Caratteristiche dell'asma bronchiale negli anziani e nell'età senile. Asma: quali sono i rischi per le generazioni più anziane?

L'asma bronchiale si manifesta spesso nei pazienti anziani e presenta importanti caratteristiche cliniche. Un pneumologo, candidato in scienze mediche, parla di queste caratteristiche e di come identificare e trattare correttamente questa malattia. Leonid KRUTIKOV

– Leonid Maksimovich, che tipo di malattia è questa – asma bronchiale (BA)?

– Questo è il nome di una malattia cronica delle vie respiratorie, accompagnata da una maggiore sensibilità agli agenti irritanti esterni ed interni e manifestata da periodici attacchi di soffocamento. Lo sviluppo dell'asma è associato a un tipo speciale di infiammazione nei bronchi. Porta ad una maggiore sensibilità ai fattori irritanti. Sotto l'influenza del fattore scatenante, si sviluppa la contrazione dei muscoli bronchiali, cioè broncospasmo, gonfiore della mucosa e abbondante formazione di espettorato viscoso e denso. Tutti questi processi determinano lo sviluppo di un attacco di soffocamento come sintomo principale dell'asma.

– Hai detto stimoli esterni e interni?

– I fattori esterni più comuni che provocano l’asma sono gli acari che vivono nella polvere domestica; polline di fiori, erbe di campo e alberi, spore di muffe; allergeni alimentari: agrumi, latte vaccino, tuorlo di pollo, pomodori, fragole; prodotti chimici industriali: vapori di acidi e alcali, formaldeide, aceto, profumi, fumo di tabacco, gas di scarico; infine, gli animali domestici. Può verificarsi una reazione alla pelliccia, alla forfora, alle scaglie o alle piume.

Anche i fattori meteorologici sono importanti: vento, cambiamenti della pressione e dell'umidità dell'aria, fluttuazioni della temperatura; forniture mediche; infezioni respiratorie acute virali e batteriche. Ed ecco il mio primo consiglio a un paziente anziano: evitare l'esposizione a questi fattori e trattare con attenzione eventuali infezioni respiratorie acute. Per prevenire tali infezioni respiratorie, i pazienti con asma bronchiale degli anziani (ABP) necessitano assolutamente di una vaccinazione antinfluenzale annuale e coloro che hanno più di 65 anni necessitano anche dell'introduzione di un vaccino pneumococcico polivalente. Per quanto riguarda i fattori interni, nella maggior parte dei casi si tratta di disturbi ormonali nel corpo causati dalla menopausa.

– Quanto è diffusa questa malattia?

L’asma colpisce circa 300 milioni di persone nel mondo. La sua prevalenza nelle età anziane (65-74 anni) e senili (75 anni e oltre) varia, secondo le statistiche dei paesi sviluppati, dal 3 all'8%. E qui, ad esempio, a San Pietroburgo, il 4% degli uomini e l'8% delle donne sopra i 60 anni soffrono di questa malattia. Nella maggior parte dei casi, l'asma inizia nella mezza età o prima, e solo in un piccolo numero di pazienti i suoi sintomi compaiono in età avanzata (nel 3% dei casi) e in età senile (nell'1%).

BA che è apparso per la prima volta negli anziani: decidiamo di chiamarlo così asma bronchiale tardiva (LBA)- si riferisce all'opzione, forse la più difficile, per la diagnosi nell'intera pratica di un gerontologo. Ciò è dovuto non solo alla rarità dell'insorgenza della malattia a questa età, ma anche alla vaghezza e alla non specificità delle manifestazioni della PBA, alla diminuzione della gravità delle sensazioni dei sintomi della malattia e al basso fabbisogno di la qualità della vita negli anziani. Il rischio di morte è significativamente più elevato nei pazienti anziani con asma rispetto ai giovani. Dei 180.000 pazienti che muoiono ogni anno nel mondo a causa dell'asma, due terzi sono persone di età superiore ai 65 anni.

– Quindi, la BAPP e soprattutto la sua variante rara e complessa PBA è una malattia estremamente pericolosa e comune e un paziente anziano affetto da questa malattia è condannato...

Solo la prima affermazione è corretta, la seconda è completamente sbagliata. Sebbene l'asma rimanga ancora una malattia assolutamente incurabile, la moderna terapia farmacologica consente, anche nei pazienti anziani, di controllare le manifestazioni di questa malattia con tale successo che non solo è possibile conviverci per molti anni, ma anche mantenere una discreta qualità di vita .

In estate, so che molti dei miei pazienti lavorano nei loro cottage estivi, vanno in bicicletta, alcuni fanno jogging mattutino e persino nuotano nei fiumi e negli stagni. Ma ecco la regola più severa: devi prepararti per tali nuotate nella stagione fredda, facendo ginnastica quotidiana e temprandoti con acqua fresca, mentre nuoti vicino alla riva, solo dove puoi immediatamente raggiungere il fondo con i piedi, ed essere costantemente sotto la supervisione di adulti.

La maggior parte dei decessi dovuti alla BAPP sono causati, in primo luogo, da una diagnosi errata o dal fatto che non è stata fatta affatto, e per questo motivo – da un trattamento errato o dalla mancanza di esso; in secondo luogo, errori nel fornire cure di emergenza durante le riacutizzazioni della BAPP. Diversi studi stranieri hanno dimostrato che fino al 40% dei pazienti affetti da BAPP non riceve alcun trattamento per questa malattia.

Qui il senso di colpa sia dei medici che del paziente è grande. Ad esempio, uno studio ha rilevato che tra le donne anziane, l’aderenza ai farmaci era del 57% per l’asma lieve, del 55% per quella moderata e del 32% per quella grave. In poche parole, il paziente decide che i suoi attacchi di soffocamento, tosse, costrizione toracica, se tali sintomi sono rari e non gravi, allora va bene, è così che dovrebbe essere. In una parola, questo è "dalla vecchiaia" e non è nemmeno necessario segnalare questi disturbi al medico. E se l’asma viene ancora diagnosticata e il medico ha prescritto farmaci, non è necessario prenderli.

– Quindi, ovviamente, non è necessario diagnosticare un BPP. Dopotutto, è iniziato ed è stato identificato per questo paziente molti anni fa. Quali sono le caratteristiche della diagnosi di PBA rispetto all’asma nei pazienti giovani?

Innanzitutto, ti parlerò dei principi generali della diagnosi dell’asma. L'indicatore principale qui è il flusso espiratorio massimo (“flusso di picco”), il cui valore viene prima misurato dal medico. Ma poi il paziente stesso è in grado di eseguire autonomamente la misurazione del picco di flusso al mattino e alla sera utilizzando un semplice dispositivo di misurazione del picco di flusso, venduto in farmacia. I risultati devono essere registrati in un diario, la cui analisi aiuta il medico a selezionare le dosi adeguate di farmaci.

Per identificare gli allergeni che causano l'asma, esiste un metodo di test cutaneo: al paziente viene iniettata una varietà di allergeni e viene testata la sensibilità ad essi. Gli allergeni possono essere identificati anche mediante un esame del sangue. Ma guardando al tema del trattamento, dirò che l'immunoterapia, altrimenti chiamata iposensibilizzazione specifica, viene effettuata meno spesso nei pazienti anziani che nei pazienti giovani, e solo con la componente allergica più pronunciata dell'asma. Il fatto è che tale trattamento è più efficace nelle prime fasi della malattia e presenta gravi controindicazioni, la cui probabilità aumenta con l'età.

Passiamo ora alle primarie diagnosi di PBA. È molto complesso e deve essere eseguito in ospedale per diversi giorni e solo uno pneumologo può fare una diagnosi di qualità. A proposito, ricerche speciali condotte da scienziati occidentali hanno dimostrato che la maggior parte degli errori nella diagnosi e nel trattamento dell'BA sia "normale" che tardiva sono commessi da medici di famiglia e medici di medicina generale, mentre i pneumologi commettono meno errori.

Manifestazioni tipiche dell'asma a tutte le età si verificano attacchi di grave mancanza d'aria, tosse, mancanza di respiro, che peggiora durante la notte o al mattino presto, sensazione di congestione o compressione del torace con respiro sibilante durante la respirazione. Con un forte impatto del fattore scatenante, può svilupparsi un attacco asmatico: la respirazione accelera, l'espirazione diventa difficile, il paziente prende una posizione seduta e respira superficialmente. La difficoltà nell'espirazione porta alla ritenzione d'aria nel petto, che di solito diventa un po' gonfio. Se l'attacco non viene trattato, può durare da alcuni minuti a diverse ore.

Ma durante l'invecchiamento diminuiscono le riserve funzionali di tutti gli organi, compresi quelli respiratori. Con l’età si verificano cambiamenti nella struttura muscolo-scheletrica del torace e delle vie aeree. Il riflesso della tosse diminuisce. Ciò porta all'interruzione dell'autopulizia delle vie respiratorie. E ciò che è particolarmente importante, negli anziani, diminuisce la sensibilità dei recettori di stiramento diaframmatici, che “notano” i cambiamenti nel volume polmonare, così come i chemocettori che rispondono alla mancanza di ossigeno nel sangue. È qui che si verifica l'offuscamento dei tipici sintomi asmatici nel paziente anziano, di cui ho già parlato. Basti dire che oltre il 60% dei pazienti anziani non presenta il segno più evidente e caratteristico dell'asma: attacchi dolorosi e gravi di soffocamento.

Il medico dovrebbe interrogare il paziente, ottenere la descrizione più completa dei sintomi e scoprire le possibili ragioni per l'inizio dello sviluppo della malattia. Molto spesso, le persone anziane sviluppano l'asma dopo aver sofferto di un'infezione respiratoria acuta, bronchite o polmonite.

– Ed è per questo che tanti pazienti con le prime manifestazioni di PBA non si rivolgono al medico?

Hai ragione. E quando finalmente inizia l'esame di questi pazienti, il problema più difficile per lo pneumologo è il PBA. I sintomi cancellati di questa malattia le permettono di mascherarsi da malattie concomitanti di un paziente anziano; tra l'altro, sono presenti in circa il 75% degli asmatici di età superiore ai 60 anni. D'altra parte, molte di queste malattie concomitanti si mascherano da PBA, poiché si manifestano con gli stessi sintomi, che insieme hanno ricevuto il nome speciale di sindrome pseudoasmatica.

La diagnosi differenziale tra PBA e questa sindrome deve essere fatta molto spesso con la malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO), la malattia coronarica, l'insufficienza cardiaca, le malattie respiratorie croniche, le complicanze dopo la terapia farmacologica, la malattia da reflusso gastroesofageo e una serie di altre patologie. È particolarmente difficile distinguere tra PBA e BPCO. Per fare ciò, viene effettuato un ciclo di prova del trattamento con i cosiddetti glucocorticosteroidi inalatori (ICS), i principali farmaci antinfiammatori che dovrebbe ricevere un paziente con asma. Se il paziente ha effettivamente l'asma, le sue condizioni sotto l'influenza degli ICS migliorano significativamente, se ha la BPCO, l'effetto dei farmaci è molto più debole.

Ora ti parlerò di una caratteristica molto importante di BAPP. Molti anni di esperienza con questa malattia ne aggravano il decorso e portano allo sviluppo di complicanze. Pertanto, molto più spesso che nei pazienti più giovani, è necessario identificare nuove malattie emergenti, aggiustare le dosi dei farmaci e più spesso ricorrere all'aiuto di non pneumologi: cardiologi, endocrinologi e altri.

– È vero che per un paziente affetto da disturbo bipolare la malattia concomitante più pericolosa e comune è la BPCO e l’abitudine più dannosa è il fumo?

“Lo pensavano fino agli ultimi anni, e questo è in gran parte corretto. Ma già negli anni 2010 studi condotti da scienziati dell’American College of Allergy, Asthma and Immunology hanno dimostrato che nessun’altra malattia porta a tante gravi complicazioni dell’asma come l’obesità, la cui prevalenza aumenta catastroficamente con l’età. Gli asmatici obesi hanno 5 volte più probabilità di sperimentare la complicanza più pericolosa dell’asma: l’asma non controllata. Praticamente non è suscettibile alla farmacoterapia, per questo motivo le persone trascorrono la maggior parte dell'anno in ospedale. Lo stesso studio ha dimostrato un fatto ancora poco chiaro, ma estremamente significativo: gli asmatici anziani sono significativamente più sensibili agli effetti nocivi degli inquinanti artificiali presenti nell'aria, mentre la sensibilità agli allergeni naturali (pollini, peli di animali, ecc.) con l'età, sebbene aumenta, ma non in modo così significativo.

Gli scienziati americani hanno offerto diverse raccomandazioni ai pazienti affetti da BAPP. Secondo loro, mangiare troppo non è una cattiva abitudine meno pericolosa nel caso dell'AD che fumare. E combattere l’obesità associata all’asma attraverso diete dimagranti è letteralmente una questione di vita o di morte per i pazienti di cui parliamo. Se un paziente affetto da BAPP vive in una metropoli o in qualsiasi città o paese dove l'aria è fortemente inquinata da sostanze nocive, è meglio per lui cambiare luogo di residenza. Bene, se è impossibile lasciare le grandi città, non dovresti uscire nelle ore di punta e dovresti tenere le finestre chiuse se la casa si trova su un'autostrada trafficata.

– Come viene trattata l’asma nel paziente anziano?

– Sebbene i farmaci moderni non possano eliminare l’asma, possono essere utilizzati per ridurre significativamente i suoi sintomi principali, raggiungere un livello normale di attività, compresa l’attività fisica, e prevenire le riacutizzazioni e le complicanze dell’asma. Tuttavia, la terapia è così complessa che il paziente anziano dovrebbe avere un piano di trattamento scritto e i suoi familiari dovrebbero esserne a conoscenza.

Esistono due tipi principali di farmaci per il trattamento dell’asma. Dei primi ho già parlato. Questi sono ICS, vengono utilizzati per sopprimere l'infiammazione o per il controllo a lungo termine dell'asma. E questi ultimi, chiamati broncospasmolitici, vengono utilizzati per eliminare rapidamente attacchi di asma e altri sintomi. Se l'effetto dei broncospasmolitici si manifesta entro pochi minuti dalla somministrazione, l'effetto degli ICS può essere notato solo dopo diversi giorni o settimane di uso regolare. Gli ICS vengono assunti quotidianamente e, di solito, in cicli, in modo che i sintomi e gli attacchi di asma scompaiano o compaiano meno frequentemente. Tuttavia, in alcuni pazienti l’asma si presenta in una forma relativamente lieve. Per questo motivo usano raramente i broncospasmodici, meno di 2 volte a settimana. Allora puoi fare a meno dell'ICS. E questo è molto positivo, poiché gli ICS non sono affatto farmaci sicuri.

– Cosa dovrebbe sapere il paziente a questo proposito?

– Gli effetti collaterali degli ICS, i più specifici e comuni nei pazienti anziani, sono raucedine, malattie fungine del cavo orale e sanguinamento della pelle. Alte dosi di ICS accelerano lo sviluppo dell’osteoporosi. Per prevenire questi disturbi, sciacquare la bocca con acqua dopo ogni inalazione di ICS. Tutti i pazienti che ricevono alte dosi di ICS devono assumere integratori di calcio, vitamina D3 e cosiddetti bifosfonati per la prevenzione e il trattamento dell'osteoporosi.

Ma il metodo più affidabile per prevenire gli effetti collaterali degli ICS è ridurne le dosi al minimo efficace. Per fare questo il medico prescrive una terapia combinata: ICS insieme ad altri broncospastici, rispetto a quelli di cui ho appena parlato. Questi non sono broncospasmolitici ad azione breve, ma a lunga durata d'azione. L'uso combinato di questi farmaci nei pazienti affetti da BAPP aiuta il paziente molto meglio della monoterapia con ciascun farmaco separatamente. Negli ultimi anni sono state create combinazioni di ICS e un broncospasmolitico in un unico farmaco. Questi sono, ad esempio, Seretide e Symbicort. I farmaci combinati sono più semplici e convenienti da usare, migliorano la disciplina del paziente e l'aderenza al trattamento, possono ridurre significativamente la dose di ICS e ridurre i costi del trattamento.

– Cosa dovrebbe ricordare un paziente riguardo ai broncospasmodici?

– Dovrebbe sempre e ovunque avere con sé un farmaco broncodilatatore ad azione rapida, e in forma inalatoria, e non in compresse. L'uso troppo frequente di inalatori ad azione rapida, cioè più di quattro volte al giorno, è inaccettabile, poiché ciò può portare a un grave attacco di soffocamento - stato asmatico. Dopo la comparsa dei primi sintomi di un attacco, è necessario mantenere la calma, respirare lentamente più volte e utilizzare l'inalatore. La scelta corretta del dispositivo di misurazione dell'inalazione è estremamente importante per il paziente anziano, poiché la probabilità di errori durante l'uso degli inalatori aumenta rapidamente con l'età. Spesso, a causa di artrite, tremori e altri disturbi neurologici, gli anziani hanno una scarsa coordinazione motoria e non sono in grado di utilizzare correttamente i convenzionali inalatori di aerosol a dose prescritta. In questo caso sono preferibili dispositivi la cui erogazione dei farmaci viene attivata dall’inalazione del paziente. Si chiamano turbuhaler o sistema “Easy Breathing”. Se un paziente anziano non è in grado di utilizzare tali dispositivi, è molto utile l'uso dei nebulizzatori.

– Cosa sono i nebulizzatori?

– Il termine “nebulizzatori” - dalla parola latina nebula - nebbia, nuvola - comprende dispositivi che generano una nuvola di aerosol costituita da microparticelle di una soluzione inalata. I nebulizzatori vengono venduti in farmacia a prezzi compresi tra 2,5 e 3 mila rubli e, grazie alle loro dimensioni ridotte, possono essere posizionati, ad esempio, sul comodino. L'obiettivo principale della terapia con nebulizzatore è somministrare il farmaco sotto forma di aerosol ai bronchi e ai polmoni nel modo più semplice e accessibile. Dopotutto, qui puoi fare a meno di sincronizzare l'inalazione e l'iniezione della soluzione, e anche senza attivare il flusso del medicinale mediante l'inalazione del paziente.

I vantaggi della terapia con nebulizzatore comprendono non solo la tecnica inalatoria di facile esecuzione, ma anche la capacità di erogare una dose maggiore della sostanza inalata, garantendo la penetrazione dei farmaci nelle zone più lontane e meno ventilate dei bronchi. Insomma, tra tutti i tipi di apparecchi inalatori, i nebulizzatori sono i più adatti per un paziente anziano, ma purtroppo possono essere utilizzati solo in casa o dove c'è corrente elettrica costante.

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Negli ultimi anni, l’incidenza dell’asma bronchiale è aumentata notevolmente. Anche la struttura per età della morbilità è cambiata. Le persone anziane e senili costituiscono circa il 44% del numero totale di pazienti con asma bronchiale. In età avanzata e senile, l'asma è caratterizzata dalle seguenti caratteristiche:

• Multimorbilità: con l'età aumentano sia la frequenza delle malattie legate all'asma che il massimo delle loro combinazioni. Molto spesso, l'asma tardivo è combinato con malattie del sistema cardiovascolare e digestivo;
• prima di un attacco di soffocamento, il paziente, di regola, soffre ripetutamente di una malattia infettiva delle vie respiratorie;
• storia di frequenti infezioni virali, lunga storia di fumo, contatti con sensibilizzatori professionali, reazioni allergiche, alto grado di dipendenza dagli agenti atmosferici;
• La stragrande maggioranza dei pazienti è caratterizzata da un decorso inizialmente grave e spesso atipico;
• il decorso è instabile, frequenti esacerbazioni prolungate dell'infezione broncopolmonare, la concomitante bronchite cronica causano lo sviluppo di insufficienza respiratoria e cardiovascolare in rapida progressione. Il progressivo sviluppo dell'insufficienza respiratoria e lo sviluppo precoce del cuore polmonare peggiorano significativamente la prognosi e portano alla disabilità nei pazienti;
• il frequente sviluppo di asma a esordio tardivo in un contesto polmonare gravato si rifletteva nelle caratteristiche dello sviluppo della sindrome broncoostruttiva. In molti pazienti l'asma bronchiale è preceduta da bronchite cronica ostruttiva. L'irreversibilità dell'ostruzione bronchiale causata da quest'ultimo, di regola, neutralizza i classici sintomi dell'asma bronchiale, complica la diagnosi e la valutazione del trattamento, essendo uno dei motivi della sua inefficacia. La frequente combinazione di asma tardiva e bronchite cronica ostruttiva provoca l'atipicità e i sintomi clinici sfumati dell'asma tardiva. Nel quadro clinico, ciò che viene alla ribalta non è un attacco pronunciato di soffocamento con dati fisici caratteristici, ma i suoi equivalenti: tosse e mancanza di respiro;
• caratterizzato dalla formazione precoce della dipendenza ormonale.

Collegamento bibliografico

Asma bronchiale (BA) può esordire nell'infanzia e nell'adolescenza e accompagnare il paziente per tutta la vita. Meno comunemente, la malattia inizia nella mezza età e nella vecchiaia. Più il paziente è anziano, più difficile è diagnosticare l'asma, poiché le manifestazioni cliniche sono offuscate a causa di una serie di caratteristiche inerenti agli anziani e agli anziani: cambiamenti morfologici e funzionali nel sistema respiratorio, molteplicità di sindromi patologiche, manifestazioni offuscate e non specifiche della malattia, difficoltà nell'esame dei pazienti, esaurimento dei meccanismi di adattamento, compreso il sistema ipotalamo-ipofisi-surrene.

Caratteristiche del decorso e diagnosi dell'asma negli anziani

Il decorso della maggior parte delle malattie in età avanzata è caratterizzato da un rapido deterioramento della condizione, dal frequente sviluppo di complicanze causate sia dalla malattia che spesso dal trattamento. La scelta dei farmaci per il trattamento dell'asma e delle malattie concomitanti in tali pazienti richiede un approccio speciale.

Il processo di invecchiamento umano è accompagnato da una limitazione delle riserve funzionali di tutti gli organi e sistemi, compreso l'apparato respiratorio esterno. I cambiamenti interessano lo scheletro muscoloscheletrico del torace, delle vie aeree e del parenchima polmonare. Processi involutivi nelle fibre elastiche, atrofia dell'epitelio ciliato, degenerazione delle cellule epiteliali ghiandolari con ispessimento del muco e diminuzione della secrezione, indebolimento della peristalsi bronchiale dovuto all'atrofia dello strato muscolare, diminuzione del riflesso della tosse portano all'interruzione del drenaggio fisiologico e dell'autopulizia dei bronchi. Tutto ciò, combinato con i cambiamenti della microcircolazione, crea i prerequisiti per il decorso cronico delle malattie infiammatorie del sistema broncopolmonare. Una diminuzione della capacità di ventilazione dei polmoni e dello scambio gassoso, nonché una discordanza dei rapporti ventilazione-perfusione con un aumento del volume degli alveoli ventilati ma non perfusi contribuiscono alla progressione dell'insufficienza respiratoria.

Nella pratica clinica quotidiana, un medico incontra due gruppi di pazienti anziani con asma: quelli che sospettano di avere questa malattia per la prima volta e quelli che sono malati da molto tempo. Nel primo caso è necessario decidere se il quadro clinico (tosse, respiro corto, segni fisici di ostruzione bronchiale, ecc.) è una manifestazione di asma. Con una diagnosi precedentemente confermata, sono possibili complicanze dell'asma a lungo termine e le conseguenze della sua terapia, nonché malattie concomitanti che aggravano le condizioni del paziente o il trattamento di queste malattie. Tenendo conto delle caratteristiche di età dei pazienti in entrambi i gruppi, esiste un alto rischio di scompenso rapido di organi e sistemi in caso di esacerbazione anche lieve di una delle malattie.

L'asma di nuova insorgenza negli anziani è considerato il più difficile da diagnosticare, ciò è dovuto alla relativa rarità dell'insorgenza della malattia a questa età, alla vaghezza e alla non specificità delle manifestazioni, alla diminuzione della gravità delle sensazioni del sintomi della malattia e bassi requisiti per la qualità della vita in tali pazienti. La presenza di malattie concomitanti (principalmente del sistema cardiovascolare), che spesso sono accompagnate da un quadro clinico simile (mancanza di respiro, tosse, ridotta tolleranza all'esercizio), complica anche la diagnosi di asma. È anche difficile confermare oggettivamente un'ostruzione bronchiale transitoria negli anziani a causa della difficoltà di eseguire test diagnostici con spirometria e picco di flusso.

Per stabilire una diagnosi di asma nei pazienti anziani, i disturbi (tosse, solitamente parossistica, attacchi di soffocamento e/o respiro sibilante) sono della massima importanza. Il medico dovrebbe interrogare attivamente il paziente, cercando la descrizione più completa della natura di queste manifestazioni e delle probabili cause del loro verificarsi. Spesso l'asma negli anziani debutta dopo aver subito un'infezione respiratoria acuta o una polmonite.

L'atopia non è determinante nell'insorgenza dell'asma nell'anziano; è tuttavia opportuno che il medico raccolga informazioni su tutte le patologie concomitanti di origine allergica e non allergica, quali dermatite atopica, edema di Quincke, orticaria ricorrente, eczema, rinosinusopatia, poliposi di varia natura luoghi, la presenza di asma nei parenti.

Per escludere un'ostruzione bronchiale indotta da farmaci, è necessario determinare quali farmaci il paziente ha assunto recentemente.

Di estrema importanza sono i segni fisici dell'ostruzione bronchiale e l'efficacia dei broncospasmolitici, che possono essere valutati prescrivendo un β2-agonista (fenoterolo, salbutamolo) o la sua associazione con un farmaco anticolinergico (Berodual) sotto forma di inalazione attraverso un nebulizzatore. Successivamente, la presenza di ostruzione bronchiale e il grado della sua variabilità vengono chiariti studiando la funzione della respirazione esterna (mediante spirometria o monitoraggio del picco di flusso espiratorio mediante picco flussometrico). È considerato diagnosticamente significativo un aumento del volume espiratorio forzato nel primo secondo del 12% e un picco del flusso espiratorio del 15% rispetto ai valori iniziali. Tuttavia, i pazienti anziani non sono sempre in grado di eseguire correttamente tali test la prima volta e alcuni di loro non sono nemmeno in grado di eseguire le misure respiratorie raccomandate. In questi casi è opportuno valutare l'efficacia della terapia sintomatica a breve termine (broncospasmolitici) e patogenetica a lungo termine (glucocorticosteroidi).

I risultati dei test cutanei non hanno un grande significato diagnostico, poiché l'insorgenza dell'asma negli anziani non è associata a una sensibilizzazione allergica specifica. A causa dell'elevato rischio di complicanze nei pazienti anziani, i test farmacologici provocatori (con obzidan, metacolina) dovrebbero essere evitati. Va inoltre ricordato che la sindrome broncoostruttiva (compromessa ostruzione bronchiale) può essere causata da vari motivi: un'ostruzione meccanica all'interno del bronco, compressione del bronco dall'esterno, alterata emodinamica polmonare dovuta a insufficienza ventricolare sinistra, tromboembolia polmonare sistema arterioso.

Diagnosi differenziale dell’asma di nuova insorgenza negli anziani

L'elenco delle forme e sindromi nosologiche con cui è necessario differenziare l'asma di nuova insorgenza nell'anziano è piuttosto ampio.

In età avanzata, il confine tra asma e broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è in gran parte sfumato. In questo caso, viene effettuato un ciclo di trattamento di prova (1-3 settimane) di GCS alla dose di 30-40 mg/die in termini di prednisolone. Con l'asma, il benessere e le condizioni del paziente, gli indicatori di velocità della spirometria migliorano significativamente e la necessità di broncodilatatori diminuisce. Al paziente viene scelta la terapia di base, che dovrebbe essere basata sui glucocorticosteroidi inalatori (ICS).

Alcune difficoltà sorgono quando si pone una diagnosi differenziale di asma con stenosi del tratto respiratorio superiore, caratterizzata da respirazione stridente, aumento della resistenza aerodinamica durante la fase di inalazione e cambiamenti nel circuito flusso-volume specifici dell'ostruzione extratoracica. In questo caso non sono presenti segni clinici, laboratoristici e strumentali di vera ostruzione bronchiale. In questi casi è particolarmente importante la consultazione tempestiva con un otorinolaringoiatra.

Una causa comune di tosse parossistica e soffocamento negli anziani può essere la discinesia tracheobronchiale o la stenosi tracheale espiratoria funzionale - una sindrome caratterizzata da distensibilità patologica e debolezza della parete membranosa della trachea con il suo prolasso nel lume tracheale e sovrapposizione parziale o completa ( collasso espiratorio). La tosse e il soffocamento in questa sindrome si verificano spesso con risate o discorsi ad alta voce. La discrepanza tra i disturbi e i dati fisici, la mancanza di effetto della terapia sperimentale con broncospasmolitici e corticosteroidi e la mobilità patologica della parete membranosa della trachea durante la tracheoscopia consentono di chiarire la diagnosi.

Nella serie differenziale, la GERD dovrebbe essere considerata la causa della tosse parossistica e dell'ostruzione bronchiale transitoria, soprattutto negli anziani, poiché questa malattia, come molte altre, è associata all'età. Se si sospetta una connessione tra tosse e broncospasmo ed esofagite da reflusso, sono indicati l'esame endoscopico, la pHmetria nelle 24 ore e la manometria dell'esofago parallelamente al monitoraggio della pervietà bronchiale mediante la flussometria di picco. Un trattamento adeguato del GERD può portare alla completa regressione o ad una significativa riduzione di tutte le sue manifestazioni, comprese quelle broncopolmonari.

Va tenuto presente che in caso di asma, lo stato funzionale dello sfintere esofageo inferiore può essere influenzato da alcuni farmaci. Pertanto, uno degli effetti collaterali della teofillina è il rilassamento dello sfintere esofageo inferiore, che aggrava naturalmente il suo fallimento nella GERD. La prescrizione di tali farmaci a pazienti anziani con asma, soprattutto di notte, può aumentare i sintomi notturni dell’asma. I medicinali e gli alimenti che causano o peggiorano il reflusso gastroesofageo sono presentati nella Tabella 2.

Ecco alcune regole che il medico dovrebbe seguire nel chiarire la diagnosi e nel curare gli anziani: avere più dubbi, esaminare attentamente il paziente nelle fasi iniziali della malattia, sospendere i farmaci con effetti collaterali indesiderati, ottimizzare l'alimentazione in caso di tosse da reflusso o si sospetta un'ostruzione bronchiale. Per la MRGE, a seconda delle indicazioni, si raccomanda una terapia di prova con inibitori della pompa protonica, antiacidi, procinetici, ecc., diuretici per insufficienza cardiaca congestizia, broncospasmolitici e corticosteroidi per probabile asma.

Negli ultimi anni è aumentato il numero di pazienti con una combinazione di malattie respiratorie croniche e malattia coronarica. Nel decorso tipico dell'IHD, i dati dell'anamnesi, l'esame obiettivo in combinazione con i risultati degli studi strumentali (ECG, ecocardiografia - EchoCG, monitoraggio Holter, ecc.) consentono di diagnosticare l'IHD nel 75% dei casi, sebbene nei pazienti con asma e BPCO IHD è più comune che nella popolazione generale (rispettivamente 66,7 e 35-40%), procede in modo atipico, cioè senza angina pectoris. Ciò è particolarmente vero per i pazienti con asma grave e BPCO, quando i sintomi della malattia broncopolmonare e le loro complicanze determinano il quadro clinico, lasciando nell'ombra la malattia coronarica. Secondo i nostri dati, con tale patologia nell'85,4% dei pazienti, la malattia coronarica si verifica senza angina.

Scopo e metodi di trattamento dell'asma nei pazienti anziani

L'obiettivo del trattamento dell'asma, indipendentemente dall'età del paziente, dovrebbe essere la completa eliminazione o una significativa riduzione dei sintomi, ottenendo migliori indicatori della funzione respiratoria esterna, riducendo il numero e la gravità delle riacutizzazioni, ottimizzando il trattamento della malattia e delle sue complicanze, come nonché malattie concomitanti e uso razionale dei farmaci.

Per ottenere il controllo dell'asma negli anziani, è importante fornire non solo al paziente, ma anche ai suoi parenti e amici (cosa particolarmente importante) le informazioni necessarie sulla malattia, sui metodi di controllo a casa e sulle regole per l'uso dei farmaci, compresi gli inalatori.

Va notato che l’efficacia dei programmi educativi nelle scuole per l’asma per anziani è inferiore rispetto a quella dei pazienti giovani e di mezza età, a causa di caratteristiche psico-emotive, comportamentali, difficoltà nel frequentare regolarmente le lezioni (se il paziente non è ricoverato in ospedale ), ecc. Viene data priorità alle lezioni individuali tenute sia da un medico che da personale paramedico (se necessario, a domicilio). Un paziente anziano necessita di un monitoraggio sistematico e più attento. Per gli anziani e gli anziani è necessario redigere istruzioni dettagliate sullo schema e sul dosaggio dei farmaci, monitorare la correttezza delle inalazioni, valutare i parametri della velocità di inalazione, l'uso di un distanziatore è particolarmente importante.

Immunoterapia(iposensibilizzazione specifica) non viene praticamente eseguita negli anziani e negli anziani, poiché è più efficace nelle prime fasi della malattia e presenta alcuni effetti collaterali, la cui probabilità aumenta con l'età.

Alla maggior parte dei pazienti anziani con asma viene prescritta una terapia farmacologica di base complessa, selezionata individualmente, che comprende farmaci antinfiammatori e broncospasmolitici. Come farmaci per il controllo a lungo termine dell’asma, la preferenza dovrebbe essere data agli ICS. Gli agonisti dei recettori β2-adrenergici a lunga durata d'azione per via inalatoria possono essere aggiunti alla terapia di base in caso di elevata necessità, nonostante le dosi ottimali di ICS, di broncospasmolitici a breve durata d'azione.

Teofilline a rilascio prolungato tenendo conto degli effetti collaterali noti (aritmogeni, gastrointestinali, ecc.) hanno un uso limitato negli anziani. La loro prescrizione è giustificata in caso di terapia insufficiente, di intolleranza ai b2-agonisti, nonché nei pazienti che preferiscono assumere farmaci per via orale (in assenza di GERD).

I β2-agonisti per via inalatoria a breve durata d'azione sono utilizzati per alleviare o prevenire episodi di difficoltà respiratoria, soffocamento o tosse parossistica negli anziani. Se si verificano effetti indesiderati (stimolazione del sistema cardiovascolare, tremore dei muscoli scheletrici, ecc.), la loro dose può essere ridotta combinandoli con farmaci anticolinergici, riconosciuti come broncodilatatori alternativi per alleviare gli attacchi di asma negli anziani. Durante il periodo di esacerbazione della BA, è preferibile trasferire i pazienti anziani all'uso di broncospasmodici attraverso un nebulizzatore.

La terapia per l'asma negli anziani dovrebbe essere razionale, utilizzando una quantità minima di farmaci senza ridurre l'efficacia del trattamento e il più delicata possibile (esclusi i farmaci che possono avere un effetto negativo sul decorso dell'asma), tenendo conto delle malattie concomitanti, che di solito richiedono farmaci aggiuntivi. I principi generali per la gestione dei pazienti anziani con asma sono presentati nella Tabella 3.

Quando si prescrive una terapia antinfiammatoria topica a pazienti anziani, si dovrebbe tenere conto del fatto che tutti gli ICS conosciuti e più comunemente usati hanno un'attività antinfiammatoria sufficiente per un effetto clinico. Il successo del trattamento è determinato principalmente dal rispetto da parte del paziente delle raccomandazioni del medico, dalla via ottimale di somministrazione del farmaco (inalatore, distanziatore) e dalla tecnica di inalazione, che dovrebbe essere comoda e non gravosa per il paziente.

Il numero di pazienti che seguono scrupolosamente le raccomandazioni del medico varia dal 20 al 73%; quando si utilizzano gli aerosol dosatori convenzionali, circa il 50% dei pazienti (ancora di più tra gli anziani) non riesce a sincronizzare l'inalazione con l'attivazione del contenitore dell'inalatore, per cui il l’efficacia del trattamento è ridotta. L'uso inefficace dell'inalatore porta al fatto che gli ICS vengono utilizzati in dosi incontrollate, spesso subottimali, causano effetti collaterali sistemici, principalmente un aumento della frazione orofaringea del farmaco, oltre ad aumentare il costo del trattamento.
È noto che il volume della frazione respirabile è importante sia per l'efficacia che per la sicurezza del trattamento; La distribuzione del farmaco nelle vie respiratorie dipende in gran parte dal dispositivo di inalazione. L'uso degli MDI attivati ​​dall'inalazione (Beclazon-Eco Easy Breathing) non richiede la sincronizzazione dell'inalazione del paziente e l'attivazione dell'inalatore. In uno studio di J. Lenney et al. hanno dimostrato che il 91% dei pazienti esegue correttamente la tecnica inalatoria utilizzando un MDI attivato dal respiro.

Naturalmente, una semplice tecnica di inalazione per il paziente che utilizza un pMDI attivato dal respiro, Easy Breathing, aiuta ad aumentare la comprensione reciproca tra medico e paziente, il rispetto delle raccomandazioni del medico sul regime di trattamento e, di conseguenza, un trattamento più efficace dei pazienti con asma, soprattutto anziani. La velocità di inalazione quando si utilizza un MDI attivato dall'inalazione (Beclazon-Eco Easy Breathing o Salamol-Eco Easy Breathing) può essere minima (10-25 l/min), che, anche nell'asma grave, è alla portata della maggior parte dei pazienti e garantisce la veicolazione del farmaco nelle vie aeree, migliorando significativamente la qualità della terapia inalatoria.

Non c'è dubbio che i farmaci più efficaci e patogeneticamente comprovati per il trattamento dell'asma sono i corticosteroidi; alla maggior parte dei pazienti si consiglia di usarli per molti anni. La frequenza delle complicanze della terapia a lungo termine con GCS (Tabella 4) è diminuita negli ultimi anni a causa della via di somministrazione prevalentemente inalatoria. Allo stesso tempo, il numero di pazienti anziani con asma nel nostro paese che ricevono corticosteroidi sistemici per lungo tempo è piuttosto elevato. Particolarmente rilevante a questo proposito è il problema dell’osteoporosi – indotta da steroidi in combinazione con senile. Il trasferimento tempestivo dei pazienti alla terapia con ICS, il monitoraggio dinamico delle condizioni del tessuto osseo (densitometria), la prevenzione farmacologica e il trattamento dell'osteoporosi migliorano significativamente la qualità della vita dei pazienti.

Difficoltà di trattamento che insorgono in presenza di patologie concomitanti

La patologia più comune in età avanzata è il sistema cardiovascolare, principalmente la cardiopatia ischemica e l'ipertensione. Medici di medicina generale, cardiologi e pneumologi sono spesso costretti a decidere come trattare questi pazienti. Le difficoltà con la patologia combinata sono dovute al crescente rischio di effetti iatrogeni. L'importanza del problema è sottolineata dal fatto che alcuni farmaci prescritti per la cardiopatia ischemica e l'ipertensione sono indesiderabili o controindicati nei pazienti con asma. Al contrario, i farmaci usati per trattare l’asma possono avere un effetto negativo sul sistema cardiovascolare. La letteratura contiene dati contrastanti sull’effetto dei β2-agonisti sul miocardio nella BPCO isolata, così come quando combinati con la malattia coronarica. In pratica si privilegiano i farmaci con maggiore selettività, in particolare il salbutamolo (Salamol-Eco Easy Breathing, Ventolin, ecc.).

Secondo la maggior parte dei ricercatori, la selettività dei β2-agonisti è dose-dipendente. All'aumentare della dose del farmaco, vengono stimolati anche i recettori β1 del cuore, il che è accompagnato da un aumento della forza e della frequenza delle contrazioni cardiache, dei minuti e della gittata sistolica. I β2-agonisti sono riconosciuti come i broncospasmolitici più potenti, i farmaci più importanti per il trattamento della BPCO; con il corretto regime posologico non provocano effetti aritmogeni e non aggravano i disturbi del ritmo cardiaco già esistenti.

Un certo gruppo di farmaci può indurre tosse in pazienti che non soffrono di BPCO o causare un’esacerbazione dell’asma o della BPCO. Stiamo parlando di farmaci che vengono spesso utilizzati nei pazienti anziani. I beta-bloccanti e gli ACE inibitori vengono utilizzati con successo nel trattamento della malattia coronarica, dell’ipertensione e dell’insufficienza cardiaca.

Negli ultimi anni i β-bloccanti hanno assunto una posizione di primo piano nel trattamento dell’ipertensione. Tuttavia, a causa del blocco dei recettori β2-adrenergici, esiste un'alta probabilità di un effetto collaterale sotto forma di broncospasmo, che può rappresentare un pericolo immediato per la vita, soprattutto nella sindrome da ostruzione bronchiale, anche nei pazienti con asma. Quando si prescrivono β-bloccanti cardioselettivi - come betoprololo, atenololo, bisoprololo, carvedilolo - la probabilità di un effetto collaterale così pericoloso è molto più bassa. Tuttavia, è meglio utilizzare i farmaci di questo sottogruppo nei pazienti con asma solo se altri farmaci sono intolleranti o inefficaci.

Uno degli effetti collaterali più comuni (fino al 30%) durante il trattamento con ACE inibitori è una tosse secca persistente che si manifesta in periodi diversi (!) dall'inizio del trattamento. Il meccanismo di sviluppo della tosse è associato all'effetto dei farmaci di questo gruppo sulla sintesi delle prostaglandine, a seguito della quale aumenta l'attività del sistema bradichinina. Di norma, dopo la sospensione degli ACE inibitori, la tosse scompare. Questi farmaci non sono controindicati nei pazienti con asma, ma in circa il 4% dei pazienti possono causare un'esacerbazione della malattia. È necessario un attento monitoraggio quando si assumono farmaci di questo gruppo e la loro sospensione se compare o peggiora la tosse. In alcuni pazienti, la tosse non si verifica in risposta a tutti i farmaci di questo gruppo, quindi in alcuni casi è possibile sostituire un farmaco con un altro dello stesso gruppo. Negli ultimi anni è apparsa una nuova generazione di farmaci antipertensivi: gli antagonisti dei recettori dell'angiotensina II, che sono privi di tali effetti collaterali.

Va tenuto presente che l'intolleranza ai β-bloccanti e agli ACE inibitori può verificarsi in pazienti che li hanno assunti per un lungo periodo, durante o subito dopo una malattia respiratoria acuta o una polmonite.

Attualmente, su sette gruppi di farmaci antipertensivi (β-bloccanti, diuretici, calcioantagonisti, ACE inibitori, antagonisti dei recettori dell'angiotensina II, α-bloccanti, simpaticolitici centrali) i calcioantagonisti sono riconosciuti come farmaci di prima linea per il trattamento dell'ipertensione negli anziani. pazienti con BA.

La maggior parte degli anziani e degli anziani hanno malattie del sistema muscolo-scheletrico, in cui l'artralgia è la causa principale e il trattamento principale sono i FANS. Nei pazienti con asma indotta da aspirina, questi farmaci possono portare a una grave esacerbazione della malattia, fino alla morte. In tutti gli altri casi è necessario un attento monitoraggio del paziente quando si prescrivono questi farmaci.

Un approccio individuale al trattamento dell’ipertensione e della malattia coronarica nei pazienti con asma prevede:

– esclusione dalla terapia di alcuni farmaci (ad esempio β-bloccanti non selettivi);
– attento monitoraggio della tollerabilità di tutti i farmaci, in particolare dei β-bloccanti selettivi (in caso di particolari indicazioni al loro impiego), degli ACE inibitori, dei FANS;
– inclusione sequenziale di farmaci nel regime terapeutico quando è indicata la terapia di combinazione.

Pertanto, la gestione dei pazienti anziani con asma richiede la conoscenza da parte del medico di un’ampia gamma di discipline di medicina interna e il trattamento richiede un approccio integrato, che tenga conto di tutte le malattie concomitanti.

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MINISTERO DELLA SALUTE DELLA RT

Istituto educativo autonomo statale di istruzione professionale secondaria CHISTOPOL MEDICAL SCHOOL

Abstract sull'argomento:

Caratteristiche del decorso dell'asma bronchiale negli anziani

Uno studente del gruppo 131 ha completato:

Egorova O.V.

Controllato:

Paramonova O.P.

Chistopol 2013.

In tutto il mondo, soprattutto nei paesi sviluppati, il numero assoluto e la proporzione delle persone anziane (> 65 anni) e senili (> 75 anni) sono in aumento. In Russia gli anziani rappresentano attualmente il 21%. Secondo le previsioni di demografi e sociologi, l'invecchiamento della popolazione continuerà e entro il 2025 il numero delle persone di età pari o superiore a 60 anni aumenterà di 5 volte.

Il disagio maggiore negli anziani è causato dai disturbi della funzione motoria (44% degli intervistati), del sonno e del riposo (35,9%), della digestione (33,7%), della circolazione sanguigna (32,4%) e della respirazione (30,6%). Nella struttura della morbilità tra gli anziani, le malattie respiratorie sono al terzo posto, seconde per frequenza solo alle malattie del sistema circolatorio, alle malattie del sistema nervoso e degli organi di senso.

Con l’età il sistema broncopolmonare subisce diversi cambiamenti morfologici e funzionali, accomunati dal termine “polmone senile”. I principali cambiamenti involutivi nei polmoni, che hanno il maggiore significato clinico, sono rappresentati dalle seguenti manifestazioni:

Riduzione del numero di fibre elastiche;

Clearance mucociliare compromessa;

Un aumento del numero delle mucose e una diminuzione delle cellule ciliate;

Attività tensioattiva ridotta;

Peggioramento dell'ostruzione bronchiale;

Aumento del volume polmonare residuo;

Riduzione della superficie alveolo-capillare;

Diminuzione della risposta fisiologica all'ipossia;

Ridotta attività dei macrofagi alveolari e dei neutrofili;

Aumento della colonizzazione microbica delle mucose delle vie respiratorie.

Tenendo conto del fatto che con l'età il sistema broncopolmonare subisce vari cambiamenti funzionali e morfologici, questi determinano le caratteristiche del decorso clinico e le difficoltà nella diagnosi dell'asma bronchiale (BA) e influenzano anche la scelta dei metodi di trattamento e dei metodi di somministrazione dei farmaci.

Nella struttura della morbilità generale dell'asma, la quota degli anziani è del 43,8%. Il suo corso ha una serie di caratteristiche.

Gli anziani sono quei pazienti nei quali la diagnosi di asma non viene stabilita per molto tempo o, al contrario, viene stabilita in modo errato. Ciò è anche associato alle caratteristiche del decorso dell'asma in età avanzata. Pertanto, la maggior parte dei pazienti asmatici di questa età, di regola, non presenta tipici attacchi di soffocamento e la malattia si manifesta clinicamente con episodi di disagio respiratorio, mancanza di respiro misto, costante difficoltà respiratoria con espirazione prolungata e tosse parossistica.

Le forme atopiche della malattia sono estremamente rare. Nei pazienti anziani con asma aumenta il ruolo della vagotonia, che è una delle ragioni della predominanza del meccanismo edematoso dell'ostruzione bronchiale, sebbene il ruolo del broncospasmo in questa categoria di pazienti rimanga significativo.

Una delle caratteristiche del decorso dell'asma negli anziani e nei senili è la pronunciata iperreattività dei bronchi a sostanze irritanti non specifiche: odori forti, aria fredda, cambiamenti delle condizioni meteorologiche. L'esposizione a lungo termine a sostanze nocive spruzzate nell'aria e l'esposizione al fumo di tabacco portano allo sviluppo di bronchite ed enfisema, alla formazione di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), ma non dobbiamo dimenticare, e questo sta diventando evidente ora, che negli anziani la BPCO può essere associata all'asma.

Gli anziani sono particolarmente soggetti ad episodi di respiro sibilante, mancanza di respiro e tosse, che possono essere causati da insufficienza ventricolare sinistra (chiamata asma cardiaca). L'intensificazione di questi sintomi durante la notte e durante l'attività fisica può portare a una confusione diagnostica ancora maggiore e la diagnosi di asma potrebbe non essere stabilita per molto tempo. Ciò porta alla mancanza di un trattamento adeguato e quindi allo sviluppo di un rimodellamento della parete bronchiale, a disturbi più pronunciati dell'ostruzione bronchiale e ad una maggiore incidenza di BA moderata e grave nelle persone anziane e senili.

Allo stesso tempo, va ricordato che nei pazienti anziani è difficile non solo stabilire una diagnosi di asma, ma anche determinare la gravità della malattia, perché a questa età (rispetto ai giovani) la gravità dei sintomi e la loro gravità diminuisce a causa dell'adattamento a un determinato stile di vita di una persona anziana. Un altro fattore complicante è la difficoltà nell'eseguire test polmonari nei pazienti anziani, in particolare nel determinare il picco di flusso espiratorio (Fig. 1).

L'asma in un paziente anziano è spesso combinato con la BPCO. Anche il decorso della BPCO nei pazienti anziani ha le sue caratteristiche. I fattori che influenzano la progressione della BPCO nei pazienti anziani sono determinati da basso peso corporeo, carenza nutrizionale, osteoporosi involutiva e immunodeficienza, alto rischio di sviluppare processi infettivi, disadattamento socio-psicologico e difficoltà nell'insegnare ai pazienti, compreso l'uso di inalatori predosati .

Una delle caratteristiche più importanti del quadro clinico dell’asma e della BPCO nelle persone anziane e senili è la cosiddetta multimorbilità, vale a dire La maggior parte di loro ha da quattro a sei malattie. Molto spesso si tratta di patologie cardiovascolari, diabete mellito, osteoporosi, malattie del tratto gastrointestinale e patologie urologiche. Tutto ciò complica il decorso dell'asma e richiede la correzione delle misure terapeutiche.

Spesso, nei pazienti geriatrici con esacerbazione di BA e BPCO, si sviluppa rapidamente uno scompenso cardiaco che, a sua volta, aggrava la disfunzione della respirazione esterna (RF), mantiene un decorso grave della malattia e forma la cosiddetta sindrome da carico reciproco. Di particolare rilievo è la manifestazione o l'aumento della gravità della depressione sullo sfondo di esacerbazione della malattia coronarica o dell'ipertensione.

Le caratteristiche descritte del decorso dell'asma e della BPCO negli anziani e nei senili richiedono la correzione delle misure terapeutiche.

La tattica di gestione di un paziente anziano con BPCO e asma prevede un attento monitoraggio dell'ostruzione bronchiale, l'inclusione obbligatoria di programmi riabilitativi ed educativi nel complesso trattamento di questa categoria di pazienti, il monitoraggio della terapia farmacologica, la diagnosi tempestiva, il sollievo e la prevenzione delle riacutizzazioni.

I principali problemi nella gestione di un paziente anziano con BPCO e asma non sono solo la difficoltà di identificare le riacutizzazioni, ma sono anche in gran parte determinati dalla compliance generalmente bassa dei pazienti e dai problemi che sorgono in relazione all'uso degli inalatori. L’ultimo problema può essere risolto utilizzando gli inalatori “Easy Breathing”.

È noto che i cromoni sono inefficaci come farmaci antinfiammatori di base nei pazienti geriatrici con asma, pertanto viene data preferenza ai glucocorticosteroidi e alla loro via di somministrazione inalatoria.

L'efficacia e l'appropriatezza della prescrizione di glucocorticosteroidi inalatori (ICS) per la BPCO rimane controversa, ma il programma GOLD enfatizza le indicazioni per il loro utilizzo nei pazienti con malattia in stadio III-IV con frequenti riacutizzazioni.

Una revisione della letteratura sull'efficacia clinica e sulla sicurezza del beclometasone nella BPCO presenta i risultati di una serie di studi che dimostrano l'efficacia dell'uso del beclometasone nell'inalatore Easy Breathing nel trattamento di pazienti con BPCO, compresi anziani e senili.

In molti studi è stata dimostrata una riduzione delle manifestazioni cliniche della BPCO durante la terapia relativamente a breve termine con dosi elevate di beclometasone. Quindi, nel 1993 D.C. Weir et al. in uno studio in cieco, controllato con placebo, condotto in gruppi paralleli, 105 pazienti anziani (in media 66 anni) con grave ostruzione bronchiale hanno ricevuto una piccola ma significativa riduzione della dispnea durante l'attività fisica quotidiana durante la terapia con beclometasone alla dose giornaliera di 1500-3000 mcg, e K. Nishimura et al. nel 1999, in uno studio crossover randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, è stata riscontrata una diminuzione delle manifestazioni cliniche della BPCO quando venivano prescritti 1600 mcg/die. beclometasone per 3 mesi. in 21 pazienti anziani con BPCO (età media 69 anni). Gli stessi autori, in un precedente studio crossover randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, hanno confrontato gli effetti del beclometasone alla dose di 3000 mcg/die. e placebo in 30 pazienti fumatori di età superiore a 55 anni con BPCO stabile che sono stati osservati per 4 settimane. Il trattamento con beclometasone, rispetto al placebo, non ha influenzato la gravità della tosse e della produzione di espettorato, ma ha ridotto significativamente la gravità della mancanza di respiro, del respiro sibilante e la gravità complessiva dei sintomi clinici della BPCO, valutata in punti.

La terapia inalatoria per le malattie polmonari ostruttive presenta numerosi vantaggi.

Pertanto, quando si utilizza l'ICS, diventa possibile creare un'elevata (sufficiente) concentrazione del farmaco nei polmoni, riducendo la possibilità della sua azione sistemica. Ciò è dovuto alla mancanza di biotrasformazione (legame con le proteine ​​del sangue, modificazione nel fegato, ecc.) del farmaco prima che inizi la sua azione. L'uso degli ICS riduce significativamente la dose totale del farmaco necessaria per fornire un effetto terapeutico.

Allo stesso tempo, è necessario addestrare il paziente alla tecnica di esecuzione dell'inalazione al fine di evitare errori durante la sua attuazione e ridurre la percentuale di deposito del farmaco nell'orofaringe.

Se la tecnica inalatoria non è corretta, gran parte della dose può essere espirata nell'ambiente o depositarsi nell'orofaringe, provocando un effetto irritante locale, contribuendo allo sviluppo di candidosi orale o, essendo assorbita dalla mucosa del l'orofaringe nel sangue, portare a effetti collaterali dei glucocorticosteroidi.

Sono noti i seguenti metodi per somministrare farmaci ai polmoni:

1) inalatori di aerosol predosati (MDI);

2) inalatori aerosol dosati attivati ​​dal respiro (BAI-AV);

3) inalatori di polvere;

4) nebulizzatori.

In Europa, gli aerosol dosatori vengono utilizzati in circa l’80% dei casi. Il restante 20% rappresenta l'uso di inalatori di polvere (hanno il maggiore effetto irritante locale) e una parte molto piccola - per i nebulizzatori.

Il metodo di somministrazione dell'aerosol influisce sul risultato finale non meno del medicinale stesso.

La deposizione di un aerosol medicinale nei polmoni è influenzata, oltre che dallo stato della mucosa (edema, ipersecrezione), anche dalla velocità di ingresso dell'aerosol nelle vie respiratorie. La velocità di inalazione media richiesta per un’inalazione efficace è maggiore quando si utilizza un inalatore di polvere. È 60-90 l/min. Un MDI convenzionale richiede un flusso inspiratorio molto più basso per avere effetto: 25-30 l/min.

Per una persona anziana che presenta una grave ostruzione bronchiale, debolezza dei muscoli respiratori e spesso mancanza di coordinazione dei movimenti, la capacità di ottenere un effetto efficace del farmaco con una bassa velocità di ingresso nelle vie respiratorie è estremamente importante. Ciò rende MDI l'inalatore più popolare.

Tuttavia, oltre il 70% dei pazienti e quasi tutti i pazienti anziani non possono utilizzare efficacemente gli aerosol dosatori a causa della necessità di sincronizzare l’inalazione con la pressione del contenitore dell’inalatore e di altre difficoltà nell’esecuzione dell’inalazione.

Una tecnica di inalazione errata è un problema comune che porta a una scarsa erogazione del farmaco nelle vie aeree, riducendo il controllo della malattia e aumentando la frequenza di utilizzo dell’inalatore. Ovviamente questo problema ha anche un risvolto economico, poiché la tecnica inalatoria errata aumenta la frequenza delle visite dal medico e dei ricoveri, e aumenta il costo dei farmaci. Questa situazione è più rilevante nei pazienti anziani con asma.

Questo svantaggio viene eliminato creando un MDI che viene attivato dall'inalazione del paziente e non richiede la sincronizzazione con il momento di attivazione dell'inalatore.

L’MDI attivato dall’inalazione si chiama “Respirazione facile”. Viene attivato dall'inalazione del paziente anche alla velocità di inalazione più bassa - 10-25 l/min e ha una tecnica di applicazione molto semplice.

Questo inalatore è molto facile da usare (Fig. 2): è necessario aprire il tappo dell'inalatore (a), inalare (b) e chiudere questo tappo (c).

L'MDI “Easy Breathing” consente di risolvere il problema della discordanza dell'inspirazione e dell'attivazione dell'inalatore, migliorando notevolmente la veicolazione del farmaco alle parti distali delle vie respiratorie. La possibilità di utilizzare questo inalatore in quelle categorie di pazienti che hanno difficoltà con l'inalazione (pazienti anziani) è estremamente importante.

La dose di aerosol viene rilasciata automaticamente da Easy Breathing MDI quando il paziente inspira dal boccaglio integrato. Un dispositivo speciale garantisce che l'inalatore venga attivato 0,2 s dopo l'inizio dell'inalazione, vale a dire durante un periodo che costituisce solo il 9% della durata totale dell'inspirazione (N.A. Voznesensky, 2005).

Gli MDI “Easy Breathing” sono preparati privi di freon di salbutamolo “Salamol-Eco Easy Breathing” e beclometasone dipropionato “Beclazon-Eco Easy Breathing” (Fig. 3).

MDI "Beclazon-Eco Easy Breathing" è caratterizzato da un dosaggio stabile (50, 100 o 250 mcg in 1 dose), contiene 200 dosi, è in forma priva di freon e ha una tecnica di inalazione semplice e una buona riproducibilità della sua attuazione.

J. Lenney et al. (2000) hanno condotto uno studio su 100 pazienti con ostruzione bronchiale di varia origine, ai quali sono state date istruzioni sulla tecnica e sull'uso di sette diversi dispositivi inalatori, ed è stato chiesto di scegliere quelli più preferibili. Il 91% dei pazienti ha mostrato una buona tecnica durante l'uso e ha preferito i dispositivi di inalazione (attivati ​​dall'ispirazione) - "Easy Breathing" e "Autohaler" (Fig. 4).

clinico morfologico medicinale broncopolmonare

L'efficacia del trattamento con BA dipende non solo dal meccanismo d'azione del farmaco, ma anche dalla completezza della sua somministrazione all'organo bersaglio (in questo caso i bronchi distali), ad es. Il metodo di somministrazione dell'aerosol influisce sul risultato finale del trattamento non meno del medicinale stesso.

M.Aubier et al. (2001) hanno dimostrato che la somministrazione di beclometasone ultrafine 800 mcg/die. (“Beclazon-Eco Easy Breathing”) è efficace e sicuro quanto prescrivere il fluticasone alla dose giornaliera di 1000 mcg/giorno. . Gli autori concludono che l’inalatore aerosol ultrafine e senza freon “Beclazon-Eco Easy Breathing” consente un trattamento efficace ed economico.

Quando abbiamo condotto uno studio di confronto tra l'uso di Beclazon-Eco Easy Breathing MDI e flixotide in pazienti con asma da moderata a grave (2004), abbiamo dimostrato che i pazienti anziani (di età superiore ai 60 anni) che avevano precedentemente ricevuto fluticasone preferiscono l'uso di MDI "Beclazon-Eco Easy Breathing" come terapia di base, sostenendo una forma più conveniente di somministrazione dei farmaci.

Pertanto, l’MDI attivato dal respiro presenta l’importante vantaggio di una tecnica inalatoria semplice e conveniente e di un rilascio affidabile del farmaco nelle vie respiratorie. Pertanto, gli inalatori Easy Breath attivati ​​dal respiro sono preferibili ai semplici aerosol dosatori per tutti i pazienti, soprattutto quelli anziani.

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Le manifestazioni dell'asma bronchiale sono l'ostruzione acuta delle vie aeree. Cause di ostruzione bronchiale. Grafici della frequenza delle riacutizzazioni negli uomini e nelle donne senza tener conto dell'età. Differenze nei ritmi legati all'età delle esacerbazioni dell'asma bronchiale.

L’asma bronchiale è un tipo speciale di malattia cronica delle vie aeree. Si manifesta come una maggiore sensibilità agli irritanti esterni ed interni, nonché attacchi di soffocamento. Molto spesso, questa malattia viene diagnosticata per la prima volta durante l'infanzia e accompagna una persona per tutta la vita. Tuttavia, a volte l'asma bronchiale può manifestarsi anche in una persona anziana.

Difficoltà di diagnosi

Nelle persone anziane, la diagnosi di asma bronchiale è piuttosto difficile. Il fatto è che in questo caso si osservano spesso disturbi nell'attività di vari organi, compreso il sistema respiratorio, associati principalmente all'invecchiamento del corpo. Pertanto, quando si determina la causa di determinati problemi, è abbastanza facile commettere un errore. Diverse malattie del sistema cardiovascolare, ad esempio, hanno un quadro clinico simile (mancanza di respiro, debolezza, tosse). Inoltre, una violazione dell'ostruzione bronchiale può essere causata da tromboembolia nell'arteria polmonare, da un'ostruzione meccanica nel bronco stesso, dalla sua compressione, ecc.

La difficoltà nella diagnosi risiede nel fatto che è piuttosto difficile per le persone anziane eseguire test di picco di flusso e spirometria. Tra l'altro in questo caso è sconsigliato effettuare esami medici provocatori utilizzando, ad esempio, metacolina e ossidan.

Come si manifesta l'asma bronchiale negli anziani?

Nella vecchiaia, questa malattia di solito ha una forma allergica o si manifesta a causa dell'infiammazione delle vie respiratorie. Molto spesso l'asma inizia contemporaneamente alla polmonite. Il suo decorso è accompagnato da mancanza di respiro e difficoltà di respirazione con fischi. Con l’attività fisica, questi sintomi diventano più pronunciati. Ciò è dovuto principalmente all'enfisema polmonare ostruttivo. Inoltre, i pazienti sperimentano attacchi periodici di soffocamento, che di solito si verificano sullo sfondo di infezioni respiratorie acute. La tosse è accompagnata dalla produzione di espettorato denso e leggero.

Molto spesso, gli attacchi di asma bronchiale si verificano nei pazienti al mattino o alla sera. Durante il sonno viene prodotto uno speciale enzima che provoca il soffocamento. Molto spesso, insieme all'insufficienza polmonare, si sviluppa anche l'insufficienza cardiaca. Durante un attacco, un paziente anziano di solito si siede, appoggiandosi sulle mani e sporgendosi leggermente in avanti. Il suo respiro è rapido, il che si spiega con una grave ipossia. All'inizio dell'attacco, il paziente è tormentato da una tosse secca, ma alla fine può fuoriuscire una piccola quantità di espettorato denso. Si nota anche. A causa dello spasmo del vaso coronarico, può verificarsi insufficienza cardiaca. Molto spesso, questa complicanza si verifica nei pazienti con aterosclerosi o.

Per evitare questa malattia, i medici raccomandano agli anziani di trattare con attenzione eventuali infezioni respiratorie acute. Dovresti anche vaccinarti periodicamente contro l'influenza (almeno una volta all'anno). Come accennato in precedenza, varie reazioni allergiche provocano lo sviluppo dell'asma bronchiale. Devi prestare particolare attenzione quando mangi agrumi, tuorlo di pollo, fragole, pomodori e latte vaccino. Le allergie sono spesso causate dagli acari che si riproducono nella polvere domestica. Inoltre, le persone anziane che fumano corrono un rischio maggiore. Non dovresti inalare la formaldeide e quindi devi affrontare la scelta dei mobili per la casa in modo responsabile. Spesso si verificano reazioni allergiche al pelo degli animali domestici e alle piume degli uccelli.

Se parliamo di prevenzione degli attacchi in persone già malate, secondo i risultati della ricerca, gli attacchi si verificano più spesso nei pazienti obesi con asma bronchiale. Spesso la lotta contro l'eccesso di peso è un'attività vitale per un asmatico. Questi pazienti hanno cinque volte più probabilità rispetto ad altri di soffrire di attacchi di asma incontrollati, che sono quasi impossibili da fermare con agenti farmacologici. Pertanto, sono costretti a trascorrere molto tempo negli ospedali. Diete di vario tipo sono più che desiderabili.

Per evitare attacchi frequenti, non dovresti uscire nelle ore di punta. Se la casa in cui vive il paziente si trova vicino all'autostrada, le finestre devono essere tenute chiuse. E sarebbe ancora meglio cambiare luogo di residenza, spostandosi in una zona con buone condizioni ambientali.

Trattamento dell'asma bronchiale negli anziani

Per fermare un attacco, puoi introdurre una qualsiasi delle purine. Potrebbe essere diafillina, aminofillina, diprofilpina, ecc. A volte al paziente viene somministrata un'iniezione, a volte questi farmaci vengono utilizzati con il metodo aerosol. L'azione in entrambi i casi è la stessa. La somministrazione di questi farmaci non è controindicata in caso di ipertensione, malattia coronarica e aterosclerosi. Tra le altre cose, tali farmaci possono anche stimolare la circolazione renale e coronarica.

L'adrenalina è considerata il mezzo più radicale per alleviare un attacco di asma bronchiale. Tuttavia, poiché il farmaco è ormonale, viene prescritto raramente agli anziani. Puoi prenderlo solo se nessun altro medicinale ti aiuta. Un altro rimedio che a volte viene utilizzato per questo scopo è. Questo medicinale non agisce rapidamente come l'adrenalina, ma con il suo aiuto puoi ottenere un effetto più duraturo. Questo farmaco non deve essere assunto da persone anziane con malattie come l'adenoma prostatico. Puoi alleviare un attacco usando un metodo come il blocco unilaterale della novocaina secondo A. Vishnevsky. L'uso bilaterale non è raccomandato poiché negli anziani può causare accidenti cerebrovascolari e altri effetti collaterali.

Con l'asma bronchiale, al paziente vengono spesso prescritti farmaci che migliorano lo scarico dell'espettorato. Di solito è chimotripsina o trypsin. Allo stesso tempo, è necessario assumere farmaci antistaminici (suprastin, dimidrol, tavegil), poiché a volte causano reazioni allergiche. Per migliorare la pervietà bronchiale, i medici prescrivono farmaci broncodilatatori. Per l'asma bronchiale, al paziente vengono prescritti anche farmaci destinati a normalizzare il funzionamento del sistema cardiovascolare. Questi potrebbero essere, ad esempio, diuretici o glicosidi.

I farmaci ormonali sono talvolta usati come rimedio radicale. Tuttavia, raramente viene prescritto un ciclo di più di 3 settimane. I glucocorticosteroidi vengono prescritti solo in caso di brusco peggioramento delle condizioni del paziente. Tipicamente, viene utilizzato un metodo aerosol per la somministrazione di farmaci. Ciò riduce il rischio di effetti collaterali. Questo tipo di farmaco viene somministrato per via endovenosa solo per alleviare un attacco acuto. Insieme a questo si possono usare anche cerotti alla senape e pediluvi caldi. Tra le altre cose, ai pazienti con asma bronchiale vengono spesso prescritti esercizi di respirazione. Il tipo e il volume degli esercizi sono sviluppati individualmente.

Naturalmente, un paziente anziano necessita di un monitoraggio più attento da parte di un medico. Di solito, si tiene una conversazione con i parenti di tali pazienti, durante la quale il medico spiega come comportarsi durante gli attacchi e quali misure dovrebbero essere prese relative alla cura del paziente.