Gravidanza ectopica: sintomi, cause e trattamento. Forme rare di gravidanza ectopica Gravidanza nella parte interstiziale delle tube

GRAVIDANZA INTERSTIZIALE – DIFFICOLTÀ NELLA DIAGNOSI

GRAVIDANZA INTERSTIZIALE – DIFFICOLTÀ NELLA DIAGNOSI

Fetishcheva L.E., Zakharov I.S., U Shakova G.A., M melma V.G., D emyanova T.N., V Asyutinskaya Yu.V., P etrica L.N.

GAUZ "Ospedale clinico regionale di cure mediche d'urgenza dal nome. MA Podgorbunskij",
FSBEI HE Università medica statale di Kemerovo Ministero della Sanità russo,
Kemerovo

Feticcheva Larisa Egorovna
medico del reparto di ginecologiaGAUZ OKBSMP im. MA Podgorbunskij,Kemerovo, Russia
E-mail: [e-mail protetta]

Zakharov Igor Sergeevich
Candidato di Scienze Mediche, Professore Associato del Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia n. 1, Università Medica Statale di Kemerovo, Ministero della Salute della Russia
E- posta: isza@ posta. ru

Ushakova Galina Aleksandrovna
Professore, Dottore in Scienze Mediche, Capo del Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia n. 1, Università medica statale di Kemerovo, Ministero della Salute russo
E-mail: [e-mail protetta]

Mosè Vadim Gelevich
Dottore in Scienze Mediche, Professore del Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia n. 1, Università medica statale di Kemerovo, Ministero della Salute della Russia

Demyanova Tamara Nikolaevna
Testa reparto di ginecologiaKemerovo, Russia

Vasyutinskaya Yulia Valerievna
vice Primario per l'assistenza ostetrica e ginecologicaGAUZ OKBSMP im. MA PodgorbunskijKemerovo, Russia

Petrich Lyubov Nikitichna
medico del reparto di ginecologiaGAUZ OKBSMP im. MA PodgorbunskijKemerovo, Russia
E-mail: [e-mail protetta]

La posizione ectopica dell'ovulo è considerata una delle complicazioni più gravi del processo gravidarico. L'incidenza della gravidanza ectopica è entro l'1% e la mortalità materna raggiunge il 7%. Per localizzazione predomina la gravidanza ectopica della parte ampollare della tuba di Falloppio, che si verifica nel 95% dei casi di localizzazione atipica dell'ovulo. Una forma più rara è la gravidanza interstiziale delle tube di Falloppio. Secondo la letteratura, nelle prime fasi gestazionali l’embrione è molto spesso localizzato nella sezione indicata, poi migra nella cavità uterina e solo in rari casi questa migrazione non avviene, dando luogo ad una gravidanza ectopica.3 ]. A volte questa variante della gravidanza ectopica può progredire fino al secondo trimestre.
Tra i fattori di rischio per la gravidanza ectopica, il posto principale è occupato da malattie infiammatorie, precedenti interventi chirurgici, malattia adesiva degli organi pelvici, contraccezione intrauterina, ecc. È interessante notare che la recidiva della gravidanza ectopica si verifica nel 7,5-22% dei casi e l’infertilità secondaria si verifica nel 36-80% dei pazienti. Inoltre, un aumento del rischio di formazione di ovuli ectopici è associato all’uso di tecnologie di riproduzione assistita. Secondo la letteratura, la frequenza di gravidanza localizzata nell'angolo uterino nelle donne con una storia di salpingectomia e induzione di gravidanza è di circa il 27%.
Di norma, una gravidanza interstiziale progressiva non si manifesta clinicamente finché non viene interrotta. Questa patologia rappresenta il pericolo maggiore, poiché l'ovulo fecondato non è circondato dalla parete della tuba di Falloppio, ma dal miometrio. Di conseguenza, si verifica la rottura del sacco fetale a causa della crescita dei villi coriali nel miometrio, che porta alla rottura dell'angolo uterino e al sanguinamento abbondante.
Considerando che le pubblicazioni relative all'argomento sopra esposto sono poche, di seguito viene riportato un caso clinico del decorso di una gravidanza indotta che ha raggiunto l'età gestazionale di 20 settimane, localizzata nella parte interstiziale delle tube di Falloppio.

CASO CLINICO

Z. incinta, 35 anni, è stata osservata per gravidanza indotta nella clinica prenatale di Kemerovo. Dall'anamnesi è risultato che questa gravidanza è la terza avvenuta con il metodo della fecondazione in vitro. I primi due si sono conclusi nel 2007 e nel 2014, con localizzazioni tubariche, motivo per cui è stata eseguita la salpingectomia.
Secondo l'anamnesi, la donna soffre di pielonefrite cronica, obesità di stadio 2 e malattie virali respiratorie acute periodiche. Nel 2007 soffrì di sifilide.
Dall'anamnesi ostetrica e ginecologica: le mestruazioni cominciavano all'età di 12 anni, regolari, ogni 5 giorni, ogni 28 giorni, moderate, indolori. Vita sessuale dall'età di 16 anni. Il partner sessuale ha 38 anni. Come già notato, la donna ha un'infertilità secondaria, insorta in connessione con due gravidanze ectopiche con localizzazione tubarica.
All'inizio del periodo di gestazione c'erano due embrioni nell'utero, ma uno morì alla settima settimana. Tra le peculiarità del corso, va notato che durante un esame ecografico a 8 settimane è emerso il sospetto sulla localizzazione di un embrione vitalenella parte interstiziale delle tube di Falloppio. Tuttavia, durante il primo screening ecografico, il sospetto di una gravidanza ectopica è stato respinto.Durante l’esecuzione del secondo screening a 20 settimane, non sono state rilevate anomalie nello sviluppo fetale, ma è stato notato che a causa del grasso sottocutaneo pronunciato della donna, la visualizzazione era difficile.
Il 30 ottobre 2016 la donna incinta è stata ricoverata nell'omonimo ospedale clinico regionale di emergenza. MA Podgorbunsky, Kemerovo, con lamentele di dolore, sensazione di pressione nell'addome, vomito singolo, secrezione sanguinolenta dal tratto genitale. Un esame ecografico degli organi addominali ha rivelato colecistolitiasi.
Tenendo conto della presenza di dolore nell'addome, è stata effettuata la diagnosi differenziale dell'insorgenza di aborto spontaneo con malattie chirurgiche (pancreatite acuta, colecistite calcolosa).
Per chiarire la diagnosi è stata eseguita la videolaparoscopia diagnostica che ha evidenziato: una grande quantità di sangue con coaguli in tutte le sezioni; nella piccola pelvi c'è un processo adesivo pronunciato. A causa del massiccio sanguinamento intraddominale e dell'impossibilità di una revisione, l'intervento è stato esteso alla laparotomia per chiarire la fonte della perdita di sangue.
Durante l'esecuzione della laparotomia nella cavità addominale, è stato scoperto quanto segue (Figura 1):nell'area dell'angolo uterino destro, che cattura parte della costola destra, del fondo e della parete anteriore, una formazione rotonda e morbida che si presenta intimamente, misurando 20 * 15 * 20 cm, di colore bluastro-viola, con un disegno vascolare pronunciato e tale pareti assottigliate tanto che quelle piccole erano facilmente individuabili; attraverso di esse erano determinate parti del frutto; Si è verificata una rottura nella lesione occupante spazio a sinistra, nella cui ferita era presente tessuto placentare, e dal sito della rottura si è verificato un sanguinamento scarso. L'annesso destro e la tuba di Falloppio sinistra erano assenti (precedentemente rimossi). Nell'area della foglia posteriore del legamento largo uterino a sinistra è stata identificata un'ovaia di dimensioni normali, sigillata con l'aiuto di aderenze ruvide. Inoltre, nel punto della rottura è stato rilevato un sacco fetale. Solo dopo l'apertura del sacco amniotico e l'estrazione del feto, il corpo dell'utero, deviato a sinistra dal ricettacolo fetale, veniva chiaramente visualizzato. In questo caso, la dimensione del corpo uterino corrispondeva a 7-8 settimane di gravidanza condizionale, le pareti dell'utero non erano cambiate. Nell'angolo inferiore destro, con la cattura della costola destra, il ricettacolo fetale veniva presentato intimamente, alle pareti del ricettacolo fetale: la placenta. Il segmento dell'utero in cui si trovava il sacco fetale è stato rimosso ( Figura 2). È stato eseguito il curettage della cavità uterina ed è stato rimosso il tessuto deciduo. Le pareti dell'utero vengono suturate.

Immagine 1.Il ricettacolo di una gravidanza ectopica, localizzato nella parte interstiziale della tuba di Falloppio destra, asportato dalla ferita chirurgica

Figura 2. Macropreparazione del ricettacolo fetale

La perdita totale di sangue è stata di 2500 ml. Nel periodo postoperatorio, la terapia trasfusionale è stata effettuata in un volume adeguato.
Durante l'esame patomorfologico del materiale istologico sono stati scoperti elementi delle tube di Falloppio, che hanno confermato l'ipotesi che l'ovulo fecondato fosse localizzato nella regione interstiziale delle tube di Falloppio.

CONCLUSIONE

Il caso clinico presentato di localizzazione ectopica dell'ovulo nella parte interstiziale della tuba di Falloppio, in cui la gravidanza è progredita fino a 20 settimane di gravidanza, è una situazione piuttosto rara. Probabilmente, il fattore delle tecnologie di riproduzione assistita in relazione alla rimozione delle tube di Falloppio non ha avuto poca importanza per l'impianto in questo reparto. Le difficoltà nella diagnosi tempestiva erano dovute alla mancanza di una chiara visualizzazione durante l'esame ecografico a causa dello strato pronunciato di grasso sottocutaneo nella donna. Degno di nota è l'imitazione del quadro clinico dell'aborto, che ha creato alcune difficoltà nell'effettuare la diagnosi differenziale. Pertanto, il caso clinico presentato conferma la tesi secondo cui esiste un alto rischio di localizzazione ectopica dell'ovulo nelle donne sottoposte a fecondazione in vitro.

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Figura: Gravidanza interstiziale disturbata (vista posteriore, diagramma).

Figura: Gravidanza ectopica interstiziale. Rottura del corno uterino con passaggio del feto.

AI Osyakina-Rozhdestvenskaya ritiene che la causa della gravidanza interstiziale sia l'adenomiosi tubarica o la salpingite nodosa. Man mano che l'ovulo fecondato cresce, l'utero acquisisce una forma irregolare con una sporgenza dell'angolo gravido, simile alla sporgenza con il sintomo di Piskacek, ma in misura maggiore. L'esito di una tale gravidanza è molto pericoloso: di solito nel 3 ° mese si verifica una rottura esterna del sacco fetale con abbondante sanguinamento nella cavità addominale e uno stato di shock, che ricorda un quadro terribile di una completa rottura dell'utero.
AI Osyakina-Rozhdestvenskaya raccomanda di prestare attenzione prima di un ictus e sul tavolo operatorio ai seguenti 4 segni caratteristici della gravidanza interstiziale: 1) forma obliqua del fondo uterino con una posizione alta del corno gravido; 2) costrizione tra il corno gravido e il resto del fondo uterino; 3) partenza del legamento rotondo medialmente e sotto il sacco gestazionale; 4) appendici alte del lato gravido.
Gravidanza interlegamentosa o tra le foglie del legamento largo, ematoma interlegamentoso, si osserva quando il sacco fetale viene rotto verso la mesosalpinge tra le foglie del legamento largo.

Figura: Gravidanza intraligamentare (Hehne). 1 – utero; 2 – tubo; 3 – ovaio; 4 – contenitore per frutta.

In futuro potrebbe svilupparsi un esteso ematoma anteriore all'utero. Con una buona alimentazione e un buon riparo tra le foglie del legamento largo, l'embrione a volte muore tardi. Il legamento rotondo si trova anteriormente o posteriormente nella direzione di crescita del sacco fetale. Per la diagnosi è necessaria la puntura del fornice posteriore (anteriore con cautela!). Durante l'intervento viene inciso il peritoneo del legamento largo.
La gravidanza ovarica è molto rara e anche con l'intervento chirurgico non è semplice da dimostrare. Se l'ovulo viene impiantato sulla superficie dell'ovaio, il ricettacolo fetale si rompe facilmente e precocemente. Se il ricettacolo del frutto si trova nella zona dell'hylus ovarii, crescendo nel legamento largo, si creano buone condizioni di sviluppo per l'uovo fecondato. La rottura del sacco fetale è accompagnata da una grave emorragia nella cavità addominale e da uno stato di shock. La gravidanza ovarica esterna viene solitamente diagnosticata come rottura della tuba; i suoi sintomi sono l'integrità della tuba dal lato della gravidanza, la transizione del tessuto ovarico e del proprio legamento al ricettacolo fetale (deve essere confermato istologicamente). Il trattamento consiste nella rimozione chirurgica delle appendici e del sacco fetale.
Gravidanza nel corno uterino rudimentale. Questo tipo di gravidanza, non essendo ectopica nel senso stretto del termine, appartiene alla sua varietà per la somiglianza del quadro clinico e degli esiti con esso.
La diagnosi viene fatta rilevando il setto vaginale. Il peduncolo del corno rudimentale differisce in quanto si estende dall'utero a livello dell'osso interno, più largo e piatto del peduncolo della cisti ovarica. Il corno rudimentale si rompe al 4-5° mese, ma spesso la gravidanza arriva a stadi anche successivi e viene addirittura portata a termine. L'utero e la cervice sono deviati nella direzione opposta al corno gravido. Durante la palpazione del fondo dell'utero, la superficie superiore della gamba del corno rudimentale si trova sotto forma di un ponte che collega entrambi i corni. Le appendici e il legamento rotondo sorgono alla base del ricettacolo del frutto, più vicino al bordo esterno del corno. Non è difficile riconoscere la rottura del corno embrionale, poiché il suo quadro è simile alla rottura della tuba gravida: avviene inaspettatamente, di solito nella parte superiore del corno, ed è accompagnato da grave sanguinamento e shock. Il trattamento è la laparotomia urgente.
La gravidanza addominale può essere primaria o secondaria. È ormai provata la possibilità dell'impianto primario dell'ovulo fecondato sul peritoneo libero, talvolta lontano dall'utero e dagli annessi; il ricettacolo del frutto è stato rinvenuto nella zona del fegato e della milza.
La gravidanza addominale secondaria è molto più comune della gravidanza primaria. Si forma a seguito della rottura del sacco fetale con successivo rilascio dell'uovo fecondato con un amnio indisturbato nella cavità addominale; qui può essere portata a termine. Si può sospettare una gravidanza ectopica se si avverte un forte dolore nella seconda metà associato al movimento fetale. Durante l'esame attraverso la vagina, a volte è possibile palpare il piccolo utero vicino alla testa del feto. Alla fine della gravidanza compaiono false contrazioni che non sono accompagnate dall'apertura della gola. Se non viene fornito aiuto, il feto a termine muore e diventa mummificato o calcificato (lithopedion).

Figura: Gravidanza tubarico-addominale post-termine (caso proprio). 1 – preparazione del feto con placenta e ricettacolo del frutto; 2 – utero rimosso.

Figura: feto fossilizzato rimasto nell'utero per 14 anni (Steckel). 1 – guscio di lime; 2 – fondo dell'utero; 3 – ossa del cranio fetale.

Presentiamo il nostro caso di gravidanza addominale secondaria a termine, che abbiamo operato dopo una permanenza del feto di tre anni nella cavità addominale.
Il paziente M.K., 44 anni, è stato ricoverato in ospedale lamentando dolore e gonfiore al basso ventre. Malato da 3 anni. Prima dell'inizio della malattia, le mestruazioni si fermavano e la paziente si considerava incinta, sebbene prima di quel momento non fosse incinta da 10 anni. Alla settima settimana dopo un ciclo mancato, la paziente è svenuta, svenimento che si è ripetuto 4 volte nel corso di un mese. Dal 5° mese ho cominciato a sentire il movimento del feto. Il movimento fetale è stato avvertito fino a 9 mesi, dopodiché sono iniziate le contrazioni, come prima del parto. Le contrazioni si fermarono presto, il travaglio non si verificò e la paziente smise di sentire i movimenti del feto. L'addome cominciò a ridursi e dopo 3 mesi si formò un "nodo" denso e doloroso nell'addome, a causa del quale il paziente rimase a letto per quasi un anno.
Esame obiettivo: l'intero basso addome è occupato da un tumore denso che emana dal bacino, raggiungendo un livello di 2 cm sopra l'ombelico; il tumore è leggermente mobile, leggermente doloroso, la sua superficie è leggermente irregolare. Il corpo dell'utero non è sagomato e entra direttamente nel tumore. La diagnosi oscillava tra fibromi uterini e gravidanza ectopica. L'operazione è stata eseguita in anestesia spinale. La cavità addominale è stata aperta attraverso un'incisione mediana. È stato scoperto un tumore più grande della testa di un adulto. Lungo la superficie posteriore, il tumore risultò fuso con il colon sigmoideo e il suo segmento anteroinferiore era fuso con la foglia posteriore del legamento largo. Quando il tumore è stato rimosso, si è scoperto che era strettamente adiacente all'utero, spostato sul lato destro.
Quando il tumore fu separato dall'utero, parte della tuba sinistra rimase con l'utero, mentre l'estremità fimbriale della tuba rimase con il tumore. Le ovaie sono cisticamente degenerate. È stata eseguita un'amputazione sopravaginale dell'utero e delle appendici. La cavità addominale è cucita strettamente. Decorso postoperatorio regolare. Al momento del taglio, dalla densa sacca fibrosa del tumore fuoriusciva circa un cucchiaio di liquido color paglierino. Nella cavità della sacca, che si rivelò essere un ricettacolo per il feto, fu ritrovato un feto femmina, ben conservato, in stato di mummificazione. Il feto sembra compresso lungo la sua lunghezza: la testa è in forte flessione, gli arti sono premuti contro il petto e sono deformati, la colonna vertebrale è in forte cifosi. La lunghezza del frutto è di circa 50 cm, la circonferenza della testa è di 30 cm, il peso del frutto con capsula è di 1976 g, le unghie sporgono oltre la carne delle dita. La placenta ha le dimensioni di un piattino, è appiattita e si trova sul lato interno del sacco fetale. Il ricettacolo del frutto è una membrana di tessuto connettivo, densa e buccia, strettamente adiacente al frutto. L'estremità fimbriale del tubo sinistro è attaccata all'esterno del ricettacolo del frutto; la sua estremità è cicatrizzata. Il tubo destro è normale; entrambe le ovaie sono cisticamente degenerate.
Diagnosi: gravidanza addominale secondaria a termine. L'ovulo fecondato, che si è sviluppato vicino all'ampolla della tuba sinistra, presto (svenimento dalla 7a settimana) è uscito attraverso il punto di rottura sul bordo libero della tuba, dove erano presenti alterazioni cicatriziali. Poiché l'amnio e il corion erano indisturbati, l'uovo ha potuto svilupparsi ulteriormente, soprattutto perché la placenta ha ricevuto un buon nutrimento da tre fonti: attraverso l'art. tubaria dal tubo, dai vasi neoformati dell'appendice, epiploicae del sigma e vasi significativi dell'omento. Le membrane si ricoprirono di una pellicola infiammatoria, dalla quale successivamente si sviluppò una densa capsula fibrosa del feto.
Non sono state riscontrate deformazioni particolari del feto.
In condizioni favorevoli, una gravidanza ectopica può raggiungere fasi avanzate (6-7 mesi) e persino essere portata a termine. La maggior parte delle pazienti con gravidanza ectopica tardiva avverte dolore addominale che coincide con i movimenti fetali. Il dolore è spesso accompagnato da vomito, nausea e stitichezza. Più sottile è il ricettacolo del frutto, più forte è il dolore. Quando si diagnostica una gravidanza ectopica tardiva, è importante essere in grado di distinguere l'utero dal ricettacolo fetale: tra di loro viene determinato un solco. Alcuni autori iniettano per via sottocutanea 0,25-0,5 ml di pituitrina a scopo diagnostico; l'utero si contrae, ma il sacco fetale, che è privo di muscoli, non si contrae affatto. VK Rymashevsky suggerisce di palpare l'utero, che si contrae bene, per diagnosticare una gravidanza ectopica tardiva; Il sacco fetale non si contrae durante la palpazione, ma in esso si identificano facilmente parti del feto.
Le gravidanze ectopiche multiple e combinate non vengono spesso diagnosticate. Per la diagnosi è importante che con questa combinazione non vi sia sanguinamento dall'utero, nonostante la presenza di altri segni di gravidanza ectopica interrotta. Per evitare complicazioni, l'intervento chirurgico per questa malattia (cromectomia) deve essere eseguito con urgenza; In questo caso, la gravidanza intrauterina può essere preservata. Sono stati descritti anche casi di gravidanza tubarica bilaterale, un caso di litopedio in presenza di una gravidanza intrauterina progressiva e una gravidanza ectopica bilaterale. La gravidanza ectopica ripetuta si verifica in circa il 5%.
Durante la gravidanza cervicale, nel canale cervicale si verificano l'impianto dell'ovulo, lo sviluppo del trofoblasto e della placenta, mentre i villi coriali e la placenta crescono nel tessuto muscolare della cervice. La gravidanza viene solitamente interrotta nelle fasi iniziali ed è accompagnata da forti emorragie, che possono causare la morte della madre per anemia acuta.
La gravidanza cervicale è molto rara. Dei 38 casi descritti, solo 22 sono stati provati istologicamente.
L'eziopatogenesi della malattia è simile all'eziopatogenesi della placenta previa: stato atrofico e distrofico dell'endometrio, aborti ripetuti, malattie febbrili postpartum, ecc.
I sintomi all'inizio della malattia non sono pronunciati; successivamente appare una secrezione scura e sanguinolenta, che può trasformarsi improvvisamente in un'emorragia pericolosa per la vita. All'esame con gli specchi si scopre un collo a forma di fiasco, deformato con sporgenza di una delle pareti (il sito di impianto dell'uovo); la faringe esterna è spostata eccentricamente, il dito inserito lì sente l'uovo fecondato, ma non può aggirarlo a causa dell'intima crescita dei villi coriali nella parete della cervice.

Figura: gravidanza cervicale. A destra i villi sono attaccati alla parete della cervice.

Questo sintomo permette di differenziare la gravidanza cervicale dalla ritenzione dell'ovulo fecondato nel canale cervicale a causa di un aborto incompleto; la posizione eccentrica della faringe è il secondo sintomo diagnostico differenziale.

Immagine: aborto incompleto.

Spesso la gravidanza cervicale è combinata con la fibromatosi. Il curettage, soprattutto quello ripetuto, provoca un aumento del sanguinamento. Il metodo di trattamento più radicale è l'estirpazione urgente della parete addominale dell'utero. Vengono proposti anche interventi più conservativi. Pertanto, PI Rulle e A.M. Mikhelson raccomandarono la rimozione dell'ovulo fecondato durante la gravidanza cervicale mediante dissezione longitudinale della cervice.
Esistono solo segnalazioni isolate di gravidanze cervicali e istmiche cervicali effettuate in modo conservativo. Nella clinica del Crimean Medical Institute, K.K. Lapko ha eseguito un caso di gravidanza sull'istmo cervicale di sei settimane (dopo tre curettage) applicando tre punti di sutura di seta interrotti sulla parete posteriore sinistra della cervice per tutto il suo spessore. L'emorragia si è fermata. Le suture sono state rimosse in 3a giornata. È stata dimessa dopo 17 giorni di trattamento per anemia in condizioni soddisfacenti.

Gravidanza interstiziale. La gravidanza nella parte interstiziale (intramurale) della tuba di Falloppio, di regola, viene interrotta nelle fasi iniziali dal tipo di rottura della tuba, che è sempre accompagnata da un forte sanguinamento. In casi estremamente rari, la gravidanza tubarica interstiziale persiste fino a 16-17 settimane. e un grave sanguinamento dopo l'interruzione della gravidanza è estremamente pericoloso per la vita di una donna. Ciò è dovuto al fatto che vicino all'angolo dell'utero ci sono più rami dell'arteria uterina che nella parte periferica della tuba di Falloppio, e se si rompe in quest'area, inizia un grave sanguinamento.

Le manifestazioni cliniche dei disturbi di tale gravidanza si riducono principalmente al quadro del sanguinamento intraddominale acuto. Gravidanza di Mizhzvyazkova. Impiantato sul lato mesenterico della tuba di Falloppio, l'ovulo fecondato fonde la parete della tuba con i villi del suo trofoblasto e scorre tra le foglie del legamento largo dell'utero. L'ulteriore crescita dell'utero può andare in due direzioni: verso la foglia anteriore del legamento largo dell'utero e verso la sua foglia posteriore. La gravidanza a medio termine viene solitamente interrotta anticipatamente. Il feto di solito muore. In questo caso, tra le foglie del legamento largo dell'utero si forma un ematoma, la cui dimensione dipende dalla durata della gravidanza e dalla dimensione dei vasi che scoppiano. La vicinanza di un ematoma nella parte mediana al retto e una ridotta permeabilità dei tessuti al momento dell'interruzione della gravidanza possono portare all'infezione dell'ematoma. Il quadro clinico in questo caso potrebbe essere diverso. In alcuni casi viene alla ribalta il quadro del sanguinamento, in altri di una malattia infiammatoria acuta. Le gravidanze ovariche vengono solitamente interrotte precocemente. Il quadro clinico dipende dall'intensità del sanguinamento. Se è piccolo, può formarsi un ematoma.

Il quadro clinico del sanguinamento prolungato nella cavità addominale non differisce da quello che si verifica durante l'interruzione acuta della gravidanza tubarica. Gravidanza addominale. Una caratteristica di questa forma di gravidanza ectopica è che il peritoneo nel punto in cui è attaccato il sacco amniotico non è in grado di creare una membrana capsulare continua, per cui il sacco fetale rimane inizialmente “aperto”. Successivamente, la capsula per la parte “aperta” del sacco amniotico è il peritoneo degli organi addominali, l'omento, le anse intestinali, ecc. L'interruzione della gravidanza addominale avviene nella maggior parte dei casi in fasi tardive ed è sempre accompagnata da un quadro clinico di shock , addome acuto e anemia crescente. A volte può verificarsi un'infezione e quindi il quadro clinico assomiglia a un processo infiammatorio e diventa acuto o protratto.

In alcuni casi è possibile portare a termine la gravidanza. Gravidanza nel corno uterino rudimentale. L'interruzione di tale gravidanza avviene più spesso nel 3-5o mese. È possibile portare a termine la gravidanza. Il quadro clinico durante l'interruzione della gravidanza nel corno uterino rudimentale differisce dall'interruzione della gravidanza tubarica e di altre forme di gravidanza ectopica per un sanguinamento molto abbondante. La gravidanza tubarica bilaterale nel suo quadro patologico e clinico non differisce significativamente dalla normale gravidanza tubarica unilaterale. Durante l'intervento chirurgico per una gravidanza tubarica da un lato, il medico richiede maggiore attenzione alle appendici dell'altro lato.

Fine. Inizia al n. 45 dal 24/11/10

Il presente.

Uno degli autori di questo saggio (L.A. Kozlov), essendo uno studente laureato presso il Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia n. 1 del KSMI alla fine degli anni '50 del secolo scorso, è stato testimone delle seguenti attività cliniche diagnostiche e terapeutiche del personale del dipartimento. L'assistente Sofya Gabdullovna Khairullina (Safina), durante l'interruzione artificiale della gravidanza per un periodo di 9-10 settimane, ha rimosso il feto e non è stata in grado di rimuovere il tessuto corionico. Secondo la catena di comando, ha chiamato il capo del dipartimento ginecologico, l'assistente M.V. Monasipov. Durante l'esame bimanuale notò la forma asimmetrica dell'utero dovuta alla sporgenza dell'angolo sinistro, che era considerata un sintomo di Piskacek. Con sua sorpresa, dopo aver controllato la cavità uterina con le curette, anche lei non ha trovato il corion. Marshida Valeevna era un tempo una valente studentessa laureata del Prof. V.S. Gruzdeva ha ricordato la variante interstiziale della localizzazione dell'uovo fecondato. Inoltre, l'assistente ha lavorato fianco a fianco con lei. N.I. Frolova, che solo 10 anni fa pubblicò dati sui casi di gravidanza ectopica osservati in clinica per oltre 10 anni, tra cui il 2% aveva localizzazione interstiziale. Il Prof. fu subito invitato per un consulto. P.V. Manenkov. Dopo aver ascoltato attentamente il resoconto di due assistenti, ha esaminato il paziente, ha confermato la diagnosi presunta ed ha eseguito una laparotomia. L'immagine che ho visto è ancora nella mia mente: un utero rosa e il suo angolo sinistro sporgente moderatamente bluastro, un po' più sul lato della parete di fondo. Dopo aver palpato l'area più morbida della sporgenza, Pavel Vasilyevich con un movimento del bisturi fece un'incisione, dalla quale emerse immediatamente tessuto corionico rosa pallido. Dopo averlo rimosso con cura, ha ricucito il difetto e l'operazione è stata completata. Solo ora è diventato finalmente chiaro a tutti i presenti che si trattava di una variante tubarico-uterina della gravidanza interstiziale

"Meglio vedere una volta che sentire cento volte"(proverbio)

Proprio in questo periodo fu pubblicata la monografia di R.R. Makarova “Gravidanza ectopica” (L., 1958). Sottolineando che "... nella parte interstiziale la gravidanza si sviluppa raramente, solo nell'1% dei casi", ammette lo sviluppo della variante delle tube di Falloppio. Nella diagnosi suggerisce di basarsi sul sintomo di Ruge (fondo uterino obliquo), ma avverte di un possibile errore dovuto al sintomo di Piskacek in una gravidanza intrauterina normale. A pagina 69 troviamo: “durante l'impianto, la vescica fetale sprofonda molto rapidamente nello strato muscolare dell'angolo dell'utero, fino alla perforazione. Questa sezione del tubo passa attraverso lo spessore dell'angolo dell'utero più vicino alla parete posteriore, quindi una sporgenza durante una gravidanza compromessa e un foro di perforazione si trovano più spesso sulla parete posteriore dell'angolo dell'utero.

Presto fu pubblicata un'altra monografia: M.S. Aleksandrov, L.F. Shinkarev “Gravidanza ectopica” (M., 1961). Basato su un ampio materiale proveniente dal dipartimento ginecologico dell'Istituto di ricerca di medicina d'urgenza omonimo. N.V. Sklifosovsky (5064 casi di gravidanza ectopica), gli autori notano che “Un posto speciale è occupato dalla gravidanza nella parte interstiziale della tuba, che è relativamente rara e, nelle sue manifestazioni cliniche, è una delle forme più pericolose di gravidanza ectopica .” La sua frequenza è aumentata. Se d.C. Alovsky (1945) era del 2,9%, in G.E. Goffman (1956) - 3,8%, quindi secondo i loro dati - 9,45%. Gli autori distinguono tra una forma “pura” e una “mista”. Le caratteristiche cliniche includono lo sviluppo a "stadi avanzati" e la rottura della tuba nell'84,9% con grave sanguinamento dovuto "... all'abbondante apporto di sangue a quest'area da parte dei vasi delle arterie uterine e ovariche". Al restante 15,1% è stata diagnosticata una gravidanza progressiva. Inoltre sottolineano (p. 61) che la diagnosi di gravidanza interstiziale “... è la più difficile... e la diagnosi viene solitamente stabilita solo durante l'intervento chirurgico... Un tumore palpato attraverso il fornice è difficile da diagnosticare distinguere dal corpo dell’utero”. Si riferiscono al segno di Ruge "...la posizione del fondo uterino in una posizione fortemente obliqua e una posizione più alta delle appendici sul lato interessato." Il trattamento è chirurgico, che “...richiede particolare vigilanza e rapidità di esecuzione. La natura dell’operazione è l’escissione dell’angolo corrispondente dell’utero insieme alla tuba”.

Si può presumere con un alto grado di probabilità che questa monografia abbia riassunto un certo risultato dello sviluppo della dottrina della gravidanza ectopica nel nostro paese. Ciò è confermato da un'analisi altamente professionale di un vasto materiale clinico. Una parte ben nota e molto impressionante è stata la localizzazione interstiziale dell'ovulo. Basti pensare che la sua frequenza del 9,45% ammonta a 479 casi in numero assoluto (!). Ciò, senza dubbio, ha permesso agli autori di parlare in molti modi non più congetturalmente, ma affermativamente. Ma una monografia è solo una pubblicazione dell'esperienza di una singola istituzione medica e di singoli autori. E la sua diffusione è solitamente limitata. C’era bisogno di linee guida per la grande massa dei medici e, soprattutto, per i medici che si occupano delle cure d’urgenza. Ben presto apparvero tali generalizzazioni.

"Un medico che cerca la soluzione di un problema difficile nei libri di solito non è soddisfatto delle disposizioni fondamentali contenute nei libri di testo... il libro di testo non sempre descrive forme rare di patologia, a volte vengono solo menzionate" (L.S. Persianinov)

Eroe del lavoro socialista, accademico dell'Accademia delle scienze dell'URSS, Leonid Semenovich Persianinov, per molti anni, direttore dell'Istituto di ricerca di ostetricia e ginecologia dell'Unione, ha sempre creduto che “l'attività pratica di un ostetrico-ginecologo è multiforme , complesso e responsabile”. Aveva tutte le ragioni per dirlo, perché aveva una vasta esperienza come medico ordinario. Questo è ciò che ha scritto: "Lavorando per diversi anni dopo la laurea in medicina negli ospedali locali e distrettuali, ho compreso e apprezzato in modo particolarmente chiaro l'importanza dei manuali di ostetricia e di altre aree della medicina clinica". Apparentemente, questa comprensione lo ha spinto, letteralmente un anno dopo la monografia sopra descritta, a pubblicare insieme al prof. I L. Il libro di Braude “Pronto soccorso per patologie ostetriche e ginecologiche” (M., 1962). Nella prefazione gli autori hanno scritto: "Questo manuale è destinato principalmente ai medici che lavorano negli ospedali distrettuali e distrettuali".

Parallelamente, in questi stessi anni, idea e pubblica il “Manuale multivolume (sei volumi) di ostetricia e ginecologia” (M., 1961-1964). In entrambi (M., 1962, vol. 3, libro 1, pp. 120-163) pubblicò capitoli sulla gravidanza ectopica, in cui le sue rare forme costituiscono una linea separata. Evidenziano le posizioni di installazione in quel momento. Descriviamo brevemente ciò che riguarda la gravidanza interstiziale:

1. Di solito non è possibile localizzare esattamente questa varietà prima dell'intervento chirurgico.

2. La gravidanza termina molto spesso a 3-5 mesi con una rottura esterna con sanguinamento grave e talvolta fatale.

3. In via eccezionale, può verificarsi una rottura interna del sacco fetale con il rilascio dell'ovulo fecondato nella cavità uterina.

4. Segni diagnostici:

- posizione obliqua del fondo uterino (sintomo di Ruge-Simon);

- il contenitore della frutta ha la base ampia;

- c'è un solco al confine con l'utero (sintomo di M.S. Malinovsky);

- piena mobilità dell'utero;

- volte vaginali libere e indolori.

5. Trattamento: chirurgico con escissione dell'angolo uterino; talvolta amputazione sopravaginale o defundazione uterina.

Ad onor del vero, va detto che tutto ciò costituiva uno sviluppo logico del ragionamento che L.S. Persianinov lo ha delineato nella prima edizione del popolarissimo “Seminario ostetrico” (Minsk, 1957, volume 1 e 1960, volume 2), e nella sua seconda edizione (Tashkent, 1973, vol. 1, pp. 205-212) vi Sono già sei le pagine dedicate alla gravidanza interstiziale.

Caro lettore! Tutto quanto sopra nel “Presente” è la logica conclusione del “Passato” della gravidanza interstiziale, il cui risultato è stato riassunto da L.Ya. Tseitlin nella “Guida alle malattie delle donne” di L.A. Krivsky (L., 1927, capitolo 31, pp. 876-877).

Negli anni successivi furono pubblicate altre due monografie: M.M. Medvedkova, G.A. Dudkevich - "Gravidanza ectopica" (Yaroslavl, 1965) e I.M. Gryaznova - "Gravidanza ectopica" (M., 1980), ma non c'era nulla di nuovo in loro riguardo alla gravidanza interstiziale.

“Chi non si è preparato sufficientemente teoricamente per la clinica deve sempre pentirsi al capezzale della partoriente, poiché non c’è né il tempo né la possibilità di soffermarsi su tutte quelle considerazioni teoriche necessarie per poter affrontare in modo corretto e chiaro comprendere il processo che si svolge davanti a noi. » (N.I. Rachinsky)

Dopo un'importante ricostruzione, la clinica di ostetricia e ginecologia porta il suo nome. prof. La V.S. Gruzdeva entrò in servizio alla fine del 1988. Dal 1989 al 2010 si sono verificati 399 casi di gravidanza ectopica, di cui 7 (1,8%) casi con ovulo localizzato nella parte interstiziale della tuba. Ecco una breve descrizione di essi.

Osservazione 1. M., 38 anni, è stata ricoverata per interruzione di gravidanza secondo parere medico. indicazioni a 18 settimane. Dall'anamnesi: 2 parti, 1 aborto, senza complicazioni. Obiettivamente: VDM è 3 dita trasversali sotto l'ombelico. Bimanuale: la vagina è libera, il collo è cilindrico, la faringe è chiusa. Il corpo dell'utero corrisponde alla 18a settimana di gravidanza, le appendici non sono palpabili, il fornice è libero, le secrezioni sierose. Nella fase dell'esame esterno ed interno, il medico non ha notato alcuna particolarità negli organi genitali interni. Un'ecografia ha rivelato la posizione della placenta lungo la parete posteriore e la costola sinistra, che si estende verso il basso, con il bordo inferiore che raggiunge l'osso interno. Tenendo conto dei dati ottenuti dallo studio oggettivo, si è deciso di tentare di interrompere la gravidanza con un'infusione transcervicale di una soluzione ipertonica di cloruro di sodio durante una sala operatoria vera e propria. Durante l'inserimento di un ago con mandrino nel canale cervicale, si è verificato un ostacolo. La manipolazione è cessata. Non c'è sanguinamento. Laparotomia. Si è scoperto che il corpo dell'utero era ingrandito fino alla 18a settimana di gravidanza, asimmetrico (!) a causa della significativa (!) sporgenza della metà sinistra. La metà destra è molto più piccola, densa, di colore rosa. La metà sinistra è assottigliata, imbevuta di sangue e ricorda l'utero di Cuveler. C'era l'impressione di un utero bicorne con gravidanza nel corno sinistro. Si è attirata l'attenzione sull'estensione della convessità maggiormente verso la parete anteriore con il suo marcato assottigliamento, ma senza difetto. In quest'area è stata praticata un'incisione longitudinale. È stato estratto un feto femmina del peso di 400 grammi. Un tentativo di separare la placenta non ha avuto successo a causa della sua profonda crescita intima nello spessore del miometrio. A causa di una grave emorragia, è stata eseguita l'amputazione sopravaginale del corpo uterino senza appendici. Perdita totale di sangue 800 ml. Il periodo postoperatorio è stato senza complicazioni. Dimesso in 9a giornata con recupero.

Macro campione: sulla sezione amputata dell'utero è presente un foro del diametro di 3 mm, attraverso il quale la sonda è passata a una profondità di 5 cm, deviando a destra, nella zona più piccola, densa ed esterna metà invariata. Una sezione di questa zona ha evidenziato una cavità uterina liscia con endometrio ipertrofico con pareti ispessite e completamente privo di elementi dell'ovulo fecondato. Attraverso l'incisione della metà sinistra, è visibile una depressione chiusa nello spessore dell'utero in cui si trovano parti del tessuto placentare, che crescono intimamente nel miometrio, che è abbondantemente saturo di sangue. Un attento esame di quest'area non ha rivelato un'immagine somigliante alla cavità uterina. Diagnosi finale: gravidanza interstiziale (intramurale) sinistra con estensione nello spessore della parete anteriore (secondo V.S. Gruzdev, fig. 1, posizione 5). Una fotografia dell'esemplare macroscopico è conservata nel museo del dipartimento. Pertanto, questa osservazione conferma che la diagnosi preoperatoria tardiva è difficile sia per il medico che per il diagnostico ecografico.

Osservazione 2. M., 34 anni, è stata ricoverata con sospetta gravidanza ectopica. 2 nascite, 3 aborti, nessuna complicazione. In passato, è stata sottoposta a diatermoconizzazione della cervice. Dall'anamnesi: sullo sfondo di un ritardo delle mestruazioni di 2 settimane, è apparso un dolore fastidioso nell'addome inferiore. Il test hCG domiciliare è positivo. Obiettivamente: l'addome ha forma regolare, partecipa all'atto della respirazione, è morbido, indolore. Bimanuale: la vagina è libera, il collo è cilindrico, la faringe è chiusa. Il corpo dell'utero è in posizione anteversio-flessione, uniformemente ingrossato fino alla 4-5 settimana di gravidanza, denso, indolore. Il segno di Horwitz-Hegar non è espresso. Le appendici su entrambi i lati non sono palpabili. Gli archi sono liberi e indolori. La secrezione è sierosa. L'ecografia non ha rilevato un ovulo fecondato nella cavità uterina, ma nell'angolo destro dell'utero fuori dalla sua cavità, nella sezione interstiziale della tuba, è stato localizzato un ovulo fecondato con un embrione vivo, il cui CTE era di 6 mm . Ma per qualche motivo, il medico che ha eseguito l'ecografia ha dubitato di me e ha fatto una seconda diagnosi: gravidanza nel corno destro dell'utero. In una ecografia ripetuta 3 giorni dopo, dichiarò con sicurezza che la paziente era incinta di 4 settimane nel corno destro dell'utero. In questa fase della gestione è stata presa una decisione ed è stato eseguito il curettage della cavità uterina. Si è ottenuto un abbondante raschiamento (secondo gli ultrasuoni l'endometrio era di 13 mm), macroscopicamente somigliante al tessuto corionico (test dell'acqua fredda). L'osservazione successiva e l'ecografia dinamica hanno rivelato una struttura simile a resti di tessuto corionico nell'angolo destro e l'asimmetria bimanuale dell'utero è stata determinata a causa della sporgenza dell'angolo destro. In definitiva, la diagnosi clinica pendeva a favore di una gravidanza ectopica interstiziale. È stata eseguita una laparotomia dalla quale si è scoperto che il corpo dell'utero è asimmetrico a causa di una sporgenza arrotondata dell'angolo destro, di colore bluastro-viola con rammollimento lungo la parete posteriore. In quest'area è stata praticata un'incisione di 2 cm ed è immediatamente emerso un evidente tessuto corionico. È stata eseguita una tubectomia del lato destro con resezione dell'angolo retto. Il difetto uterino viene suturato. Su richiesta della donna, secondo Kirchhoff, la tuba di Falloppio sinistra è stata legata. Dimesso con convalescenza.

Macro campione: tuba di Falloppio con un angolo resecato dell'utero, nel cui spessore era presente una grande quantità di tessuto corionico. Adesso i dubbi dell'ecografista e la difficoltà della diagnosi sono diventati chiari. In questa osservazione c'era una variante tubarico-uterina della gravidanza interstiziale (secondo V.S. Gruzdev, Fig. 1, paragrafo 3)

Osservazione 3. G., è stata ricoverata con DUB e sospetta gravidanza ectopica. Anamnesi: 8 mesi fa ho rimosso lo IUD, che indossavo da 4,5 anni. Immediatamente si è verificata la gravidanza. Un mini-aborto, dopo il quale le mestruazioni iniziarono ad arrivare in modo irregolare e con ritardi. Un mese prima del ricovero, in mezzo a un altro ritardo, è stata eseguita un'ecografia: "non c'è gravidanza, ma presto arriveranno le mestruazioni". E infatti, dopo 10 giorni arrivò la mestruazione successiva, ma durò più a lungo e in modo più abbondante del solito. 4 giorni dopo la fine delle mestruazioni, dopo il coito, il sanguinamento si è verificato senza dolore. Il graduale aumento li ha spinti a consultare un medico. Hanno detto: “Va tutto bene”. Tuttavia, si è verificata una grave emorragia, che l'ha costretta a recarsi in ospedale, dove, ai fini dell'emostasi, la cavità uterina è stata curettata. La raschiatura ottenuta era scarsa sotto forma di ritagli di tessuto. Il sanguinamento è diminuito. Bimanuale: la vagina è libera, il collo è cilindrico, moderatamente ipertrofico, la faringe è chiusa. Il corpo dell'utero è in posizione anteversio-flessione, leggermente più grande del normale, denso, indolore. Lo spostamento laterale dell'utero provoca un leggero dolore senza localizzazione precisa; il segno di Horwitz-Hegar è negativo. Le appendici sinistre non sono palpabili. A destra e leggermente davanti si palpa una formazione densa (!) 4 × 4,5 cm, leggermente dolorante con superficie irregolare e contorni abbastanza netti. Questa formazione è collegata con un'ampia base all'angolo retto dell'utero. È stato eseguito un test hCG domiciliare di emergenza: positivo. L'ecografia mostra il sospetto di gravidanza ectopica con possibile localizzazione interstiziale. Ma può essere presente anche un nodo fibromatoso sottosieroso con necrosi e formazione di una cavità di rimallazione.

Caro lettore! Qui distoglieremo la tua attenzione e ti ricorderemo che la necrosi e la rimalazione sono processi correlati tra loro. Come risultato della rimalificazione del nodo, si formano cavità (pseudocisti) con detriti, che ricordano un uovo fecondato morto. VN Demidov et al. scrivere "Se una cavità si forma a causa della necrosi tumorale, sugli scanogrammi viene rivelata come una formazione anecoica con contorni lisci o irregolari, circondata in alcuni casi da un bordo di tessuto di ecogenicità leggermente aumentata" (Diagnostica ad ultrasuoni in ginecologia. M., 1990, p.60-71). Questa immagine potrebbe essere confusa con una gravidanza. Un tempo abbiamo avuto diverse osservazioni di questo tipo. Uno di questi è stato pubblicato nel Kazan Medical Journal, 1997, n. 6, pp. 460-461. Un mini-aborto è stato eseguito su una paziente che era incinta di 4 settimane. Successivamente, nel corso di un mese, furono formulate le diagnosi: gravidanza progressiva con ripetuti curettage, gravidanza del corno atretico e, infine, nodo fibromatoso con necrosi, confermato dalla laparotomia e dall'esame istologico.

Torniamo alla nostra osservazione. Il giorno successivo è stata eseguita la laparotomia come previsto. Si è scoperto che il corpo dell'utero è leggermente più grande della dimensione normale. L'angolo destro di colore viola scuro sporgeva nettamente con una formazione di 4×5 cm collegata al corpo da un'ampia base. Da esso si dipartono le tube di Falloppio. Il legamento rotondo destro è attaccato all'utero medialmente a questa formazione. Le appendici di sinistra rimangono invariate. L'escissione dell'angolo destro dell'utero è stata eseguita all'interno del tessuto sano senza penetrazione nella cavità uterina. Il difetto viene suturato. Recupero.

Preparato macroscopico: nella sezione, l'uovo fecondato si trova nel punto di transizione della parte interstiziale alla parte istmica. Pertanto, questa osservazione dimostra la localizzazione interstiziale-istmica dell'uovo fetale (secondo V.S. Gruzdev, Fig. 1, paragrafo 4).

Osservazione 4. L., 39 anni, è stata ricoverata per aborto volontario durante la 10-11a settimana di gravidanza. Storia: 1 parto, 6 aborti - senza complicazioni. Bimanuale: la vagina è libera, il collo è cilindrico, la faringe è chiusa. Il corpo dell'utero in retroversione-flessione risulta ingrandito fino a 11 settimane, deviato a destra, asimmetrico per aumento dell'angolo sinistro, di consistenza molliccia. Le appendici non sono palpabili. I caveau sono gratuiti. La secrezione è sierosa. È stato suggerito che ci sia una gravidanza nel corno sinistro dell'utero. L'utero è stato sondato: la sonda va dritta verso l'alto, ma non entra nel corno sinistro. Il canale cervicale è stato ampliato al n. 12. Durante il curettage si otteneva una raschiatura costituita da tessuto deciduo; non erano presenti elementi dell'uovo fecondato. Ultrasuoni (cito) - il corpo dell'utero è 78 × 51 × 73 mm, a sinistra nel fondo c'è un ovulo fecondato con un embrione vivente. KTE = 53 mm. Conclusione: 12 settimane di gravidanza in corno rudimentale. Un esame bimanuale ripetuto suggeriva una gravidanza interstiziale, poiché il corpo dell'utero presentava una "piccola depressione a forma di ponticello" tra la metà destra e quella sinistra (sintomo di M.S. Malinovsky). Laparotomia d'urgenza. Si è scoperto che il corpo stesso dell'utero corrispondeva a 8 settimane di gravidanza. L'angolo sinistro è uniformemente ingrossato di diametro fino a 8 cm, cianotico, contiene un uovo fecondato, asportato. Il difetto viene suturato. Su richiesta della donna, il tubo destro è stato legato secondo V.S. Gruzdev. Recupero. Conclusione: questa osservazione è molto simile a una vera gravidanza interstiziale (secondo V.S. Gruzdev, Fig. 1, paragrafo 2). Interesse dell'osservazione: diagnosi di gravidanza interstiziale durante l'esame prima della laparotomia.

Osservazione 5. N., 31 anni, è stata ricoverata con la diagnosi di “aborto incompleto”. Anamnesi: 1 parto, 2 aborti senza complicazioni. Ultima mestruazione 2,5 mesi fa. Anamnesi: è stato eseguito un mini-aborto nel luogo di residenza nella zona durante la gravidanza di 6 settimane (ecografia n. 1, UDPJ = 14 mm). A causa del sanguinamento incessante, è stata eseguita l'ecografia n. 2: ematometro e l'osservazione è stata continuata. Dopo 5 giorni, l'ecografia n. 3 mostra i resti dell'uovo fecondato nel corno sinistro. Inviato a Kazan, dove l'ecografia ambulatoriale n. 4 ha mostrato "segni di malformazione artero-venosa che potrebbero essere insorti a seguito dello scioglimento del miometrio da parte del corion aggressivo". Inviato in ospedale. Bimanuale: si forma il collo, si chiude la faringe. Il corpo dell'utero in anterversio-flexio è leggermente più grande della dimensione normale, denso, indolore. Appendici senza caratteristiche. I caveau sono gratuiti. La secrezione è sanguinolenta e moderata. Viene confermata la diagnosi di aborto incompleto e viene eseguito il curettage della cavità uterina. Nel raschiamento non sono stati rinvenuti elementi di tessuto corionico. Si sospetta una gravidanza ectopica. Ecografia n. 5 (cito) - il corpo dell'utero misura 60× 46× 58 mm, nell'angolo sinistro, nella parte interstiziale della tuba di Falloppio, si visualizza una formazione liquida del diametro di 6 mm. Test HCG = 522,8 UI\ml. Diagnosi clinica: gravidanza interstiziale. Laparotomia. Si è scoperto: il corpo dell'utero è leggermente ingrandito, l'angolo sinistro è sporgente, cianotico. Appendici invariate. È stato aperto l'angolo nella zona più morbida ed è stato scoperto il corion. È stata eseguita una tubectomia del lato sinistro con resezione angolare. Il difetto viene suturato. Recupero. L'osservazione dimostra la difficoltà della diagnosi nelle fasi iniziali e solo un esame dinamico completo ha permesso di stabilire la localizzazione interstiziale dell'ovulo prima dell'intervento chirurgico (secondo V.S. Gruzdev, Fig. 1, paragrafo 2).

Osservazione 6. K., 32 anni, è stato portato in ambulanza alle 20.10 con l'immagine di un “addome acuto”. Anamnesi: 3 nascite, 2 aborti - senza complicazioni. Sullo sfondo delle mestruazioni successive, è stato inserito uno IUD. Dopo 3 settimane, la sera sono comparsi dolori al basso ventre e perdite di sangue dal tratto genitale. La mattina dopo, il dolore e il sanguinamento si intensificarono. La sera ho chiamato un'ambulanza. Obiettivamente: lo stato è di moderata gravità, cosciente, risponde adeguatamente alle domande, ma inibito. Pressione arteriosa 80/60 mm Hg, pulsazioni 98 al minuto, riempimento debole. La respirazione è regolare, senza fiato corto. Alla palpazione, l'addome è molto doloroso nelle parti inferiori, il sintomo di Shchetkin-Blumberg è positivo. La percussione nella cavità addominale è stata determinata dalla presenza di liquido libero. Bimanuale: la vagina è libera, la cervice è cilindrica, la faringe è chiusa, può passare la punta del dito. Il corpo dell'utero non può essere chiaramente identificato a causa del forte dolore. L'arco posteriore è protruso e dolente. Ecografia (cito) - corpo uterino 42× 40×52 mm, in retroversione-flessione, IUD nella cavità uterina, endometrio 8 mm. Posteriormente all'utero è presente una struttura eterogenea di 90x51 mm contenente una componente anecogena del diametro di 5,7 mm. Diagnosi clinica: addome acuto, sospetta gravidanza ectopica, interrotta da rottura esterna. Shock emorragico di 1-2 gradi. Laparotomia d'urgenza. Si è scoperto che nella cavità addominale c'erano 700 ml di sangue scuro con coaguli. Il corpo dell'utero viene ingrandito fino alla 6-7 settimana di gravidanza. Il tubo sinistro è fortemente espanso nell'area dell'angolo del tubo con un rigonfiamento bluastro e un difetto. È stata eseguita una tubectomia del lato sinistro con escissione dell'angolo sinistro dell'utero. Il difetto viene suturato. Terapia infusionale. Il periodo postoperatorio è stato senza complicazioni. Recupero. Osservazione interessante: sono stati confermati ancora una volta la difficoltà di diagnosticare una gravidanza interstiziale prima dell'intervento chirurgico e il suo pericolo mortale a causa di forti emorragie dovute alla rottura esterna.

Osservazione7. Questa osservazione è di particolare interesse poiché si è verificata una combinazione di un'anomalia nello sviluppo dell'utero (utero bicorne, forma incompleta) con la localizzazione interstiziale dell'ovulo fecondato in uno dei corni.

T., 36 anni, è stata ricoverata per aborto volontario all'ottava settimana. Storia: 4 nascite - senza alcuna particolarità, nessun aborto. HCG - 4280 UI/ml. Bimanuale: la cervice è cilindrica, una, la faringe è a fessura, chiusa. Il corpo dell'utero è dotato di due corni, ciascun corno misura fino a 6 settimane di gravidanza. Le appendici non sono palpabili. I caveau sono gratuiti. La secrezione è sierosa. Sondaggio: la sonda entra liberamente in entrambi i corni fino ad una profondità di cm 9. Espansione del canale cervicale fino al n° 12. Da ciascun corno è stata ottenuta un'abbondante raschiatura priva di tessuto corionico. Istologicamente: endometrio gravido, tessuto deciduale, assenza di villi coriali. Ecografia: utero bicorne. Nel corno sinistro c'è una formazione che ricorda un uovo fecondato con un embrione. KTR= 19 mm. Diagnosi clinica: localizzazione interstiziale dell'ovulo fetale nel corno sinistro dell'utero. Laparotomia. Si è scoperto che il corpo dell'utero è diviso in 2 metà. Nell'angolo sinistro è presente una formazione blu-viola di cm 5x6, le appendici sono invariate. Tenendo conto dell'età e della presenza di 3 bambini vivi, è stata eseguita un'amputazione sopravaginale alta del corpo uterino senza appendici. Recupero. Macropreparazione (conservata nel museo del dipartimento): il corpo dell'utero è costituito da 2 corni, che nella loro parte inferiore si fondono in un unico corpo dell'utero (forma incompleta). L'angolo del corno sinistro è aumentato per la sporgenza di una formazione bluastro-viola con presenza di fluttuazione. Sulla sezione frontale sono chiaramente visibili due cavità uterine quasi identiche con superficie liscia, che si fondono nella sezione inferiore in un'unica cavità. Nel corno sinistro, nella proiezione della parte interstiziale della tuba, è presente un uovo fecondato del diametro di 2,5×3 cm con tessuto corionico ben definito. Le pareti dell'angolo sono assottigliate a 1-1,5 mm, c'è un'emorragia intorno. L'interesse dell'osservazione sta nella rara combinazione di due patologie e nella diagnosi della localizzazione dell'ovulo fetale prima dell'intervento chirurgico.

Quindi, ripercorrendo tutto il “presente”, possiamo affermare che nella clinica di ostetricia e ginecologia il prof. V.S. Gruzdev aderisce alle raccomandazioni dell'accademico L.S. nel trattamento chirurgico della gravidanza interstiziale. Persianinov, vale a dire: tubectomia con resezione angolare o amputazione sopravaginale del corpo uterino. Nella diagnostica in combinazione con l'uso degli ultrasuoni, oggi è possibile riconoscere la localizzazione interstiziale dell'ovulo prima della laparotomia, a condizione che le donne lo applichino nelle fasi iniziali. Quest'ultima circostanza obbliga l'ostetrico-ginecologo a esaminare le donne in questi casi con particolare attenzione.

"La medicina non è nata oggi, né ieri, e lo stato di questa scienza è solo un momento, una tappa nel suo costante movimento in avanti." (Tadeusz Kelanowski)

Diagnostica. È noto che la diagnosi di “gravidanza” si basa sull'identificazione di 3 gruppi di segni: dubbi, probabili e affidabili. I termini parlano da soli. Nel recente passato, la diagnosi definitiva veniva posta solo in un secondo momento, quando venivano identificati segni attendibili. Ce ne sono solo 4: rilevamento di parti del feto, dei suoi movimenti, ascolto del battito cardiaco e identificazione dello scheletro fetale. Oggi, identificare questi segni utilizzando gli ultrasuoni è diventato possibile nelle prime fasi della gravidanza. AN Strizhakov et al. nel libro "Diagnostica ad ultrasuoni nella clinica ostetrica" ​​(M., 1990, pp. 14-19) indicano che il battito cardiaco dell'embrione può essere visto a 3-4 settimane di gravidanza, e poco dopo - parti dell'embrione feto e i suoi movimenti. Secondo loro, entro un periodo di "5-6 settimane dal primo giorno dell'ultima mestruazione", la gravidanza può essere diagnosticata in modo affidabile. Pertanto, l'algoritmo delle azioni diagnostiche del medico era notevolmente più specifico: mestruazioni ritardate - test hCG positivo - esame da parte di un medico, diagnosi preliminare - ecografia - diagnosi finale, scelta delle misure terapeutiche. L'esame ecografico in questo algoritmo assume particolare importanza, poiché oltre a confermare la diagnosi, consente al medico di scoprire la posizione dell'ovulo. Tenendo presente questo, è possibile identificare di routine qualsiasi localizzazione ectopica, anche nella parte interstiziale delle tube di Falloppio. Come ha dimostrato l'analisi delle osservazioni di cui sopra, ciò è possibile con un esame amichevole del paziente da parte di un medico e di uno specialista in ecografia. Notiamo di sfuggita che la maggior parte delle donne è stata ricoverata in ospedale per l'interruzione artificiale della gravidanza. Riteniamo inoltre necessario avvisare il lettore di un possibile errore nella diagnosi di gravidanza a causa del quadro speciale dei cambiamenti necrotici e remalazionali nei piccoli nodi fibromatosi.

Esistono 4 criteri diagnostici noti per l'ecografia nella gravidanza interstiziale: una cavità uterina vuota, l'ovulo fecondato viene visualizzato separatamente dalla cavità uterina, un sottile strato di miometrio che circonda l'ovulo fecondato e la "linea interstiziale" - una zona iperecogena che separa l'ovulo fecondato ovulo dalla cavità uterina (Ackerman TE, Levi CS, Dashefsky SM, Interstitial line: sonography finding in interstitial cornual ectopic grain. Radiology 1993;189:83-7 Timor-Tritsch et al).

Sfortunatamente, la diagnosi di gravidanza ectopica è ancora difficile. Secondo Chan ed altri (2003), al primo esame la diagnosi era errata nel 41,7% dei pazienti. A questo proposito, la laparoscopia, che si è affermata saldamente nella pratica, può essere considerata un metodo promettente. L'isteroscopia in combinazione con la tuboscopia con supporto tecnico adeguato dà grandi speranze (N.L. Piganova - "Tuboscopia: uso diagnostico e terapeutico." Ostetricia e Ginecologia, 1994, No. 6, pp. 11-13.)

Trattamento. Finora, il principale metodo di trattamento per la localizzazione interstiziale dell'ovulo rimane chirurgico in varie modifiche: evacuazione dell'ovulo (cornuostomia), tubectomia con resezione dell'angolo uterino, resezione dell'angolo uterino seguita da trapianto di tuba (su richiesta della donna ), defundazione, amputazione sopravaginale del corpo uterino. Il metodo laparochirurgico dovrebbe essere considerato promettente, poiché consente la massima preservazione dell’integrità dell’utero e delle sue tube nelle fasi iniziali.

Con lo sviluppo della chemioterapia è diventata possibile la possibilità di un trattamento non chirurgico della gravidanza ectopica. Per la prima volta T. Tanaka (1982) propose di trattare la gravidanza interstiziale con metotrexato. È possibile il trattamento con prostaglandina F2α, actinomicina D, ecc.. A.A Semendyaev ("Gynecology", 2001, vol. 3, n. 4, pp. 152-154) ritiene che il metotrexato sia curativo nell'80,1-95,7% dei pazienti , e ripristino della pervietà tubarica nel 50-75% delle donne osservate. Ha proposto un metodo combinato per il trattamento della gravidanza tubarica: “impastare” o “spremere” l’ovulo fecondato, seguito dalla somministrazione di imozimasi. Successivamente lavaggio delle tube di Falloppio e idrotubazione con una soluzione di blu di metilene all'1%. In tutte le 38 donne ha ottenuto il 100% di conservazione delle tube di Falloppio e la loro pervietà. Un anno dopo, 9 hanno avuto una gravidanza intrauterina.

Le indicazioni per il trattamento non chirurgico sono le dimensioni dell'ovulo inferiori a 3 cm e il livello di hCG inferiore a 3500 UI/l. Le condizioni includono la stabilità dei parametri emodinamici, la possibilità di visite ripetute e la compliance del paziente. Sfortunatamente, il trattamento conservativo non esclude completamente l’intervento chirurgico. Pertanto, l'opinione degli scienziati è ancora ambigua. AN Strizhakov et al. nella loro monografia (1998), considerano il trattamento farmacologico della gravidanza tubarica poco promettente a causa del fatto che la frequenza specifica di diagnosi di gravidanza progressiva "non supera il 5-8% di tutte le nidazioni ectopiche". Tuttavia, N.L. Piganova, nel lavoro sopra citato, fa riferimento a F Risquez e altri (1993) che usarono "...la tuboscopia per visualizzare la gravidanza tubarica e persino per lavare l'ovulo". Si può presumere che l'isteroscopia transcervicale in combinazione con la tuboscopia consentirà l'introduzione di farmaci nell'uovo fecondato, localizzati nella parte interstiziale della tuba di Falloppio.

Concluderemo con questa rassegna della localizzazione interstiziale dell'ovulo più interessante e non sufficientemente studiata con la speranza nella prospettiva della sua diagnosi precoce e della scelta razionale del trattamento in ogni singolo caso. Siamo pienamente d'accordo con l'opinione di V.V. Abramchenko che "spesso il problema principale nello sviluppo dell'assistenza sanitaria materna e infantile non è la mancanza di conoscenze di base, ma l'incapacità di applicare queste conoscenze nell'organizzazione di cure adeguate per madri e bambini" ("Perinatologia clinica." San Pietroburgo, 1998, pagina 15).

Non medicamentis, sed medici mente curator egrotus - il paziente viene curato non con farmaci, ma con la mente del medico.

il prof. LA. Kozlov, testa Gin. Dipartimento. KMU S.G. Khairutdinova, Ph.D., Ass. N.V. Yakovlev, art. 6° anno G.O. Cleveland. - Dipartimento di Ostetricia e ginecologo. N. 1 KSMU (capo-prof. A.A. Khasanov).