Aborto spontaneo, frequenza, cause, caratteristiche del decorso del travaglio. Aborto spontaneo: una visione moderna del problema

L'incidenza dell'aborto spontaneo è pari al 15-20% del numero totale di tutte le gravidanze rilevate clinicamente. Tuttavia, sulla base dei soli dati clinici, l’aborto spontaneo potrebbe non essere diagnosticato nelle prime fasi della gravidanza. La sua frequenza aumenta al 30-60% quando, prima dell'inizio delle mestruazioni successive, vengono utilizzati metodi altamente sensibili come la determinazione del livello di β-hCG nel siero del sangue per confermare la gravidanza. Molto spesso, la diagnosi di gravidanza "chimica" basata sul livello di β-hCG viene stabilita in un gruppo di pazienti con infertilità dopo la stimolazione dell'ovulazione con farmaci ormonali.

Dal 40 all'80% degli aborti si verificano nel primo trimestre di gravidanza e quasi una donna su due non immagina nemmeno di essere incinta. Con l'aumentare dell'età gestazionale (nel secondo e terzo trimestre), l'incidenza dell'aborto spontaneo diminuisce.

L'aborto spontaneo si verifica più spesso nelle pazienti con perdite di sangue dal tratto genitale all'inizio della gravidanza (12,4-13,6%) rispetto alle pazienti senza perdite di sangue (4,2-6,1%). Per le donne con aborto idiopatico o “inspiegabile”, il momento più pericoloso per interrompere una gravidanza è di 6-8 settimane. È durante questo periodo che si verifica il 78% degli aborti, la maggior parte dei quali prima che si manifesti l'attività cardiaca, cioè muore l'embrione, non l'embrione. All'ottava settimana di gravidanza, in presenza di battito cardiaco fetale, la probabilità di aborto è del 2%; la gravidanza prosegue nel 98% delle pazienti. Allo stesso tempo, con una gravidanza di 10 settimane e un battito cardiaco fetale normale, il tasso di aborto è solo dello 0,6% e la probabilità di mantenere la gravidanza è del 99,4%.

L'esito della gravidanza dipende dall'età della paziente: se una paziente di 20 anni con una storia di due aborti ha il 92% di probabilità di un esito favorevole per una successiva gravidanza, allora una donna di 45 anni con una storia di due aborti ha il 92% di probabilità di un esito favorevole per una gravidanza successiva. un numero simile di aborti ha una probabilità del 60% di un esito favorevole.

È stato descritto un aumento del rischio di aborto spontaneo a seconda del numero di aborti precedenti. Quindi, con un aborto la minaccia di successiva interruzione della gravidanza è del 15%, con due - 25%, con tre - 45% e con quattro - 54%. Allo stesso modo aumenta il rischio di sviluppare infertilità secondaria, che nel gruppo generale è di circa il 35%.

Nei casi in cui una donna sperimenta tre aborti consecutivi prima delle 20 settimane di gravidanza, viene fatta una diagnosi di aborto ricorrente. Secondo le statistiche, questa patologia si verifica in 1 su 300 gravidanze. L'interruzione della gravidanza e il successivo curettage dell'utero causano lo sviluppo di gravi malattie infiammatorie dei genitali, aderenze, patologie dell'utero e delle tube, disturbi neuroendocrini complessi, aborti ricorrenti e infertilità.

Cosa provoca l'aborto spontaneo

L'aborto spontaneo, di regola, è il risultato non di uno, ma di diverse cause che agiscono simultaneamente o in sequenza. Nella pratica clinica può essere difficile stabilire il fattore specifico che ha portato all'aborto spontaneo, poiché questo viene impedito dalla macerazione dei tessuti dopo la morte del feto, che complica la ricerca cromosomica e morfologica. Un'analisi dettagliata delle ragioni che probabilmente hanno causato l'aborto spontaneo e la diagnosi più accurata possono essere stabilite solo durante l'esame dopo un aborto spontaneo. Nella maggior parte delle cliniche straniere, l'esame e il trattamento dell'aborto iniziano solo dopo tre aborti. Gli scienziati domestici ritengono che la scoperta delle cause dell'aborto spontaneo dovrebbe iniziare dopo la prima interruzione della gravidanza.

Le ragioni principali dell’aborto sono:
- fattori genetici;
- infezioni sessualmente trasmissibili (IST);
- disturbi endocrini;
- fattori immunitari;
- patologia congenita e acquisita dell'utero;
- altri fattori.

In quasi il 45-50% delle donne la causa dell'aborto spontaneo non può essere determinata e queste donne rientrano nel gruppo degli aborti “inspiegabili”.

Caratteristiche dei fattori di rischio più significativi

- Disturbi genetici
Le malattie genetiche che portano all'aborto spontaneo sono state studiate abbastanza bene e rappresentano circa il 5% delle cause di questa patologia. Dal 40 al 60% degli aborti che si verificano nel primo trimestre di gravidanza sono causati da anomalie dei cromosomi dell'embrione. L'interruzione anticipata della gravidanza può essere il risultato della selezione naturale, che porta alla morte di un embrione e/o di un feto in via di sviluppo patologico.

La patologia cromosomica negli aborti ricorrenti è più comune e clinicamente più significativa rispetto ai pazienti con un singolo aborto. Le cause dell'aborto spontaneo e dell'aborto ricorrente possono essere identiche, ma la concomitante patologia del sistema riproduttivo nelle coppie sposate con aborto ricorrente è molto più comune che nelle donne con un aborto spontaneo.

Un ruolo speciale nei pazienti con aborti spontanei è assegnato alle aberrazioni cromosomiche.

La trisomia autosomica, come il tipo più comune di patologia cromosomica, è responsabile di più della metà dei cariotipi patologici. Le trisomie autosomiche derivano dall'assenza di segregazione cromosomica durante la prima divisione mitotica dell'ovocita e la frequenza di questo fenomeno aumenta con l'età materna.

L’età materna non ha importanza per altre anomalie cromosomiche che causano aborti spontanei.

La monosomia X provoca aplasia embrionale. Triploidia e tetraploidia si verificano con frequenza moderata. Una patologia strutturale dei cromosomi è una traslocazione trasmessa da uno dei genitori. Altri disturbi del cariotipo comprendono varie forme di mosaicismo, doppie trisomie e altre patologie.

Gli aborti spontanei sporadici durante le gravidanze a breve termine riflettono il meccanismo biologico universale della selezione naturale che garantisce la nascita di prole sana. Più del 95% delle mutazioni vengono eliminate in utero. La patologia cromosomica umana dipende non solo dall'intensità del processo di mutazione, ma anche dall'efficienza della selezione. Con l’età la selezione si indebolisce e quindi le anomalie dello sviluppo sono più comuni.

Le anomalie cromosomiche vengono rilevate solo quando viene determinato il cariotipo. Non è facile stabilire il significato dei difetti di un singolo gene nello sviluppo di aborti spontanei, poiché non tutte le istituzioni mediche hanno la capacità tecnica di rilevare questa patologia. Le malattie ereditarie legate al sesso possono portare ad un aborto spontaneo solo durante la gravidanza con un feto maschio.

- Malattie infiammatorie
La genesi infiammatoria dell'aborto spontaneo è dovuta alle peculiarità della penetrazione dei microrganismi attraverso la placenta al feto dal sangue materno. La presenza di microrganismi nella madre può essere asintomatica o accompagnata da segni caratteristici di una malattia infiammatoria. Spesso l'agente patogeno, passando attraverso la placenta, provoca lo sviluppo della placentite con alcuni cambiamenti istopatologici. Pertanto, batteri (cocchi Gram-negativi e Gram-positivi, Listeria, Treponema e Micobatteri), protozoi (Toxoplasma, Plasmodium) e virus possono penetrare nel corpo del feto.

Le vie d'infezione ematogene e di contatto, che predominano nel primo trimestre di gravidanza, lasciano successivamente il posto alla diffusione ascendente delle infezioni. Un'infezione ascendente dalle parti inferiori degli organi riproduttivi infetta le membrane amniotiche, indipendentemente dal fatto che la loro integrità sia compromessa o meno. Il feto viene infettato dal liquido amniotico contaminato o da agenti infettivi che si diffondono attraverso le membrane amniotiche e ulteriormente lungo il cordone ombelicale fino al feto.

Alcune malattie infiammatorie della madre durante la gravidanza sono caratterizzate da manifestazioni cliniche particolari o hanno conseguenze più gravi. Le infezioni acute, accompagnate da grave intossicazione e ipertermia, possono stimolare l'attività dell'utero e quindi portare all'interruzione della gravidanza. Nella maggior parte dei casi è difficile stabilire un rapporto diretto di causa-effetto tra l'interruzione della gravidanza e uno specifico agente patogeno. Se qualsiasi microrganismo può essere isolato dai tessuti di un embrione/feto deceduto, è quasi impossibile determinare quando si è verificata la contaminazione: prima o dopo la sua morte nella cavità uterina.

In generale, è possibile che batteri e virus possano entrare nella cavità uterina durante la gravidanza e provocare un aborto spontaneo, ma solo pochi di essi colpiscono direttamente il feto. Sembra più probabile che il feto venga infettato attraverso la placenta, il che porta a corioamnionite, rilascio di prostaglandine e aumento della contrattilità uterina.

Esiste una relazione tra l'invasione batterica e la sintesi di citochine da parte delle cellule dell'amnio, del corion, della decidua e dei tessuti fetali. La proliferazione di microrganismi nel liquido amniotico porta ad un aumento del livello dei lipopolisaccaridi, che attivano la sintesi delle citochine: TNF, IL-1, -6, -8, ecc. Nel secondo trimestre di gravidanza, l'accumulo di citochine nel liquido amniotico sotto l'influenza dell'infezione porta ad un aumento della sintesi delle prostaglandine da parte dell'amnio e all'interruzione della gravidanza.

Una delle possibili vie di penetrazione dell'infezione nell'embrione/feto è la biopsia dei villi coriali, l'amniocentesi, la fetoscopia, la cordocentesi, la trasfusione di sangue intrauterino, soprattutto se queste manipolazioni vengono eseguite per via transcervicale.

Nella pratica clinica, di grande importanza è la diagnosi differenziale tra processi infiammatori primari e secondari dei genitali, che viene effettuata secondo l'esame patomorfologico dopo che si è verificato un aborto spontaneo. La diagnosi di infiammazione primaria viene stabilita in assenza di altri processi patologici che possono causare l'interruzione della gravidanza intrauterina.

Possiamo parlare di infiammazione combinata nel caso della presenza simultanea di più fattori eziologici, la cui gravità non consente di distinguere la sequenza dei loro effetti patogeni. L'infiammazione secondaria è caratterizzata da reazioni vascolari-cellulari sullo sfondo di manifestazioni prolungate di precedenti fattori eziologici.

L'effetto dell'infezione sul feto dipende dallo stato del suo corpo e dall'età gestazionale. Considerando l'assenza di una barriera placentare formata nel primo trimestre, qualsiasi tipo di infezione ematogena e ascendente rappresenta un pericolo. In questo momento, le complicanze più comuni della gravidanza sono l'infezione intrauterina, la patologia dello sviluppo fetale e l'aborto spontaneo.

La gravità della lesione e la prevalenza del processo patologico nell'embrione/feto dipendono dalla sua capacità di risposta al sistema immunitario, dal tipo, dalla virulenza e dal numero dei microrganismi penetrati, dalla durata della malattia della madre, dallo stato di i suoi meccanismi protettivi e adattativi e altri fattori.

Una proprietà distintiva della struttura eziologica delle malattie infettive attualmente sono le varie associazioni di microrganismi - virali-batterici, virali-virali e batterico-batterici, che sono dovute alle caratteristiche della risposta immunitaria, in cui la completa eliminazione dell'agente patogeno dal il corpo è impossibile.

La principale fonte del processo infiammatorio gravido che si sviluppa nel primo trimestre di gravidanza sono spesso i focolai di infezione situati nella vagina e nella cervice. La presenza di malattie infiammatorie aspecifiche della vagina e della cervice (endocervicite acuta o cronica, inferiorità strutturale e funzionale della cervice) è uno dei fattori predittivi di un processo infiammatorio simile nell'endometrio. Questo processo infiammatorio aggrava la probabilità di infezione del sacco amniotico e quindi funge da causa indiretta di aborto precoce.

Allo stato della microflora vaginale, come fattore di rischio, non è stata prestata la dovuta attenzione per molto tempo, ma oggi non c'è dubbio che tra i microbi che penetrano nella cavità uterina dalle parti inferiori degli organi riproduttivi prevalgono i batteri opportunisti , e uno squilibrio nell'ambiente vaginale è considerato la causa principale di gravidanze complicate e di IUI fetale. Lo spettro dei patogeni comprende numerosi agenti patogeni, come gli streptococchi del gruppo A, anaerobi opportunisti, che vengono rilevati relativamente spesso nella vagina.

L'azione di vari agenti infettivi, nonché fattori sfavorevoli di varia natura (qualsiasi forma di sanguinamento durante la gravidanza, minaccia di aborto spontaneo, vita sessuale attiva, ecc.) portano alla perdita dei meccanismi di controllo della risposta immunitaria e a disturbi nel sistema immunitario. il sistema immunitario locale, che è di grande importanza nella prevenzione di varie malattie. L'interruzione della microbiocenosi del tratto genitale è accompagnata da uno squilibrio dello stato immunitario locale, espresso in una diminuzione del livello di IgG e un aumento della quantità di IgA.

I processi infettivi nella vagina e nella cervice appartengono a un gruppo di malattie le cui conseguenze durante la gravidanza possono essere in gran parte prevenute mediante lo screening delle infezioni, il rilevamento tempestivo di squilibri in vari tipi di microrganismi e un trattamento appropriato.

Il disturbo più comune della microflora vaginale, la cui frequenza nelle donne in gravidanza è del 10-20%, è la disbiosi, caratterizzata da una forte diminuzione dei rappresentanti della microflora obbligata e dalla sua sostituzione con una flora mista costituita da batteri opportunisti anaerobici (Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Peptostreptococcus spp. ed ecc.). La composizione quantitativa e qualitativa della microflora della vagina e della cervice cambia sia per l'aumento dell'intensità della colonizzazione dei microrganismi sia per l'aumento della frequenza del loro isolamento.

La carenza immunologica indebolisce i meccanismi compensatori e protettivi del corpo nel suo insieme, che determina in gran parte le caratteristiche individuali del decorso e dell'esito della malattia. Si crea così un circolo vizioso: l'attivazione della flora vaginale opportunistica e l'esposizione prolungata a un agente infettivo contribuiscono allo sviluppo di disturbi immunitari, che a loro volta aggravano ulteriormente i disturbi disbiotici nella vagina, favorendo il processo infiammatorio e aumentando significativamente il rischio di IUI. .

Per la corretta diagnosi della disbiosi vaginale, insieme ai segni clinici della malattia, un ruolo importante appartiene ai metodi di ricerca di laboratorio e, soprattutto, allo studio microbiologico non solo della microflora luminale, ma anche parietale della vagina, che aiuta a evitare errori.

Gli esami di striscio aiutano a esplorare possibili patologie e a determinare la necessità, la sequenza e la portata di ulteriori studi (PCR, ELISA, ecc.)

Le misure terapeutiche nel primo trimestre di gravidanza sono limitate a causa del pericolo derivante dall'uso di alcuni farmaci durante l'embriogenesi. Tuttavia, in caso di gravi disturbi disbiotici della vagina, gravidanza complicata (minaccia di aborto, aborto in corso, ecc.), nonché inferiorità strutturale e funzionale della cervice, si raccomanda l'uso di correttori e induttori di interferone: KIP-feron ( supposte vaginali) 1 supposta 2 volte al giorno per 10 giorni; Viferon (supposte vaginali) 1 supposta una volta al giorno per 10 giorni. Se esiste un rischio elevato di infezione, è indicata la somministrazione per via endovenosa di immunoglobulina umana in una dose di 25 ml a giorni alterni 3 volte e/o octagam 2,5 mg per via endovenosa ogni 2 giorni 2-3 volte.

I farmaci di scelta per i disturbi disbiotici della vagina nel secondo trimestre sono le supposte vaginali e le compresse vaginali (Terzhinan, Betadine, Klion-D, Flagyl, ecc.). Nella seconda fase del trattamento, la normale microbiocenosi vaginale viene ripristinata con prodotti biologici (acylac, lattobatterino), nonché l'attivazione di fattori immunitari locali mediante immunomodulatori (supposte vaginali o rettali Viferon, KIP-feron, ecc.).

Il trattamento della candidosi si effettua a partire dal primo trimestre di gravidanza con pimafucina per via orale (1 compressa 2 volte al giorno per 10 giorni) e/o per via vaginale (1 supposta per 10 giorni).

- Fattori endocrini
I fattori endocrini di aborto spontaneo, rilevati nel 17-23% dei casi, includono:
- fase luteinica difettosa;
- violazione della secrezione di androgeni (iperandrogenismo);
- malattie della tiroide;
- diabete.

Una fase luteinica inadeguata come causa di infertilità endocrina e di aborto spontaneo nelle donne fu descritta per la prima volta nel 1949 da G. Jones et al. Per la completa trasformazione secretoria e la preparazione dell'endometrio per l'impianto dell'ovulo fecondato, è necessaria una concentrazione sufficiente di estrogeni e progesterone e il mantenimento del loro rapporto normale durante il ciclo mestruale e soprattutto nella seconda fase del ciclo.

I risultati di un esame ormonale indicano la presenza di una fase luteinica inadeguata del ciclo nel 40% delle donne con aborto ricorrente e nel 28% con infertilità e ritmo mestruale regolare.

Durante un esame clinico ed endocrinologico di pazienti con fase luteale incompleta, è stato dimostrato che questa patologia si verifica a causa di disturbi a vari livelli dei sistemi ipotalamo-ipofisi-ovaio e surrene e si manifesta sotto forma di:
- diminuzione dell'ampiezza e cambiamento del ritmo pulsante della secrezione dell'ormone di rilascio gonadotropico (Luliberin);
- aumento dei livelli di prolattina;
- riduzione del picco ovulatorio di LH e/o del rapporto FSH/LH durante il ciclo e durante il periodo di ovulazione.

Il motivo principale è il disturbo dei meccanismi di regolazione del ciclo mestruale a livello della regione ipotalamo-ipofisaria:
- disturbi della crescita e della piena maturazione dei follicoli;
- ovulazione difettosa;
- formazione di un corpo luteo patologico.

Come risultato dei disturbi descritti, si forma il corpo luteo, che secerne una quantità ridotta di progesterone in ogni ciclo successivo. L'insufficienza ormonale delle ovaie si manifesta anche con una diminuzione dei livelli di estrogeni durante il ciclo mestruale e un cambiamento nel rapporto tra estrogeni e progesterone, soprattutto nella fase luteale.

Una possibile causa di ridotta maturazione dei follicoli sono le condizioni patologiche delle ovaie, causate da un processo infiammatorio cronico dei genitali, interventi chirurgici sulle ovaie, che portano ad una diminuzione della loro attività funzionale, soprattutto nelle donne di età superiore ai 35-36 anni .

Alla fine, sullo sfondo dell'ipoestrogenismo e dell'ipoprogesteronemia, si sviluppa una fase inferiore della secrezione endometriale, che impedisce l'impianto di un ovulo fecondato e il normale sviluppo della gravidanza.

Pertanto, la disfunzione del corpo luteo, che secerne una quantità residua settimanale di progesterone, è la causa dell'aborto spontaneo nelle fasi iniziali e della funzione difettosa del trofoblasto nelle fasi successive del primo trimestre di gravidanza.

In caso di fase luteinica incompleta, vengono prescritti progesteroni naturali per diversi mesi (duphaston 200 mg, utrogestan 200 mg per via orale o intravaginale 300 mg al giorno) dal 16° al 25° giorno del ciclo mestruale. Nelle prime fasi della gravidanza, a seconda della presenza di sintomi di minaccia di aborto spontaneo e dei livelli di progesterone, è possibile prescrivere duphaston e utrozhestan in dosi simili fino a 10-12 settimane di gravidanza.

L'iperandrogenismo è una condizione patologica causata dall'aumento dei livelli di androgeni surrenali e ovarici, che provoca aborto spontaneo nel 20-40% delle donne. In clinica si distinguono tre tipi di iperandrogenismo:
- surrenale;
- ovarico;
- misto.

Indipendentemente dal tipo di iperandrogenismo, l'interruzione della gravidanza avviene nelle fasi iniziali e procede come anembrionia o gravidanza non in via di sviluppo. Nel 40% dei pazienti, l'ICI funzionale o la placenta previa bassa si verificano durante la gravidanza. Nel secondo e terzo trimestre, l'interruzione della gravidanza avviene in momenti critici. Con ogni aborto successivo, la natura dei disturbi ormonali diventa più grave e nel 25-30% dei casi l'infertilità secondaria si unisce al problema dell'aborto spontaneo.

Durante la gravidanza, le pazienti con iperandrogenismo attraversano tre periodi critici in cui il livello di androgeni nel corpo della madre aumenta a causa degli androgeni sintetizzati dal feto. Quindi, a 12-13 settimane le ghiandole surrenali fetali iniziano a funzionare; a 23-24 settimane, i testicoli del feto maschio iniziano a produrre androgeni e a 27-28 settimane l'ACTH inizia a essere secreto dal lobo anteriore della ghiandola pituitaria fetale.

Per l'iperandrogenismo identificato prima della gravidanza, terapia preparatoria con desametasone, 1/2 compressa (0,25 mg) 1 volta al giorno la sera prima di coricarsi, ininterrottamente fino al verificarsi della gravidanza. La dose del farmaco varia a seconda del livello di androgeni surrenalici (DHEA/DHEA solfato), che vengono determinati una volta al mese (al 5-7° giorno del ciclo).

La determinazione del testosterone durante la terapia non è consigliabile poiché il desametasone non ha alcun effetto soppressivo su di esso. La durata della terapia prima della gravidanza è di 6-12 mesi e, se la gravidanza non si verifica durante questo periodo, si deve prendere in considerazione l’infertilità secondaria. Durante la gravidanza, la dose e la durata dell'assunzione del farmaco sono determinate dalle caratteristiche del decorso clinico della gravidanza, dalla presenza di sintomi di minaccia di aborto e ICI, nonché dalla dinamica del livello di DHEA/DHEA solfato. Il tempo di interruzione del desametasone varia da 16 a 36 settimane ed è determinato individualmente per ciascun paziente.

Le complicanze più comuni delle gravidanze causate da cause endocrine di aborto spontaneo, soprattutto sullo sfondo dell'iperandrogenismo, sono la minaccia di interruzione anticipata, ICI funzionale, bassa placentazione, minaccia di sviluppare ipertensione e gestosi nel secondo e terzo trimestre di gravidanza.

Nei pazienti con malattie della tiroide come ipo, ipertiroidismo, tiroidite autoimmune, ecc., Si raccomanda di eliminare i disturbi identificati prima della gravidanza successiva, nonché di selezionare la dose di ormoni tiroidei e il monitoraggio clinico e di laboratorio durante la gravidanza.

Si raccomanda la gravidanza nelle donne con diabete dopo l'esame da parte di un endocrinologo e la correzione della malattia di base. Durante la gravidanza, la paziente è sotto la supervisione sia di un endocrinologo che di un ginecologo, e le tattiche di gestione della gravidanza e la natura del parto vengono decise in base alle condizioni di salute della paziente.

- Fattori immunitari
I fattori immunitari per l'aborto spontaneo sono le cause più comuni di aborto spontaneo e la loro frequenza, secondo vari autori, è del 40-50%. Il riconoscimento di un agente estraneo e lo sviluppo di una risposta immunitaria nel corpo di una donna sono regolati dagli antigeni HLA, che sono divisi in due classi.

I geni che codificano per questi antigeni sono localizzati sul cromosoma 6. Gli antigeni HLA di classe I sono rappresentati dagli antigeni A, B, C, necessari per il riconoscimento delle cellule trasformate da parte dei linfociti T citotossici. Gli antigeni HLA di classe II (DR, DP, DQ) assicurano l'interazione tra macrofagi e linfociti T durante la risposta immunitaria. Si ritiene che la presenza di alcuni antigeni HLA sia associata ad una predisposizione a determinate malattie.

Studiando il ruolo del fattore immunologico nel quadro clinico dell'aborto, sono stati identificati due gruppi di disturbi: nelle componenti umorali e cellulari dell'immunità.

Le violazioni dell'immunità umorale sono associate alla sindrome da anticorpi antifosfolipidi.

Il secondo meccanismo di aborto, non meno complesso, è dovuto a disturbi dell'immunità cellulare, che si manifestano nella risposta del corpo della madre agli antigeni paterni dell'embrione.

In questo gruppo di pazienti, la relazione tra fattori ormonali e immunitari è definita più chiaramente.

Si ritiene che tra questi meccanismi un ruolo significativo sia svolto dal progesterone, che è coinvolto nella normalizzazione della risposta immunitaria nelle prime fasi della gravidanza. Sotto l’influenza del progesterone, i linfociti si attivano e iniziano a produrre una proteina, il cosiddetto fattore bloccante indotto dal progesterone (PIBF), che ha un effetto anti-aborto nel corpo della donna e aiuta a mantenere la gravidanza.

Quali sono i meccanismi immunologici che causano l’aborto nelle fasi iniziali? A questo scopo dobbiamo ricordare le caratteristiche della formazione dell'embrione dopo la fecondazione di un ovulo da parte di uno spermatozoo. Uno spermatozoo, formato da una cellula germinale e che attraversa una serie di stadi di sviluppo, contiene la metà dell'insieme totale di cromosomi (23 cromosomi). Un insieme simile di 23 cromosomi è contenuto nell'uovo formato a seguito dell'ovulazione. Di conseguenza, un ovulo fecondato contiene già un insieme di 46 cromosomi geneticamente programmati.

I recettori del progesterone sono normalmente presenti nei linfociti del sangue periferico. In assenza di gravidanza, il numero di linfociti contenenti recettori del progesterone è insignificante. Tuttavia, il numero di queste cellule aumenta durante la gravidanza e aumenta in modo proporzionale alla sua durata. Probabilmente, questo aumento del numero di recettori del progesterone può essere causato dall'embrione, che agisce come un alloantigene che stimola i linfociti del sangue. Con un aborto spontaneo, il numero di cellule contenenti recettori del progesterone diminuisce drasticamente e praticamente non è diverso dagli indicatori al di fuori della gravidanza.

Si ritiene che forme inspiegabili di aborto spontaneo possano essere causate da disturbi dell'immunità cellulare e umorale. Molta attenzione è stata prestata ai meccanismi immunitari cellulo-mediati come possibili fattori eziologici nell'aborto spontaneo; in particolare parliamo delle cellule T-helper (TX1, TX2) e delle citochine che secernono. Nel corpo, queste cellule vengono attivate a loro volta.

La risposta mediata dalle cellule TX2 promuove il mantenimento di una gravidanza normale, mentre la risposta mediata dalle cellule TX1 è antagonista alla gravidanza e può causare l'aborto.

Nonostante il fatto che attualmente il meccanismo di sviluppo dell'aborto spontaneo non sia stato completamente chiarito, si ritiene che le cellule killer naturali attivate dalle linfochine e i macrofagi deciduali attivati ​​possano svolgere un ruolo importante in essi.

Tornando al meccanismo dell'influenza del progesterone sull'attività dei linfociti, va notato che il numero di recettori del progesterone aumenta con la stimolazione allogenica o mitogenica dei linfociti.

È stato stabilito che dopo una trasfusione di sangue o un trapianto, il numero di cellule contenenti recettori del progesterone è paragonabile a indicatori simili durante la gravidanza. Ciò indica che la stimolazione dell'alloantigene in vivo porta ad un aumento dei recettori del progesterone nei linfociti. Si ritiene che l'aumento del numero dei recettori del progesterone durante la gravidanza possa essere associato alla presenza di un embrione, che agisce come stimolatore dell'alloantigene.

In una donna incinta, sotto l'influenza degli antigeni fetali, sullo sfondo dell'attivazione dei linfociti e della comparsa in essi dei recettori del progesterone, inizia a produrre una proteina mediatrice. Questo fattore è prodotto dalle cellule CD56+ situate sulla superficie fetoplacentare della membrana.

L’impatto immunologico del PIBP riguarda sia i meccanismi immunitari cellulari che quelli umorali. Il PIBP a livello cellulare influenza la sintesi delle citochine nei linfociti T-helper. Durante una gravidanza normale, si verifica uno spostamento verso un aumento del TH2 e della sua produzione di citochine, mentre si verifica una contemporanea diminuzione del TH1. Questo meccanismo aiuta a mantenere la gravidanza.

In presenza di PIBP, i linfociti attivati ​​producono 8 volte più citochine TH2 (IL-2) che in sua assenza. Un aumento della produzione di citochine TH2 comporta un aumento della produzione di immunoglobuline e influenza l'immunità umorale.

Quando il PIBP è stato somministrato agli animali, è stata notata la comparsa di un nuovo sottogruppo di immunoglobuline, gli anticorpi asimmetrici. Questi anticorpi sono in grado di legarsi agli antigeni, competere con anticorpi della stessa specificità e agire come anticorpi “bloccanti”. In questo modo proteggono l'embrione e impediscono che venga distrutto dal sistema immunitario della madre. Nelle donne in gravidanza, viene determinata una relazione diretta tra l'espressione di PIBP e il numero di molecole asimmetriche - IgG. In assenza di gravidanza, il livello di PIBP e il numero di anticorpi asimmetrici sono bassi.

Il PIBP appare nel sangue delle donne fin dall'inizio della gravidanza. La sua concentrazione aumenta, raggiungendo il massimo alla 40a settimana di gravidanza. Il contenuto di PIBF diminuisce drasticamente dopo il parto. Il PIBP è determinato mediante dosaggio immunoenzimatico. In caso di aborto spontaneo e al di fuori della gravidanza, si determinano bassi livelli di PIBP.

Come risultato di studi dedicati allo studio del meccanismo d'azione del PIBP, è stato dimostrato che questa sostanza:
- influenza l'equilibrio delle citochine, determinando una diminuzione della produzione di citochine TX1 e un aumento del livello di citochine TX2;
- riduce l'attività delle cellule killer naturali e garantisce un esito normale della gravidanza.

Il blocco dei recettori del progesterone porta ad una diminuzione della produzione di PIBP, che si traduce in un aumento della produzione di citochine TH1, un aumento delle cellule killer naturali e la comparsa di aborti spontanei.

Esperimenti in vitro e in vivo hanno stabilito che la stimolazione dei recettori del progesterone con progesterone endogeno o suoi derivati ​​(didrogesterone, duphaston) induce la produzione di PIBP e fornisce protezione all'embrione nel corpo materno.

Attualmente vengono descritte tre modalità principali attraverso le quali l’embrione viene rifiutato dal corpo della madre.

Reazione allogenica. Gli anticorpi simmetrici (citotossici) si legano agli antigeni embrionali (strutture FAB) e quindi il sistema del complemento viene attivato dalla struttura Fc dell'antigene. Di conseguenza, si sviluppano citotossicità, reazioni cellulari fagocitiche e, di conseguenza, la distruzione dell'embrione.

Il meccanismo di distruzione dell'embrione causato da TX1. Questo meccanismo è mediato dalle citochine: α-TNF, γ-IFN e IL-2, -12, -18. In tutti i casi di risposta abortiva del sistema immunitario materno, la reazione linfocitaria di TH1 prevale sulla risposta linfocitaria protettiva del corpo materno causata da TH2.

Aumento dell'attività delle cellule killer naturali. Queste cellule diventano cellule LAK sotto l'influenza di IL-2 e TNF-α, che vengono rilasciati da TX1.

Tenendo conto dei dati relativi ai meccanismi di rigetto dell'embrione, si è concluso che per preservarne la vitalità, nel corpo devono essere garantiti i processi opposti. Pertanto, anche l’immunomodulazione volta a proteggere l’embrione comprende tre vie di difesa.

Vengono introdotti anticorpi asimmetrici che non corrispondono alla struttura degli antigeni fetali e non si legano completamente ad esso, per cui la cascata del complemento non inizia.

Gli effetti dell'attivazione TH2 predominano, vengono rilasciate citochine protettive e l'attività TH1 viene soppressa.

Non vi è alcun rilascio di α-TNF e IL-2 e le cellule killer non si trasformano in cellule LAK embrionali.

La chiave per una tale ristrutturazione della risposta immunitaria nella direzione della protezione dell'embrione è la stimolazione della produzione di PIBP, che garantisce i processi sopra descritti.

Numerosi studi hanno dimostrato che il progesterone blocca e sopprime significativamente l'attivazione e la proliferazione del TH1 citotossico, l'attività delle cellule killer, nonché la produzione di γ-IFN, IL-2, α-TNF, e quindi questo ormone è considerato come immunosoppressore naturale. Poiché il progesterone inibisce la produzione di citochine TH1 e stimola la produzione di citochine TH2, si propone di utilizzare il progesterone o i suoi analoghi nelle donne con aborti ricorrenti di eziologia sconosciuta, quando si osserva uno spostamento verso la predominanza delle citochine TH1 nel corpo.

È stato dimostrato che la stimolazione dei recettori del progesterone da parte del progesterone endogeno o del didrogesterone (duphaston) stimola la produzione di PIBP, che a sua volta influenza l'equilibrio delle citochine, riducendo la produzione di citochine TH1 e il numero di cellule killer naturali.

Secondo la letteratura, l'effetto sui recettori del progesterone gioca un ruolo importante nella prevenzione degli aborti spontanei e nel mantenimento della gravidanza nelle fasi iniziali. A questo proposito, il progesterone viene prescritto per prepararsi alla gravidanza e prevenire aborti spontanei. Va notato che l'effetto immunomodulatore degli ormoni è importante per mantenere la normale funzione endometriale, stabilizzarne lo stato funzionale e rilassare l'effetto sui muscoli dell'utero. Si ritiene che l'effetto protettivo del progesterone, in particolare la stabilizzazione e la riduzione del tono endometriale, sia una conseguenza della diminuzione della produzione di prostaglandine da parte delle cellule endometriali, oltre al blocco del rilascio di citochine e di altri mediatori dell'infiammazione.

- Patologia organica degli organi genitali
La patologia organica degli organi genitali durante l'aborto è di due tipi: congenita e acquisita.

Patologia congenita (difetti dello sviluppo):
- malformazioni dei derivati ​​dei dotti Mülleriani;
- ICN;
- anomalie di divergenza e ramificazione delle arterie uterine.

Patologia acquisita:
- ICN;
- Sindrome di Asherman;
- fibromi uterini;
- endometriosi.

Il meccanismo di interruzione della gravidanza a causa di malformazioni dell'utero è associato a una violazione dei processi di impianto dell'ovulo fecondato, trasformazioni secretorie difettose dell'endometrio dovute a ridotta vascolarizzazione, strette relazioni spaziali degli organi genitali interni, caratteristiche funzionali di il miometrio e una maggiore eccitabilità dell'utero infantile. La minaccia di aborto spontaneo si osserva in tutte le fasi della gravidanza.

Con un setto intrauterino, il rischio di aborto spontaneo è del 60%. Gli aborti si verificano più spesso nel secondo trimestre. Se l'embrione viene impiantato nell'area del setto, l'aborto avviene nel primo trimestre, il che si spiega con l'inferiorità dell'endometrio in quest'area e con la violazione del processo di placentazione.

Anomalie nell'origine e nella ramificazione delle arterie uterine portano a disturbi nell'afflusso di sangue all'embrione e alla placenta impiantati e, di conseguenza, ad un aborto spontaneo.

Le sinechie intrauterine causano un aborto spontaneo nel 60-80% delle donne, a seconda della posizione delle sinechie e della loro gravità.

La patogenesi dell'aborto spontaneo abituale in presenza di fibromi uterini è associata a deficit assoluto o relativo di progesterone, aumento dell'attività bioelettrica del miometrio e aumento dell'attività enzimatica del complesso contrattile dell'utero, nonché malnutrizione nei nodi miomatosi.

La patogenesi dell'aborto spontaneo abituale nell'endometriosi genitale non è stata completamente studiata ed è forse associata a disturbi immunitari e all'adenomiosi - con lo stato patologico dell'endo e del miometrio.

La diagnosi di malformazioni e altre condizioni patologiche dell'utero e del canale cervicale viene stabilita sulla base dell'anamnesi, dell'esame ginecologico, dei risultati dell'isterosalpingografia, dell'ecografia, dell'isteroscopia e della laparoscopia. Attualmente, la maggior parte delle patologie organiche che causano l'aborto spontaneo abituale vengono trattate mediante operazioni isteroscopiche. Durante l'isteroscopia è possibile rimuovere un nodo miomato sottomucoso, distruggere le sinechie intrauterine e rimuovere il setto intrauterino. Per le sinechie intrauterine e il setto uterino si esegue anche la metroplastica transcervicale sotto guida ecografica.

L'insufficienza istmo-cervicale è spesso una conseguenza di interventi intrauterini frequenti e violenti e di lesioni traumatiche alla cervice durante l'aborto e il parto. L'incidenza dell'ICI varia dal 7,2 al 13,5% ed il rischio relativo di sviluppare questa patologia aumenta con il numero di aborti indotti.

La gravidanza in caso di ICI di solito procede senza sintomi di minaccia di aborto spontaneo. La donna incinta non ha disturbi; la palpazione rivela un tono uterino normale. Durante l'esame vaginale si determina l'accorciamento e il rammollimento della cervice, il canale cervicale passa liberamente il dito oltre l'area della faringe interna. All'esame allo specchio è visibile un'apertura esterna della cervice con bordi flaccidi; è possibile il prolasso del sacco amniotico. Quando la pressione intrauterina aumenta, le membrane sporgono nel canale cervicale dilatato, si infettano e si aprono. In presenza di ICI, l'interruzione della gravidanza avviene, di regola, nel secondo e terzo trimestre e inizia con la secrezione del liquido amniotico.

Attualmente esiste una tendenza ad un aumento della frequenza degli ICI funzionali, che si verifica nei disturbi endocrini (fase luteinica difettosa, iperandrogenismo).

La diagnosi di ICI, oltre ai dati anamnestici e ai dati dell'esame, comprende un esame speciale: al di fuori della gravidanza - isterosalpingografia ed esame ecografico, e durante la gravidanza - scansione transvaginale.

Il trattamento chirurgico dell'ICI viene eseguito nei seguenti casi:
- quando viene rilevato ICN di origine organica al di fuori della gravidanza;
- in presenza di segni di progressiva insufficienza cervicale (cambiamento di consistenza, comparsa di cedimenti, accorciamento della cervice);
- con un graduale aumento del “gaping” della faringe esterna e dell'apertura interna;
- se vi è una storia di aborti spontanei o parti prematuri nel secondo e terzo trimestre di gravidanza.

I metodi per la rimozione chirurgica dell'ICI (sutura della cervice) sono descritti in dettaglio nei manuali di ostetricia operativa. La questione della sutura della cervice in caso di prolasso dei sacchi amniotici, di placenta bassa e di gravidanze multiple dovrebbe essere decisa individualmente in ogni specifica situazione clinica.

Le controindicazioni per l'applicazione di una sutura circolare alla cervice sono:
- segnali di minaccia di interruzione;
- malattie per le quali la gravidanza è controindicata;
- deformazione cicatriziale della cervice, rotture profonde, forte accorciamento della cervice;
- presenza di patogenesi

Sintomi di aborto spontaneo

I sintomi di aborto spontaneo includono:
- Aumento del sanguinamento
- Spasmi
- Dolore al basso ventre
- Febbre
- Debolezza
- Vomito
- Mal di schiena lombare

Se noti questi sintomi, contatta immediatamente il tuo ostetrico-ginecologo.

Diagnosi di aborto spontaneo

L'aborto spontaneo è una malattia multifattoriale, in cui la maggior parte dei pazienti ha una combinazione di diverse cause contemporaneamente. A questo proposito, l'esame dei pazienti in questo gruppo dovrebbe essere completo e includere tutti i moderni metodi clinici, strumentali e di laboratorio. Quando si esaminano questi pazienti, è necessario non solo stabilire la causa dell'aborto spontaneo, ma anche valutare le condizioni del sistema riproduttivo al fine di prevenire successivi aborti.

Esame pre-gravidanza
L'anamnesi comprende il chiarimento della presenza di malattie somatiche ereditarie, oncologiche e patologie neuroendocrine. Una storia ginecologica rivela la presenza di malattie infiammatorie dei genitali, infezioni virali, metodi di terapia, caratteristiche della funzione mestruale e riproduttiva (aborto, parto, aborti spontanei, compresi quelli complicati), altre malattie ginecologiche e interventi chirurgici.

L'esame clinico consiste nell'esame, nella valutazione dello stato della pelle, del grado di obesità in base all'indice di massa corporea e dello stato della ghiandola tiroidea. In base al numero di irsut, viene determinato il grado di irsutismo, vengono valutate le condizioni degli organi interni e lo stato ginecologico. Lo stato funzionale delle ovaie, la presenza o l'assenza di ovulazione vengono analizzati in base alla temperatura rettale e ai dati del calendario mestruale.

Metodi di laboratorio e strumentali La ricerca è la seguente.
- Isterosalpingografia - eseguita il 17-23 giorno del ciclo mestruale e consente di escludere malformazioni uterine, sinechie intrauterine e ICN.

Ultrasuoni: valuta la condizione delle ovaie, la presenza di cisti fibroma uterino e l'adenomiosi. Viene chiarita la condizione dell'endometrio: endometrite cronica, polipi, iperplasia endometriale.

Screening infettivo. Comprende l'esame microscopico degli strisci dell'uretra, del canale cervicale e della vagina, la diagnostica PCR, l'esame batteriologico del contenuto del canale cervicale, l'esame per la presenza di virus (vedere sezione 8.3.2).

Studio ormonale. Effettuare il 5-7° giorno del ciclo mestruale con mestruazioni regolari e in qualsiasi giorno nelle pazienti con oligo- e amenorrea. Viene determinato il contenuto di prolattina, LH, FSH, testosterone, cortisolo, DHEA solfato, 17-idrossiprogesterone. Il progesterone viene determinato solo nelle donne con ciclo mestruale regolare: il 5-7° giorno nella fase I del ciclo e il 6-7° giorno di aumento della temperatura rettale nella fase II del ciclo. Nei pazienti con iperandrogenismo surrenale viene eseguito un piccolo test con desametasone per determinare la dose terapeutica adeguata.

Al fine di chiarire la genesi autoimmune dell'aborto spontaneo, viene determinata la presenza dell'antigene del lupus, anti-CG, anticorpi anticardiolipina e vengono analizzate le caratteristiche del sistema emostatico.

L'esame del coniuge comprende il chiarimento della storia ereditaria, la presenza di malattie somatiche, in particolare neuroendocrine, l'analisi di uno spermogramma dettagliato, il chiarimento dei fattori immunitari e infiammatori.

Se si sospetta una patologia intrauterina e/o endometriale, viene eseguito un curettage diagnostico separato sotto controllo isteroscopico.

Se vi è il sospetto di endometriosi genitale, patologia tubarica e aderenze nella pelvi, fibromi uterini e ovaie scleropolicistiche, è indicata la laparoscopia chirurgica.

Dopo l'esame, viene pianificata una serie di misure terapeutiche a seconda dei fattori identificati di aborto spontaneo.

Esame durante la gravidanza
L'osservazione durante la gravidanza inizia immediatamente dopo la gravidanza e comprende i seguenti metodi di ricerca:
- ecografia;
- determinazione periodica dell'hCG nel sangue;
- determinazione del DHEA/DHEA-solfato;
- se necessario, consultazione con uno psicologo e uno psicoterapeuta.

Trattamento dell'aborto spontaneo

Se l'aborto è completo e l'utero è pulito, di solito non è richiesto alcun trattamento speciale. A volte l'utero non viene completamente pulito, quindi viene eseguita una procedura di curettage della cavità uterina. Durante questa procedura, l'utero viene aperto e i resti del feto o della placenta in esso contenuti vengono accuratamente rimossi. Un'alternativa al curettage è assumere alcuni farmaci che indurranno il corpo a rifiutare il contenuto dell'utero. Questo metodo può essere ideale per coloro che vogliono evitare un intervento chirurgico e che godono di una salute stabile.

Previsione
Prognosi del decorso delle gravidanze successive nelle donne con una storia di aborti spontanei, a seconda dell'esito della precedente.

È stato dimostrato che le più promettenti in questo senso sono le donne con patologie organiche dell'utero, fattori endocrini e immunitari.

In conclusione, va notato che un esame approfondito e completo delle donne prima della gravidanza, soprattutto dopo aborti spontanei, la diagnosi più accurata delle cause dell'aborto, una terapia tempestiva e patogenetica e un monitoraggio dinamico durante la gravidanza possono ridurre significativamente il rischio di minaccia di aborto spontaneo e perdita del bambino.

Prevenzione dell'aborto spontaneo

Prevenzione consiste in un esame approfondito delle donne al fine di identificare le cause dell'aborto spontaneo e condurre una terapia riabilitativa per prepararsi ad una successiva gravidanza. L'esame presso una clinica prenatale prevede una consultazione con un terapista per identificare le malattie extragenitali in cui la gravidanza è controindicata; metrosalpingografia e/o isteroscopia per escludere malformazioni uterine, sinechie intrauterine, insufficienza istmo-cervicale; conduzione di test diagnostici funzionali per valutare l'equilibrio ormonale; esame batteriologico del contenuto del canale cervicale, esame per toxoplasmosi, citomegalovirus, ecc., Determinazione del gruppo sanguigno e del fattore Rh. Una componente obbligatoria dell'esame di una donna con una storia di aborto spontaneo è la valutazione della salute del marito, compreso l'esame del suo sperma. Se nella prima fase dell'esame non vengono identificate le cause dell'aborto spontaneo, la donna viene inviata a cliniche o cliniche prenatali specializzate, dove viene effettuata la ricerca genetica ormonale e medica. Se le cause dell'aborto rimangono ancora poco chiare, è necessario un esame in istituti specializzati o negli ospedali, dove vengono effettuati studi più approfonditi sul sistema endocrino, sul sistema immunitario e altri studi speciali.

A San Pietroburgo, il Centro AIDS, in collaborazione con il Centro cittadino per la cura dell’emofilia e con il sostegno della Società dell’emofilia di San Pietroburgo, ha lanciato un progetto pilota informativo e diagnostico per i pazienti affetti da emofilia infetti da epatite C.

Articoli medici

Quasi il 5% di tutti i tumori maligni sono sarcomi. Sono altamente aggressivi, si diffondono rapidamente per via ematogena e sono soggetti a ricadute dopo il trattamento. Alcuni sarcomi si sviluppano per anni senza mostrare alcun segno...

I virus non solo fluttuano nell’aria, ma possono anche atterrare su corrimano, sedili e altre superfici, pur rimanendo attivi. Pertanto, quando si viaggia o in luoghi pubblici, è consigliabile non solo escludere la comunicazione con altre persone, ma anche evitare...

Riacquistare una buona vista e dire addio per sempre a occhiali e lenti a contatto è il sogno di molte persone. Ora può diventare realtà in modo rapido e sicuro. La tecnica Femto-LASIK completamente senza contatto apre nuove possibilità per la correzione della visione laser.

I cosmetici pensati per prendersi cura della nostra pelle e dei nostri capelli potrebbero in realtà non essere così sicuri come pensiamo

Secondo le statistiche, l'aborto spontaneo si registra nel 10-25% delle donne incinte.

La causa dell'aborto può essere varie malattie difficili da curare o diventate croniche. Tuttavia, queste malattie non riguardano la sfera sessuale. Una caratteristica importante di questo tipo di patologia è l'imprevedibilità del processo, poiché per ogni specifica gravidanza è difficile determinare la vera causa dell'interruzione della gravidanza. Allo stesso tempo, infatti, il corpo di una donna incinta è influenzato da molti fattori diversi che possono agire in modo nascosto o palese. L'esito della gravidanza in caso di aborto ricorrente è in gran parte determinato dalla terapia eseguita. Se si verificano tre o più aborti spontanei prima delle 20 settimane di gravidanza, l'ostetrico-ginecologo diagnostica un aborto ricorrente. Questa patologia si verifica nell'1% di tutte le donne incinte.

Dopo che l'uovo fecondato è stato "posizionato" nella cavità uterina, inizia il complesso processo del suo attecchimento: l'impianto. Il futuro bambino si sviluppa prima dall'uovo fecondato, poi diventa un embrione, quindi viene chiamato feto, che cresce e si sviluppa durante la gravidanza. Sfortunatamente, in qualsiasi fase della gravidanza, una donna può incontrare una patologia della gravidanza come un aborto spontaneo.

L'aborto spontaneo è l'interruzione della gravidanza tra il momento del concepimento e la 37a settimana.

Rischio di aborto primario

I medici notano un certo schema: il rischio di aborto spontaneo dopo due fallimenti aumenta del 24%, dopo tre - 30%, dopo quattro - 40%.

In caso di aborto spontaneo, si verifica un aborto completo o incompleto (l'ovulo fecondato si è separato dalla parete dell'utero, ma rimane nella sua cavità e non esce) entro un periodo massimo di 22 settimane. In una fase successiva, tra le 22 e le 37 settimane, l’interruzione spontanea della gravidanza è chiamata parto prematuro, dando come risultato un bambino immaturo ma vitale. Il suo peso varia da 500 a 2500 g I bambini prematuri e nati prematuramente sono immaturi. La loro morte viene spesso notata. Difetti dello sviluppo vengono spesso registrati nei bambini sopravvissuti. Il concetto di prematurità, oltre alla gravidanza a breve termine, comprende un basso peso fetale alla nascita, in media da 500 a 2500 g, nonché segni di immaturità fisica nel feto. Solo dalla combinazione di questi tre segni un neonato può essere considerato prematuro.

Quando si sviluppa un aborto spontaneo, vengono indicati alcuni fattori di rischio.

I moderni progressi della medicina e delle nuove tecnologie, la tempestività e la qualità delle cure mediche consentono di evitare gravi complicazioni e prevenire l'interruzione prematura della gravidanza.

Una donna con un aborto spontaneo nel primo trimestre dovrebbe sottoporsi ad un lungo esame prima della gravidanza prevista e durante la gravidanza per identificare la vera causa dell'aborto. Una situazione molto difficile si verifica quando si verifica un aborto spontaneo sullo sfondo di una gravidanza normale. In questi casi, la donna e il suo medico non possono fare nulla per impedire un simile corso di eventi.

Il fattore più comune nello sviluppo dell'interruzione prematura della gravidanza sono le anomalie cromosomiche del feto. I cromosomi sono strutture allungate microscopiche situate nella struttura interna delle cellule. I cromosomi contengono materiale genetico che definisce tutte le proprietà caratteristiche di ogni persona: colore degli occhi, capelli, altezza, parametri di peso, ecc. Nella struttura del codice genetico umano ci sono 23 paia di cromosomi, 46 in totale, di cui una parte ereditata da l'organismo materno e il secondo da quello paterno. Due cromosomi in ogni serie sono chiamati cromosomi sessuali e determinano il sesso di una persona (i cromosomi XX determinano il sesso femminile, i cromosomi XY determinano il sesso maschile), mentre gli altri cromosomi portano il resto dell'informazione genetica dell'intero organismo e sono chiamati somatico.

È stato stabilito che circa il 70% di tutti gli aborti all'inizio della gravidanza sono causati da anomalie dei cromosomi somatici nel feto, mentre la maggior parte delle anomalie cromosomiche del feto in via di sviluppo si è verificata a causa della partecipazione di un ovulo o di uno spermatozoo difettosi nel processo di fecondazione . Ciò è dovuto al processo biologico di divisione, quando l'ovulo e lo sperma, durante la loro maturazione preliminare, si dividono per formare cellule germinali mature in cui l'insieme dei cromosomi è pari a 23. In altri casi, gli ovuli o gli spermatozoi si formano con un set di cromosomi insufficiente (22) o eccessivo (24). In questi casi, l’embrione maturo si svilupperà con un’anomalia cromosomica, che porterà all’aborto spontaneo.

Il difetto cromosomico più comune può essere considerato trisomia, in cui un embrione si forma dalla fusione di una cellula germinale con il corredo cromosomico 24, per cui il corredo di cromosomi fetali non è 46 (23 + 23), come dovrebbe essere normalmente, ma 47 (24 + 23) cromosomi. La maggior parte delle trisomie che coinvolgono cromosomi somatici portano allo sviluppo di un feto con difetti incompatibili con la vita, motivo per cui si verifica un aborto spontaneo nelle prime fasi della gravidanza. In rari casi, un feto con un'anomalia dello sviluppo simile sopravvive per un lungo periodo.

Un esempio dell'anomalia dello sviluppo più nota causata dalla trisomia è la malattia di Down (rappresentata dalla trisomia 21).

L’età della donna gioca un ruolo importante nella comparsa di disturbi cromosomici. E studi recenti dimostrano che l’età del padre gioca un ruolo altrettanto importante; il rischio di anomalie genetiche aumenta quando il padre ha più di 40 anni.
Per risolvere questo problema, alle coppie sposate in cui ad almeno uno dei partner viene diagnosticata una malattia genetica congenita viene offerta una consultazione obbligatoria con un genetista. In alcuni casi si propone di effettuare la fecondazione in vitro (fecondazione in vitro - inseminazione artificiale in provetta) con un ovulo o uno spermatozoo di donatore, che dipende direttamente da quale partner presenta tali anomalie cromosomiche.

Cause di aborto primario

Le ragioni per il verificarsi di tali violazioni possono essere molte. Il processo di concepimento e di gestazione di un bambino è complesso e fragile; in esso sono coinvolti numerosi fattori correlati, uno dei quali è endocrino (ormonale). Il corpo femminile mantiene un certo background ormonale affinché il bambino possa svilupparsi correttamente in ogni fase del suo sviluppo intrauterino. Se per qualche motivo il corpo della futura mamma inizia a produrre ormoni in modo errato, gli squilibri ormonali rappresentano una minaccia di aborto spontaneo.

Non assumere mai farmaci ormonali da solo. Prenderli può compromettere seriamente la funzione riproduttiva.

Le seguenti lesioni congenite o acquisite dell'utero possono minacciare il corso della gravidanza.

• Le malformazioni anatomiche dell'utero - duplicazione dell'utero, utero a sella, utero bicorne, utero unicorno, setto uterino parziale o completo nella cavità - sono congenite. Molto spesso, impediscono all'ovulo fecondato di impiantarsi con successo (ad esempio, l'uovo “si siede” sul setto, che non è in grado di svolgere le funzioni dello strato interno dell'utero), motivo per cui si verifica un aborto spontaneo.
• L'endometrite cronica è un'infiammazione dello strato mucoso dell'utero: l'endometrio. Come ricorderete dalla sezione che fornisce informazioni sull'anatomia e sulla fisiologia della donna, l'endometrio ha un'importante funzione riproduttiva, ma solo finché è “sano”. L'infiammazione prolungata modifica la natura dello strato mucoso e ne compromette la funzionalità. Non sarà facile per l’ovulo fecondato attaccarsi, crescere e svilupparsi normalmente su tale endometrio, il che può portare alla perdita della gravidanza.
• Polipi e iperplasia endometriali - proliferazione della mucosa della cavità uterina - endometrio. Questa patologia può anche impedire l'impianto dell'embrione.
• Le sinechie intrauterine sono aderenze tra le pareti della cavità uterina che impediscono all'ovulo fecondato di muoversi, impiantarsi e svilupparsi. La sinechia si verifica più spesso a causa di traumi meccanici alla cavità uterina o di malattie infiammatorie.
• I fibromi uterini sono processi tumorali benigni che insorgono nello strato muscolare dell'utero, il miometrio. I miomi possono causare un aborto spontaneo se l'ovulo fecondato viene impiantato accanto a un nodo miomato, che distrugge il tessuto della cavità interna dell'utero, "prende il controllo" del flusso sanguigno e può crescere verso l'ovulo fecondato.
• Insufficienza istmico-cervicale. È considerata la causa più comune di perdite perinatali nel secondo trimestre di gravidanza (13-20%). La cervice si accorcia e poi si dilata, il che porta alla perdita della gravidanza. Tipicamente, l'insufficienza istmico-cervicale si verifica nelle donne la cui cervice è stata danneggiata in precedenza (aborto, rottura durante il parto, ecc.), ha una malformazione congenita o non può sopportare l'aumento del carico durante la gravidanza (feto di grandi dimensioni, polidramnios, gravidanze multiple, ecc.) .). P.).

Alcune donne hanno una predisposizione congenita alla trombosi (ispessimento del sangue, formazione di coaguli di sangue nei vasi), che complica l'impianto dell'ovulo fecondato e impedisce il normale flusso sanguigno tra placenta, bambino e madre.

La futura mamma spesso non sa nulla della sua patologia prima della gravidanza, poiché il suo sistema emostatico ha affrontato bene le sue funzioni prima della gravidanza, cioè senza il “doppio” carico che si presenta con il compito di portare un bambino.

Esistono altre cause di aborto spontaneo che devono essere diagnosticate per una prevenzione e un trattamento tempestivi. I metodi di correzione dipenderanno dalla causa identificata.

La causa degli aborti ricorrenti possono anche essere cromosomi normali, che non causano problemi di sviluppo in entrambi i partner, ma sono portatori latenti di anomalie cromosomiche, che influenzano le anomalie dello sviluppo fetale. In una situazione del genere, entrambi i genitori dovrebbero sottoporsi a un esame del sangue per il cariotipo per identificare tali anomalie cromosomiche (portatori di anomalie cromosomiche silenti). Con questo esame, i risultati del cariotipo determinano una probabile valutazione del decorso di una successiva gravidanza, e l'esame non può dare una garanzia al 100% di possibili anomalie.

Le anomalie cromosomiche sono varie e possono anche causare il mancato sviluppo della gravidanza. In questo caso si formano solo le membrane, mentre il feto stesso potrebbe non esistere. Si noti che l'uovo fecondato si è formato inizialmente o ha interrotto il suo ulteriore sviluppo nelle fasi iniziali. Per questo, nelle fasi iniziali, i sintomi caratteristici della gravidanza di solito cessano e allo stesso tempo compaiono spesso secrezioni marrone scuro dalla vagina. Un'ecografia può determinare in modo affidabile l'assenza di un ovulo fecondato.

L'aborto spontaneo nel secondo trimestre di gravidanza è dovuto principalmente ad anomalie nella struttura dell'utero (come una forma anomala dell'utero, un corno aggiuntivo dell'utero, un utero a forma di sella, la presenza di un setto o una continenza indebolita della cervice, la cui dilatazione porta ad un travaglio prematuro). In questo caso, possibili cause di aborto tardivo possono essere l'infezione della madre (malattie infiammatorie delle appendici e dell'utero) o anomalie cromosomiche del feto. Secondo le statistiche, la causa dell'aborto spontaneo nel secondo trimestre di gravidanza nel 20% dei casi sono anomalie cromosomiche.

Sintomi e segni di aborto spontaneo primario

Un sintomo caratteristico dell'aborto è il sanguinamento. Le perdite vaginali sanguinolente durante un aborto spontaneo di solito iniziano all'improvviso. In alcuni casi, un aborto è preceduto da un dolore fastidioso nell'addome inferiore, che ricorda il dolore prima delle mestruazioni. Insieme allo scarico di sangue dal tratto genitale, quando inizia un aborto spontaneo, si osservano spesso i seguenti sintomi: debolezza generale, malessere generale, aumento della temperatura corporea, diminuzione della nausea presente prima e tensione emotiva.

Ma non tutti i casi di spotting nelle prime fasi della gravidanza terminano con un aborto spontaneo. Se c'è sanguinamento dalla vagina, una donna dovrebbe consultare un medico. Solo un medico sarà in grado di condurre un esame adeguato, determinare le condizioni del feto, scoprire la presenza di dilatazione cervicale e selezionare il trattamento necessario volto a mantenere la gravidanza.

Se in ospedale viene rilevata una perdita di sangue dal tratto genitale, viene eseguito prima un esame vaginale. Se l'aborto è il primo e si è verificato nel primo trimestre di gravidanza, lo studio viene condotto superficialmente. In caso di aborto spontaneo nel secondo trimestre o di due o più aborti spontanei nel primo trimestre di gravidanza, diventa necessario un esame completo.

Il corso di un esame completo comprende una determinata serie di esami:

1. esami del sangue per anomalie cromosomiche in entrambi i genitori (chiarimento del cariotipo) e determinazione dei cambiamenti ormonali e immunologici nel sangue della madre;
2. condurre un test per anomalie cromosomiche dei tessuti abortiti (è possibile determinare se questi tessuti sono disponibili - o la donna li ha salvati da sola o sono stati rimossi dopo il curettage dell'utero in un ospedale);
3. esame ecografico dell'utero e isteroscopia (esame della cavità uterina mediante una videocamera, che viene inserita attraverso la cervice e visualizza un'immagine sullo schermo);
4. isterosalpingografia (esame radiografico dell'utero;
5. biopsia dell'endometrio (strato interno) dell'utero. Questa manipolazione comporta il prelievo di un piccolo pezzo della mucosa uterina, dopo di che viene eseguito un esame ormonale del tessuto.

Trattamento e prevenzione dell'aborto primario

Se la gravidanza di una donna è minacciata da disturbi endocrini, dopo gli esami di laboratorio il medico prescrive la terapia ormonale. Per evitare picchi ormonali indesiderati, i farmaci possono essere prescritti anche prima della gravidanza, con successivo aggiustamento del dosaggio e dei farmaci durante la gravidanza. In caso di utilizzo della terapia ormonale, le condizioni della futura mamma vengono sempre monitorate e vengono eseguiti opportuni test di laboratorio (test).

Se l'aborto è causato da fattori uterini, il trattamento appropriato viene effettuato diversi mesi prima del concepimento del bambino, poiché richiede un intervento chirurgico. Durante l'operazione vengono sezionate le sinechie, eliminati i polipi della cavità uterina e rimossi i fibromi che interferiscono con il decorso della gravidanza. Le infezioni che contribuiscono allo sviluppo dell'endometrite vengono trattate con farmaci prima della gravidanza. L'insufficienza istmo-cervicale in gravidanza viene corretta chirurgicamente. Molto spesso, il medico prescrive la sutura della cervice (a 13-27 settimane) quando si verifica l'insufficienza: la cervice inizia ad accorciarsi, diventa più morbida e la faringe interna o esterna si apre. I punti vengono rimossi alla 37a settimana di gravidanza. Si consiglia a una donna con una cervice suturata di seguire un regime fisico delicato e senza stress psicologico, poiché anche su una cervice suturata è possibile la perdita di liquido amniotico.

Oltre a suturare la cervice, viene utilizzato un intervento meno traumatico: posizionare un anello Meyer (pessario ostetrico) sulla cervice, che protegge anche la cervice da un'ulteriore dilatazione.

Il medico ti proporrà il metodo più adatto per ogni situazione specifica.

Non dimenticare che non sono importanti solo i dati ecografici, ma anche le informazioni ottenute durante l'esame vaginale, poiché la cervice non solo può essere accorciata, ma anche ammorbidita.

Per prevenire e curare i problemi legati al sistema emostatico della futura mamma, il medico prescriverà esami del sangue di laboratorio (mutazioni del sistema emostatico, coagulogramma, D-dimero, ecc.). Sulla base dei risultati degli esami pubblicati, è possibile utilizzare un trattamento farmacologico (compresse, iniezioni) che migliora il flusso sanguigno. Si consiglia alle donne incinte con flusso sanguigno venoso compromesso di indossare calze compressive terapeutiche.

Ci possono essere molte ragioni per un aborto spontaneo. Non abbiamo menzionato le gravi patologie extragenitali (malattie non legate alla sfera sessuale), che rendono difficile avere figli. È possibile che per una donna in particolare non "funzioni" una ragione per la sua condizione, ma diversi fattori contemporaneamente che, sovrapponendosi, danno origine a tale patologia.

È molto importante che una donna con una storia di aborto spontaneo (tre o più perdite) venga visitata e riceva una preparazione farmacologica PRIMA della gravidanza imminente per evitare questa complicanza.

Il trattamento di tale patologia è estremamente difficile e richiede un approccio strettamente individuale.

La maggior parte delle donne non necessita di alcun trattamento subito dopo un aborto spontaneo nelle fasi iniziali. L'utero si pulisce gradualmente e completamente, in modo simile a ciò che accade durante le mestruazioni. Tuttavia, in alcuni casi di aborto incompleto (resti parziali dell'ovulo fecondato rimangono nella cavità uterina) e quando la cervice è piegata, diventa necessario raschiare la cavità uterina. Tale manipolazione è necessaria anche in caso di sanguinamento intenso e inarrestabile, nonché in caso di minaccia di sviluppo di un processo infettivo o se, secondo un esame ecografico, vengono rilevati resti di membrane nell'utero.

Le anomalie nella struttura dell'utero sono una delle principali cause di aborti ricorrenti (causa nel 10-15% dei casi di aborti ripetuti sia nel primo che nel secondo trimestre di gravidanza). Tali anomalie strutturali includono: forma irregolare dell'utero, presenza di un setto nella cavità uterina, neoplasie benigne che deformano la cavità uterina (fibromi, fibromi, fibromi) o cicatrici da precedenti interventi chirurgici (taglio cesareo, rimozione dei nodi fibroidi) . Come risultato di tali violazioni, sorgono problemi con la crescita e lo sviluppo del feto. La soluzione in questi casi è eliminare possibili anomalie strutturali e un monitoraggio molto attento durante la gravidanza.

Un ruolo altrettanto importante negli aborti ricorrenti è giocato da una certa debolezza dell'anello muscolare della cervice, e il periodo più tipico per l'interruzione della gravidanza per questo motivo è di 16-18 settimane di gravidanza. Inizialmente, la debolezza dell'anello muscolare della cervice può essere congenita e può anche essere il risultato di interventi medici - danno traumatico all'anello muscolare della cervice (a seguito di aborto, pulizia, rottura della cervice durante il parto) o alcuni tipi di disturbi ormonali (in particolare, aumento dei livelli di ormoni sessuali maschili). Il problema può essere risolto posizionando una sutura speciale attorno alla cervice all'inizio di una gravidanza successiva. La procedura è chiamata “clivaggio cervicale”.

Una causa significativa di aborto ricorrente è lo squilibrio ormonale. Pertanto, gli studi in corso hanno rivelato che bassi livelli di progesterone sono estremamente importanti per mantenere la gravidanza nelle fasi iniziali. È la carenza di questo ormone che nel 40% dei casi provoca l'interruzione anticipata della gravidanza. Il moderno mercato farmaceutico è stato notevolmente rifornito con farmaci simili all'ormone progesterone. Si chiamano progestinici. Le molecole di tali sostanze sintetiche sono molto simili al progesterone, ma presentano anche una serie di differenze dovute alla modifica. Farmaci di questo tipo vengono utilizzati nella terapia ormonale sostitutiva in caso di insufficienza del corpo luteo, sebbene ciascuno di essi presenti una certa gamma di svantaggi ed effetti collaterali. Attualmente si può nominare un solo farmaco che è completamente identico al progesterone naturale: l'utrozhestan. Il farmaco è molto comodo da usare: può essere assunto per via orale e inserito nella vagina. Inoltre, la via di somministrazione vaginale presenta numerosi vantaggi, poiché, essendo assorbito nella vagina, il progesterone entra immediatamente nel flusso sanguigno uterino, quindi viene imitata la secrezione di progesterone da parte del corpo luteo. Per mantenere la fase luteale, il progesterone micronizzato viene prescritto in una dose di 2-3 capsule al giorno. Se la gravidanza si sviluppa con successo durante l'uso di utrozhestan, il suo uso continua e la dose viene aumentata a 10 capsule (come determinato dal ginecologo). Con il progredire della gravidanza, il dosaggio del farmaco viene gradualmente ridotto. Il farmaco viene ragionevolmente utilizzato fino alla 20a settimana di gravidanza.

Un grave squilibrio ormonale può essere una conseguenza delle ovaie policistiche, con conseguenti molteplici formazioni cistiche nel corpo delle ovaie. Le ragioni dei ripetuti fallimenti in questi casi non sono state sufficientemente studiate. L'aborto abituale diventa spesso una conseguenza di disturbi immunitari nel corpo della madre e del feto. Ciò è dovuto alla capacità specifica dell’organismo di produrre anticorpi per combattere le infezioni penetranti. Tuttavia, l'organismo può anche produrre anticorpi contro le proprie cellule (autoanticorpi), che possono attaccare i tessuti dell'organismo, causando problemi di salute e l'interruzione prematura della gravidanza. Queste malattie autoimmuni sono la causa del 3-15% dei casi di aborto ricorrente. In una situazione del genere, è prima necessario misurare il livello esistente di anticorpi utilizzando speciali esami del sangue. Il trattamento prevede l'uso di piccole dosi di aspirina e anticoagulanti (eparina), che aumentano la possibilità di avere un bambino sano.

La medicina moderna presta attenzione a una nuova anomalia genetica: la mutazione del fattore V di Leiden, che influenza la coagulazione del sangue. Questo tratto genetico può anche svolgere un ruolo importante negli aborti ricorrenti. Il trattamento per questo tipo di disturbo non è stato ancora completamente sviluppato.

I processi infettivi asintomatici nei genitali occupano un posto speciale tra le cause del fallimento abituale della gravidanza. È possibile prevenire l’interruzione prematura della gravidanza effettuando uno screening sistematico per le infezioni dei partner, comprese le donne, prima di una gravidanza pianificata. I principali agenti patogeni che causano aborti ricorrenti sono il micoplasma e l’ureaplasma. Gli antibiotici sono usati per trattare tali infezioni: ofloxina, vibromicina, doxiciclina. Il trattamento effettuato deve essere effettuato da entrambi i partner. Un mese dopo la fine della terapia antibiotica viene eseguito un esame di controllo per la presenza di questi agenti patogeni. In questo caso, è estremamente necessaria una combinazione di trattamento locale e generale. A livello locale è preferibile utilizzare farmaci ad ampio spettro che agiscono contemporaneamente su più agenti patogeni.

Nel caso in cui le ragioni del ripetuto fallimento della gravidanza non possano essere rilevate anche dopo un esame approfondito, i coniugi non dovrebbero perdere la speranza. È stato statisticamente accertato che nel 65% dei casi, dopo una gravidanza mancata, i coniugi riescono ad avere una gravidanza successiva. Per fare questo, è importante seguire rigorosamente le istruzioni dei medici, vale a dire fare una pausa adeguata tra una gravidanza e l’altra. Per un completo recupero fisiologico dopo un aborto spontaneo sono necessarie da alcune settimane a un mese, a seconda del periodo in cui è stata interrotta la gravidanza. Ad esempio, alcuni ormoni della gravidanza rimangono nel sangue per uno o due mesi dopo un aborto spontaneo e nella maggior parte dei casi le mestruazioni iniziano 4-6 settimane dopo l'interruzione della gravidanza. Ma il recupero psico-emotivo spesso richiede molto più tempo.

Va ricordato che l'osservazione di una donna incinta con aborto ricorrente dovrebbe essere effettuata settimanalmente e, se necessario, più spesso, per la quale il ricovero viene effettuato in ospedale. Dopo aver stabilito il fatto della gravidanza, è necessario eseguire un esame ecografico per confermare la forma uterina, quindi ogni due settimane fino al periodo in cui è stata interrotta la gravidanza precedente. Se i dati ecografici non rilevano l'attività cardiaca fetale, si consiglia di raccogliere il tessuto fetale per il cariotipo.

Una volta rilevata l’attività cardiaca fetale, non sono necessari ulteriori esami del sangue. Tuttavia, nelle fasi successive della gravidanza, è consigliabile la valutazione dei livelli di α-fetoproteina oltre all'ecografia. Un aumento del suo livello può indicare malformazioni del tubo neurale e valori bassi possono indicare anomalie cromosomiche. Un aumento della concentrazione di α-fetoproteina senza ragioni evidenti alla 16a-18a settimana di gravidanza può indicare un rischio di aborto spontaneo nel secondo e terzo trimestre.

La valutazione del cariotipo fetale è di grande importanza. Questo studio dovrebbe essere condotto non solo per tutte le donne incinte di età superiore ai 35 anni, ma anche per le donne con aborti ricorrenti, che sono associati ad una maggiore probabilità di malformazioni fetali nelle gravidanze successive.

Nel trattamento degli aborti ricorrenti di causa sconosciuta, la fecondazione in vitro può essere considerata una delle alternative. Questo metodo consente di esaminare le cellule germinali per la presenza di anomalie cromosomiche anche prima dell'inseminazione artificiale in vitro. La combinazione di questa tecnica con l'uso di un ovulo di una donatrice dà risultati positivi nel raggiungimento della gravidanza completa desiderata. Secondo le statistiche, la gravidanza completa nelle donne con aborti ricorrenti dopo questa procedura si è verificata nell'86% dei casi e la frequenza degli aborti è ridotta all'11%.

Oltre ai vari metodi descritti per il trattamento degli aborti ricorrenti, è necessario notare una terapia di fondo non specifica, il cui scopo è quello di alleviare l'aumento del tono della parete muscolare dell'utero. È l'aumento del tono dell'utero di varia natura la causa principale degli aborti prematuri. Il trattamento prevede l'uso di no-shpa, supposte con papaverina o belladonna (iniettate nel retto), flebo di magnesio per via endovenosa.

Oggi l’aborto spontaneo è considerato uno dei problemi più importanti in ostetricia, data la varietà delle cause e la percentuale sempre crescente di perdite perinatali. Secondo le statistiche, il numero di casi registrati di aborto spontaneo è del 10-25%, di cui il 20% sono aborti ricorrenti e il 4-10% sono parti prematuri (rispetto al numero totale di nascite).

Cosa significa questo termine?

• La durata della gravidanza è di 280 giorni o 40 settimane (10 mesi ostetrici).
• Le nascite a termine sono quelle nascite che si verificano tra le 38 e le 41 settimane.
• L'aborto spontaneo è l'interruzione spontanea della gravidanza che avviene tra la fecondazione (concezione) e la 37a settimana.

L'aborto ricorrente comprende casi di aborto spontaneo che si sono verificati due o più volte di seguito (comprese la gravidanza congelata e la morte prenatale del feto). La frequenza degli aborti ricorrenti rispetto al numero totale di tutte le gravidanze raggiunge l'1%.

I rischi di aborto sono direttamente proporzionali al numero di precedenti aborti spontanei nella storia. Pertanto è stato dimostrato che il rischio di interrompere una nuova gravidanza dopo il primo aborto spontaneo è del 13–17%, dopo due aborti/parti prematuri raggiunge il 36–38% e dopo tre aborti spontanei il 40–45%.

Pertanto, ogni coppia sposata che ha avuto 2 aborti spontanei dovrebbe essere attentamente esaminata e trattata nella fase di pianificazione della gravidanza.

Inoltre, è stato dimostrato che l’età della donna ha una relazione diretta con il rischio di aborto spontaneo nelle fasi iniziali. Se per le donne nella fascia di età dai 20 ai 29 anni la possibilità di aborto spontaneo è del 10%, a 45 anni e successivamente raggiunge il 50%. Il rischio di aborto spontaneo con l'aumentare dell'età materna è associato all'invecchiamento degli ovuli e all'aumento del numero di anomalie cromosomiche nell'embrione.

Classificazione

La classificazione dell'aborto comprende diversi punti:

A seconda del periodo in cui si verifica

• l'aborto spontaneo (spontaneo o sporadico) si divide in precoce (fino a 12 settimane di gestazione) e tardivo dalle 12 alle 22 settimane. Sono considerati aborti spontanei tutti i casi di interruzione di gravidanza avvenuti prima delle 22 settimane o con un peso corporeo fetale inferiore a 500 grammi, indipendentemente dalla presenza/assenza di segni della sua vita.;
• nascite premature, che si distinguono per tempistica (secondo l'OMS): da 22 a 27 settimane, nascite premature molto precoci, le nascite avvenute da 28 a 33 settimane sono chiamate nascite pretermine precoci e da 34 a 37 settimane - nascite premature.

A seconda della fase, gli aborti e le nascite premature si dividono in:

• aborto spontaneo: aborto minacciato, aborto in corso, aborto incompleto (con resti dell'ovulo fecondato nell'utero) e aborto completo;
• il parto prematuro, a sua volta, è classificato come: minaccioso, inizio (in queste fasi il travaglio può ancora essere rallentato) e inizio.

Separatamente, ci sono aborti infetti (settici), che possono essere criminali, e aborti falliti (gravidanza congelata o non in via di sviluppo).

Cause di aborto spontaneo

L'elenco delle cause di aborto spontaneo è molto numeroso. Può essere diviso in due gruppi. Il primo gruppo comprende fattori sociali e biologici, che includono:

Al secondo gruppo Questi includono motivi medici dovuti alla condizione dell'embrione/feto o alla salute della madre/padre.

Cause genetiche di aborto spontaneo

Nel 3-6% dei casi di aborto spontaneo si osserva un aborto spontaneo e, per questo motivo, circa la metà delle gravidanze viene interrotta solo nel primo trimestre, a causa della selezione naturale. Durante l'esame dei coniugi (studio del cariotipo), circa il 7% dei genitori falliti presenta riarrangiamenti cromosomici equilibrati che non influiscono in alcun modo sulla salute del marito o della moglie, ma con la meiosi sorgono difficoltà nei processi di accoppiamento e separazione dei cromosomi. Di conseguenza, nell'embrione si formano riarrangiamenti cromosomici sbilanciati ed esso diventa non vitale e la gravidanza viene interrotta, oppure è portatore di una grave anomalia cromosomica. La possibilità di avere un figlio con grave patologia cromosomica in genitori che presentano riarrangiamenti cromosomici bilanciati è dell'1–15%.

Ma in molti casi, i fattori genetici dell'aborto spontaneo (95) sono rappresentati da un cambiamento nell'insieme dei cromosomi, ad esempio la monosomia, quando si perde un cromosoma, o la trisomia, in cui è presente un cromosoma aggiuntivo, che è il risultato di errori nella meiosi dovuti all'influenza di fattori dannosi (farmaci, radiazioni, rischi chimici e altri). I fattori genetici includono anche la poliploidia, quando la composizione cromosomica aumenta di 23 cromosomi o dell'intero set aploide.

Diagnostica

La diagnosi dei fattori genetici per l'aborto ricorrente inizia con la raccolta dell'anamnesi di entrambi i genitori e dei loro parenti stretti: ci sono malattie ereditarie in famiglia, ci sono parenti con anomalie congenite, i coniugi hanno avuto figli con ritardo mentale, i coniugi hanno avuto figli con ritardo mentale? oppure i loro parenti presentano infertilità o aborto spontaneo di origine sconosciuta, nonché casi di mortalità perinatale idiopatica (non raffinata).

Tra le modalità di esame speciali è indicato lo studio obbligatorio del cariotipo dei coniugi (soprattutto alla nascita di un bambino con malformazioni congenite e in presenza di aborti ricorrenti nelle prime fasi). Lo studio citogenetico dell'aborto (determinazione del cariotipo) è indicato anche in caso di nati morti, aborti spontanei e mortalità infantile.

Se vengono rilevati cambiamenti nel cariotipo di uno dei genitori, è indicata una consultazione con un genetista, che valuterà il rischio di avere un figlio malato o, se necessario, raccomanderà l'uso di un ovulo o di uno sperma di donatore.

Gestione della gravidanza

In caso di gravidanza viene effettuata obbligatoriamente la diagnostica prenatale (biopsia dei villi coriali, cordocentesi o amniocentesi) al fine di individuare patologie cromosomiche macroscopiche dell'embrione/feto ed eventuale interruzione della gravidanza.

Cause anatomiche di aborto spontaneo

L'elenco delle cause anatomiche di aborto spontaneo comprende:

• malformazioni congenite (formazione) dell'utero, che comprendono la sua duplicazione, utero bicorne e a forma di sella, utero con un corno, setto intrauterino completo o parziale;
• difetti anatomici comparsi durante la vita (sinechie intrauterine, miomi sottomucosi, polipi endometriali)
• insufficienza istmico-cervicale (incompetenza cervicale).

L'aborto abituale per ragioni anatomiche è del 10-16%, con una quota di malformazioni congenite che rappresenta il 37% nell'utero bicorne, il 15% nell'utero a sella, il 22% nel setto uterino, l'11% nell'utero doppio e 4,4% per l'utero con un corno.

L'aborto spontaneo con anomalie anatomiche uterine è causato dal mancato impianto di un ovulo fecondato (direttamente sul setto o vicino al nodo miomato) o da un insufficiente apporto di sangue alla mucosa uterina, da disturbi ormonali o da endometrite cronica. In riga a parte è evidenziata l'insufficienza istmo-cervicale.

Diagnostica

L'anamnesi contiene indicazioni di aborti tardivi e parto prematuro, nonché patologia delle vie urinarie, che spesso accompagna malformazioni dell'utero e caratteristiche della formazione del ciclo mestruale (c'era un ematometra, ad esempio, con un corno uterino rudimentale ).

Ulteriori metodi di esame

Ulteriori metodi per l'aborto causato da cambiamenti anatomici includono:

• metrosalpingografia, che consente di determinare la forma della cavità uterina, identificare i nodi miomatosi sottomucosi esistenti e i polipi endometriali, nonché determinare la presenza di sinechie (aderenze), setto intrauterino e pervietà tubarica (effettuata nella fase 2 del ciclo) ;
• permette di vedere con l'occhio la cavità uterina, la natura dell'anomalia intrauterina e, se necessario, sezionare le sinechie, rimuovere il nodo sottomucoso o i polipi endometriali;
• L'ecografia dell'utero consente di diagnosticare i fibromi sottomucosi e le sinechie intrauterine nella prima fase, e nella seconda rivela un setto nell'utero e un utero bicorne;
• in alcune situazioni difficili viene utilizzata la risonanza magnetica degli organi pelvici, che consente di identificare anomalie nello sviluppo dell'utero con concomitante localizzazione atipica degli organi nella pelvi (soprattutto in presenza di un corno uterino rudimentale).

Trattamento

Il trattamento degli aborti ricorrenti causati da patologie anatomiche dell'utero consiste nell'escissione chirurgica del setto uterino, delle sinechie intrauterine e dei nodi miomatosi sottomucosi (preferibilmente durante l'isteroscopia). L'efficacia del trattamento chirurgico di questo tipo di aborto raggiunge il 70-80%. Ma nel caso di donne con un normale decorso della gravidanza e del parto in passato, e poi con aborti ripetuti e con malformazioni dell'utero, il trattamento chirurgico non ha effetto, il che può essere dovuto ad altre cause di aborto spontaneo.

Dopo il trattamento chirurgico, al fine di migliorare la crescita della mucosa uterina, si consigliano contraccettivi orali combinati per 3 mesi. Si consiglia anche la fisioterapia (,).

Gestione della gravidanza

La gravidanza sullo sfondo di un utero bicorne o con il suo raddoppio si verifica con la minaccia di aborto spontaneo in tempi diversi e con lo sviluppo di insufficienza placentare e sviluppo fetale ritardato. Pertanto, sin dalla fase iniziale, in caso di sanguinamento, si raccomanda il riposo a letto, gli agenti emostatici (dicinone, tranexam), gli antispastici (magne-B6) e i sedativi (erba madre, valeriana). Si consiglia inoltre di assumere gestageni (Utrozhestan, Duphaston) per un massimo di 16 settimane.

Insufficienza istmico-cervicale

L'ICI è uno dei fattori più comuni di aborto tardivo, soprattutto nel 2° trimestre. L'insufficienza istmo-cervicale è considerata un cedimento della cervice quando non può stare in posizione chiusa, e man mano che progredisce si accorcia e si apre, e il canale cervicale si espande, il che porta al prolasso delle membrane, alla sua apertura e fuoriuscita di acqua e termina con un aborto tardivo o un parto prematuro. Esistono ICN di natura funzionale (squilibrio ormonale) e organica (post-traumatica). Questa causa di aborto ricorrente si verifica nel 13-20% dei casi.

Diagnostica

È impossibile valutare il rischio di sviluppare ICI funzionale prima della gravidanza. Ma in presenza di ICI post-traumatico, la metrosalpingografia è indicata al termine della fase 2 del ciclo. Se viene diagnosticata un'espansione dell'organo interno superiore a 6-8 mm, il segno è considerato sfavorevole e una donna con una gravidanza successiva viene inclusa nel gruppo ad alto rischio di aborto spontaneo.

Durante la gravidanza, si raccomanda di valutare settimanalmente (a partire dalla 12a settimana) lo stato della cervice (ispezione agli specchi, ecografia della cervice e determinazione della sua lunghezza, nonché lo stato del sistema operativo interno mediante ecografia transvaginale).

Trattamento

Il trattamento dell'aborto spontaneo prima della gravidanza consiste nell'intervento chirurgico sulla cervice (per insufficienza post-traumatica), che consiste nella chirurgia plastica cervicale.

Quando si verifica una gravidanza, la correzione chirurgica della cervice (sutura) viene eseguita nel periodo compreso tra 13 e 27 settimane. Le indicazioni per il trattamento chirurgico sono l'ammorbidimento e l'accorciamento del collo, l'espansione della faringe esterna e l'apertura della faringe interna. Nel periodo postoperatorio vengono monitorati gli strisci vaginali e, se necessario, viene corretta la microflora vaginale. In caso di aumento del tono uterino, vengono prescritti tocolitici (ginipral, partusisten). La successiva gestione della gravidanza prevede l'ispezione delle suture cervicali ogni 2 settimane. Le suture vengono rimosse alla 37a settimana o in caso di emergenza (perdita o rottura di acqua, comparsa di sangue dall'utero, taglio delle suture e in caso di comparsa di contrazioni regolari, indipendentemente dall'età gestazionale).

Cause endocrine di aborto spontaneo

L'aborto spontaneo per motivi ormonali si verifica nell'8-20%. In prima linea ci sono patologie come il deficit della fase luteinica, l'iperandrogenismo, l'iperprolattinemia, la disfunzione tiroidea e il diabete mellito. Tra gli aborti abituali di origine endocrina, l'insufficienza della fase luteinica si verifica nel 20-60% ed è causata da una serie di fattori:

• fallimento della sintesi di FSH e LH nella fase 1 del ciclo;
• picco di LH precoce o tardivo;
• ipoestrogenismo, come riflesso della maturazione difettosa dei follicoli, causata da iperprolattinemia, eccesso di androgeni, ecc.

Diagnostica

Quando si studia l'anamnesi, si presta attenzione allo sviluppo tardivo della funzione mestruale e all'irregolarità del ciclo, a un forte aumento del peso corporeo, all'infertilità esistente o agli aborti spontanei abituali nelle prime fasi. Durante l'esame vengono valutati il ​​fisico, l'altezza e il peso, l'irsutismo, la gravità dei caratteri sessuali secondari, la presenza di “smagliature” sulla pelle e le ghiandole mammarie per escludere/confermare la galattorrea. Viene inoltre valutato un grafico della temperatura basale su 3 cicli.

Ulteriori metodi di esame

• Determinazione dei livelli ormonali

Nella fase 1 vengono esaminati il ​​contenuto di FSH e LH, l'ormone stimolante la tiroide e il testosterone, nonché 17-OP e DHES. Nella fase 2 vengono determinati i livelli di progesterone.

Viene effettuato il monitoraggio ecografico. Nella fase 1 viene diagnosticata la patologia endometriale e la presenza/assenza di ovaio policistico, mentre nella fase 2 viene misurato lo spessore dell'endometrio (normalmente 10 - 11 mm, che coincide con il livello di progesterone).

• Biopsia endometriale

Per confermare il deficit della fase luteale, l'aspirazione endometriale viene eseguita alla vigilia delle mestruazioni.

Trattamento

Se viene confermata la carenza della fase luteinica, la sua causa deve essere identificata ed eliminata. In caso di NLF sullo sfondo dell'iperprolattinemia, è indicata la risonanza magnetica del cervello o la radiografia del cranio (valutare la sella turcica - escludere l'adenoma ipofisario, che richiede un intervento chirurgico). Se non viene rilevata alcuna patologia ipofisaria, viene posta la diagnosi di iperprolattinemia funzionale e viene prescritta la terapia con bromocriptina. Dopo che si è verificata la gravidanza, il farmaco viene sospeso.

Se viene diagnosticato ipotiroidismo, viene prescritto un trattamento con levotiroxina sodica, che viene continuato dopo la gravidanza.

La terapia diretta per l'NLF viene effettuata in uno dei seguenti modi:

• stimolazione dell'ovulazione con clomifene dal 5° al 9° giorno del ciclo (non più di 3 cicli consecutivi);
• trattamento sostitutivo con farmaci progesterone (Utrozhestan, Duphaston), che supporta la completa trasformazione secretoria dell'endometrio in caso di ovulazione continua (dopo la gravidanza, la terapia con farmaci progesterone viene continuata).

Dopo aver utilizzato qualsiasi metodo di trattamento dell'NLF e si verifica una gravidanza, il trattamento con farmaci progesterone viene continuato fino a 16 settimane.

Iperandrogenismo surrenale o sindrome adrenogenitale

Questa malattia è ereditaria ed è causata da una violazione della produzione di ormoni della corteccia surrenale.

Diagnostica

L'anamnesi include indicazioni di menarca tardivo e di un ciclo esteso fino all'oligomenorrea, aborti spontanei nelle fasi iniziali e possibile infertilità. All'esame vengono rivelati acne, irsutismo, un tipo di corpo maschile e un clitoride ingrossato. Sulla base dei grafici della temperatura basale, vengono determinati i cicli anovulatori, alternati a quelli ovulatori sullo sfondo dell'NLF. Stato ormonale: alto contenuto di 17-OP e DHES. Dati ecografici: le ovaie non sono cambiate.

Trattamento

La terapia consiste nella prescrizione di glucocorticoidi (desametasone), che sopprimono la produzione eccessiva di androgeni.

Gestione della gravidanza

Il trattamento con desametasone viene continuato dopo la gravidanza fino al parto.

Iperandrogenismo ovarico

Un altro nome per la malattia è sindrome dell'ovaio policistico. L'anamnesi include indicazioni di menarca tardivo e disturbi del ciclo come oligomenorrea, rare gravidanze che terminano con aborti precoci e lunghi periodi di infertilità. All'esame si notano aumento della crescita dei peli, acne, smagliature e eccesso di peso. Secondo i grafici della temperatura basale, i periodi di anovulazione si alternano ai cicli ovulatori sullo sfondo del NLF. Livelli ormonali: alti livelli di testosterone, possibile aumento di FSH e LH e l'ecografia rivela ovaie policistiche.

Trattamento

La terapia dell'iperandrogenismo ovarico consiste nella normalizzazione del peso (dieta, attività fisica), nella stimolazione dell'ovulazione con clomifene e nel sostegno della fase 2 del ciclo con farmaci progestinici. Secondo le indicazioni, viene eseguito l'intervento chirurgico (escissione a cuneo delle ovaie o trattamento laser).

Gestione della gravidanza

Quando si verifica una gravidanza, vengono prescritti farmaci a base di progesterone fino a 16 settimane e desametasone fino a 12-14 settimane. Viene controllata la condizione della cervice e, se si sviluppa ICI, viene suturata.

Cause infettive di aborto spontaneo

La questione dell'importanza del fattore infettivo come causa di ripetute interruzioni di gravidanza rimane ancora aperta. Nel caso dell'infezione primaria, la gravidanza termina nelle prime fasi, a causa di un danno all'embrione incompatibile con la vita. Tuttavia, nella maggior parte dei pazienti con aborti ricorrenti ed endometrite cronica esistente, nell’endometrio predominano diversi tipi di microbi e virus patogeni. Il quadro istologico dell'endometrio nelle donne con aborti ricorrenti nel 45-70% dei casi indica la presenza di endometrite cronica e nel 60-87% si osserva l'attivazione della flora opportunistica, che provoca l'attività dei processi immunopatologici.

Diagnostica

In caso di aborto di origine infettiva, esiste una storia di aborti tardivi e parto prematuro (ad esempio, fino all'80% dei casi di rottura prematura delle acque sono una conseguenza dell'infiammazione delle membrane). Un ulteriore esame (nella fase di pianificazione della gravidanza) comprende:

• strisci dalla vagina e dal canale cervicale;
• cisterna. seminare il contenuto del canale cervicale e quantificare il grado di contaminazione con batteri patogeni e opportunistici;
• rilevamento di infezioni trasmesse sessualmente mediante PCR (gonorrea, clamidia, tricomoniasi, virus dell'herpes e citomegalovirus);
• determinazione dello stato immunitario;
• determinazione delle immunoglobuline per il citomegalovirus e il virus dell'herpes simplex nel sangue;
• studio dello stato dell'interferone;
• determinazione del livello di citochine antinfiammatorie nel sangue;
• biopsia endometriale (curettage della cavità uterina) nella fase 1 del ciclo, seguita da esame istologico.

Trattamento

Il trattamento dell'aborto di natura infettiva consiste nella prescrizione di immunoterapia attiva (plasmaferesi e gonovaccina), antibiotici dopo provocazione e farmaci antifungini e antivirali. Il trattamento è selezionato individualmente.

Gestione della gravidanza

Quando si verifica una gravidanza, viene monitorato lo stato della microflora vaginale e vengono effettuati anche studi per la presenza di batteri e virus patogeni. Nel primo trimestre si raccomanda la terapia immunoglobulinica (somministrazione di immunoglobulina umana tre volte a giorni alterni) e viene effettuata la prevenzione dell'insufficienza fetoplacentare. Nel 2o e 3o trimestre si ripetono cicli di terapia immunoglobulinica, a cui si aggiunge la somministrazione di interferone. Se viene rilevata una flora patogena, vengono prescritti antibiotici e il trattamento simultaneo dell'insufficienza placentare. Se si sviluppa la minaccia di aborto spontaneo, la donna viene ricoverata in ospedale.

Cause immunologiche di aborto spontaneo

Oggi è noto che circa l'80% di tutti i casi “inspiegabili” di ripetuti aborti, una volta escluse cause genetiche, endocrine e anatomiche, sono dovuti a disturbi immunologici. Tutti i disturbi immunologici si dividono in autoimmuni e alloimmuni, che portano ad aborti ricorrenti. Nel caso di un processo autoimmune, si verifica "ostilità" dell'immunità nei confronti dei tessuti propri della donna, cioè vengono prodotti anticorpi contro i propri antigeni (autoanticorpi antifosfolipidi, antitiroidei, antinucleari). Se la produzione di anticorpi da parte dell’organismo della donna è diretta verso gli antigeni dell’embrione/feto che ha ricevuto dal padre, si parla di malattie alloimmuni.

Sindrome da antifosfolipidi

La frequenza dell'APS tra la popolazione femminile raggiunge il 5% e la causa dell'aborto ricorrente è l'APS nel 27-42%. La complicanza principale di questa sindrome è la trombosi; il rischio di complicanze trombotiche aumenta con il progredire della gravidanza e dopo il parto.

L'esame e la correzione medica delle donne con APS dovrebbero iniziare nella fase di pianificazione della gravidanza. Viene effettuato un test per il lupus anticoagulante e la presenza di anticorpi antifosfolipidi; se risulta positivo il test viene ripetuto dopo 6 - 8 settimane. Se si ottiene nuovamente un risultato positivo, il trattamento deve essere iniziato prima della gravidanza.

Trattamento

La terapia APS viene prescritta individualmente (viene valutata la gravità dell'attività del processo autoimmune). Gli agenti antipiastrinici (acido acetilsalicilico) vengono prescritti insieme a integratori di vitamina D e calcio, anticoagulanti (enoxaparina, dalteparina sodica), piccole dosi di ormoni glucocorticoidi (desametasone) e plasmaferesi se indicata.

Gestione della gravidanza

A partire dalle prime settimane di gravidanza, viene monitorata l'attività del processo autoimmune (vengono determinati il ​​lupus anticoagulante, il titolo degli anticorpi antifosfolipidi, vengono valutati gli emostasiogrammi) e viene selezionato un regime di trattamento individuale. Durante il trattamento con anticoagulanti, nelle prime 3 settimane vengono prescritti l'OAC e la determinazione della conta piastrinica, quindi i livelli piastrinici vengono monitorati due volte al mese.

L'ecografia fetale viene eseguita a partire da 16 settimane e ogni 3-4 settimane (valutazione degli indicatori fetometrici - crescita e sviluppo del feto e quantità di liquido amniotico). Nel 2°-3° trimestre studio della funzionalità dei reni e del fegato (presenza/assenza di proteinuria, livello di creatinina, urea ed enzimi epatici).

Dopplerografia per escludere/confermare l'insufficienza placentare e, a partire dalla 33a settimana, CTG per valutare le condizioni del feto e decidere i tempi e le modalità del parto. Durante il parto e il giorno prima viene monitorato l'emostasiogramma e nel periodo postpartum il ciclo di glucocorticoidi viene continuato per 2 settimane.

Prevenzione dell'aborto spontaneo

Le misure preventive non specifiche per l'aborto spontaneo comprendono l'abbandono delle cattive abitudini e degli aborti, il mantenimento di uno stile di vita sano e un esame approfondito della coppia e la correzione delle malattie croniche identificate durante la pianificazione della gravidanza.

Se c'è una storia di aborto spontaneo e parto prematuro, la donna viene inclusa nel gruppo ad alto rischio di aborto spontaneo e si raccomanda ai coniugi di sottoporsi al seguente esame:

• gruppo sanguigno e fattore Rh di entrambi i coniugi;
• consultazione con un genetista e cariotipo dei coniugi se esiste una storia di aborti precoci, morte prenatale del feto, nascita di un bambino con anomalie dello sviluppo intrauterino e malattie ereditarie esistenti;
• screening per le infezioni sessualmente trasmissibili per entrambi i coniugi e per la donna per le infezioni TORCH;
• determinazione dello stato ormonale di una donna (FSH, LH, androgeni, prolattina, ormoni stimolanti la tiroide);
• escludere il diabete mellito in una donna;
• se vengono identificate cause anatomiche di aborto spontaneo, eseguire la correzione chirurgica (rimozione di nodi miomatosi, sinechie intrauterine, chirurgia plastica cervicale, ecc.);
• trattamento preconcezionale delle malattie infettive identificate e correzione ormonale dei disturbi endocrini.

La prova più difficile per una donna è sempre stata e rimarrà la perdita di un figlio tanto atteso. Un'improvvisa interruzione di un periodo felice della vita, pieno di eccitazione e anticipazione, preoccupazioni e cura per il nascituro, può diventare un duro colpo per la salute psicologica anche della donna più forte e sicura di sé. Purtroppo, anche le statistiche moderne non portano alcuna consolazione: recentemente, il numero di diagnosi di "aborto ricorrente" continua a crescere inesorabilmente. E, cosa ancora più spiacevole, l'interruzione della gravidanza avviene sempre più spesso quando la futura mamma non sospetta nemmeno che sia iniziata.

Un aborto improvviso è certamente un grande shock per una donna, ma l'aborto abituale a volte viene percepito come nient'altro che una condanna a morte. È davvero così o tale conclusione si basa solo su una paura insormontabile? Cercheremo di comprendere questo problema nel modo più dettagliato possibile in modo che tu non abbia più domande o dubbi.

La diagnosi di “aborto ricorrente” viene solitamente posta dopo due aborti consecutivi, soprattutto se si sono verificati all’incirca nello stesso momento. Ci sono molte ragioni per questa condizione e il trattamento non può essere definito facile, ma prima di tutto.

Cosa può causare l’interruzione della gravidanza?

Esistono sei principali cause di aborto spontaneo: genetiche, anatomiche, endocrine (ormonali), immunologiche, infettive e dovute alla trombofilia.

1. Cause genetiche o anomalie cromosomiche

Questo è il fattore più comune nell’interruzione prematura della gravidanza. Secondo le statistiche, circa il 70% di tutti gli aborti si verificano a causa di anomalie dei cromosomi somatici. Inoltre, la maggior parte di questi disturbi sono dovuti al fatto che nel processo di fecondazione sono coinvolti spermatozoi o ovuli difettosi.

Ognuno di noi sa che normalmente il numero di cromosomi nelle cellule germinali è 23. Tuttavia, accade che nell'ovulo o nello sperma non ci sia un numero sufficiente (22) o, al contrario, un eccesso (24) di cromosomi. In questo caso, l'embrione formato inizierà inizialmente a svilupparsi con un'anomalia cromosomica, che porterà inevitabilmente ad un aborto spontaneo.

2. Ragioni anatomiche

La struttura uterina anormale è la seconda causa più comune di aborto ricorrente. L'elenco comprende la forma irregolare dell'utero, la presenza di un setto al suo interno e neoplasie benigne che deformano la cavità dell'organo (ad esempio fibromi, fibromi, fibromi). Sono incluse anche le cicatrici formatesi a seguito di precedenti interventi chirurgici (come taglio cesareo, rimozione di linfonodi fibromatosi, cauterizzazione dell'erosione cervicale con corrente elettrica, ecc.).

Inoltre, la debolezza dell'anello muscolare della cervice gioca un ruolo importante negli aborti ricorrenti. Per questo motivo, l’aborto spesso si verifica tra la 16a e la 18a settimana di gravidanza. Tale anomalia può essere congenita o acquisita: a causa di lesioni traumatiche dovute a frequenti aborti, rottura cervicale durante il parto o pulizia. Può anche essere causato da disturbi ormonali (ad esempio, un aumento della quantità di ormoni sessuali maschili).

3. Squilibrio ormonale

È stato dimostrato che un livello ridotto dell'ormone progesterone è molto importante per il mantenimento della gravidanza nelle fasi iniziali. In alcuni casi, gravi squilibri ormonali possono essere la conseguenza di molteplici formazioni cistiche nelle ovaie, malattie della tiroide o diabete.

Lo squilibrio ormonale di solito causa danni nelle prime fasi della gravidanza, vale a dire prima della 16a settimana. In un periodo successivo, i livelli ormonali vengono forniti dalla placenta.

4. Fattori immunologici

Ciò può essere spiegato dalla capacità specifica del corpo di ogni persona di produrre anticorpi per combattere le infezioni. Tuttavia, accade che il corpo della futura mamma inizi a formare anticorpi che distruggono le sue stesse cellule (autoanticorpi). Per questo motivo, una donna può sviluppare seri problemi di salute e avere un aborto spontaneo.

5. Cause infettive

Un posto speciale tra tutte le cause di aborto ricorrente è dato ai processi infettivi negli organi genitali. I principali agenti patogeni in questo caso sono l'ureaplasma e il micoplasma. La minaccia di un possibile aborto può essere prevenuta con una visita medica programmata tempestivamente.

6. Trombofilia

È una malattia caratterizzata da un disturbo della coagulazione del sangue (si verifica un ispessimento del sangue). Nei casi di aborto ricorrente, di solito si nota una trombofilia geneticamente ereditata. La presenza di malattie del sistema cardiovascolare nei parenti (ad esempio infarto o ictus, ipertensione, patologia venosa, ecc.) Minaccia che la futura mamma possa sviluppare trombofilia ereditaria. Durante la gravidanza nella placenta si formano microtrombi che possono compromettere la circolazione sanguigna e portare ad un aborto spontaneo.

Esami standard per aborti ricorrenti

Ti invitiamo a familiarizzare con l'elenco degli esami di base e dei test prescritti per l'aborto ricorrente:

• consultazione con un genetista;
• Ecografia o risonanza magnetica nucleare degli organi pelvici (secondo le indicazioni);
• esame endoscopico della cavità uterina (isteroscopia);
• prelievo di sangue per analisi ormonali (LH, FSH, TSH, ormone progesterone, testosterone, tiroide, ecc.);
• controllare la composizione del sangue per la presenza di infezioni come herpes e citomegalovirus;
• prelevare uno striscio dai genitali per verificare la presenza di clamidia, ureaplasma, micoplasma;
• analisi batteriologica dello scarico dalla cervice;
• con esame istologico e batteriologico. Viene effettuato per accertare la presenza di un'infezione batterica nei giorni 7-8 del ciclo mestruale;
• prelevare sangue per antisperma, anticorpi antifosfolipidi e anticorpi contro progesterone e hCG;
• studi immunologici;
• determinazione della velocità di coagulazione del sangue (coagulogramma);
• controllare il sangue per una predisposizione ereditaria alla trombofilia.

Se le cause degli aborti ricorrenti non vengono scoperte nemmeno dopo un esame approfondito, i coniugi non dovrebbero perdere la speranza. Secondo le statistiche, nel 65% di tutti i casi conosciuti, dopo diversi aborti, si verifica ancora una gravidanza riuscita. Per fare ciò, è necessario seguire tutte le istruzioni del medico e non dimenticare la corretta pausa tra la gravidanza precedente e quella successiva.

Il completo recupero fisico dopo un aborto spontaneo avviene entro un periodo che varia da alcune settimane a uno o due mesi (a seconda del periodo esatto in cui è stata interrotta la gravidanza). Ma la stabilizzazione emotiva a volte richiede molto più tempo.

Principali metodi di trattamento

Contattare uno specialista qualificato ed esperto è la chiave per una futura gravidanza completa. Dopo aver effettuato una serie di esami e identificato la causa principale dell'aborto spontaneo, è possibile iniziare il trattamento.

Nel caso in cui a una donna o a suo marito sia stata diagnosticata anomalie genetiche congenite , uno specialista genetico può raccomandare una procedura di fecondazione in vitro (fecondazione in vitro o, in termini più semplici, inseminazione artificiale in vitro). In questo caso, per la fecondazione verrà utilizzato un ovulo o uno spermatozoo di un donatore (a seconda del partner con cui sono state riscontrate anomalie cromosomiche).

Se una donna ha anomalie nella struttura dell'utero , il trattamento dell'aborto ricorrente comporterà la risoluzione delle anomalie strutturali e un attento monitoraggio durante tutta la gravidanza. Se l'anello muscolare attorno alla cervice è debole, di solito viene posizionata una sutura speciale. Questa procedura è chiamata "seclage cervicale" e viene eseguita molto presto durante la gravidanza.

A quantità insufficiente di progesterone nel sangue (se una donna ha uno squilibrio ormonale), il medico è obbligato a prescrivere l'uso di farmaci simili agli ormoni - progestinici. Uno di questi farmaci è Utrozhestan. È molto comodo da usare, poiché può essere assunto per via orale o mediante inserimento nella vagina. La via di somministrazione vaginale presenta più vantaggi, poiché l'assorbimento locale garantisce un ingresso più rapido del progesterone nel flusso sanguigno uterino. Il dosaggio e il corso del trattamento devono essere prescritti solo dal medico curante.

Quando si identifica ragioni immunologiche Il trattamento dell’aborto ricorrente si basa sull’uso di piccole dosi di aspirina e altri farmaci che fluidificano il sangue. La stessa terapia è prescritta per la trombofilia.

Per la cura infezioni è indicato l'uso di antibiotici: ofloxina, doxiciclina o vibromicina. La terapia antibiotica deve essere prescritta ad entrambi i partner. Un mese dopo il trattamento viene effettuato un esame di controllo per la presenza degli agenti patogeni sopra descritti nell'organismo.

È importante sapere che una donna incinta con aborto ricorrente deve essere monitorata ogni settimana e, se necessario, più spesso, con il ricovero in ospedale.

Quali segni indicano una minaccia di aborto spontaneo?

Dopo un trattamento adeguato e con l'inizio di una nuova gravidanza, una donna dovrebbe ascoltare con più attenzione il proprio corpo. Ciò non significa che debba preoccuparsi costantemente di possibili problemi, ma l'identificazione tempestiva dei segnali pericolosi può aiutare a salvare il bambino in caso di minaccia.

Un sintomo caratteristico di una minaccia di aborto è comparsa di perdite sanguinolente. Il sanguinamento vaginale durante un aborto spontaneo di solito inizia improvvisamente. In alcuni casi, è preceduto da un dolore fastidioso al basso ventre. Queste sensazioni dolorose assomigliano a quelle che compaiono prima delle mestruazioni.

Oltre al sanguinamento dal tratto genitale, i seguenti segni sono considerati pericolosi: debolezza in tutto il corpo, malessere generale, forte diminuzione della nausea che era presente prima, febbre, grave tensione emotiva.

Tuttavia, vale la pena ricordare che non tutti i casi di sanguinamento nelle fasi iniziali provocano un aborto spontaneo. Se una donna presenta perdite vaginali, dovrebbe consultare un medico il prima possibile. Solo uno specialista sarà in grado di condurre l'esame necessario, determinando le condizioni del feto, la presenza di dilatazione della cervice uterina e prescrivere il trattamento corretto che aiuterà a mantenere la gravidanza.

Se in ospedale viene rilevata una perdita di sangue dal tratto genitale, viene eseguito prima un esame vaginale. Nel caso in cui prima che questo aborto si verificasse solo una volta e nel primo trimestre, lo studio dovrebbe essere condotto in modo superficiale. Se l'aborto si è verificato nel secondo trimestre o la donna ha avuto più di due aborti spontanei, è indicato un esame completo.

Ricorda che la gravidanza andrà bene solo se credi sinceramente nel suo esito felice. La comparsa di due strisce tanto attese sul test è solo l'inizio. Il buon andamento dell'intera gravidanza dipenderà solo dalla tua salute emotiva, quindi cerca di preoccuparti di meno. Sii attento a tutti i segni del tuo corpo e non dimenticare di consultare più spesso un medico, perché i bambini sono il nostro futuro luminoso, portano gioia nella grigia vita quotidiana e mostrano chiaramente che prendersi cura di loro fin dal concepimento è la vera felicità .

Risposte

L'aborto spontaneo non è solo un trauma fisico per una donna, ma anche morale. È per questo motivo che l'articolo seguente ha raccolto quante più informazioni possibili sulla diagnosi, le cause, i sintomi, il trattamento e la prevenzione dell'aborto spontaneo.

La perdita prematura della gravidanza è un evento molto triste e, sfortunatamente, abbastanza comune. Secondo le statistiche, una gravidanza su otto donne viene interrotta nelle prime dodici settimane. La maggior parte di loro subisce un aborto spontaneo senza sapere di essere incinta. E ad alcuni viene raccontata la possibilità di perdita del feto già alle prime consultazioni e viene loro consigliato di sottoporsi alla conservazione.

Si ritiene che abbia il minimo impatto sulla funzione riproduttiva e sulla salute di una donna. È molto importante non rispettare la scadenza.

L'interruzione della gravidanza potrebbe non essere notata da una donna nelle fasi iniziali. Un ritardo nelle mestruazioni viene semplicemente cancellato come un ritardo, quindi inizia un forte sanguinamento, accompagnato da una sensazione di dolore. Quando l’embrione esce completamente, l’emorragia e il dolore cessano, ma la donna potrebbe non sapere mai di essere incinta.

Se il feto non esce completamente, che è la causa del sanguinamento prolungato, le donne, di regola, si rivolgono a uno specialista che determina un aborto spontaneo. La maggior parte dei medici, al fine di ripristinare il corpo femminile, dopo un simile incidente, prescrive un corso di terapia medica.

Cause

Le ragioni dell'aborto possono essere le seguenti:

• Squilibrio ormonale.
• Anomalie genetiche.
• Malattie infettive.
• Fattore Rh.
• Farmaci.
• Lesioni.
• L’aborto è una cosa del passato.

La minaccia di interruzione della gravidanza nel secondo trimestre è notevolmente ridotta. Secondo le statistiche, solo una donna su cinquanta ha un aborto spontaneo nel secondo trimestre.

Quindi, diamo un'occhiata ai motivi dell'aborto sopra elencati in modo più dettagliato.

Squilibrio ormonale

Nel corpo femminile, gli ormoni e il loro corretto equilibrio sono una condizione necessaria per il normale corso del processo di gravidanza. In alcuni casi, uno squilibrio ormonale può provocare un guasto. Gli esperti evidenziano il progesterone come un ormone molto importante necessario per mantenere la gravidanza. Se la sua carenza viene rilevata in modo tempestivo, alla donna viene prescritto questo ormone sotto forma di farmaci, a seguito dei quali il feto può essere salvato.

Inoltre, l'equilibrio degli androgeni influisce sulla sicurezza del feto. Quando ce n'è in eccesso nel corpo di una donna incinta, la produzione di estrogeni e progesterone viene inibita e questo minaccia anche l'aborto spontaneo.

Malattie infettive

Quando si prepara alla gravidanza, una donna dovrebbe trattare tutte le malattie croniche esistenti. Inoltre, si raccomanda di evitare malattie infettive. Dopotutto, quando un agente patogeno entra nel corpo di una donna, la temperatura può aumentare bruscamente, il che può anche causare un aborto spontaneo.

Una minaccia separata per il feto sono le malattie trasmesse sessualmente. Pertanto, quando si preparano alla gravidanza, i futuri genitori dovrebbero essere esaminati e testati per queste malattie. A causa del fatto che questo tipo di infezione raggiunge il feto attraverso il sangue, nella maggior parte dei casi, in presenza di patologia, viene diagnosticato un aborto spontaneo.

Anomalie genetiche

La maggior parte degli aborti avviene proprio per questo motivo. I medici stimano la cifra al 73% del loro numero totale. Nel mondo moderno, questo fattore gioca un ruolo enorme. Prodotti di scarsa qualità, contaminazione da radiazioni, ambiente inquinato: tutto ciò influisce quotidianamente sul corpo femminile.

Oggi, quando si preparano alla gravidanza, molte donne cercano di lasciare la città inquinata e rumorosa e trascorrere questo tempo nell'ambiente più adatto. Sebbene questi fattori non siano facilmente eliminabili, le mutazioni ad essi associate non sono considerate ereditarie e la gravidanza successiva potrebbe avere successo.

Fattore Rh

Questo fattore provoca quasi sempre l'interruzione della gravidanza nelle fasi iniziali. Per questo motivo, se una donna e un uomo risultano positivi, questo stato di cose può provocare un conflitto Rh e, di conseguenza, un aborto spontaneo.

Oggi la medicina ha imparato ad affrontare questo problema introducendo il progesterone nel corpo femminile. In questo modo il feto è protetto dall’aggressivo sistema immunitario femminile. Tuttavia, anche in questo caso, potrebbe sorgere il problema dell’aborto spontaneo.

Farmaci

Gli esperti raccomandano di evitare l’assunzione di farmaci durante questo periodo, soprattutto nelle fasi iniziali. È molto importante escludere tutti gli analgesici e i farmaci ormonali. È anche indesiderabile utilizzare ricette popolari che contengano come ingredienti erba di San Giovanni, ortica, fiordalisi e prezzemolo.

Fattori di stress

Lutto improvviso, litigi familiari o stress sul lavoro sono tutte cause di interruzione precoce della gravidanza. Questi fattori dovrebbero essere minimizzati o, se possibile, evitati. Un ruolo importante nella creazione di un ambiente tranquillo per una donna appartiene a un uomo. Se non è possibile evitare gli effetti dei fattori di stress, i medici prescrivono blandi sedativi.

Cattive abitudini

Anche prima del concepimento, devi smettere di bere alcolici e smettere di fumare. Il fumo può influenzare negativamente il sistema cardiovascolare fetale. Si consiglia di costruire un sistema nutrizionale sano e coerente, con una serie di minerali e vitamine necessari. È anche necessario modificare la routine quotidiana.

Lesioni

Insieme ai fattori sopra elencati, l'aborto nelle fasi iniziali può essere innescato da un forte colpo, dalla caduta o dal sollevamento di oggetti pesanti. Pertanto, dovresti comportarti il ​​più attentamente possibile.

Aborto nel passato

Questo non è solo un argomento usato per intimidire le giovani donne, ma anche un vero fattore di problemi futuri. In alcuni casi, l’aborto può portare alla sterilità e causare un aborto spontaneo cronico.

Diagnosi

L'aborto spontaneo è una malattia multifattoriale, in cui in molti pazienti è combinato con diversi agenti patogeni contemporaneamente. Per questo motivo, l'esame dei pazienti dovrebbe essere effettuato in modo completo e includere tutti i moderni metodi di laboratorio, strumentali e clinici.

Durante l'esame non solo vengono determinate le cause dell'aborto spontaneo, ma viene anche valutata la condizione per prevenire successivamente il verificarsi di tale condizione.

Esame pre-gravidanza

L'anamnesi comprende il chiarimento della presenza di malattie somatiche, oncologiche, ereditarie e patologie neuroendocrine. Una storia ginecologica consente di scoprire la presenza di un'infezione virale, malattie infiammatorie dei genitali, caratteristiche della funzione riproduttiva e mestruale (aborti spontanei, parto, aborto), metodi di terapia e altri interventi chirurgici, malattie ginecologiche.

Durante l'esame clinico viene eseguito un esame che valuta le condizioni della pelle, della tiroide e il grado di obesità secondo l'indice di massa corporea. In base al numero di irsut, viene determinato il grado di irsutismo, viene valutata la condizione degli organi interni e lo stato ginecologico. L'assenza o la presenza di ovulazione e ovaie viene analizzata in base al calendario mestruale e alla temperatura rettale.

Metodi di ricerca di laboratorio e strumentali

La diagnosi di aborto spontaneo comprende i seguenti studi:

• L'isterosalpinografia - eseguita dopo il ciclo mestruale nei giorni 17-13, consente di escludere sinechie intrauterine, malformazioni uterine, ICN.
• Ultrasuoni: determina la presenza di adenomiosi, cisti, fibromi uterini, valuta le condizioni delle ovaie. Chiarisce la condizione dell'endometrio: iperplasia endometriale, polipi, endometrite cronica.
• Screening infettivo: comprende un esame microscopico di strisci della vagina, dell'uretra, del canale cervicale e un esame batteriologico del contenuto del canale cervicale, la diagnostica PCR e il test per il trasporto del virus.
• Studio ormonale. Viene effettuato il 5° o 7° giorno del ciclo, previa mestruazione regolare, in pazienti con oligo e amenorrea - in qualsiasi giorno. Viene determinato il contenuto di 17-idrossiprogesterone, DHEA solfato, cortisolo, testosterone, FGS, LH, prolattina. Il progesterone può essere determinato solo nei pazienti con ciclo regolare: nella prima fase del ciclo nei giorni 5-7, nella seconda fase del ciclo - nei giorni 6-7 con aumento della temperatura rettale. Nelle donne con iperandrogenismo surrenale viene eseguito un piccolo test con desametasone per determinare la dose terapeutica ottimale.
• Per determinare il rischio di aborto spontaneo, è necessario determinare la presenza di anticorpi anticardiolipina, anti-CG e analizzare le caratteristiche del sistema emostatico.
• Se si sospetta la presenza e/o di patologia intrauterina si esegue l'isteroscopia
• Se vi è il sospetto di stress adesivo nella pelvi, patologia tubarica, endometriosi genitale, ovaie scleropolicistiche e fibromi uterini, è indicata la laparoscopia chirurgica.
• L'esame di un uomo comprende la determinazione della storia ereditaria, l'analisi di uno spermogramma dettagliato, la presenza di malattie neuroendocrine e somatiche, nonché la chiarificazione dei fattori infiammatori e immunitari.

Una volta identificate le cause dell'aborto ricorrente, viene prescritta una serie di misure terapeutiche.

Esame di gravidanza

L'osservazione durante la gravidanza dovrebbe iniziare immediatamente dopo la sua insorgenza e consiste nei seguenti metodi di ricerca:

Prevenzione

Secondo le statistiche, la frequenza degli aborti spontanei è di 1 su 300 gravidanze. Nonostante il fatto che la probabilità di aborto diminuisca con l'aumentare del termine, nell'ultimo trimestre questa cifra è di circa il 30%. Accade spesso anche che il parto prematuro e l'aborto spontaneo si verifichino ripetutamente in una donna. Di conseguenza, viene stabilita una diagnosi: aborto ricorrente (il trattamento sarà discusso di seguito).

Le cause di questa malattia sono molteplici; nella maggior parte dei casi, un intero complesso di esse porta a parto prematuro o aborto spontaneo. Inoltre, la loro azione può essere sequenziale o simultanea. Una donna che ha un lavoro faticoso unito a stress nervoso e fisico, o una condizione socio-economica bassa, rientra automaticamente nel gruppo a rischio.

Inoltre, i fattori che aumentano la probabilità di patologia includono diabete mellito, malattie renali, asma bronchiale, malattie vascolari e cardiache, regolare intossicazione da sostanze stupefacenti, alcol e fumo di tabacco. Se una donna ha complicazioni durante la gravidanza o una storia ostetrica complicata, ciò vale anche per i fattori di rischio per un aborto spontaneo o un'interruzione della gravidanza. È importante ricordare che nel breve periodo l'aborto spontaneo può essere un meccanismo biologico di selezione naturale; per questo motivo un aborto spontaneo non è foriero di una successiva gravidanza infruttuosa.

Essenzialmente, la prevenzione dell’aborto si riduce a due punti principali:

1. Esame tempestivo del corpo di donne e uomini.
2. Uno stile di vita sano.

È molto importante determinare se un uomo ha malattie o infezioni ereditarie, condurre un'analisi del seme e completare il trattamento di tutti i problemi esistenti.

Una donna deve affrontare un compito più difficile. Bisognerebbe chiarire se vi siano state malattie somatiche, neuroendocrine o oncologiche e quale sia la situazione delle patologie ereditarie.

Inoltre, nell'ambito della prevenzione, vengono studiate le caratteristiche della funzione riproduttiva e mestruale, viene determinata la presenza di obesità e il suo grado e viene valutata la condizione della pelle.

Si consiglia di richiedere l'isterosalpingografia, che viene eseguita nella seconda metà del ciclo mestruale ed è piuttosto istruttiva. Di conseguenza, è possibile scoprire se il paziente ha patologie intrauterine. I risultati dell'ecografia degli organi pelvici consentono di diagnosticare la presenza di endometriosi, fibromi, cisti e anche di valutare le condizioni delle ovaie.

È importante esaminare gli strisci dell'uretra, della cervice e della vagina. Si consiglia di eseguire uno studio ormonale nella prima metà del ciclo mestruale. Inoltre, dovresti considerare di eseguire un esame del sangue che includa indicatori di coagulazione. Ciò determinerà la presenza di anticorpi come anti-CG, anticardiolipina e lupus.

Trattamento

Il trattamento dell'aborto avviene nella seguente sequenza: identificazione e successiva eliminazione della causa.

Uno dei motivi è l'infezione del feto, che si verifica a seguito della contaminazione del liquido amniotico o della penetrazione di agenti patogeni attraverso la placenta. In questo caso, l'interruzione spontanea della gravidanza avviene a seguito dell'attività contrattile dell'utero, innescata a seguito di intossicazione acuta o rottura prematura del liquido amniotico, causata da un cambiamento nella struttura delle membrane sotto l'influenza di infezioni agenti. Il trattamento in una situazione del genere può avere successo, poiché la capacità del bambino di resistere a fattori negativi aumenta con l'aumentare della gravidanza.

Le misure per prevenire questa malattia devono includere la consultazione con un endocrinologo, poiché la carenza ormonale può portare a cambiamenti patologici nell'endometrio e al suo esaurimento, che è anche considerato un prerequisito per l'aborto spontaneo. Anche l'iperandrogenismo (condizione patologica) è caratterizzato da natura ormonale e può causare interruzione spontanea.

Anche la patologia organica acquisita o congenita degli organi riproduttivi è causa di aborto spontaneo. Inoltre, le cause di questa malattia includono il sovraccarico psicologico, lo stress, gli effetti di alcuni farmaci, malattie di vario tipo e la vita intima durante la gravidanza.

Anche se viene diagnosticato un aborto ricorrente, la possibilità di aborto spontaneo può essere significativamente ridotta, previo monitoraggio costante da parte di specialisti e prevenzione completa.