcuna patologia.

6. Sistema endocrino

All'esame, la ghiandola tiroidea non viene rilevata visivamente. Alla palpazione la ghiandola tiroidea è simmetrica, di consistenza densa e non ingrandita. Durante la deglutizione, la ghiandola tiroidea si muove insieme alla laringe, senza dolore. I caratteri sessuali primari e secondari corrispondono al genere. L'attaccatura dei capelli è uniforme, simmetrica e corrisponde al sesso. Le unghie sono di forma ovale, rosa, pallide. Le mucose visibili sono pulite, senza alcuna caratteristica. L'aspetto corrisponde al passaporto e all'età biologica.

Conclusione: non è stata identificata alcuna patologia.

7. Sistema nervoso

La coscienza è una reazione chiara e adeguata all'ambiente. Caratteristiche del comportamento del bambino: succhia il ciuccio lentamente, letargico, debole, sonnolento. La posa del bambino è flessoria. Mantiene la posizione centrale. Urlo medio. Il viso è simmetrico. NMC: nistagmo orizzontale a destra con componente rotatoria. nessun sintomo meningeo, nella posizione di Roberge: stabile. Il dermografismo rosso appare dopo 3-4 secondi e scompare dopo 1 minuto.

Riflessi dei neonati: da 13/II-14g

Ricerca. - ridotto 6. Presa inferiore - +

Suzione - ridotta 7. sfregamento. Babinsky +

Afferrare - ridotto 8. strofinare. Babkina +

R. Bauer - ridotto 9. rub. Moro Se +

R. Robinson - ridotto 10. Plantare +

Conclusione: danno perinatale al sistema nervoso centrale, gravità moderata. Sindrome da ipotonia muscolare.

DIAGNOSI PRELIMINARE:

Malattia emorragica del neonato, forma classica, periodo acuto.

· Piano di esame del paziente:

Esame del sangue usato

Test della procalcitonina sierica

proteina C-reattiva

PCR per bambino e madre per IUI

Tampone dalla gola e dal naso per stafilococco

Cisterna. coltura della ferita ombelicale

Cisterna. coltura da secrezione oculare

Sensibilità agli antibiotici dello Staphylococcus epidermidis

Sgabello MBI all'UPF

Revisione Rg-grammo degli organi addominali

Ultrasuoni delle articolazioni dell'anca

Neurosonografia

Ultrasuoni degli organi addominali

Ecografia della cistifellea

Consultazione con un oculista

Consultazione del neurologo

· risultati di metodi di ricerca strumentali di laboratorio e altri speciali

a) Risultati dei metodi di ricerca di laboratorio:

UAC del 02/11/14:

9/l9.00 - 30.40 * 10 9/l Globuli rossi (RBC) 3,40x10 12/l3,90 - 5,9 *10 12/l Emoglobina (HGB) 121 g/l168 - 208,0 g/lEmatocrito (HCT) 34,70%41,00-65,00Volume medio degli eritrociti (MCV) 102, 20fl88,00-140,00Contenuto medio di emoglobina (MCI) 35,50 pg30,00-37,00Media conc . emoglobina (MCHC) 34,80 mg/dl 28,00-35,00 Piastrine 343 x 10E9/l 150,00-400,00 Indice di distribuzione. eritrociti (RDW - SD) 67,10% 35,00-56,00 Indice di distribuzione. eritrociti (RDW - CV) 18,00%11,50-14,50 Indice di distribuzione. piastrine (PDW) 15,80% 15,00-17,00 Volume piastrinico medio (MPV) 8,207,40-10,40 Trombocrito (PCT) 0,28% 0,15-0,40 Linfociti assoluti 4,401,20-3,00Monociti assoluti1.900,09-6,00Granulociti assoluti10,4 0Formula dei leucociti: banda 3,0%1 - 5%Segmentati48,0%41 - 59%Eosinofili5,00%1-5%Linfociti40,0%45 - 70%Monociti4,0 %4,0 - 10,0% Esame del sangue: 4,37 min., sec Durata del sanguinamento secondo Duques 1,45 min., seconda VES 5 mm/h

Conclusione: eritropenia. Anemia

Linfocitosi assoluta.

La coagulazione del sangue secondo Sukharev

La durata del sanguinamento secondo Duque è prolungata.

UAC del 16/02.14:

Indicatori RisultatoRif. intervallo - Analizzatore ematologico: Globuli bianchi (WBC) 12,80x10 9/l9.00 - 30.40 * 10 9/l Globuli rossi (RBC) 3,67x10 12/l3,90 - 5,9 *10 12/l Emoglobina (HGB) 124 g/l 168 - 208,0 g/l Ematocrito (HCT) 36,40% 41,00-65,00 Volume medio degli eritrociti (MCV) 99,30 fl 88,00-140,00 Contenuto medio di emoglobina (MCI) 33, 70 pg30,00-37,00Media conc . emoglobina (MCHC) 34,00 mg/dl 28,00-35,00 Piastrine 634 x 10E9/l 150,00-400,00 Indice di distribuzione. eritrociti (RDW - SD) 61,40% 35,00-56,00 Indice di distribuzione. eritrociti (RDW - CV) 17,50%11,50-14,50 Indice di distribuzione. Piastrine (PDW) 15,60% 15,00-17,00 Volume piastrinico medio (MPV) 8,507,40-10,40 Trombocrito (PCT) 0,54% 0,15-0,40 Linfociti ass. 5,801, 20-3,00 Monociti ass.,600,09-6,00 Granulociti ass. 5,40 Formula dei leucociti: Banda 3,0% 1 - 5% Segmentato 41,0% 30 - 50% Eosinofili 8,00% 1-5% Linfociti 41,0% 22 - 55% Monociti 7,0% 4,0 - 15,0% Esame del sangue: VES plasma giallo 6 mm/h

Plasma giallo

UAC del 20/02.14:

9/l9.00 - 30.40 * 10 9/l Globuli rossi (RBC) 2.86x10 12/l3,90 - 5,9 *10 12/l

Conclusione: eritropenia. Anemia

Linfocitopenia

UAC del 21 febbraio 2014:

9/l9.00 - 30.40 * 10 9/l Globuli rossi (RBC) 2.93x10 12/l3,90 - 5,9 *10 12/l

Conclusione: eritropenia. Anemia

UAC del 24/02/14:

9/l9.00 - 30.40 * 10 9/l Globuli rossi (RBC) 3,32x10 12/l3,90 - 5,9 *10 12/l Emoglobina (HGB) 104 g/l168 - 208,0 g/lEmatocrito (HCT) 32,50%41,00-65,00Volume medio eritrocitario (MCV) 98,00fl88,00-140,00Contenuto medio di emoglobina (MCI) 31, 30 pg30,00-37,00Concentrazione media . emoglobina (MCHC) 32,00 mg/dl 28,00-35,00 Piastrine 418 x 10E9/l 150,00-400,00 Indice di distribuzione. eritrociti (RDW - SD) 56,70% 35,00-56,00 Indice di distribuzione. eritrociti (RDW - CV) 16,30% (11,50-14,50) Indice di distribuzione. Piastrine (PDW) 15,50% 15,00-17,00 Volume piastrinico medio (MPV) 9,407,40-10,40 Trombocrito (PCT) 0,39% 0,15-0,40 Linfociti ass. 6,401, 20-3,00 Monociti ass., 200,09-6,00 Granulociti ass. 5,4 0 Formula dei leucociti: Banda 2,0% 1 - 5% Segmentato 34,0% 41 - 59% Eosinofili 15,00% 1-5% Linfociti 39,0% 45 - 70% Monociti 10,0% 4,0 - 10,0%

Conclusione: trombocitosi. Linfocitosi assoluta. Eosinofilia

Esame del sangue utilizzato da 12/II/14g:

Metodo Risultato Unità/misure Norma Proteine ​​totali 48,60 g/l 64,00-89,00 Creatinina 67,40 μmol/l 18,00-35,00 Acido urico 165,10 μmol/l 120-320 Bilirubina totale 73,70 μmol/l 3,40-17,10 Bilirubina diretta 12,50 µmol/l0,00 - 7.90-ALATE ASAT LDH ALP7.30 32.00 296.10 129.50 Unità/l Unità/l Unità/l Unità/l0-56.00 0-47.00 0-77.00 0.00-500, 00

Conclusione: bilirubinemia. Creatinemia. Aumento dell'LDH.

C - proteina reattiva da 19/II.14g. Zakl: 3,40 dg/l. (Norma 0.00 - 1.00).

OAM dal 12/II-14:

Indicatore Risultato Proprietà fisiche dell'urina: Quantità 0,2 ml Colore Giallo chiaro Trasparenza Trasparente Peso specifico 1.020 Reazione Acida Proteina, mg/l Negativo Leucociti Negativo рН 5.5 Microscopia delle urine: Epitelio squamoso nell'area dei​​singoli Leucociti nell'area sr0- 1-0

OAM dal 14/II-14:

Indicatore Risultato Quantità 10,0 ml Colore Giallo chiaro Trasparenza Trasparente Gravità specifica 1,010 Reazione Proteina Acida, mg/l Negativo pH 6,0

Conclusione: non è stata identificata alcuna patologia.

OAM dal 20/II-14:

Indicatore Risultato Quantità 5,0 ml Colore Giallo chiaro Trasparenza Trasparente Peso specifico 1.010 Reazione Proteina acida, mg/l Negativo Leucociti Negativo

Conclusione: non è stata identificata alcuna patologia.

6. PCR delle urine da 12/II-14g Conclusione: DNA di Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalum, Ureaplasma urealyticum, CMV, HSV1/HSV2. - Negativo.

PCR della madre del 12/II-14:

7. Tampone nasale per stafilococco da 12/II-14. Conclusione: negativa.

Antibioticogramma:

10^4UPE Polmonite da Klebsiella 10 ^ 4

EcoCG con mappatura color Doppler dal 18/11-14: ST-0,2 m2 Frequenza cardiaca - 148 battiti. al minuto

L'aorta è di 1,1 cm, non dilatata.

Valvola aortica: lembi sottili, a 3 foglie.

Sist. divergenza dei lembi 0,6 cm rigurgito 0 gradiente di pressione 4,2 mm Hg. Arte. Il gradiente di pressione all'istmo è 8,3 mmHg. Arte.

L'atrio sinistro è di 0,9 cm non dilatato.

Valvola mitrale: i lembi sono sottili. Rigurgito 0. Gradiente pressorio 1,9 mmHg. Arte.

IVS 03 cm, CDR 1,4 cm, ZSLZH 0,3 cm, CSR 0,9 cm, EF 71%., SU 37%.

Caratteristiche: trabecola diagonale.

Lo spessore della parete anteriore del pancreas è 0,2 cm.

PP: 1,7*1,6 cm, espanso.

Arteria polmonare: diametro 0,7 cm, non dilatata.

Valvola polmonare: i lembi sono sottili. Gradiente di pressione 4,8 mm Hg. Arte.

Valvola tricuspide: i lembi sono sottili. Gradiente di pressione 2,3 mm Hg. Arte.

MPP: nella parte secondaria dell'aneurisma = 0,4*0,4 cm nella cavità del PP con frammentazione nella parte centrale = 0,20 cm, scarico di sangue attraverso il LLC.

Pericardio: b/o.

c) Consultazioni con specialisti:

DIAGNOSI DIFFERENZIALE:

Diagnosi differenziale tra malattia emorragica del neonato e sindrome DIC

Segno Malattia emorragica del neonato Sindrome DIC (stadio 2-3) Clinico: Sanguinamento dai siti di iniezione Anemia emolitica microangiopatica Ipotensione arteriosa Insufficienza multiorgano Laboratorio: Non caratteristico Non caratteristico Non caratteristico Non caratteristico Caratteristico Caratteristico Caratteristico Numero di piastrine Tempo di protrombina Tempo di trombina Fibrinogeno PDF Tempo di tromboplastina parziale Normale Aumentato Normale Normale Normale Aumentato Diminuito Aumentato Aumentato Diminuito Più di 10 mg/ml Aumentato L’ematemesi e la melena nei bambini nei primi giorni di vita devono essere differenziate dalla “sindrome del sangue materno deglutito”, che si manifesta in uno dei tre bambini che presentano sangue nel vomito o nelle feci il primo giorno di vita. Per fare questo, utilizzare il test Apta: il vomito o le feci con sangue vengono diluiti con acqua e si ottiene una soluzione rosa con emoglobina. Dopo la centrifugazione, 4 ml del surnatante vengono miscelati con 1 ml di soluzione di idrossido di sodio all'1%. Un cambiamento nel colore del liquido (valutato dopo 2 minuti) in marrone indica la presenza di emoglobina A (sangue materno) in esso, e la conservazione del colore rosa indica emoglobina G fetale (resistente agli alcali), ad es. sangue del bambino. La diagnosi differenziale viene effettuata anche con altre coagulopatie (ereditarie), porpora trombocitopenica dei neonati e sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (sindrome DIC). A tale scopo viene eseguito un coagulogramma dettagliato e, se necessario, un tromboelastogramma.

La diagnosi clinica e il suo razionale

Basato:

· denunce, contestazioni:

al momento del ricovero (11/II-14g): per debolezza, letargia, suzione debole, sanguinamento gastrointestinale, mancanza di urina, sanguinamento intestinale

al momento della supervisione (

· Anamnesi di vita: Dalla seconda gravidanza è nato un maschio. Travaglio II, spontaneo. Ha partorito a 39-40 settimane, in presentazione cefalica.

I periodo = 5 ore, II periodo = 15 minuti. Span anidro = 40

min. Le acque sono luminose.

Il primo tempo è minaccioso.

II metà - È stato diagnosticato lo stato di portatore di CMV. Ricevuto

trattamento. Gestosis ha ricevuto cure ospedaliere. A 36 settimane di ARVI con

aumento della temperatura corporea

Diagnosi ostetrica della madre: erosione cervicale. Ipocromico

anemia. Pielonefrite cronica. Portatore di infezione da CMV

(era in cura).

Anamnesi ostetrica:

La madre ha 2 gravidanze: parto - 2, aborti - (-).

Prima gravidanza nel 2011 - ragazza 3750.

II gravidanza è data, desiderata, ragazzo

Gruppo sanguigno: - AB (IV) materno Rh - positivo.

bambino B (III) Rh è positivo.

· Storia della malattia: il 02/06/14 nell'ospedale di maternità del Khangalassky ulus, il bambino ha iniziato ad avere sanguinamento gastrointestinale per 2 giorni. Alimentazione annullata, nutrizione parenterale completa, scarico dei fondi di caffè tramite sonda gastrica dal 02/08/14 al 02/09/14, curva ponderale con dinamica negativa. Oligouria. Sgabello Melena 6 volte dal 02/06/14 al 02/07/14.

All'ottavo giorno di vita (11/II-14g) viene trasferito al reparto di terapia intensiva con la diagnosi:

Malattia emorragica del neonato, forma classica,

gravità moderata, melena. PP del sistema nervoso centrale di moderata gravità,

periodo acuto. Anemia postemorragica moderata.

· esame obiettivo:

Temperatura =37,2°C.

Condizione grave. La coscienza è chiara. Il grido è debole. La lingua è pulita, umida, le papille sono pronunciate e pallide. La testa è di forma rotonda, BR 1,0 x 1,0, calma, le suture sono chiuse, la RM è chiusa. Le ossa del cranio sono dense.

SDA ridotto. Il tono muscolare è distonico, i riflessi del neonato sono evocati e ridotti. Posizione semiflessibile

La pelle è elastica, il turgore dei tessuti è ridotto, la sua integrità non è compromessa, è pallida. Il tessuto adiposo sottocutaneo è moderatamente ridotto. L'attaccatura è uniforme e simmetrica. Le unghie sono ovali, pallide, pulite. La respirazione nei polmoni è puerile, non c'è respiro sibilante. I suoni cardiaci sono soffi chiari, ritmici, sistolici. L'addome è morbido, b/n

I linfonodi non sono ingranditi

· dati di laboratorio e strumentali:

UCK dal 11/II-14 Anno: Eritropenia. Anemia

Linfocitosi assoluta.

La coagulazione del sangue secondo Sukharev

La durata del sanguinamento secondo Duques è prolungata

UAC da 16/II-14g Conclusione: Eritropenia moderata. Anemia

Ematocrito diminuito. Trombocitopenia. Aumento moderato del trombocrito. Linfocitosi assoluta. Eosinofilia.

Plasma giallo

KLA da 20/II-14g Conclusione: Eritropenia. Anemia

Diminuzione dell'ematocrito, trombocitosi. Aumento moderato del trombocrito. Linfocitosi assoluta. Eosinofilia

Linfocitopenia

UCK dal 21/II-14 Anno: Eritropenia. Anemia

Diminuzione dell'ematocrito, trombocitosi. Linfocitosi assoluta. Eosinofilia

Esame del sangue utilizzato dal 12/II/14: Conclusione: bilirubinemia. Creatinemia. Aumento dell'LDH.

Analisi del siero per la procalcitonina da 19/II.14: Conclusione: Tracce.

C - proteina reattiva da 19/II.14g. Zakl: 3,40 dg/l. (Norma 0.00 - 1.00).

PCR della madre del 12/II-14:

IndicatoreRisultatoRif. intervalloIgG anti-Chlamidia polmoniteTitolo rilevato 1: 40 5,05Non rilevatoIgG anti-Chlamidia polmoniteTitolo rilevato 1:200 1,27Non rilevatoIgG anti-Chlamidia trachomatisTitolo rilevato 1: 160Non rilevatoIgG anti-Chlamidia trachomatis cHSP60RILEVATONon rilevatoIgAD anti-Mycoplasma hominis titolo rilevato 1:10 Non rilevato Anti-Ureaplasma urealitikum Ig A Il risultato è dubbio Non rilevato Anti-Ureaplasma urealitikum Ig G Rilevato titolo 1: 80 Non rilevato IgG anti-citomegalovirus RILEVATO Non rilevato IgG HSV 1/2 POSITIVO. Non rilevata

ECG del 11-12/14: Conclusione: ritmo sinusale con frequenza cardiaca 150 battiti al minuto. EOS è deviato a destra. disturbo della conduzione lungo la gamba destra del ganglio. Segni di ipertrofia ventricolare destra. Violazione dei processi di ripolarizzazione.

EcoCG con mappatura color Doppler dal 18/11-14 Conclusione: Aneurisma della parte secondaria del sacco con frammentazione d = 0,20 cm Dilatazione del pancreas (0,9 cm), RA (1,7*1,6 cm). Trabecola diagonale nella cavità ventricolare sinistra. EF - 71%.

Neurosonografia del 19/II-14: Conclusione: moderata iperecogenicità. PVZ. Angiopatia lenticolostriata post-ipossica

Ecografia degli organi addominali del 19/II-14. Conclusione: epatomegalia moderata. Aumento delle dimensioni della cistifellea correlato all'età con ispessimento della parete. Bile densa della cavità vescicale.

Ultrasuoni della colecisti da 20/II-14g Conclusione: ispessimento della parete della colecisti, bile densa nella cavità della vescica.

· Consulenze specialistiche:

Oculista da 14/II-14 Anno: Angiopatia retinica UO.

Neurologo dal 13/II, 19/II, 20/II, 21/II, - 14: Conclusione: Malattia emorragica del neonato. Danno perinatale al sistema nervoso centrale, origine mista, gravità moderata. Sindrome da ipotonia muscolare. Sindrome da compromissione del movimento.

Viene fatta la diagnosi clinica: Malattia emorragica del neonato, forma classica, periodo acuto. Danno perinatale al sistema nervoso centrale, origine mista, gravità moderata. Sindrome da ipotonia muscolare. Sindrome da compromissione del movimento.

· EZIOPATOGENESI:

Eziologia: la carenza di vitamina K in un neonato può essere associata ai seguenti fattori:

Dal lato materno: durante la gravidanza, prescrizione di anticoagulanti ad azione indiretta (del gruppo delle neodicoumarine), anticonvulsivanti (fenobarbital, difenina, fenitoina, ecc.), grandi dosi di antibiotici ad ampio spettro, farmaci antitubercolari (rifampicina, ecc.). ); gestosi dovuta alla bassa sintesi di estrogeni (escrezione giornaliera di estrogeni nelle urine inferiore a 10 mg); epato- ed enteropatia nella madre; disbiosi e disbatteriosi intestinale.

Da parte del bambino: prematurità, allattamento tardivo, assenza o volume insufficiente di allattamento al seno, nutrizione parenterale a lungo termine, prescrizione di antibiotici ad ampio spettro, sindrome da malassorbimento, atresia biliare, epatite e altri tipi di ittero colestatico, fibrosi cistica del pancreas, celiachia.

Patogenesi: la vitamina K è un coenzima degli enzimi epatici microsomiali che catalizzano la gamma-carbossilazione dei residui di acido glutammico in protrombina (fattore II), proconvertina (fattore VII), globulina antiemofila B (fattore IX) e fattore Stewart-Prower (fattore X) , nonché proteine ​​anticoagulanti (proteine ​​C e S), proteine ​​ossee e renali. Con una carenza di vitamina K, il fegato sintetizza i fattori inattivi II, VII, IX e X, che non sono in grado di legare gli ioni calcio e partecipare pienamente alla coagulazione del sangue.

La vitamina K penetra molto male nella placenta, quindi il suo contenuto nel sangue del cordone ombelicale è sempre inferiore a quello nel corpo della madre. Nei bambini vengono spesso rilevati livelli quasi pari a zero di vitamina K. Dopo la nascita, l'assunzione di vitamina K attraverso il latte materno è insignificante e la produzione attiva di vitamina K da parte della microflora intestinale inizia da 3-5 giorni di vita del bambino. Pertanto, nei neonati e nei bambini, la diarrea prolungata e l’uso di antibiotici ad ampio spettro che sopprimono la microflora intestinale possono causare carenza di vitamina K ed emorragia.

Il colostro e il latte umano contengono in media 2 µg/l di vitamina K, mentre il latte vaccino ne contiene in media 5 µg/l, quindi il latte umano non può soddisfare il fabbisogno di vitamina K del neonato e quindi è necessaria una sua sintesi aggiuntiva a livello intestinale. microflora. È noto che la formazione della microflora intestinale avviene gradualmente e quindi la sintesi della vitamina K non è sufficientemente attiva. Ciò è confermato dal fatto che la malattia emorragica dei neonati si sviluppa più spesso nei bambini allattati al seno rispetto ai bambini allattati artificialmente.

Piano di trattamento:

Modalità stazionaria, con la madre in partenza

Eritromicina 16 mg x 3 volte gocce e.v.

Con un trattamento tempestivo ed efficace, la prognosi è favorevole.

Diario di supervisione

16/II.14: La condizione è grave, stabile.

/2926 Reazione all'ispezione, SDA ridotta. Il tono muscolare è distonico,

Temp.37.0 vengono evocati i riflessi del neonato. Testa rotonda

HR142, MR 1,0 x 1,0 cm, silenzioso, suture chiuse, MR chiuso. Ossa

I teschi di ChD44 sono densi.

La pelle è rosa e pulita. La ferita ombelicale è leggermente bagnata, i vasi non sono palpabili. Non c'è secrezione dagli occhi. La respirazione è puerile, senza respiro sibilante. I suoni cardiaci sono chiari e ritmici. L'addome è morbido, b/n. Il fegato e la milza non sono ingranditi. La sedia è nera. Diuresi 1,4 ml/kg/ora.

14/II.14g: Condizione di moderata gravità.

/3038 Aspira attivamente 50,0 ml, non sputa. volume di latte una tantum

Ritmo. - 36,1 per 14/II-14g, 65 - 70 ml.

HR-146 La pelle è rosa, pulita. La ferita ombelicale chiude, secca, i vasi sanguigni

ChD-14 non sono palpabili. La respirazione è puerile, senza respiro sibilante. I suoni cardiaci sono soffi chiari, ritmici, sistolici. L'addome è morbido e indolore. Il fegato e la milza non sono ingranditi. Non c'era nessuna sedia. Diuresi 2,9 ml/kg/h

Autorimozione del catetere succlavia.

/II.14d: La condizione è grave, a causa del decorso di

/3218 processo infettivo. Reazione all'ispezione

Ritmo. - 36,9 C iperergico. Succhia attivamente il ciuccio e non sputa.

Frequenza cardiaca 142 Posa dei flessori. Il grido è forte, un po' irritato.

ChD 52 Perdita di peso.

La pelle è rosa pallido, pulita. La ferita ombelicale è secca. La respirazione è puerile, senza respiro sibilante. I suoni cardiaci sono un soffio ritmico, chiaro, sistolico. L'addome è morbido e indolore. Il fegato e la milza non sono ingranditi. Le feci sono gialle e mollicce. urina. Non c'è gonfiore.

Epicrisi scenica

Nome del paziente:

Data di nascita: 03/II-2014

Dipartimento: OPN RB N. 1 NCM

Durata della degenza ospedaliera: dal 11/II-14 al 21/II-14 con diagnosi:

Malattia emorragica del neonato, forma classica, periodo acuto.

Danno perinatale al sistema nervoso centrale, origine mista, gravità moderata. Sindrome da ipotonia muscolare. Sindrome da compromissione del movimento.

Angiopatia retinica UO

Lamentele attuali: lento aumento di peso, talvolta suzione lenta.

Valutazione delle condizioni generali del paziente: gravità moderata

Stato oggettivo: condizione di moderata gravità. L'urlo è forte. Il tono muscolare è ridotto. Vengono evocati i riflessi. Posizione semiflessibile. La pelle e le mucose sono rosa pallido e pulite. La respirazione nei polmoni è puerile, non c'è respiro sibilante. I suoni cardiaci sono soffi chiari, ritmici, sistolici. L'addome è morbido e indolore.

Dati provenienti da metodi di ricerca di laboratorio:

UAC del 02/11/14:

Indicatori RisultatoRif. intervallo - Analizzatore ematologico: Globuli bianchi (WBC) 16,70x10 9/l9.00 - 30.40 * 10 9/l Globuli rossi (RBC) 3,40x10 12/l3,90 - 5,9 *10 12/l

Conclusione: eritropenia. Anemia

Linfocitosi assoluta.

La coagulazione del sangue secondo Sukharev

La durata del sanguinamento secondo Duque è prolungata.

UAC del 16/02.14:

Conclusione: eritropenia moderata. Anemia

Ematocrito diminuito. Trombocitopenia. Aumento moderato del trombocrito. Linfocitosi assoluta. Eosinofilia.

Plasma giallo

UAC del 20/02.14:

IndicatoriRisultatoRif. intervallo - Analizzatore ematologico: Globuli bianchi (WBC) 21.10x10 9/l9.00 - 30.40 * 10 9/l Globuli rossi (RBC) 2.86x10 12/l3,90 - 5,9 *10 12/l Emoglobina (HGB) 93 G/L168-208,0 G/LHEMACRIT (HCT) 28.30%41.00-65.00 Volume di eritrociti (MCV) 99.10fl88.00-140.00 Contenuto di emoglobina (MCI) 32, 50 PG30.00-37.00 emoglobina (MCHC) 32,80 mg/dl 28,00-35,00 Piastrine 495 x 10E9/l 150,00-400,00 Indice di distribuzione. eritrociti (RDW - SD) 58,40% 35,00-56,00 Indice di distribuzione. eritrociti (RDW - CV) 16,60%11,50-14,50 Indice di distribuzione. Piastrine (PDW) 15,70% 15,00-17,00 Volume piastrinico medio (MPV) 8,707,40-10,40 Trombocrito (PCT) 0,43% 0,15-0,40 Linfociti ass. 9,301, 20-3,00 Monociti ass.,300,09-6,00 Granulociti ass. 9,50 Formula dei leucociti: Segmentato 52,0% 16 - 45% Eosinofili 6,00% 1-5% Linfociti 36,0% 45 - 70% Monociti 6,0% 4,0 - 10,0%

Conclusione: eritropenia. Anemia

Diminuzione dell'ematocrito, trombocitosi. Aumento moderato del trombocrito. Linfocitosi assoluta. Eosinofilia

Linfocitopenia

UAC del 21 febbraio 2014:

IndicatoriRisultatoRif. intervallo - Analizzatore ematologico: Globuli bianchi (WBC) 12,70x10 9/l9.00 - 30.40 * 10 9/l Globuli rossi (RBC) 2.93x10 12/l3,90 - 5,9 *10 12/l Emoglobina (HGB) 92 g/l168 - 208,0 g/lEmatocrito (HCT) 29,30%41,00-65,00Volume medio eritrocitario (MCV) 100,00fl88,00-140,00Contenuto medio di emoglobina (MCI) 31, 30 pg30,00-37,00Conc medio . emoglobina (MCHC) 31,30 mg/dl 28,00-35,00 Piastrine 417 x 10E9/l 150,00-400,00 Indice di distribuzione. eritrociti (RDW - SD) 62, 20% 35,00-56,00 Indice di distribuzione. eritrociti (RDW - CV) 16,80% 11,50-14,50 Indice di distribuzione. Piastrine (PDW) 15,50% 15,00-17,00 Volume piastrinico medio (MPV) 9,407,40-10,40 Trombocrito (PCT) 0,39% 0,15-0,40 Linfociti ass. 5,501, 20-3,00 Monociti ass., 200,09-6,00 Granulociti ass.6,0 0Formula dei leucociti: Banda2,0%1 - 5%Segmentato50,0%41 - 59%Eosinofili7,00%1-5%Linfociti32,0%45 - 70%Monociti9,0%4 ,0 - 10,0%

Conclusione: eritropenia. Anemia

Diminuzione dell'ematocrito, trombocitosi. Linfocitosi assoluta. Eosinofilia

UAC del 24/02/14:

IndicatoriRisultatoRif. intervallo - Analizzatore ematologico: Globuli bianchi (WBC) 13.00x10 9/l9.00 - 30.40 * 10 9/l Globuli rossi (RBC) 3,32x10 12/l3,90 - 5,9 *10 12/l Emoglobina (HGB) 104 g/l168 - 208,0 g/lEmatocrito (HCT) 32,50%41,00-65,00Volume medio eritrocitario (MCV) 98,00fl88,00-140,00Contenuto medio di emoglobina (MCI) 31, 30 pg30,00-37,00Concentrazione media . emoglobina (MCHC) 32,00 mg/dl 28,00-35,00 Piastrine 418 x 10E9/l 150,00-400,00 Indice di distribuzione. eritrociti (RDW - SD) 56,70% 35,00-56,00 Indice di distribuzione. eritrociti (RDW - CV) 16,30% (11,50-14,50) Indice di distribuzione. Piastrine (PDW) 15,50% 15,00-17,00 Volume piastrinico medio (MPV) 9,407,40-10,40 Trombocrito (PCT) 0,39% 0,15-0,40 Linfociti ass. 6,401, 20-3,00 Monociti ass., 200,09-6,00 Granulociti ass. 5,4 0 Formula dei leucociti: Banda 2,0% 1 - 5% Segmentato 34,0% 441 - 59% Eosinofili 15,00% 1-5% Linfociti 39,0% 45 - 70% Monociti 10,0% 4,0 - 10,0%

Conclusione: trombocitosi. Linfocitosi assoluta. Eosinofilia

Esame del sangue utilizzato dal 12/II/14: Conclusione: bilirubinemia. Creatinemia.

Aumento dell'LDH.

Analisi del siero per la procalcitonina da 19/II.14: Conclusione: Tracce.

C - proteina reattiva da 19/II.14g. Zakl: 3,40 dg/l. (Norma 0.00 - 1.00).

OAM dal 12/II-14, 14/II-14, 20/II-14 Finale: Nessuna patologia rilevata.

PCR sulle urine da 12/II-14g Conclusione: DNA di Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalum, Ureaplasma urealyticum, CMV, HSV1/HSV2. - Negativo.

PCR della madre del 12/II-14:

IndicatoreRisultatoRif. intervalloanti-Chlamidia pneumonia IgGTitolo rilevato 1: 40 5,05 Non rilevatoIgM anti-Chlamidia polmoniteTitolo rilevato 1: 200 1,27Non rilevatoIgA anti-Chlamidia trachomatis________Non rilevatoIgG anti-Chlamidia trachomatisTitolo rilevato 1: 160 Non rilevatoIgG anti-Chlamidia trachomatis cHSP6 0RILEVATONon rilevato Anti-Mycoplasma hominis IgG________Non rilevatoAnti - Mycoplasma hominis IgATolo rilevato 1: 10Non rilevatoAnti-Ureaplasma urealitikum Ig AIl risultato è discutibileNon rilevatoAnti-Ureaplasma urealitikum IgGTitolo rilevato 1:80Non rilevatoAnti-Toxoplasma gondii IgG________Non rilevatoAnti-Toxoplasma gondii IgM________Non rilevatoAnti-citoma IgG galovirus RILEVATA Non rilevata IgM anti-citomegalovirus________ Non rilevata IgG HSV 1/2 POSITIVO Non rilevata

Tampone nasale per stafilococco da 12/II-14. Conclusione: negativa.

Tampone faringeo per stafilococco da 12/II-14. Finale: negativo

Cisterna. coltura dalla ferita ombelicale del 12/II-14. Conclusione: non sono presenti microrganismi eziologicamente significativi.

Cisterna. coltura da secrezione oculare 12/II-14g. Zakl: Staphylococcus epidermidis Crescita moderata

Sensibilità agli antibiotici di Staphylococcus epidermidis da

Antibioticogramma:

Sensibile alla gentamicina - Sensibile alla clindamicina - Resistente al co-trimossazolo (biseptolo) - Sensibile alla cefoxitina - Sensibile alla ciprofloxacina - Eritromicina Moderatamente resistente

Sgabello MBI su UPF da 12/II-14g:

IndicatoreRisultatoRif. intervalloSant'aureoNon evidenziato-Tremore. funghi simili p. CandidaNon isolata 10^4UPE Polmonite da Klebsiella 10 ^ 4

Conclusione: polmonite da Klebsiella

b) Risultati dei metodi di ricerca strumentale:

ECG del 11-12/14: Conclusione: ritmo sinusale con frequenza cardiaca 150 battiti al minuto. EOS è deviato a destra. disturbo della conduzione lungo la gamba destra del ganglio. Segni di ipertrofia ventricolare destra. Violazione dei processi di ripolarizzazione.

EcoCG con mappatura color Doppler dal 18/11-14:

Conclusione: Aneurisma della parte secondaria della vescica con frammentazione d=0,20 cm Dilatazione del pancreas (0,9 cm), pancreas (1,7 * 1,6 cm). Trabecola diagonale nella cavità ventricolare sinistra. EF - 71%.

Su obz. Rg-gramma degli organi addominali da 11/II-14g Conclusione: Questa patologia non è stata rilevata dagli organi addominali.

Ecografia delle articolazioni dell'anca da 12/II-14 anni. Conclusione: nessuna patologia è stata identificata.

Neurosonografia del 12/II-14. Conclusione: moderata iperecogenicità. PVZ

Neurosonografia del 19/II-14: Conclusione: moderata iperecogenicità. PVZ. Angiopatia lenticolostriata post-ipossica

Ecografia degli organi addominali del 12/II-14: Epatomegalia moderata.

Ecografia degli organi addominali del 19/II-14. Conclusione: epatomegalia moderata. Aumento delle dimensioni della cistifellea correlato all'età con ispessimento della parete. Bile densa della cavità vescicale.

Ultrasuoni della colecisti da 20/II-14g Conclusione: ispessimento della parete della colecisti, bile densa nella cavità della vescica.

Consulenze specialistiche:

Oculista da 14/II-14 Anno: Angiopatia retinica UO.

Neurologo dal 13/II, 19/II, 20/II, 21/II, - 14: Conclusione: Malattia emorragica del neonato. Danno perinatale al sistema nervoso centrale, origine mista, gravità moderata. Sindrome da ipotonia muscolare. Sindrome da compromissione del movimento.

risonanza magnetica del cervello. (24/II-14g)

Fornitore del trattamento

1. - Modalità stazionaria, con la mamma in partenza

2. - Cefatoxime 140 mg x 3 volte i.v.

Acido aminocaproico 5 ml x 3 volte

Levomicetina collirio 0,25%, 1 goccia x 3 volte al giorno.

Trattamento della ferita ombelicale x 2 volte al giorno.

Eritromicina 16 mg x 3 volte gocce e.v. + 0,9% NaCl 5,0 ml. Basato su 15 mg/kg x 3,2 kg = 48 ml/s. 16 mg x 3 volte al giorno

Viferon 1 supposta x 2 volte al giorno.

Ma - spa 0,3 x 2 volte al giorno, IM.

Valutazione dell'efficacia del trattamento: Durante la terapia antibatterica è stato osservato un miglioramento del quadro clinico e dei dati di laboratorio. Dopo la sospensione dell'antibiotico cefatoxime, la situazione è peggiorata nell'arco di 24 ore; si è verificato un aumento della temperatura corporea, suzione lenta, leucocitosi, con spostamento della banda. Sullo sfondo della terapia antibatterica in corso volta ad eliminare l'IUI, il quadro clinico mostra una dinamica positiva.

Letteratura

1.Mazurin A.V., Vorontsov I.M. Propedeutica delle malattie infantili. - M.: Medicina, 1986.

2.Pediatria: manuale. Libro 4/Trad. dall'inglese lingua, a cura di R.E. Bergman, V.K. Vaughan. - M.: Medicina, 1993.

.Shabalov N.P. Malattie dei bambini: libro di testo in 2 volumi. T.1. - 5a ed. - San Pietroburgo: Pietro, 2003.

."Guida alla Medicina Interna" F.I. Komarov, 2007

.Pediatria: un manuale per medici e studenti / A cura di K.M. Sergeeva, ok Moskvicheva, N.N. Smirnova. - San Pietroburgo: Pietro, 1999. - 84 p.

.Sergeeva K.M., O.K. Sergeeva. Pediatria: un manuale per medici e studenti K.M. - San Pietroburgo: Pietro, 2004 - 258 p.

.Tulchinskaya V.D., Sokolova N.G., Shekhovtseva N.M. Infermieristica in pediatria. Rostov n/d: Phoenix, 2007 - 45 p.

Informazioni totali

1F.I.OO.: Chukanov Maxim Sergeevich

3Peso alla nascita: 3200 g.

4Altezza alla nascita: 50 cm.

Anamnesi di vita

1 Bambino dalla prima gravidanza.

2 La gravidanza è proseguita con sintomi di lieve anemia e nefropatia nella seconda metà della gravidanza. C'era una minaccia di parto prematuro.

3Durante la gestazione, la madre ha mangiato bene: frutta, verdura, ricotta, prodotti a base di carne, escludendo allergeni specifici.

La mamma ha seguito un regime di riposo, alimentazione, sonno e lavoro durante la gravidanza.

La mamma ha una cattiva abitudine: fumare, che ha continuato durante la gravidanza.

4Durante la gravidanza, la madre studiava.

5 Durante il travaglio, il travaglio veniva stimolato. La durata del travaglio è stata di 12 ore.

6Non sono stati utilizzati ausili durante il parto.

7Il parto si è svolto senza complicazioni.

8Dopo la nascita, il bambino gridò subito, il pianto era attivo e forte.

9Il peso corporeo alla nascita del bambino era di 3200 g; altezza alla nascita – 50 cm.

10 Il bambino è stato attaccato al seno 4 ore dopo la nascita e ha preso attivamente il seno.

11Il bambino è stato attaccato al seno dopo 3 ore.

12Il cordone ombelicale si staccò il quarto giorno di vita del bambino. La ferita ombelicale guarì il quindicesimo giorno.

13La perdita di peso fisiologica è stata di 100 g. e si riprese quando il bambino fu dimesso dall'ospedale.

14Il bambino dorme tranquillo.

15Dopo aver mangiato, il bambino rigurgita (non più di due volte al giorno).

16I riflessi di succhiare, deglutire, respirare sono ben sviluppati.

17 Lo sviluppo neuropsichico del bambino corrisponde alla sua età: fissa brevemente lo sguardo su oggetti lucenti e li segue, sussulta ai suoni acuti, cerca di tenere la testa sdraiata sulla pancia.

18Senza denti.

19I bordi della fontanella grande sono flessibili, dimensione – 2,5-2 cm.

20Il bambino non ha avuto malattie durante l'infanzia.

21Si verifica una lieve reazione allergica a numerosi alimenti.

22Il bambino è stato vaccinato in base all'età.

23Vaccinazioni effettuate: V epatite B (n. 1), V BCG.

24Al momento del patronato non soffriva di malattie infettive infantili.

25Il bambino presenta i seguenti riflessi neonatali: riflesso di Babkin, riflesso di Robinson, riflesso di Babingsky, riflesso di sostegno, riflesso di gattonamento di Bauer.

Storia famigliare

1 L’età della madre al momento della nascita era di 19 anni, l’età del padre era di 25 anni. Madre – Chukanova Ekaterina Vladimirovna. Padre – Chukanov Sergey Grigorievich

2 Stato di salute dei genitori e dei parenti stretti: il padre soffre di gastrite cronica; madre - vene varicose; nonna: reumatismi, distrofia miocardica, pancreatite, pielonefrite, anemia, ha subito un ictus che ha portato alla paresi degli arti inferiori, è stata sottoposta a un intervento chirurgico - colecistectomia. La nonna è una persona disabile del primo gruppo. Le malattie ereditarie comprendono vari difetti cardiaci.

3 Le condizioni materiali e di vita sono soddisfacenti: il salario supera il livello di sussistenza (per il padre), la nonna riceve una pensione come disabile del primo gruppo.

4 La madre e la nonna sono coinvolte principalmente nella cura del bambino.

5 Al bambino viene fornita biancheria, giocattoli e una culla separata.

6 Il bambino segue una routine quotidiana (dorme fino a 20 ore al giorno, cammina fuori per 1-1,5 ore, nutrendosi ogni 3 ore).

Dati dell'esame obiettivo.

1 Le condizioni generali del bambino sono soddisfacenti.

2 La posizione del bambino nella culla è attiva.

3 La coscienza è chiara.

4 Tipo costituzionale – normastenico.

5 Volume della testa – 35 cm, torace – 36 cm.

La sclera è itterica, la pelle è leggermente itterica.

6 Le mucose visibili sono di colore rosa brillante. La pelle risulta secca al tatto. La pelle e le mucose visibili sono pulite. Non sono presenti pigmentazioni, petecchie o eruzioni cutanee. Lo spessore della plica cutanea sulla parete addominale anteriore è di 1,5 cm. Il turgore cutaneo è entro limiti normali. Dermagrofismo – rosso. C'è lanugine sulla testa. Le unghie sono dense, le unghie coprono completamente il letto ungueale. Non è presente gonfiore sul viso, sugli arti inferiori o sulla parete addominale anteriore.

7 Sistema inerte: non c'è curvatura degli arti, l'abduzione delle articolazioni dell'anca è normale, la forma del torace è normale, il sistema muscolare è sviluppato in base all'età.

8 Il tessuto adiposo sottocutaneo è distribuito uniformemente.

9 Esame della faringe: assenza di denti, mucose rosa, lingua di dimensioni e colore normali, tonsille e arcate palatali senza patologia

10 I linfonodi periferici (occipitale, cervicale anteriore e posteriore, sottomandibolari, sopraclaveari, ascellari, inguinali, poplitei) non sono palpabili.

11 Apparato respiratorio:

VAN – 46/min. Non c'è tosse, si nota la tensione delle ali del naso, i muscoli ausiliari non sono coinvolti nell'atto della respirazione.

Alla percussione, il suono polmonare a sinistra e a destra è omogeneo. Confini topagrografici del polmone per età. Quadro auscultatorio dei polmoni: la respirazione è puerile, non vi sono sibili né crepitii.

12 Sistema cardiovascolare:

Confini di relativa ottusità cardiaca: superiore - seconda costola, sinistra - 1,5 cm verso l'esterno dalla linea medioclavicolare sinistra, destra - linea parasternale destra. La pressione sanguigna è nei limiti della norma ed è 60/30 mm. rt. pilastro Auscultazione: suoni cardiaci, frequenza cardiaca – 136/min., non si sentono soffi. Non c'è pulsazione di grandi vasi. Polso riempitura ritmica, simmetrica, soddisfacente.

13 Apparato digerente:

L'appetito è buono, l'allattamento al seno, rigurgito fino a 2 volte al giorno. Nessun vomito. L'addome alla palpazione è morbido, indolore e di forma normale. Il fegato sporge dal margine inferiore dell'arco costale di 1,5 cm sulla linea medioclavicolare. La milza non è palpabile. L'ano è senza patologia, feci fino a 7 volte al giorno, molli, giallo dorato.

14Urina – sistema riproduttivo: quantità giornaliera di urina fino a 300 ml. Frequenza della minzione – fino a 15 volte al giorno. Non è stato notato alcun gonfiore. La sindrome di Pasternatsky è negativa.

15I testicoli scendono nello scroto.

Suggerimenti dati:

1 Cure igieniche: bagni giornalieri con spermangato di potassio 1:10000, con camomilla, spago. Versare 50 grammi (1 bicchiere) di erbe in 3 litri di acqua bollente, far bollire per 5 minuti, filtrare, aggiungere a bagnomaria. La ferita ombelicale viene trattata con una soluzione al 3% di acqua ossigenata o alcool furacilina 1:1500, la crosta viene rimossa e cauterizzata con una soluzione al 5% di permanganato di potassio.

2 Routine quotidiana: dormire fino a 18 ore. Durata del sonno da 50 minuti. fino a 2 ore, veglia 10-30 minuti.

3 Indurimento - temperatura ambiente 22 gradi, dormire all'aria a una temperatura compresa tra -15 e +30 gradi, durante la fasciatura, bagni d'aria per 5-6 minuti, lavaggio a una temperatura di acqua - 28 gradi, bagno generale a temp. acqua 36-37 gradi, durata 5-6 minuti, completamento del bagno - versando acqua 1-2 gradi in meno.

4 Si è tenuta una conversazione sui benefici dell'allattamento al seno.

COMPLETATO: SUKHOV ANTON, Kaluga, 2002.