Оценка нервно-психического развития: При характеристике нервной системы в педиатрии используются два оп­ределения-синонима: нервно-психическое развитие (нпр) и психомоторное развитие (пмр). Врожденные рефлексы у детей: что уже умеет новорожденный? По анат

Вы знаете, что новорожденные запрограммированы на то, чтобы быть очаровательными. Теперь давайте поговорим о других знаниях и умениях, с которыми рождаются дети. Верите вы или нет, но ваш ребенок рождается многими важными рефлексами, включая следующие рефлексы новорожденного ребенка.

Рефлексы новорожденных детей

Поисковый рефлекс новорожденного

Как он работает: если вы коснетесь губ малыша или погладите его по щеке, он повернет голову в ту сторону и откроет рот в поиске соска.

Как долго существует: примерно до четырех месяцев.

Хватательный рефлекс новорожденного

Как он работает: если вы прикоснетесь к пальчикам и ладошке вашего малыша, он крепко схватится за ваш палец. (Большинство молодых родителей бывают поражены силой хватки новорожденного.)

Как долго существует: самый сильный хватательный рефлекс наблюдается у детей в течение первых двух месяцев жизни. Он полностью исчезает к пяти месяцам.

Рефлекс Моро (рефлекс испуга) новорожденного

Как он работает: ваш новорожденный ребенок сильно реагирует на громкий шум или внезапное движение. Он выгибает спину, вытягивает вперед ноги и руки и может начать кричать до того, как уберет обратно руки. (Самый лучший способ борьбы с этим - избегание шума и резких движений. Держите ребенка поближе к себе и будьте готовы успокоить его, если он испугается.)

Рефлекс Моро можно вызвать различными приёмами: приподняв ребёнка за руки таким образом, чтобы затылок соприкасался с поверхностью стола, быстро опустить его; ударить по поверхности, на которой лежит ребёнок, с двух сторон от головы на расстоянии 15-20 см. В ответ ребёнок вначале отводит руки в стороны и разжимает пальцы (первая фаза), а затем через несколько секунд возвращает руки в исходное положение (вторая фаза); при этом руки как бы охватывают туловище.

Как долго существует: до четырех месяцев.

Рефлекс ходьбы новорожденного

Как он работает: если вы держите ребенка в положении для ходьбы так, чтобы его ноги плоской поверхности, он начнет делать шаги. То же самое вы увидите, если положите ребенка на живот: он начнет стараться «плыть» вперед.

Как долго существует: обычно исчезает примерно на второй месяц.

Шейно-тонический рефлекс новорожденного

Как он работает: если положить ребенка на спину, то он повернет голову на бок и в ту же сторону вытянет одну руку и ногу, принимая классическую позу фехтовальщика Потам, он повернет голову на другую сторону и соответствующим образом вытянет руку и ногу.

Как долго существует: примерно шесть месяцев.

Опорный рефлекс новорожденного

Как он работает: если держать новорожденного ребенка в вертикальном положении перед краем плоского предмета, такого как стол, он поднимет ножку, как будто для того, чтобы наступить на этот предмет. Также будет действовать его рука: если внешняя сторона руки касается края стола, он автоматически поднимет руку.

Рефлекс ползания новорожденного

Как он работает: если вы положите ребенка на живот, он автоматически примет положение, чтобы ползти, то есть подтянет ноги к животу. Он может вытянуть ноги и протолкнуть себя в таком положении вперед (Это, конечно, не «настоящее» ползание. В таком положении ребёнок на несколько мгновений поднимает голову и совершает движения, имитирующие ползание. Если подставить под подошвы ребёнка ладонь, он начинает активно отталкиваться ногами от препятствия, в "ползанье" включаются руки. Вам придется подождать несколько месяцев, чтобы его увидеть.) Когда «ползающий» рефлекс исчезнет, новорожденный ребенок будет вытягивать ноги сзади, когда вы будете класть его на живот.

Как долго существует: первые недели жизни.

Рефлекс задержки взгляда новорожденного

Как он работает: если вы поднимете ребенка и повернете его направо или налево, его глаза останутся на том же объекте, на который он смотрел до того, как вы повернули его. Этот рефлекс, называемый рефлексом кукольных глаз, появляется у ребенка уже на 25-й неделе беременности.

Как долго существует: примерно десять дней.

В то время как довольно легко можно понять, зачем новорожденному нужен поисковый рефлекс, необходимость дуя него некоторых других рефлексов не так очевидна. Но даже если вы не совсем понимаете, почему ваш ребенок реагирует на определенные раздражители именно таким образом, бывает забавно попробовать спровоцировать те или иные рефлексы у своего малыша.

Врожденные безусловные рефлексы новорожденных

У детей первых месяцев жизни исследование начинают с выявления врождённых безусловных рефлексов новорожденных.

При исследовании безусловных рефлексов учитывают их наличие или отсутствие, симметричность, время появления и угасания, выраженность, а также соответствие возрасту ребёнка. Выделяют сегментарные и надсегментарные двигательные автоматизмы.

Сегментарные двигательные автоматизмы регулируются сегментами спинного мозга (спинальные автоматизмы) или стволом мозга (оральные автоматизмы).

Ладонноротовой рефлекс вызывается надавливанием большим пальцем на ладонь ребёнка. Ответная реакция - открывание рта и наклон головы.

Поисковый рефлекс новорожденных: при поглаживании кожи в области угла рта (не следует прикасаться к губам) происходят опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Рефлекс особенно хорошо выражен перед кормлением.

Сосательный рефлекс : если вложить в рот ребёнка соску, то он начинает совершать сосательные движения. Рефлекс исчезает к концу 1-го года жизни.

Хватательный рефлекс : схватывание и прочное удержание пальцев, вложенных в ладонь ребёнка. При этом иногда удаётся приподнять ребёнка над опорой.

Защитный рефлекс новорожденных: если новорождённого положить на живот лицом вниз, голова его поворачивается в сторону.

Рефлексы опоры и автоматической ходьбы : ребёнка берут за подмышечные впадины со стороны спины, поддерживая большими пальцами голову. Приподнятый таким образом ребёнок сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. Поставленный на опору, он опирается на неё полной стопой, "стоит" на полусогнутых ногах, выпрямив туловище. При лёгком наклоне туловища вперёд ребёнок совершает шаговые движения по поверхности, не сопровождая их движением рук.

Рефлекс Таланта : при раздражении кожи спины вблизи и вдоль позвоночника ребёнок изгибает туловище дугой, открытой в сторону раздражителя.

Рефлекс Переса : если лежащему на руке исследователя ребёнку провести пальцем от копчика к шее, слегка надавливая на остистые отростки позвонков, он поднимает таз, голову, сгибает руки и ноги. Этот рефлекс вызывает у новорождённого отрицательную эмоциональную реакцию.

Надсегментарные позотонические автоматизмы осуществляются центрами продолговатого и среднего мозга и регулируют состояние мышечного тонуса в зависимости от положения тела и головы.

Лабиринтные установочные рефлексы новорожденных и грудных детей вызываются изменением положения головы в пространстве. У ребёнка, лежащего на спине, повышен тонус разгибателей шеи, спины, ног. Если его перевернуть на живот, то увеличивается тонус сгибателей этих частей тела.

Верхний рефлекс Ландау: если ребёнка 46 мес держать свободно в воздухе лицом вниз (на руках, расположенных под его животом), он поднимает голову, устанавливает её по средней линии и приподнимает верхнюю часть туловища.

Нижний рефлекс Ландау: в положении на животе ребёнок разгибает и поднимает ноги. Этот рефлекс формируется к 5-6 мес.

Большинство сегментарных безусловных рефлексов значительно ослабевает к 3 мес и угасает к 4 мес жизни. Своевременное появление и угасание безусловных рефлексов позволяет судить о полноценности развития нервной системы ребёнка 1го года жизни. Слабость безусловных рефлексов, преждевременное их угасание, чрезмерная выраженность, запаздывание появления и задержка угасания свидетельствуют о неблагополучии в состоянии ребёнка.

Сухожильные рефлексы у детей

Сухожильные рефлексы вызывают, постукивая по сухожилиям согнутым пальцем или специальным резиновым молоточком. У детей до 2 лет сухожильные рефлексы оживлены, имеют широкую зону вызывания. В этом же возрасте у здоровых детей положителен симптом Бабински, что свидетельствует о недостаточной зрелости нервной системы. После 2 лет выявление симптома Бабински считают признаком повреждения пирамидных путей.

Кожные рефлексы и рефлексы со слизистых оболочек у детей

Кожные рефлексы определяют у детей так же, как и у взрослых, но обычно они бывают более слабыми. Подошвенный рефлекс появляется после 2 лет. Рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, глоточный) непостоянны и также могут отсутствовать у здоровых детей.

Висцеральные и вегетативные рефлексы у детей

Висцеральные и вегетативные рефлексы (глазо-сердечный, солнечного сплетения, зрачковый, пиломоторный) аналогичны таковым у взрослых, но проявляются обычно менее отчётливо. Выраженный стойкий красный дермографизм нередко выявляют у детей с перинатальным поражением ЦНС и вегетовисцеральными нарушениями.

Большое значение в этом плане следует придавать развитию рефлекса Ландау, стимулировать который следует лишь после того, как будет в достаточной сте­пени закреплен лабиринтный установочный рефлекс с головы на шею.

Рефлекс Ландау формируется из двух фаз - I и II. Фаза I рефлекса Ландау обеспечивает разгибание шеи, верхних конечностей и верхней половины туловища у ре­бенка, положенного на стол так, чтобы грудь и живот находились на его краю. Фаза II - выпрямляют ноги у ребенка, положенного так, чтобы на краю стола нахо­дился таз, а ноги свисали с края стола вниз. Малень­ких детей для выявления состояния этого рефлекса при­поднимают в положение на животе на руках врача.

Если рефлекс отрицательный, разгибания туловища и конечностей не происходит - руки и ноги свисают.

Такое состояние носит название симптом «свешанного белья». У детей с церебральными параличами рефлекс этот чаще всего оказывается отрицательным, т. е. выяв­ляется состояние «свешанного белья» (рис. 23).

Стимуляцию рефлекса Ландау целесообразно про­водить на мяче. Ребенка укладывают на мяч лицом вниз и производят массаж в паравертебральных точках шейного, грудного и верхнее-поясничного отделов позво­ночника.

При этом методист все время слегка покачивает мяч, обращая внимание на положение рук, положение кистей, лопаток. Перед глазами ребенка должны устана­вливаться различные игрушки или внимание его обраща­ется на что-либо интересное, находящееся выше уровня его головы. Следует особенно настойчиво фиксиро­вать зрительное внимание ребенка на положение его тела при выполнении этого рефлекса (лучше всего ра­ботать перед зеркалом), закрепляя оптически создаю­щуюся схему положения и движения его тела.

Воспроизводить рефлекс в его I фазе следует 3-4 раза подряд, длительность удержания туловища и рук - 30-90 с.

После отработки I фазы рефлекса следует переходить к работе над II его фазой. Для ее выполнения должны быть достаточно функционально активны большие яго­дичные мышцы. Поэтому начинать работу над становле­нием этого рефлекса следует только после того, как мето­дист убедится в состоятельности движений разгибания бедер и отведения их вверх в положении лежа на живо­те. Подготовку к овладению этим рефлекторным движе­нием следует начинать с глубокого массажа ягодичных мышц (обязательно параллельно производится расслабляющий массаж приводящих мышц бедер для из­бежания синергичного с большой ягодичной мышцей их сокращения). Затем следует начать тренировку раз­гибания бедра (одного, затем второго) в положении на животе таким образом , что все тело ребенка размещает­ся на столе. Тренировать движение разгибания бедра следует с применением штрихового и щеточного масса­жа ягодичных мышц, системного точечного массажа в точках 45, 70, 48, 43, направленного на закрепление со­зданной ранее физиологической синергии, возникающей при разгибании. Затем переходят к тренировке рефлек­са Ландау из положения лежа на краю стола, со спущенными вниз ногами.

Окончательное формирование этого рефлекса - од­ного из основных, необходимых для стояния и ходь­бы - возможно только при условии появления физиоло­гического поясничного лордоза и разгибательного тону­са в мышцах тазового пояса, независимо от положения головы.

Методика воспитания движений туловища

Появление физиологического лордоза во временном ас­пекте совпадает с появлением поворотов тела ребенка со спины на живот. Это становится возможным лишь после угасания тонических рефлексов с таза на туло­вище и с головы на туловище. Пока эти рефлексы со­храняются, не начинают развиваться и торсионные дви­жения.

Для стимуляции этих движений методист, из исход­ного положения ребенка лежа на спине, производит пассивное обучение поворотом туловища. В первую очередь производится обучение повороту туловища вслед за пассивным поворотом таза и ног. Так, трени­руя поворот вправо, методист, захватив одной рукой левое бедро ребенка, сгибает левую ногу в тазобедренном и коленном суставах и перекладывает ее на вы­тянутую правую. Туловище ребенка удерживается несколько минут методистом в прежнем положении, а за­тем стимулируется сначала пассивный, а затем - актив­ный поворот руки, плечевого пояса и верхней половины туловища, вслед за движениями ноги и таза. Руку, че­рез которую ребенок поворачивается, методист удержи­вает в вытянутом и отведенном положении.

После овладения этой формой поворота обучают по­вороту, начинающемуся с руки. При том же исходном положении одна рука ребенка вытянута и удерживает­ся методистом, другая сгибается в локтевом суставе, ротируется внутрь в плечевом и перекладывается за вытянутую руку. Голова, туловище, а затем через 30-60 с таз » ноги должны сначала пассивно, с помо­щью методиста, а затем активно следовать за поворо­том плечевого пояса. Эти движения не возможны при сгибательно-пронационных контрактурах в локтевых су­ставах и патологических сгибательных синергиях, по­этому методист должен систематически работать над их устранением, если они имеются. Если имеет место тугоподвижность в плечевых и локтевых суставах, сле­дует прибегать предварительно, перед началом лечеб­ной физкультуры к точечному массажу.

При завершении поворота на живот методист помо­гает освободить руку ребенка, если сам ребенок не может этого сделать, приподнимая соответствующее плечо.

Следует также применять некоторые приемы, на­правленные на развитие и укрепление возможности торсии - поворотов тела вокруг своей оси на уровне поясничного отдела позвоночника при вертикальном положении тела ребенка. Для этого методист усажива­ет ребенка на край стола со спущенными вниз голеня­ми, после проведения глубокого массажа в области яго­дичных мышц (одновременно с расслабляющим мас­сажем приводящих мышц бедер), проделывает затем точечный массаж, аналогичный тому, который указан выше. Затем он начинает, с помощью пассивных движе­ний, под контролем зрительного внимания ребенка (ра­бота перед зеркалом) отрабатывать схему положения тела при поворотах туловища вокруг оси вправо, влево, каждый раз с легким наклоном туловища ребенка одно­временно и назад.

Следует стимулировать все попытки ребенка под­нять руку, протянуть ее вперед и вверх или вперед и вниз за игрушкой с тем, чтобы он лучше освоил поло­жение, которое занимает тело при торсионных его по­воротах. Так как торсионные повороты тела соверша­ются с центрацией преимущественно в поясничном от­деле позвоночника, то эти движения будут облегчать и стимулировать развитие физиологического лордоза.

Детям, с уже начавшим свое развитие поясничным лордозом, можно предложить (при той же исходной позе - сидя на краю стола) игру в мяч, который мето­дист бросает ребенку с разных сторон. Пытаясь пой­мать мяч, ребенок, сначала поддерживаемый подушка­ми, должен постоянно проделывать самые различные движения туловищем - вправо, влево, вперед и т. д.- при непременном участии в движениях поясничного от­дела позвоночника.

Тщательная и систематическая работа над подав­лением патологических синергии и развитием и закре­плением физиологических синергии мышц спины, в том числе необходимых при поворотах тела, может стать эффективной для обеспечения статики и локомоции лишь в том случае , если в создающиеся синергии вклю­чаются мышцы брюшного пресса и диафрагмы вместе с мышцами спины, удерживающими тело в вертикальном положении.

Методика развития мышц брюшного пресса. Мы уже упоминали, что, как правило, при всех формах заболе­вания тонус прямых мышц живота оказывается по­вышенным, тонус косых мышц - резко сниженным. У маленьких детей в ранней и начальной стадии заболева­ния может иметь место гипотония всех мышц брюшно­го пресса, вследствие чего развивается так называемый лягушачий живот. Гипотомия и гипотрофия этих мышц могут быть столь велики, что видна бывает перисталь­тика кишечника. Поэтому прежде всего следует обра­тить внимание на функциональное состояние этих мышц.

Следует проводить специальный точечный массаж и прямых, и косых мышц, глубокий массаж со всеми его приемами, щипковый, штриховое раздражение кожи в области этих мышц, щеточный их массаж и т. д.

Особого внимания заслуживают упражнения на мяче.

Ребенка укладывают спиной на мяч, и по мере рит­мичных движений мяча вперед - назад и в стороны про­изводится точечный стимулирующий массаж прямых и косых мышц живота. Затем, сначала с помощью пас­сивных " движений, а позднее, применяя иг­рушки, к которым при­влекают внимание ребенка, стремятся к то­му, чтобы он припод­нял правую или левую часть плечевого пояса, лежа на мяче лицом вверх,- начал осваи­вать из этого положе­ния торсию в нижне­грудном и поясничном отделах позвоночника.

Укрепление этой группы мышц наряду с укреплением лабиринт­ного установочного рефлекса с головы на шею производят и на столе из исходного положения на спине. Методист дает ребенку захватить его пальцы, а лучше - небольшую палку и медленно под­тягивает его вперед до положения сидя (рис. 24, 25). Внимание ре­бенка должно фикси­роваться на удержании головы, предупрежде­нии ее запрокидыва­ния назад. При этом напрягаются передние мышцы шеи, прежде всего грудино-ключично-сосковая мышца и мышцы брюшного пресса. Если тонус отводящих мышц бедер высок, это упражнение надо про­изводить при разведенных бедрах, удерживаемых в по­ложении разведения телом методиста, т.к. одновре­менно с сокращением мышц брюшного пресса происхо­дит сокращение сгибателей и приводящих мышц бедер.

Разведение бедер, которое часто оказывается мало доступным для ребенка, можно стимулировать масса­жем в точках 70-45, а также специальными упражне­ниями с мячом. Следует обращать вниманиее на то, что­бы стопы ребенка в это время упирались о стол, на ко­тором он лежит. Они не должны быть рекурвированы внутрь или кнаружи. Большой палец не должен находиться в положении максимального тыльного разгиба­ния, как это наблюдается нередко. Все патологические установки такого рода необходимо коррегировать то­чечным массажем по мере их появления или опять-таки работой с мячом.

Методика обучения присаживанию. Из этого же ис­ходного положения, начиная со времени появления фи­зиологического поясничного лордоза, можно обучать ребенка присаживанию. Сначала проводят обучение присаживания «по-турецки». Для этого после пассивно­го перевода из исходного положения на спине указанным выше приемом в положение сидя фиксируют его в этом положении также пассивно, придав ногам ту позу, кото­рую они имеют при сидении «по-турецки». Для усиле­ния проприоцентивной афферентации с наружной сторо­ны бедер, внутренней их стороны и сверху укладывают различные по величине мешочки с песком.

Правильное положение бедер, голени стоп корри­гируют точечным массажем.

С момента удержания ребенком положения сидя «по-турецки», хотя бы частично активно (что свиде­тельствует о закреплении влияния шейного симметрич­ного установочного цепного рефлекса на мышцы плече­вого пояса и спины), начинается стимуляция развития шейного асимметричного цепного установочного рефлекса.

Этот рефлекс необходим для того, чтобы ребенок мог удерживать равновесие в положении сидя, стоя, при ходьбе.

Шейный асимметричный установочный рефлекс мо­жет начать развиваться только после того как будут подавлены тонические рефлексы с таза на туловище, с головы на туловище и тонический асимметричный шей­ный рефлекс, так как при наличии всех этих рефлексов ребенок не сможет совершать раздельные движения го­ловой, руками и туловищем. Так, при повороте головы в сторону рука, к которой будет повернуто лицо, всегда будет разгибаться, а противоположная - сгибаться во всех суставах, все иные движения будут ребенку недо­ступны. Соответственно этому будут невозможны и дви­жения туловища, адекватные для удержания равнове­сия, но не входящие в состав движений, обусловленных этим рефлексом.

Для этого служат также различные раскачивающие­ся игрушки, пользоваться которыми ребенку рекоменду­ется и в процессе различных игр, после занятия лечебной физкультурой.

7. Обучение удержанию равновесия должно происхо­дить при стимуляции развития вестибулярного контро­ля. Для этого одни и те же упражнения следует пов­торять при различных положениях головы. Так, удер­жание равновесия тела в положении сидя при толчках его вперед - назад надо производить и при голове, опу­щенной вниз, и при голове, закинутой назад, поверну­той вправо, затем влево и т. д.

Развитие активных движений рук

Воспитание активных движений в руках у детей с це­ребральными параличами является сложной и часто трудной задачей.

Методика воспитания активных движений плечевого пояса. Первой задачей методиста, исходя из всего ска­занного ранее, является создание правильного положе­ния плечевого пояса. Лопатки должны стоять по возможности ровно, а нижний угол их находится медиально от задней подмышечной линии. Правильное положение лопаток и надплечий обеспечивает возможность развития постуральных тонических реакций проксимальных отде­лов верхних конечностей, необходимых для сложной работы кистей и пальцев рук.

Для формирования силы и тонуса мышц плечевого пояса и его правильного положения рекомендуются сле­дующие упражнения (Часть упражнений предложены Б. и К. Бобатами, С. А. Бортфельд и др) .

1. Исходное положение лежа на животе, плечи и предплечья лежат вдоль туловища, голова приподнята, лоб на опоре. Методист производит глубокий массаж подлопаточных мышц, затем штриховой массаж и мас­саж в точках 59, 60, 61, 62, 63. После этого методист, стоя сбоку от ребенка, обхватывает его плечи и, не под­нимая надплечий, приводит лопатки по направлению к позвоночнику.

После освоения схемы этого движения методист сти­мулирует аналогичные самостоятельные движения ре­бенка.

2. Ребенок лежит на спине, руки опущены вдоль ту­ловища. Под лопатки ребенка подложены плоские пи­щащие игрушки. Он должен поочередно нажимать на каждую игрушку то правой, то левой лопаткой.

3. Ребенок лежит на животе, разогнув спину и опи­раясь на вытянутые руки. Методист с постепенно нара­стающей силой надавливает на плечевые суставы, вызы­вая напряжение соответствующих мышц плечевого по­яса.

Методист с помощью точечного расслабляющего мас­сажа не в отдельных точках, а по принципу устранения сгибательной синергии в целом пытается устранить спастичность этих мышц и дает инструкцию повторить попытку к отведению плеча, когда убеждается в том, что тонус основных мышц, препятствующих осуществле­нию движения, снижен.

Включаясь, как синергист большой грудной мышцы, дельтовидная мышца (в основном передняя ее порция) оказывает давление на плечевой сустав, что препятст­вует его подвижности.

Предлагая ребенку из исходного положения сидя на стуле с опущенными руками произвести сгибание, разгибание, отведение, приведение, внутреннюю и на­ружную ротацию плеча и круговые его движения, мето­дист должен постоянно следить за правильным положе­нием головы. Опущенная, на грудь голова или голова, закинутая назад, может значительно изменить имею­щуюся картину патологического распределения тонуса мышц.

Следует повторно исследовать возможности этих движений при фиксированной лопатке, с отведенным назад плечом. Если основным звеном патологической сгибательно-приводящей синергии была спастичность большой грудной мышцы, то отведением плечевого по­яса назад и вниз после точечного массажа, направлен­ного на расслабление этой мышцы, эта патологическая синергия будет устранена. Устранение в этой связи внутренней ротации и приведения плеча приведет к сниже­нию тонуса сгибателей верхней конечности.

При затруднении разгибания плеча и поднимания его вверх уменьшается амплиту­да этого движения и компенсаторно переме­щается вместе с пле­чом голова и верхняя часть туловища - про­исходит попытка подъ­ема руки в едином бло­ке с туловищем.

Для устранения этой порочной компенсации следует провести сле­дующие упражнения.

1. Ребенок сидит, плечо разогнуто под уг­лом 100-120°, даль­нейшее разгибание приводит уже к смеще­нию туловища.

Перед следующей попыткой разогнуть плечо методист приво­дит плечо к груди по диагонали, а туловище резко на­клоняет в сторону приведенной руки, голова ребенка сна­чала слегка опущена, затем запрокинута назад, угол ло­патки с началом движения разгибания плеча фиксирует­ся методистом. Движение пассивного разгибания произ­водится 3-4 раза с такой предварительной подготовкой. Затем начинается тренировка активного разгибания из тех же исходных условий.

Следует особо остановиться на том, что создание специальных рефлексзапрещающих позиций значитель­но облегчает устранение патологических сгибателей си­нергии.

2. Так, если проводить расслабление большой груд­ной мышцы и фиксацию лопаток при опущенной вниз голове, то в том случае, если имеется даже следовый тонический шейный симметричный рефлекс, можно по­лучить лишь одномоментное торможение патологической сгибательно приво­дящей синергии мышц руки. Через 1-2 мин эта синер­гия разовьется вновь.

Если же приме­нять те же приемы, но при том, что го­лова ребенка будет слегка запрокинута назад, добиться же­лаемого резуль­тата окажется возможно быстрее и он будет более стойким (рис. 27, 28).

3. При резко вы­раженном симмет­ричном шейном то­ническом рефлексе следует не только создавать рефлексзапрещающие пози­ции для понижения тонуса сгибателей

Так, в одном случае сгибательный тонус мышц верх­них конечностей легче устраняется в положении сидя. В другом случае он устраняется при положении ребенка сидя сравнительно слабо, но зато в том случае, если ребенок лежит на животе, запрокидывание головы на­зад приводит к возможности свободного разгибания рук во всех суставах.

4. Для ослабления тонуса мышц сгибателей верхних конечностей и повышения тонуса мышц разгибателей можно использовать и положение, при котором вызы­вается рефлекс Ландау.

Прибегать к рефлексзапрещающим позициям без предварительной отработки основных звеньев создав­шейся патологической синергии не рационально. После­довательная же работа в этом плане обычно дает по­ложительный результат.

Если, несмотря на то, что лопатка фиксирована и большая грудная мышца не напряжена, сгибательная синергия не угасает, ее основным звеном может оказаться пронация предплечья и кисти, сгибательная уста­новка кисти и пальцев.

С. А. Бортфельд рекомендует в этих случаях прове­рять движение в плечевом суставе с максимально со­гнутой в локте рукой, пальцами, сжатыми в кулак. Бо­лее свободные в этих условиях движения в плечевом суставе подтвердят ведущую роль поражения дистальных отделов руки.

Если же движения будут ограничены и в этом слу­чае, то их ограничение будет зависеть от состояния са­мого плечевого сустава.

Если основным патологическим звеном данной сгибательной синергии явится сгибательно-пронационная установка в лучезапястном суставе, следует начать с ее устранения. Для этого на фоне той же установки голо­вы, о которой упоминалось выше, проводится системный массаж в точках 9, 68, 67, 22, 21.

Предварительно можно произвести расслабляющий прием по Фелпсу: методист захватывает предплечье в нижней его трети, слегка сгибает руку ребенка в лок­тевом суставе и затем производит потряхивающее дви­жение кистью.

Эффект достигается нередко при работе с ребенком на мяче по тому же принципу , который был описан вы­ше (см. стр. 42,48).

Однако при работе с ребенком 3-7 лет ему уже можно объяснить, какие движения следует производить рукой, как удержать кисть, I палец и т. д. Следует об­ращать внимание ребенка на положение разогнутой руки, на ощущения, вызываемые разгибанием кисти, и на возможности для захвата игрушки, которые предо­ставляет ребенку разогнутая кисть.

Следующим этапом, который предпринимается сразу же после того как ребенок будет снят с мяча, является разгибание плеча при исходном положении ребенка си­дя. Если уменьшение сгибательной установки в лучеза­пястном суставе приведет к большему объему движе­ний в плечевом суставе, то работу по возможному уст­ранению этой установки надо продолжать в том же плане.

Если шкала Апгар оценивает состояние новорожденного в целом, то рефлексы новорожденного позволяют оценить состояние нервной системы малыша без каких-либо сложных обследований и вовремя начать правильное лечение у врача — невролога, пока мозг ребенка еще не закончил формироваться и еще не поздно исправить ситуацию.

Часть безусловных рефлексов, определяющихся в периоде новорожденности, впоследствии исчезает, некоторые из рефлексов появляются чуть позже. Если рефлекс вызывается в том возрасте, в котором он уже должен отсутствовать, то он считается патологическим. Слабые рефлексы или их отсутствие тоже могут стать поводом для дальнейшего обследования.

Как правильно проверять рефлексы новорожденных

Оценивать безусловно-рефлекторную деятельность ребенка надо в теплом помещении. Малыш должен быть сытым, сухим и спокойным. В детской поликлинике не всегда бывают подобающие условия, поэтому было бы неплохо, если бы мама сама умела проверять рефлексы новорожденных и в случае необходимости обратила внимание педиатра на имеющиеся отклонения.

Безусловные рефлексы ребенка оцениваются в состоянии вертикального подвешивания за подмышки, в положении на животе и на спине. Наносимыми раздражениями нельзя причинять ребенку боль. При несоблюдении правил проверки рефлексов они могут погашаться реакциями на дискомфорт.

Таблица рефлексов новорожденных и грудных детей

Рефлексы новорожденных подразделяются на три группы:

1. Стойкие пожизненные автоматизмы (роговичный, орбикулопальпебральный, конъюнктивальный, глоточный, глотательный, сухожильные рефлексы)
2. Оральные и спинальные сегментарные автоматизмы, миелоэнцефальные позотонические рефлексы. Это транзиторные (проходящие) рудиментарные рефлексы, которые отражают условия развития длительного анализатора. К ним относятся сосательный, поисковый, хоботковый, ладонно-ротовой. А также хватательный, рефлексы опоры, Моро, автоматической походки, рефлекс Переса, лабиринтный рефлекс, шейные тонические рефлексы.
3. Мезэнцефальные установочные автоматизмы: шейные и туловищные рефлексы (простые и цепные), лабиринтные рефлексы.

Как проверять основные рефлексы у ребенка

Поисковый рефлекс : при поглаживании в области угла рта (не задевая губы) ребенок поворачивает голову в сторону раздражителя, при этом у него опускается губа и отклоняется язык. Рефлекс особенно отчетливо выражен перед кормлением.

Хоботковый рефлекс: Ребенок вытягивает губы хоботком при легком ударе по ним пальцем. При этом рефлексе происходит автоматическое сокращение круговой мышцы рта. У взрослых рефлексы орального автоматизма появляются при поражении коры головного мозга.

В норме сосательный рефлекс исчезает к концу первого года жизни. До этого возраста надо постараться отучить ребенка от соски или пустышки, чтобы у ребенка сформировался правильный прикус.

Хватательный рефлекс : Ребенок до 2-4 месяца прочно схватывает пальцы, вложенные в его ладонь.

Рефлекс опоры : Ребенка со стороны спины берут за подмышки, поддерживая головку указательными пальцами. Приподнятый ребенок в таком положении сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах, и как бы «стоит» на полусогнутых ногах, опираясь на опору полной стопой. Если ребенок пытается «встать» на цыпочки, скрещивает ножки, то отклонение от нормы.

Рефлекс автоматической походки : Если из предыдущего положения ребенка немного наклонить вперед, то он будет пытаться совершить шаговые движения. Иногда при этом на уровне нижней трети голеней ножки ребенка могут перекрещиваться.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина: Если надавливать большим пальцем на ладони ребенка у ложа теноров, ребенок откроет рот и согнет голову. Рефлекс исчезает к 3 месяцу.

Рефлекс Моро сохраняется до 4 месяца жизни ребенка. Если резко опустить ребенка примерно на 20 см, находящегося на руках врача, а затем быстро поднять, то в ответ на эти действия ребенок разведет ручки и разогнет пальцы, а затем вернет их в исходное положение. Чтобы не уронить ребенка, проверять этот рефлекс новоиспеченным родителям самостоятельно не рекомендуется.
Если родители резко кладут ребенка на какую-либо поверхность, он тоже испуганно разведет ручки в стороны, что тоже является проявлением рефлекса Моро.

Рефлекс ползания Бауэра : ребенок будет пытаться ползти, если его положить на живот и подставить под подошвы ладонь. Спонтанное ползание исчезает к 4 месяцу.

Рефлекс Кернига исчезает после четырех месяцев. В более старшем возрасте он встречается при .

Рефлекс Галанта: Если провести пальцами вдоль позвоночника по обеим сторонам в направлении от шеи к ягодицам, у ребенка, лежащего на боку, выгнется туловище, иногда при этом может разогнуться нога. Рефлекс Галанта должен исчезнуть к 4 месяцу жизни ребенка.

Рефлекс Переса вызывает боль, поэтому его лучше вообще не проверять или исследовать последним. Заключается он в проведении пальцем по остистым позвонкам ребенка, лежащего на животе. Направление движения: от копчика к шее. При положительном рефлексе Переса прогибается туловище, сгибаются верхние и нижние конечности, приподнимается голова, таз, иногда происходит мочеиспускание и дефекация. Все это, естественно, сопровождается недовольным криком ребенка. Рефлекс Переса должен исчезнуть к четвертому месяцу.

Орбикулопальпебральный рефлекс : Слегка поколачивая пальцем по верхней дуге орбиты можно вызвать смыкание века соответствующей стороны. Рефлекс исчезает к 6 месяцу.

Ассиметричный шейно-тонический рефлекс демонстрирует уменьшение тонуса конечностей. Если повернуть голову ребенка, лежащего на спине, так, чтобы подбородок касался плеча, повысится тонус конечностей с противоположной стороны, и понизится на той стороне, к которой повернуто лицо. (Тонус конечностей может быть повышенным, сниженным или нормальным). При гипертонусе мышцы ребенка чрезмерно напряжены, разогнуть конечности удается с трудом. При гипотонусе, наоборот, мышцы чрезмерно расслаблены. На тонус ребенка оказывает влияние положение тела и головы ребенка.

Туловищная выпрямительная реакция проявляется выпрямлением головы при соприкосновении стоп с опорой. К концу первого месяца ребенок уже должен держать головку.

Рефлекс Бабинского : У ребенка пальцы на стопе расходятся веером, если штриховыми движениями раздражать наружный край стопы по направлению от пятки к пальцам. При этом происходит также тыльное разгибание большого пальца. Считается физиологичным до двухлетнего возраста.

Верхний рефлекс Ландау : к четырем месяцам ребенок в положении на животе должен уметь поднимать голову и верхнюю часть туловища, опираясь на плоскость руками.

Нижний рефлекс Ландау : Ребенок может разгибать и поднимать ноги в положении на животе. Нижний Ландау формируется к пяти — шести месяцам. Примерно в этом возрасте малыш начинает ползать.

Цепной установочный рефлекс с туловища на туловище вызывает раздельный поворот туловища и нижних конечностей при повороте плеча или тазового отдела ребенка в сторону. Формируется цепной установочный рефлекс к 6 — 7 месяцам.

Трактовать значения, оценивать результаты исследования новорожденных должен только врач. Задача мамы проследить, чтобы ребенок был хорошо обследован и при необходимости получил необходимое лечение. Иногда достаточно сделать профессиональный массаж и специальную гимнастику, чтобы погасить патологические рефлексы, в тяжелых случаях невропатолог назначит лекарственные препараты.

У детей первых месяцев жизни исследование начинают с выявления врождённых безусловных рефлексов.

Врождённые безусловные рефлексы

Выделяют сегментарные и надсегментарные двигательные автоматизмы. Сегментарные двигательные автоматизмы регулируются сегментами спинного мозга (спинальные автоматизмы) или стволом мозга (оральные автоматизмы).

Ладонно-ротовой рефлекс: вызывается надавливанием большим пальцем на ладонь ребёнка. Ответная реакция - открывание рта и сгибание головы.

Поисковый рефлекс: при поглаживании кожи в области угла рта (не следует прикасаться к губам) происходят опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Рефлекс особенно хорошо выражен перед кормлением.

Сосательный рефлекс: если вложить в рот ребёнка соску, то он начинает совершать сосательные движения. Рефлекс исчезает к концу 1-го года жизни.

Хватательный рефлекс: схватывание и прочное удержание пальцев, вложенных в ладонь ребёнка. При этом иногда удаётся приподнять ребёнка над опорой.

Рефлекс Моро можно вызвать различными приёмами: приподняв ребёнка за руки таким образом, чтобы затылок соприкасался с поверхностью стола, быстро опустить его; ударить по поверхности, на которой лежит ребёнок, с двух сторон от головы на расстоянии 15-20 см. В ответ ребёнок вначале отводит руки в стороны и разжимает пальцы (первая фаза), а затем через несколько секунд возвращает руки в исходное положение (вторая фаза); при этом руки как бы охватывают туловище.

Защитный рефлекс: если новорождённого положить на живот лицом вниз, голова его поворачивается в сторону.

Рефлексы опоры и автоматической ходьбы: ребёнка берут за подмышечные впадины со стороны спины, поддерживая большими пальцами голову. Приподнятый таким образом ребёнок сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. Поставленный на опору, он опирается на неё полной стопой, «стоит» на полусогнутых ногах, выпрямив туловище. При лёгком наклоне туловища вперёд ребёнок совершает шаговые движения по поверхности, не сопровождая их движением рук.

Рефлекс ползанья: ребёнка кладут на живот таким образом, чтобы голова и туловище были расположены по одной линии. В таком положении ребёнок на несколько мгновений поднимает голову и совершает движения, имитирующие ползание. Если подставить под подошвы ребёнка ладонь, он начинает активно отталкиваться ногами от препятствия, и в «ползанье» включаются руки.

При раздражении кожи спины вблизи и вдоль позвоночника ребёнок изгибает туловище дугой, открытой в сторону раздражителя.

если лежащему на руке исследователя ребёнку провести пальцем от копчика к шее, слегка надавливая на остистые отростки позвонков, он поднимает таз, голову, сгибает руки и ноги. Этот рефлекс вызывает у новорож- дённого отрицательную эмоциональную реакцию.

Надсегментарные позотонические автоматизмы осуществляются центрами продолговатого и среднего мозга и регулируют состояние мышечного тонуса в зависимости от положения тела и головы.

Лабиринтные установочные рефлексы вызываются изменением положения головы в пространстве. У ребёнка, лежащего на спине, повышен тонус разгибателей шеи, спины, ног. Если его перевернуть на живот, то увеличивается тонус сгибателей этих частей тела.

Верхний рефлекс Ландау: если ребёнка 4-6 мес держать свободно в воздухе лицом вниз (на руках, расположенных под его животом), он поднимает голову, устанавливает её по средней линии и приподнимает верхнюю часть туловища.

Нижний рефлекс Ландау: в положении на животе ребёнок разгибает и поднимает ноги. Этот рефлекс формируется к 5-6 мес.

Большинство сегментарных безусловных рефлексов значительно ослабевает к 3 мес и угасает к 4 мес жизни. Своевременное появление и угасание безусловных рефлексов позволяет судить о полноценности развития нервной системы ребёнка 1-го года жизни. Слабость безусловных рефлексов, преждевременное их угасание, чрезмерная выраженность, запаздывание появления или задержка угасания свидетельствуют о неблагополучии в состоянии ребёнка.

Сухожильные рефлексы

Сухожильные рефлексы вызывают, постукивая по сухожилиям согнутым пальцем или специальным резиновым молоточком. У детей до 2 лет сухожильные рефлексы оживлены, имеют широкую зону вызывания. В этом же возрасте у здоровых детей положителен симптом Бабински, что свидетельствует о недостаточной зрелости нервной системы. После 2 лет выявление симптома Бабински считают признаком повреждения пирамидных путей.

Кожные рефлексы и рефлексы со слизистых оболочек

Кожные рефлексы определяют у детей так же, как и у взрослых, но обычно они бывают более слабыми. Подошвенный рефлекс появляется после 2 лет. Рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, гло- точный) непостоянны и также могут отсутствовать у здоровых детей.

Висцеральные и вегетативные рефлексы (глазосердечный, солнечного сплетения, зрачковый, пиломоторный) аналогичны таковым у взрослых, но проявляются обычно менее отчётливо. Выраженный стойкий красный дермографизм нередко выявляют у детей с перинатальным поражением ЦНС и вегето-висцеральными нарушениями.

Администрация сайта сайт не дает оценку рекомендациям и отзывам о лечении, препаратах и специалистах. Помните, что дискуссия ведется не только врачами, но и обычными читателями, поэтому некоторые советы могут быть опасны для вашего здоровья. Перед любым лечением или приемом лекарственных средств рекомендуем обратиться к специалистам!

Исследование рефлексов проводят в теплой, хорошо освещенной комнате, на ровной полужесткой поверхности. Ребенок должен быть в состоянии бодрствования, сытым и сухим. Наносимые раздражения (кроме специальных видов исследования) не должны причинять боли. При несоблюдении этих условий рефлексы могут подавляться реакциями на дискомфорт. Безусловные рефлексы оценивают в положении на спине, на животе и в состоянии вертикального подвешивания.

Хоботковый рефлекс. При ударе пальцем по губам ребенка происхо­дит сокращение круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание губ хоботком.

Поисковый рефлекс. При поглаживании кожи в области угла рта (при этом не следует прикасаться к губам) происходит опускание нижней губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Рефлекс особенно хорошо выражен перед кормлением.

Сосательный рефлекс. Если вложить в рот ребенку соску, то он начинает совершать активные сосательные движения.

Орбикулопальпебральный рефлекс. При поколачивании пальцем по верхней дуге орбиты происходит смыкание века соответствующей сто­роны.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. Рефлекс вызывается надавлива­нием большими пальцами на ладони ребенка близ теноров. Ответная реакция проявляется открыванием рта и сгибанием головы.

Хватательный рефлекс состоит в схватывании и прочном удержива­нии пальцев врача, вложенных в ладони ребенка. Иногда при этом удается приподнять ребенка над опорой (рефлекс Робинсона). Такой же рефлекс можно вызвать с нижних конечностей, если надавить на подошву у основания II-III пальцев, что приведет к подошвенному сгибанию пальцев.

Рефлекс Моро. Этот рефлекс вызывается различными приемами: ре­бенка, находящегося на руках у врача, резко опускают сантиметров на 20, а затем поднимают до исходного уровня; можно быстрым движением разогнуть нижние конечности или произвести удар по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15-20 см, по обеим сторонам от головы. В ответ на эти действия ребенок сначала отводит руки в стороны и разгибает пальцы, а затем возвращает руки в исходное положение. Движение рук носит характер схватывания.

Рефлекс Бабинского. Штриховое раздражение подошвы по наружному краю стопы в направлении от пятки к пальцам вызывает тыльное разги­бание большого пальца и подошвенное сгибание остальных пальцев, которые иногда веерообразно расходятся.

Рефлекс Кернига. У лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в тазобедренном и коленном суставах, а затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе. При положительном рефлексе это сделать не удается.

Рефлекс опоры. Врач берет ребенка подмышки со стороны спины, поддерживая указательными пальцами головку. Приподнятый в таком положении ребенок сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. Опущенный на опору, он упирается на нее полной стопой, «стоит» на полусогнутых ногах, выпрямив туловище.

Рефлекс автоматической походки. В положении рефлекса опоры ре­бенка слегка наклоняют вперед, при этом он совершает шаговые движе­ния по поверхности, не сопровождая их движениями рук. Иногда при этом ноги перекрещиваются на уровне нижней трети голеней.

Рефлекс ползания Бауэра. Ребенка выкладывают на живот так, чтобы голова и туловище были расположены по средней линии. В таком положении ребенок на несколько мгновений поднимает голову и совер­шает ползающие движения (спонтанное ползание). Если подставить под подошвы ребенка ладонь, то эти движения оживятся, в «ползание» включаются руки и он начинает активно отталкиваться ногами от препят­ствия.

Рефлекс Галанта. У ребенка, лежащего на боку, врач проводит боль­шим и указательным пальцами по паравертебральным линиям в направ­лении от шеи к ягодицам. Раздражение кожи вызывает выгибание туло­вища дугой, открытой кзади. Иногда при этом разгибается и отводится нога.

Рефлекс Переса. В положении ребенка на животе проводят пальцем по остистым отросткам позвоночника в направлении от копчика к шее, что вызывает прогибание туловища, сгибание верхних и нижних конечностей, приподнимание головы, таза, иногда мочеиспускание, дефекацию и крик. Этот рефлекс вызывает боль, поэтому его нужно исследовать последним.

На мышечный тонус новорожденного оказывает влияние положение тела и головы. Это влияние опосредуется через тонические шейные и лабиринтные рефлексы.

Лабиринтный тонический рефлекс. Вызывается изменением положе­ния головы в пространстве. У ребенка, лежащего на спине, повышен тонус в разгибателях шеи, спины, ног. Если же его перевернуть на живот, то отмечается увеличение тонуса сгибателей шеи, спины, ко­нечностей.

Симметричный шейный тонический рефлекс. При пассивном сгиба­нии головы новорожденного, лежащего на спине, происходит повышение тонуса сгибателей в руках и разгибателей в ногах. При разгибании головы наблюдаются обратные взаимоотношения. Об изменении тонуса можно судить по увеличению или уменьшению сопротивления при пассивном разгибании конечностей.

Асимметричный шейный тонический рефлекс . Для проверки этого рефлекса ребенку, лежащему на спине, поворачивают голову в сторону так, чтобы его подбородок касался плеча. При этом происходит умень­шение тонуса конечностей, к которым обращено лицо (иногда их кратковременное разгибание), и повышение тонуса противоположных конечностей.

Мезэнцефальные установочные рефлексы

Туловищная выпрямляющая реакция. При соприкосновении стоп ре­бенка с опорой наблюдается выпрямление головы.

Верхний рефлекс Ландау. Ребенок в положении на животе поднима­ет голову, верхнюю часть туловища и руки, опираясь на плоскость руками, удерживается в этой позе.

Нижний рефлекс Ландау. В положении на животе ребенок разгибает и поднимает ноги.

Цепные шейные и туловищные установочные рефлексы

Поворот головы в сторону вызывает поворот туловища в ту же сторону, но не одновременно, а раздельно: сначала поворачивается грудной отдел, а затем тазовый.

Цепной установочный рефлекс с туловища на туловище . Поворот плеч ребенка в сторону приводит к повороту туловища и нижних конечностей в ту же сторону. Поворот тазового отдела также вызывает поворот туловища.

Степень выраженности безусловных рефлексов новорожденного мо­жет варьировать, что определяется типом нервной деятельности ребен­ка и его физиологическим состоянием, и поэтому, если рефлекс не вызывается или вызывается с трудом, его следует повторить не­сколько раз с некоторыми интервалами. Если рефлекс вызвать не удается, несмотря на повторные попытки, это свидетельствует о его угнетении. В противном случае, при чрезмерной живости рефлекса, вызываемого даже очень слабым раздражением, говорят о его патоло­гическом усилении (особенно это касается поискового, сосательного, хоботкового, ладонно-ротового и рефлекса Моро). Оценивая результа­ты исследований безусловных рефлексов новорожденных, учитывают наличие или отсутствие рефлекса, его симметричность, время появле­ния, силу ответа и соответствие возрасту ребенка. Если рефлекс вызывается у ребенка в том возрасте, в котором он должен отсутствовать, т. е. за пределами возрастной группы, то он считается патологическим.