Предполагаемый вес ребенка. Нормы в разные сроки

За 9 месяцев беременности из пары невидимых глазу клеток вырастает очаровательный розовощекий младенец.

И в этом настоящее чудо! За этот срок успевают сформироваться прочный скелет и системы органов, включиться в работу эндокринные железы. Некоторые органы успевают пройти через несколько стадий развития.

Для будущей мамы важно знать, как растет и развивается ее малыш на каждой стадии беременности. Особенно это заботит женщин в первую половину срока, пока еще нельзя достоверно ощутить. Знания о стадиях развития зародыша помогают маме представить малыша, укрепляют эмоциональную связь между ней и ребенком.

Современная медицинская аппаратура позволяет получать точные сведения о стадии развития плода, контролировать его вес и размер. Эти данные являются важным показателем нормального течения беременности. По ним же можно диагностировать патологию в самом начале ее развития и вовремя принять меры.

В акушерской практике принято разделять срок беременности на 3 триместра.

Для каждого из сроков характерны свои гормональные изменения в организме женщины, известны показатели клинических анализов для каждого этапа беременности, учитываются возможные риски каждого периода.

Что же в это время происходит с самим малышом?

Первый триместр

Первые 8 недель беременности иногда называют эмбриональным этапом развития. В течение двух месяцев происходит только многократное деление клеток, их дифференциация в зависимости от будущих функций, но большую часть этого срока зародыш еще совершенно не похож на будущего маленького человека. И лишь к концу 8 недели можно будет различить крупную голову, маленькое тельце (<3 см) с зачатками конечностей.

В конце второго месяца вес зародыша всего около 2 г, но всего через месяц, к концу первого триместра, он весит уже 10 г.

Плод по-прежнему мал, но всего за месяц вес увеличивается в 5 раз. Последний месяц первого триместра открывает фетальный этап развития плода, который продлится уже до конца беременности.

Второй триместр

В течение второго триместра формируются костная и мышечная системы. Плод активно растет в длину, изменяются пропорции головы и тела, развиваются конечности. Нарастает мышечная ткань и примерно в 18-20 неделе движения будущего малыша настолько активны, что шевеления ощущают даже женщины с первой беременностью.

Однако основной прирост мышечной массы произойдет лишь в третьем триместре.

Вес плода на рубеже второго и третьего триместра примерно 500-600 гр.

Таким образом, за 3 месяца вес увеличился более чем в 50 раз. Средний прирост веса 60-70 гр в неделю.

Вес 500 гр является важным рубежом развития: в случае даже столь маловесный ребенок не будет отнесен к позднему выкидышу, а может быть направлен в отделение недоношенных. Существует опыт успешного выхаживания таких малышей.

Третий триместр

В последние месяцы, когда все органы сформированы и начинают функционировать, плод интенсивно растет, набирая мышечную массу. Средний прирост веса в третьем триместре около 200 г в неделю.

Но после 36 недели увеличение веса заметно замедляется. Это связано со .

К моменту родов среднестатистический вес малыша будет 3,5 кг.

Т.е. он вырастает за последний триместр в 6 раз. Прибавка массы за этот период самая большая, около 2500 г.

Таблица. Вес плода по неделям – нормы

Определение веса плода по УЗИ

Позволяет наиболее точно и по полученным данным вычислить его массу.

При этом учитываются такие параметры, как срок беременности, окружность головы и груди плода, размер бедра.

Возможны некоторые погрешности из-за неудобного положения ребенка в матке или при многоплодной беременности. Но в целом данный метод наиболее информативен.

Вычисление веса плода по формулам

Если вы не имеете возможности сходить на УЗИ, или не желаете нарушать покой малыша по религиозным или иным причинам, примерный вес плода можно рассчитать самостоятельно в домашних условиях. Для этого понадобится сантиметровая лента. Формулы можно применять, начиная с 32 недели беременности.

Формула Жордания

Основные данные для расчета: окружность живота (ОЖ) и высота дна матки (ВД).

Вес плода (г) = ОЖ (см) × ВД (см)

Данная формула носит название «формула Жордания».

Кроме того, для более высокой точности результата, используются различные коэффициенты, введенные акушерами.

Расчет по Джонсону

Этот метод, помимо размера живота и высоты матки, использует поправочный коэффициент, зависящий от веса беременной. Если вес женщины меньше 90 кг, коэффициент Соловьева будет равен 11, если женщина весит больше 90 кг, коэфф. равен 12.

Метод Соловьева

Коэффициент Соловьева тоже принимает значения 11 или 12, но определяется размером запястья. Если окружность запястья у женщины больше 16 см, коэфф.=12, если меньше – вычитаем из высоты матки число 11.

Вес плода = (ВДМ – коэфф.) × 155.

Метод Якубовой

Формула Якубовой представляет собой усовершенствованный вариант формулы Жордания

Вес плода =((ОЖ – высота матки) / 4) × 100

Формула Ланковица

Это более сложный расчет, предложенный в 1961 году акушером А.В.Ланковицем. В нем учитываются дополнительные параметры: рост и вес беременной.

Вес плода = (ОЖ + ВД + рост + вес) × 10

Для этой формулы рост, размер живота и высота матки измеряются в см, вес матери в кг. Полученный вес плода будет в граммах. Формула Ланковица доказала свою точность примерно в 55% случаев, и в 35% дала небольшую погрешность 200-500 г.

Метод Бубличенко

Расчет «по Бубличенко» максимально прост:

Вес малыша = вес матери / 20.

Методика Добровольского

Метод Добровольского, подобно методу Бубличенко, основывается на среднестатистическом соотношении веса матери и ребенка. Но в формуле Добровольского для этого используется специальный коэффициент (0,5), показывающий отношение массы тела матери и плода на 39-40 неделе беременности.

Среди осложнений следует отметить перфорацию матки, обострение воспалительных заболеваний внутренних половых органов, развитие внутриматочных синехий.

Особенности ведения послеоперационного периода

В послеоперационном периоде необходимо назначение антибактериальной терапии. Пациентке в течение 1 мес после операции следует воздержаться от половой жизни.

Информация для пациентки

Появление признаков острого (или обострения) воспалительного процесса половых органов после выскабливания стенок полости матки - показание для визита к участковому гинекологу.

Источник: Гинекология - национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

42. Инструменты и последовательность выполнения операции - искусственный аборт.

Гинекологические операции

Пройдемся сегодня по вопросу, какие существуют гинекологические операции. Искусственный аборт:

Искусственный аборт - это прерывание беременности в сроки до 12 нед, которое проводят по желанию женщины, по социальным или медицинским показаниям. Операцию выполняют под внутривенным наркозом.

Противопоказаниями являются хроническое воспаление придатков матки в стадии обострения и 3-я или 4-я степень чистоты влагалища.

Бимануальное исследование для определения размеров матки и ее положения;

Обработка йодонатом наружных половых органов;

Введение зеркал во влагалище;

Взятие шейки матки на пулевые щипцы и низведение ее;

Измерение зондом длины полости матки;

Расширение цервикального канала расширителями Гегара (до № 12);

Разрушение плодного яйца абортцангом;

Выскабливание полости матки кюретками № 4-6;

Оценка сократительной способности матки и определение объема кровопотери.

Тубэктомия

Показания: трубная беременность, гидросальпинкс, пиосальпинкс, гематосальпинкс.

Последовательность действий врача при выполнении операции:

Наложение зажимов на мезосальпинкс и маточный отдел трубы;

Иссечение маточной трубы и лигирование сосудов;

Перитонизация круглой маточной связкой;

Аднексэктомия

Показания: доброкачественные опухоли яичников, воспалительные мешотчатые опухоли придатков (пиовар, абсцесс придатков). Последовательность действий врача при выполнении операции:

Послойный разрез передней брюшной стенки (по Пфанненштилю или нижнесрединная лапаротомия) после обработки операционного поля;

Осмотр внутренних половых органов и оценка их состояния;

Выведение матки и придатков в рану, фиксация матки лигатурой;

Наложение зажимов на подвешивающую связку, маточный отдел трубы и собственную связку яичника;

Удаление придатков матки и лигирование сосудов;

Осмотр удаленного препарата и его внутренней выстилки, срочное цитогистологическое исследование;

Перитонизация круглой маточной связкой и листками широких связок;

Туалет и ревизия органов брюшной полости;

Подсчет тампонов и инструментов;

Послойное ушивание раны передней брюшной стенки;

Определение объема кровопотери.

Надвлагалищная ампутация матки без придатков

Показания: миома матки, аденомиоз матки. Последовательность действий врача при выполнении операции:

Послойный разрез передней брюшной стенки (по Пфанненштилю или нижнесрединная лапаротомия) после обработки операционного поля;

Осмотр внутренних половых органов и оценка их состояния;

Выведение матки и придатков в рану, фиксация матки пулевыми щипцами или щипцами Мюзо;

Наложение зажимов на круглые маточные связки, маточные отделы труб и собственные связки яичников;

Отсечение придатков матки и круглой маточной связки, лигирование сосудов;

Вскрытие plica vesicouterinae и низведение мочевого пузыря книзу;

Наложение зажимов на восходящие ветви маточных артерий и их лигирование после пересечения;

Отсечение тела матки на уровне внутреннего зева;

Ушивание культи шейки матки узловыми кетгутовыми швами;

Перитонизация за счет plica vesicouterinae и широких маточных связок,

Осмотр удаленного препарата;

Туалет и ревизия органов брюшной полости;

Подсчет тампонов и инструментов;

Послойное ушивание раны передней брюшной стенки;

Определение объема кровопотери.

44. Понятие о позиции и виде плода. Приемы Леопольда при поперечном положении плода (демонстрация на фантоме).

/ Приемы Леопольда

Приемы Леопольда-Левицкого

Для определения расположения плода в матке используют четыре приема на­ружного акушерского исследования по Леопольду-Левицкому.

Врач стоит справа от беременной или роженицы лицом к лицу женщины.

Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть пло­да, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены, друг к другу, но не соприкасаются.Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки.

Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть.

При поперечных и косых положениях плода дно матки оказывается пустым, а крупные части плода (головка, тазовый конец) определяются справа или слева на уровне пупка (при поперечном положении плода) или в подвздошных обла­стях (при косом положении плода).

С помощью второго приема Леопольда-Левицкого определяют поло­жение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представле­ние о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о пози­ции плода. Если мелкие части плода пальпируются и справа и слева, можно подумать о двойне. Спинка плода определяется как гладкая, ровная, без выступов поверхность. При спинке, обращенной кзади (задний вид), мелкие части пальпируются более отчетливо. Установить вид плода при помощи этого приема в ряде случаев бывает сложно, а иногда и невозможно.

С помощью третьего приема определяют предлежащую часть и отноше­ние ее ко входу в малый таз. Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех.

Предле­жащую часть захватывают между большим и средним пальцами.

Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим приемом до известной степени можно получить представление о величине го­ловки плода.

Четвертым приемом Леопольда-Левицкого определяют характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза. Для выполнения данного приема врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней ли­нии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части (что предлежит) и ее местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксированной малым или большим сегментом.

Под сегментом следует понимать часть головки плода, расположенной ниже условно проведенной через эту головку плоскости. В том случае, когда в плоско­сти входа в малый таз фиксировалась часть головки ниже ее максимального при данном вставлении размера, говорят о фиксации головки малым сегментом. Если наибольший диаметр головки и, следовательно, условно проведенная через него плоскость опустилась ниже плоскости входа в малый таз, считается, что головка фиксирована большим сегментом, так как больший ее объем находится ниже I плоскости.

Размеры таза

Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой. Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Размер этот обычно равняется 25 - 26 см. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние, это расстояние и будет distantia cristarum, оно в среднем равняется 28 - 29 см. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 30 - 31 см. По величине наружных размеров можно с известной осторожностью судить о размерах малого таза. Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между distantia spinarum и distantia cristarum 3 см, если разница меньше, это указывает на отклонение от нормы в строении таза. Conjugata externa - наружная конъюгата, т. е. прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую - вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба). Наружная конъюгата в норме равна 20 - 21 см. Верхненаружный край симфиза определяется легко, для уточнения расположения надкрестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по направлению к крестцу, ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата имеет важное значение, по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, при наружной конъюгате, равной 20 см, истинная конъюгата равна 11 см, при наружной конъюгате длиной 18 см истинная равна 9 см и т. д. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате. Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональная конъюгата определяется при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребро ладони упирается в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают и измеряют тазомером или сантиметровой лентой при помощи другого лица расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасавшейся с нижним краем симфиза. Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5-13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5 - 2 см. Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом. Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц. Если при исследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, определяют размеры данной полости. Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу. Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую-к верхушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного. Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (учитывая толщину тканей). Поперечный размер выхода таза измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1 - 1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми. Известное клиническое значение имеет определение формы лобкового угла. При нормальных размерах таза он равен 90 - 100°. Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижним ветвям лобковых и седалищных костей, соприкасающиеся концы пальцев прижимают к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев позволяет судить о величине угла лобковой дуги. Косые размеры таза приходится измерять при кососуженном тазе.

Продолжительность беременности. Определение даты родов. Длительность беременности. Определение срока родов.

Определение истинной продолжительности беременности затруднительно в связи с тем, что сложно установить точный срок овуляции, время передвижения сперматозоидов и оплодотворения. Поэтому данные о продолжительности беременности разноречивы. Описаны случаи рождения зрелых детей при беременности, продолжавшейся 230-240 дней; наряду с этим встречались случаи весьма значительного удлинения срока беременности (переношенная беременность, запоздалые роды); известны наблюдения, когда беременность продолжалась свыше 300 дней (310-320 дней и более). Однако в большинстве случаев беременность продолжается 10 акушерских (лунных, по 28 дней) месяцев, или 280 дней, если исчислять ее начало от первого дня последней менструации.

Для определения срока родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней, т.е. 10 акушерских, или 9 календарных, месяцев. Обычно расчет срока родов производят проще: от даты первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и прибавляют 7 дней. Например, если последняя менструация началась 2 октября, то, отсчитав назад 3 мес (2 сентября, 2 августа и 2 июля) и прибавив 7 дней, определяют ожидаемую дату родов - 9 июля; если последняя менструация началась 20 мая, то предполагаемый срок родов 27 февраля и т.д.

Рис. 4.25. Высота стояния дна матки при различных сроках беременности

Предполагаемый срок родов можно вычисшть по ову.гяции: от первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации отсчитывают назад 14-16 дней и к найденной дате прнбавляют 273-274 дня. При определении срока родов учитывают также время первого шевеления плода. К дате первого шевеления прибавляют 5 акушерских месяцев у первобеременных, 5,5 акушерских месяцев у повторнобеременных и получают предполагаемый срок родов. Однако следует помнить, что этот признак имеет лишь вспомогательное значение.

Определить срок родов помогают данные объективного исследования: измерение длины плода и размеров его головки, окружности живота беременной, высоты стояния дна матки, степень ее возбудимости (при пальпации, введении малых доз окситоцина и других раздражениях матка сильно сокращается).

Определение предполагаемой массы плода по формуле Жорданьи. Формула Жорданиа. Формула Ланковица. Формула Джонсона.

Для определения предполагаемой массы плода с успехом можно использовать специальные формулы. Определение предполагаемой массы плода по Жорданиа:

Y=ОЖ х ВДМ,

где Y- масса плода, г; ОЖ - окружность живота, см; ВДМ - высота дна матки над лоном, см.

Измерение длины бедренной кости плода.

Определение предполагаемой массы плода по Ланковицу:

Y=(ОЖ+ВДМ+РБ+МБ) х 10,

где Y - масса плода, г; ОЖ - окружность живота, см; ВДМ - высота дна матки над лоном, см; РБ - рост беременной, см; МБ - масса тела беременной, кг; 10 - условный коэффициент.

Заслуживает также внимания предложение А.В. Ланковица (1961) определять предполагаемую массу плода присущим каждому человеку стереометрическим чувством. Путем тщательной пальпации можно определить более или менее точно величину ощупываемого тела. Определение предполагаемой массы плода проведено у 2000 беременных. Она определена практически правильно (±200 г) у 57% новорожденных, с небольшой ошибкой (±201-500 г) - у 32,4%, со значительной ошибкой (±501-1000 г) - у 10% и с грубой ошибкой - у 0,6% новорожденных.

Определение предполагаемой массы плода по Джонсону:

Y=(ВДМ- 11) х 155,

где Y - масса плода, ВДМ - высота дна матки над лоном, см; 11 - условный коэффициент при массе беременной до 90 кг (при массе беременной более 90 кг этот коэффициент равен 12), 155 - специальный индекс.

/ гинекология 5 курс экзамен / а / Методы определения состояния плода

Методы определения состояния плода.

НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ

Развитие современных медицинских технологий позволяет проводить оценку состояния плода на протяжении всей бе­ременности, с первых дней от оплодо­творения яйцеклетки до момента рождения плода.

Определение уровня альфа-фетопротеина проводится в рамках скрининговых программ для выявления беременных женщин группы повышенного риска врожденных и наследованных заболеваний плода и осложненного течения бере­менно­сти. Исследование проводят в период с 15-й по 18-ю неделю беременно­сти. Средние цифры уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных составляют при сроке 15 нед. - 26 нг/мл, 16 нед. - 31 нг/мл, 17 нед. - 40 нг/мл, 18 нед. - 44 нг/мл. Уровень альфа-фетопротеина в крови матери повышается при некоторых пороках развития у плода (дефекты нервной трубки, патология мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стен­ки) и патологиче­ском течении беременности (угроза прерывания, иммуноконфликтная беременность и др.). Уровень альфа-фетопротеина увеличен и при многоплодной беременности. Понижение уровня этого белка может наблюдаться при болезни Дауна у плода. При отклонениях уровня альфа-фетопротеина от нормальных значений пока­зано дальнейшее обследование беременной в специализированном перинаталь­ном медицинском центре.

УЗИ в настоящее время во время беременности является наиболее доступным, наиболее информативным и в то же время безопасным методом исследования состояния плода. Благодаря высокому качеству предоставляемой информации, наибольшее распространение получили ультразвуковые приборы, работающие в реальном масштабе времени, оснащенные серой шкалой. Они позволяют получать двухмерное изображение с высокой разрешающей способностью. Ультразвуковые приборы могут быть осна­щены специальными приставками, позволяющими проводить допплерометрическое исследование скорости кровотока в сердце и сосудах плода. Наиболее совершенные из них дают возможность получения цветного изображе­ния потоков крови на фоне двухмерного изображения. При выполнении ультразвукового исследования в акушерской практике может использоваться как трансабдоминальное, так и транс­вагинальное сканирование. Выбор типа датчика зависит от срока беременности и целей исследования. При беременности целесообразно проведение 3-кратного скринингового ультразвукового исследования:

при первом обращении женщины по поводу задержки менструации с целью диагностики беременности, локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, а также способностей анатомического строения мат­ки;

при сроке беременности 16-18 нед. с целью выявления возможных аномалий развития плода для своевре­менного использо­вания дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании бе­ременности;

при сроке 32-35 нед. с целью определения состояния, локализации пла­центы и темпов развития плода, их соответствия- сроку бе­ременности, членорасположения плода перед родами, его пред­полагаемой массы.

При ультразвуковом исследовании ди­агностика маточной беременности воз­можна уже с 2-3 нед., при этом в толще эндометрия ви­зуализируется плодное яйцо в виде округлого образования пони­женной эхогенности с внутренним диа­метром 0,3-0,5 см. ВI три­мест­ре темп еженедельного прироста сред­него размера плодного яйца составляет приблизительно 0,7см, и к 10 нед. оно заполняет всю полость матки. К 7 нед. беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион как отдельное образование повышенной эхогенности длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца - участка с рит­мичным колебанием небольшой амплитуды и слабовыраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии в I триместре ос­новное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности. Наиболее информативным методом ультра­звукового исследования при беременности ранних сроков является транс­вагинальное сканирование; трансабдоминальное использу­ется только при наполненном мочевом пузыре с целью создания «акустического окна».

Ультразвуковое исследование во II и III триместрах позволяет получить важную информацию о строении практически всех ор­ганов и систем плода, количестве околоплодных вод, развитии и локализации плаценты и диагнос­тировать нарушения их анатомиче­ского строения. Наибольшую практическую значимость в проведении скринингового исследования со II триместра, помимо визуаль­ной оценки анатомического строения органов плода, имеет определение основных фетометрических показателей:

при поперечном сечении головки плода на участке наилучшей визуализа­ции срединных структур мозга (М-эхо) определя­ется бипариетальный размер (БПР), лобно-затылочный размер (ЛЗР), на основании которых возможно вы­числение окружности головки (ОГ) плода;

при поперечном сечении живота, перпендикулярном позвоночнику плода на уровне внутрипеченочного отрезка пупочной вены, на котором сечение жи­вота имеет правильную округлую форму, определяют переднезадний и попереч­ный диаметр живота, на основании чего могут быть вычислены средний диа­метр живота (СрДЖ) и его окружность (ОЖ);

при свободном сканировании в области тазового конца плода добиваются отчетливого продольного сечения бедренной кости плода с последующим опре­делением ее длины (ДБ).

На основании полученных фетометрических показателей возможно вычисле­ние предполагаемой массы плода, при этом ошибка при изменении общеприня­тых формул вычисления обычно не превышает 200-300 г.

Для качественной оценки количества околоплодных вод используется изме­рение свободных от частей плода и петель пуповины «карманов». В случае если наибольший из них имеет размер менее 1 см в двух взаимно перпендикулярных плос­костях, можно говорить о маловодии, а при его вертикальном размере более 8 см - о многоводии.

В настоящее время разработаны таблицы органометрических параметров плода в зависимости от срока беременности практически для всех органов и костных образований, которые нужно использовать при возникновении малей­ших подоз­рений на отклонение в его развитии.

Кардиотокография (КТГ) - непрерывная одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки с графическим изображением фи­зиологических сигналов на калибровочной ленте. В настоящее время КТГ явля­ется ведущим методом наблюдения за характером сердечной деятельности, кото­рый из-за своей простоты в проведении, информативности и стабильности получаемой информации практически полностью вытеснил из клинической практики фоно- и электрокардиографию плода. КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода как во время беременности, так и во время родового акта).

Непрямая (наружная ) КТГ используется во время беременности и в родах при наличии целого плодного пузыря. Ре­гистрация частоты сердечных сокраще­ний производится ультразвуковым датчиком, работающим на эффекте Допплера. Регистрация тонуса матки осуществляется тензометрическими датчиками. Датчики крепятся к передней стенке женщины специальными ремнями: ультра­звуковой - в области стабильной регистрации сердечных сокращений, тензодатчик - в области дна матки.

Прямая (внутренняя ) КТГ используется только при нарушенной целостности плодного пузыря. Частота сердечных со­кращений регистрируется при помощи игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть плода, что позволяет регистрировать не только частоту сердечных сокращений плода, но и производить запись его ЭКГ, расшиф­ровка которой может быть произведе­на при помощи специальных компьютерных программ. Прямая регистрация внутри­маточного давления осуществляется при помощи введенного в полость матки специального катетера, соединенного с сис­темой измерения давления, что позволяет определить внутриматочное давление.

Наибольшее распространение получило использование КТГ в III триместре беременности и в родах у женщин группы высокого риска. Запись КТГ следует проводить в течение 30-60 мин с учетом цикла активность-покой плода, прини­мая во внимание, что средняя продолжительность фазы покоя плода составляет 20-30 мин. Анализ кривых записи КТГ производят только в фазе активности плода.

Анализ КТГ включает оценку следующих показателей:

средняя (базальная) частота сердечного ритма (в норме - 120-160 уд/мин);

вариабельность сердечного ритма плода; выделяют мгновенную вариа­бельность - различие актуальной частоты сердечного ритма от «удара к удару», медленные внутриминутные колебания сердечного ритма - осцилляции, которые имеют наибольшее клиническое значение. Величина осцилляции оценивается по амплитуде отклонения ЧСС плода от средней ее час­тоты (в норме - 10-30 уд/мин);

миокардиальный рефлекс - увеличение частоты сердцебиения плода бо­лее чем на 15 уд/мин (по сравнению со сред­ней частотой) и продолжающееся более 30 с; учащение сердечного ритма связано с движениями плода; наличие на кардиотокограмме акцелераций сердечного ритма - благоприятный прогности­ческий признак. Он является одним из ве­дущих в оценке кардиотокограммы;

уменьшение частоты сердцебиения плода; по отношению к времени со­кращения матки различают раннее, позд­нее и вариабельное урежение (в норме этот признак не наблюдается);

медленные осцилляции в виде синусоиды при отсутствии мгновенной ва­риабельности, продолжающиеся более 4 мин; это редко встречающийся и один из наиболее неблагоприятных типов сердечных сокращений плода, выявляемый при КТГ,- синусоидальный ритм.

Объективная оценка кардиотокограммы возможна только с учетом всех пере­численных компонентов; при этом должна приниматься во внимание неравно­ценность их клинического значения.

При появлении признаков нарушения состояния плода во время беременно­сти следует провести функциональные пробы: нестрессовый тест, степ-тест, звуко­вой и др..

Комплексная кардиотокографическая и ультразвуковая диагностика состоя­ния дыхательных движений, двига­тельной активности и тонуса плода, а также качественной оценки количества околоплодных вод позволяет оценить биофи­зический профиль плода.

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ

Широкое применение инвазивные внутриматочные вмешательства во время беременности получили с появле­нием ультразвуковой диагностической техники, имеющей высокую разрешающую способность, обеспечивающую от­носительную безопасность их выполнения. В зависимости от срока беременности и показаний для проведения диаг­ностики с целью получения плодного материала использу­ют хорионбиопсию, амниоцентез, кордоцентез, биопсию кожи плода, печени, тканей опухолевидных образований, аспирацию мочи плода из мочево­го пузыря или лоханки почки. Все инвазивные процедуры проводятся с соблю­дением правил асептики, в условиях операционной.

Амниоскопия также относится к инвазивным методам исследования. С помо­щью эндоскопа, введенного в шееч­ный канал, можно дать оценку количеству и качеству околоплодных вод. Уменьшение количества вод и обнаруже­ние в них мекония рассматривается как неблагоприятный диагностический признак. Ме­тод прост, однако он выпол­ним не у всех беременных женщин, а только в тех случаях, когда шеечный канал может «пропустить» инструмент. Такая ситуация складывается в самом конце беременности, и то не у всех женщин.

Амниоцентез - пункция амниотической полости с целью аспира­ции амниотической жидкости прово­дится с использованием трансабдоминаль­ного доступа под ультразвуковым контролем. Пунктируют в месте наи­большего «кармана» амниотической жидкости, свободного от частей плода и петель пупо­вины, избегая травматиза­ции плаценты. Аспирируют в зависимости от целей диагностики 10-20 мл амниотической жидкости. Амниоцентез применяется для выявления врожденных и наследственных заболеваний плода, для диагностики степени зрелости легких плода.

Кордоцентез - пункция сосудов пуповины плода с целью получения его кро­ви. В настоящее время основным ме­тодом получения крови плода является трансабдоминальный пункционный кордоцентез под ультразвуковым контро­лем. Манипуляция проводится во II и III триместрах беременности. Кор­доцентез используется не только с целью диагностики патологии плода, но и для его лечения.

Биопсия хориона (хорионбиопсия) проводится разными методами. В настоящее время применяется аспираци­онная трансцервикальная или трансабдо­минальная пункционная хорионбиопсия в I триместре беременности. Аспирация вор­син хориона проводится под ультразвуковым контролем с помощью введен­ного в толщу хориона специального катетера или пункционной иглы. Основным показанием для проведения хорионбиопсии является пренатальная диагностика врож­денных и наследственных заболеваний плода.

Биопсия кожи плода - получение образцов кожи плода аспирационным или щипцовым методом под ультразвуковым или фетоскопическим контролем в це­лях пренатальной диагностики гиперкератоза, ихтиоза, альбинизма и др.

Биопсия печени - получение образцов ткани печени плода аспирационным методом с целью диагностики заболеваний, связанных с дефицитом специфиче­ских энзимов печени.

Биопсия тканей опухолевидных образований - проводится аспирационным ме­тодом для получения образцов тканей со­лидного строения или содержимого кистозных образований для диагностики и выбора тактики ведения беременности.

Аспирация мочи при обструкционных состояних мочевыводящей системы - пункция полости мочевого пузыря или ло­ханок почек плода под ультразвуко­вым контролем с целью получения мочи и ее биохимического исследования для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции.

Беременные женщины часто задаются вопросом о массе будущего ребенка, так как от этого на прямую зависит способ родоразрешения, растет ли ребенок нормально. Рассмотрим, как определяется предполагаемая масса плода по таблице. Стоит отметить, что некоторые женщины не вникают в то, что дает фетометрия, а просто хотят знать показатели измерения из простого любопытства. Именно по причине повышенного интереса к этому вопросу акушеры и предлагают определять массу плода.

Предлагаются самые разные способы вычислений. Среди них простые арифметические подсчеты и формулы автоматических подсчетов. И в каждом случае обязательно предлагается таблица. Через 19-20 недель, будущая мамочка сможет уже узнать пол своего будущего ребеночка, но вот масса тут еще не определяется.

Основные способы

Определение массы плода проводится не при всех сроках беременности. А примерно с 19-20 недель. Почему? Да потому что до 19-20-й недели малыши имеют маленькую, примерно у всех одинаковую величину веса. И фетометрия плода мало что даст относительно этого фактора. А вот измерения БПР и ЛЗР тут более важны.

Масса плода чаще всего определяется по показателям матери и ребенка, которые определяются во время измерений беременной и плода на УЗИ в 19-20 недель. Эти данные содержит фотометрия, определяемая узистом и соответствующая таблица.

К основным способам, позволяющим более-менее точно определить ожидаемый вес ребенка по окончании периода беременности, относят такие формулы:

• Ланковиц;
• Бубличенко;
• Джонсона
• Якубовой;
• Жорданиа;
• с помощью УЗИ.

Определяют ожидаемые килограммы, которые будет иметь ребенок в момент рождения, используя следующие параметры:

• вес самой будущей мамочки;
• рост будущей мамочки;
• охват ее живота на данном сроке беременности;
• высота матки, вернее ее дна, будущей мамочки.

Иногда при вычислении веса будущего малыша требуются и другие параметры. Но это бывает нужно крайне редко, все нужные данные содержит выдаваемая аппаратом фетометрия. Кроме того, современная УЗИ аппаратура имеет программные возможности автоматических расчетов. И эти программы имеют все, что необходимо для этого, фетометрия плода дает все необходимые размеры, в том числе и ЛЗР. В таблицы ее чаще всего включают с 19-20 недель беременности.

Ну, как работают программы в ультразвуковых аппаратах, понятно. А вот как определяют массу плода по линейным параметрам, замеряемым врачом-гинекологом? Попробуем разобраться, как ведутся подсчеты по предлагаемым формулам:

• Формула Ланковиц. Определяется масса будущего малыша так. Суммируют все перечисленные выше параметры будущей мамочки, а потом умножают результат на 10. Получается приблизительная масса. Причем этот результат дает достаточно точный результат.
• Формула Бубличенко. Для вычисления массы будущего малютки. Требуется знание массы беременной мамы. Эту массу нужно разделить на 20. Полученный результат и даст необходимую массу будущего новорожденного.
• Формула Джонсона. В данном случае масса плода определяется умножением разности высоты стояния матки и числа 11 на 155. Здесь 11 является условным показателем, если масса будущей мамочки не достигает 90 кг.
• Формула Якубовой. Д ля вычисления массы малютки при рождении высоту матки мамочки складывают с окружностью ее живота. То, что получится, делится на 4 и умножается на 100.
• Формула Жордания. Массу определяют, перемножив длину окружности живота с высотой матки, вернее дна ее.

Все. Конечно, хорошо, но как эту самую высоту дна найти? Ну и все остальные измерения как провести правильно?

Правила измерений

Для измерений нужна лента измерительная, которой пользуются закройщики. Она есть у каждой хозяйки. Далее:

• Охват живота измеряется на линии пупка.
• Высота дна матки измеряется так: конец измерительной ленты нужно положить на верхнюю крайнюю часть лобкового подвижного сочленения, и измерить расстояние до дна матки. Для минимальной погрешности нужно ребром руки провести вдоль матки, чтобы точнее определить ее дно.

Только возможны искажения результатов измерений, причем часто эти искажения не зависят от ошибки измеряющего. Например, если будущая мамочка ожидает не одного ребенка, а двойню или тройню. Ошибки возможны и в случаях многоводия или когда женщина полная.

Определение по УЗИ

Самый точный расчет предполагаемой массы при рождении, как уже упоминалось, делается на УЗИ. Фотометрия на УЗИ выполняется по многим параметрам с первых же недель. Но для данных расчетов важны те размеры, которые содержит фетометрия, сделанная на УЗИ в 19-20 недель. Вычисления, которые проводит аппарат УЗИ, помогают не только спрогнозировать ответ на этот вопрос с высокой точностью, но и сопоставить соответствие всех полученных данных со сроком и нормами. Создана таблица с указанными нормами по УЗИ. Для получения результатов, необходим протокол. Потом потребуется такие размеры и данные:

• срок беременности в неделях;
• БПР головки;
• ЛЗР или окружность головы ребеночка;
• ОЖ – окружность живота малыша;
• длина бедра;
• диаметр грудной клеточки.

Вычисление веса малютки по данным УЗИ не зависит от веса вод, положения плода в и даже числа плодов. Далее работает программа расчета массы малыша, выдающая результат. Рассчитанная масса плода с помощью УЗИ более близка к реальной массе ребенка, с которой он родится. Как используются полученные измерения для таких расчетов? Следует только иметь в виду, что фотометрия в таблицах отображает лишь средние, часто несовпадающие с конкретным ребенком параметры. Отклонения могут быть по любым из них. Используя все размеры, которые на разных сроках беременности делаются для каждого плода, и ведется расчет.

Норма веса малыша, которую выдает таблица УЗИ, далека от идеальной, потому как она зависит от куда большего количества параметров. И немалую роль здесь играют гены, количество детей. Вес каждого малыша из двойни значительно меньше. Вот одно такое нормативное перечисление, которое приводит таблица по разным неделям развития беременности.

Фотометрия плода по некоторым неделям (таблица)

Нормальные показатели массы ребенка при рождении

Этот показатель колеблется очень сильно: от 2,5 до 4 кг.

Если масса малыша при рождении меньше 2,5 кг, то ставится диагноз: гипотрофия. Она была еще в утробе матери и означает, что плацента не справлялась со своей функцией. Если новорожденный весит более 4 кг, то это крупный ребенок. Он относится к группе риска и нуждается в более внимательном наблюдении в дальнейшем.

Зачем нужно определение массы?

Когда ребенок предполагается очень крупный, с большой массой, то выход тут один: кесарево сечение. Хотя бывали случаи рождения ребенка массой более 5 кг естественным путем.

А для ребенка со слишком маленькой массой необходимо подготовить все меры, чтобы после рождения малыш получил все, что ему недоставало в утробе мамочки. Таких деток тоже нередко принимают с помощью кесарева сечения. Но не всегда малая масса малютки является признаком недоношенности или патологий. На этот параметр малыша влияет и наследственный фактор.

Так что если фетометрия ребенка имеет отклонения каких-либо размеров, это еще не причина тревожиться. Все возможные болезни, врач обязательно скажет.

ВЕДЕНИЕ МЕНСТРУАЛЬНОГО КАЛЕНДАРЯ. ПОДСЧЁТ ПЛОДНЫХ ДНЕЙ.

МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ - это циклические изменения, происходящие в организме женщины, подготавливающий её к беременности. Менструальный цикл считают от первого дня одной менструации до первого дня следующей. В норме от 21 до 35 дней.

1-ая менструация (menarche) наступает в 10-15 лет, устанавливается в течении года.

Менструация (mensis) - это отторжение слизистой эндометрия вследствие не наступившей беременности, сопровождается небольшим кровотечением (50-150 мл.). Менструация длится от 2 до 7 дней.

Каждая женщина с появлением менструации должна вести менструальный календарь.

Показания: 1.Определение цикличности менструального цикла.

2. Подсчёт плодных дней.

3. Естественный метод контрацепции.

Противопоказаний – нет. Специальной подготовки не требует.

Техника: в специальном или обычном календаре отмечают все дни менструации различными знаками: лёгкое выделение- /, нормальное выделение - х, обильное выделение - хх

Пользуясь этим методом можно определить предполагаемый день менструации, подсчитать плодные дни, для этого (м.ц.: 2) + 5 дней. Эти дни благоприятны для зачатия. А с целью предупреждения беременности в эти дни необходимо применять другие контрацептивы (презерватив, спермециды и т.д.)

Январь 1 2 3 4 5 6 7 10-18 дни благоприятные для

8 9 10 11 12 13 14 зачатия.

15 16 17 18 19 20 21

22 23 24 25 26 27 28

ОСМОТР И ИЗМЕРЕНИЕ ТАЗА.

ОСМОТР ТАЗА

1. Показания: оценить таз для прогнозов родов.

2. Противопоказаний нет.

При осмотре обращаем внимание на пояснично-кресцовый ромб (ромб Михаэлиса). Это площадка на задней поверхности кресца, верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком у поясничного позвонка и началом среднего кресцового гребня, боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний - верхушке кресца, снизу и снаружи - выступами ягодичных мышц. При нормальном тазе, у хорошо сложенных женщин, ромб приближается к квадрату и хорошо виден при осмотре. При неправильном телосложении и форме таза ромб выражен недостаточно отчетливо и форма его изменяется.

ИЗМЕРЕНИЕ ТАЗА.

Измерение таза производится тазомером. Он имеет форму циркуля, обнаженного шкалой, на которой нанесены сантиметр и полусантиметр деления. На концах тазомера имеются пуговки, их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению.

1. Условия: при измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе.

2. Техника: акушерка становится справа лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы лежали, держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряется прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера и отменяют по шкале величину искомого размера.

3. Измеряют 4 размера таза: Три поперечных и один прямой.

1) Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Размер = 25-26 см.

2) Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения 1 размера пуговки тазомера передвигают с остей по наружному края гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определяет неибольшего расстояния. Оно в среднем равняется 28-29 см.

3) Distantia trocanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей, отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 30-31 см.

4) Для определения наружной конъюгаты, женщину укладывают на бок, ниже лежащего ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкресцовой ямке. Равна 20 см.

ИЗМЕРЕНИЕ ДИАГОНАЛЬНОЙ КОНЪЮГАТЫ.

Диагональной конъюгатой называют расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Она определяется при влагалищном исследовании. II и III пальцы правой руки вводят во влагалище, IY и Y сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребро ладони упира­ется в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмеча­ют место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку находящемуся во влагалище, извлекают и измеряют тазомером или сантиметровой лентой при помощи другого лица расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасав­шейся с нижним карем симфиза. Диагональная конъюгата при нормальном тазе - 12,5 - 13 см.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИСТИННОЙ КОНЪЮГАТЫ.

Истинная конъюгата вычисляется. Наружная конъюгата - 9 см. Ди­агональная конъюгата - 1,5 - 2 см. Учитывается индекс Соловьева, кото­рый измеряется сантиметровой лентой в области лучезапястного сустава. Индекс Соловьева в норме 14-15 см, при таком индексе из диагональной конъюгаты вычисляют 1,5 см, если индекс Соловьева 16 см и более, вы­числяют 2 см. Если концы вытянутого пальца мыс не достигается, то объ­ем данного таза можно считать нормальным. Диагональную конъюгату можно измерить только при узком тазе.

СБОР АНАМНЕЗА.

Цель: Решение проблем пациента и осуществления сестринского процесса.

Противопоказания: тяжелое состояние, бессознательное состояние и недееспособность (источником информации являются амбула­торная карта, родственники).

Условия: удовлетворительное состояние (конфидициальность).

ПЛАН СБОРА АНАМНЕЗА У БЕРЕМЕННЫХ.

1. Ф.И.О., год рождения, адрес, место работы (должность) _____________________________________ ______________________________________________

2. Причина обращения. Ожидаемый результат ________________________________________________________

3. Зрение ________________________

4. Слух__________________________

5. Жалобы в настоящее время_______

6. История заболевания_____________

7. Перенесенные заболевания________

8. История жизни__________________

9. Менструальная функция__________

10. Сексуальная, детородная функция_________________________________________________________________

11. Аллергологический анамнез______

12. Гемотрансфузионный анамнез____

13. Эпидемиологический анамнез____

14. Питание_______________________

15. Вредные привычки_____________

16. Духовный статус _______________

17. Данные о культуре _____________

18. Социальный статус _____________

19. Психологический статус_________

20. Наследственность______________

21. Профилактические прививки_____

22. Течение настоящей беременности_________________________________________________________________

23. Дата последней менструации_____

24. Дата первого шевеления_________

ИЗМЕРЕНИЯ ВЫСОТЫ СТОЯНИЯ ДНА МАТКИ И ОКРУЖНОСТИ ЖИВОТА .

1. Показания: определить срок беременности; с 37 недель подсчитать массу плода (ОЖ+ВДМ). ВДМ над лоном измеряется сантиметровой лентой.

2. Противопоказаний нет.

3. Условия: женщина лежит на спине, ноги выпрямлены, мочевой пузырь опорожнен.

4. Техника:

Измеряют расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой дна матки.

Измерение окружности живота производят сантиметровой лентой, которую спереди накладывают на уровень пупка, а сзади на середину поясничной области.

Срок беременности Высота стояния дна матки (в см.) ОЖ

IV 16 нед. 6 см.

VI 24 нед. 24

VII 28 нед. 28

VIII 32 нед. 32 80-85

IX 36 нед. 34-36 90-95

X 40 нед. 32 95-100 и более

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ МАССЫ ПЛОДА

Цель: оценка развития плода и прогноза родов.

Показания: беременность в сроке.

Техника: необходимо измерить у беременной ВДМ и ОЖ сантиметровой лентой и используя следующие формулы определить ПМП.

1) ОЖ+ВДМ х 100 = 100 см + 32 см х 100 = 3300 + 200г.

2) ОЖ х ВДМ = 100 х 32 = 3200 + 200г.

3) (ОЖ + ВДМ + рост + вес) х 10 = 100 + 32 + 160 +60 = 3520 + 200г.

Длина плода определяется по формуле Гайзе. В первые пять месяцев беременности длина плода равна числу месяцев беременности в квадрате.

1 месяц 1 х 1 = 1 см.

2 месяца 2 х 2 = 4 см.

3 месяца 3 х 3 = 9 см.

4 месяца 4 х 4 = 16 см.

5 месяцев 5 х 5 = 25 см.

С 6 месяца число месяцев умножается на 5.

6 месяцев 6 х 5 = 30 см.

7 месяцев 7 х 5 = 35 см.

8 месяцев 8 х 5 = 40 см.

9 месяцев 9 х 5 = 45 см.

10 месяцев 10 х 5 = 50 см.

Масса плода : 3 месяца 20-25 г.

4 месяца 120 г.

5 месяцев 280-300 г.

6 месяцев 600-680 г.

7 месяцев 1000-1200 г.

8 месяцев 1500-1600 г.

9 месяцев 2400-2500 г.

10 месяцев > 3000 г.

Доношенным считается плод, родившийся с массой 2500 и более, длиной более 47 см.

ПАЛЬПАЦИЯ ЧАСТЕЙ ПЛОДА.

1. Показание: определить расположение плода в матке.

2. Подготовка: исследование беременных производят последовательно, применяя четыре, наружных акушерских приема (приемы Леопольда) Беременная (роженица) лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных суставах. Врач справа от нее лицом к ее лицу. Необходимо чтобы перед исследованием были опорожнены мочевой пузырь и кишечник.

3. Противопоказания: угроза прерывания беременности, когда матка легко возбуждена, кровянистые выделения из влагалища, болезнен­ный рубец на матке.

4. Техника:

ПЕРВЫЙ прием: цель определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся на ее дне. Методика: ладонные поверхности обеих рук располагают на дне матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Пальцы рук сближают и осторожными надавливаниями вниз определяют уровень стояния дна матки.

ВТОРОЙ прием: цель-определить положение, позицию, вид плода. Методика: ладони обеих рук перемещают на боковые поверхности матки и определяют в какую сторону обращены спинка как ровная, гладкая поверхность и мелкие части плода - как мягкие бугорки. При 1 позиции - спинка слева, при 2 позиции - спинка справа. При переднем виде спинка обращена к переди, при заднем - к зади. При неправильном положении позиция определяется по головке, при 1 позиции-головка слева, при 2 позиции -головка справа.

ТРЕТИЙ прием: цель определить характер предлежащей части и ее отношение к малому тазу. Методика: одну руку (обычно правую) кладут немного выше лобка, так чтобы большой палец находился на одной, а четыре остальных на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленным и осторожным движением, пальцы погружают в глубь и охватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части имеющей отчет­ливые контуры. При тазовом предлежании прощупывается объемная мягковатая часть не имеющая округлой формы. При поперечном и косом предлежании часть не прощупывается.

ЧЕТВЕРТЫЙ прием: цель-определить предлежащую часть и уровень ее стояния ко входу в малый таз. Методика: акушер поворачивает к ножному концу исследуемой. Обе ладони кладут в надлобковой области концами пальцев навстречу, пытаясь навстречу объединить их между предлежащей частью и лоном. Если пальцы обеих рук акушера проникают между головкой и плоскостью входа в малый таз, головка подвижна над входом в малый таз. Если скользящие по головке кисти рук акушера расходятся, головка находится малым сегментом во входе в малый таз. Если скользящие по головке кисти рук акушера сходятся, головка находится большим сегментом во входе в малый таз.

предполагаемая масса (М) плода может быть вычислена по формуле:

· Вольского (Жорданиа): М = ВСД ´ ОЖ;

· Ланковица: М = (ВДМ + ОЖ + РОСТ (женщины) + ВЕС (женщины)) ´ 10

· Якубовой: М = (ВДМ + ОЖ) / 4 ´ 100 – при доношенном сроке

М = (ВДМ + ОЖ) / 6 ´ 100 – при недоношенном сроке

· Джонса: М = (ВДМ – 11) ´ 155 - при массе беременной женщины до 90кг; М = (ВДМ – 12) ´ 155 - при массе беременной женщины более 90кг,

где ВДМ - высота стояния дна матки, ОЖ - окружность живота, 155 - специальный индекс.

Примеры: высота стояния дна матки - 36 см,

окружность живота - 100 см,

рост женщины - 164 см,

вес - 70кг.

Предполагаемая масса плода:

· по Вольскому (Жорданиа): 36 ´ 100 = 3600г,

· по Ланковицу: (36+100+164+70) ´ 10 = 3700г,

· по Якубовой: (36+100) / 4 ´ 100 = 3400г,

· по Джонсу: (36 – 11) ´ 155 = 3875г.

Наружное измерение таза (акушерская пельвиометрия)

наружное измерение таза – определение размеров большого таза. По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого таза.

Позиция. Женщина должна лежать на спине на твердой кушетке со сведенными между собой и разогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Мочевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены. Врач находится справа от беременной женщины или роженицы и лицом к ней.

Инструменты:

Техника измерения: врач держит ножки тазомера между большим и указательным пальцами, а III и IV пальцами (средним и безымянным) находит опознавательные костные точки, на которые и устанавливает концы ножек тазомера. Определяют 3 поперечных размера и один прямой размер большого таза.

1. Distantia spinarum - расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior); в норме оно составляет приблизительно 25-26 см (рис. 9).

2. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (crista ossis ilei); в норме около 28-29 см (рис. 10).

3. Distantia trohanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей (trohanter major); в норме этот размер не менее 31-32 см (рис. 11).

рис.9. Измерение Distantia spinarum. рис.10. Измерение Distantia cristarum

рис.11. Измерение Distantia trohanterica Рис.12 . Измерение Distantia externa

Для измерения наружной конъюгаты (Distantia externa) обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Сзади пуговку тазомера надо ставить между остистыми отростками V поясничного позвонка и I крестцового позвонка, т. е. в надкрестцовую ямку, совпадающую с верхним углом ромба Михаэлиса, спереди - на середину верхнего края лонного сочленения.

4. Distantia externa - расстояние между надкрестцовой ямкой, расположенной между остистыми отростками V поясничного позвонка и I крестцового позвонка, и верхним краем лонного сочленения. В нормальном тазу наружная конъюгата равна 20 см и более (рис. 12).

Измерение лонного угла

Лонный угол - это угол между нисходящими ветвями лонной кости.

Лонный угол измеряют в положении беременной на гинекологическом кресле, при этом большие пальцы обеих рук располагают вдоль нисходящих ветвей лонной кости. В норме лонный угол равен 90-100°.

Ромб Михаэлиса

Ромбом Михаэлиса (пояснично-крестцовый ромб) называют очертания в области крестца, которые имеют контур ромбовидной площадки.

Верхний угол ромба соответствует надкрестцовой ямке (остистому отростку V поясничного позвонка), нижний - верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы - верхнезадним остям подвздошных костей.

Рис.13. Ромб Михаэлиса

При нормальном тазе форма ромба приближается к квадрату. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба 10-11 см, вертикальная (distantia Tridondati) - 11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали имеют разные размеры, в результате чего будет изменена форма ромба.

На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в определении тактики ведения родов.

Индекс Соловьева

При одних и тех же наружных размерах таза его емкость может оказаться разной в зависимости от толщины костей. Чем толще кости, тем менее емкость емким оказывается таз и наоборот. Для получения представления о толщине костей в акушерстве пользуются индексом Соловьева.

· Индекс Соловьева - 1/10 окружности лучезапястного сустава, измеренной сантиметровой лентой; тонкими считаются кости, если величина индекса Соловьева менее 1,4.

· Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава. У женщин с нормальным телосложением индекс равняется 1,4 – 1,5.

Инструменты: сантиметровая лента.

Техника измерения: измерение окружности запястья в области лучезапястного сустава сантиметровой лентой.

зная индекс Соловьева, можно определить истинную конъюгату или прямой размер полости входа в малый таз.

Например, наружная конъюгата равна 20 см:

· при индексе Соловьева менее 1,4 – из 20 см вычитаем 8 см и получаем истинную конъюгату, равную 12 см;

· при индексе Соловьева 1,4 – вычитаем 9 см и получаем истинную конъюгату, равную 11 см;

· при индексе Соловьева более 1,4 − 10 см и получаем истинную конъюгату, соответственно равную 10см.

Еще более важно правильное использование индекса Соловьева для определения величины истинной конъюгаты по величине диагональной.

Например, вычитая из величины диагональной конъюгаты (10,5 см) индекс Соловьева (1,4), получаем истинную конъюгату 9,1 см (I степень сужения таза), а вычитая 1,6 - 8,9 см (II степень сужения таза).

Индекс Франка

Для определения величины истинной конъюгаты(conjugatа vera)можно использовать индекс Франка.

Индекс Франка - расстояние от яремной вырезки (incisura jugularis) до остистого отростка VII шейного позвонка. Этот размер соответствует величине истинной конъюгаты и равен 11 см.

Инструменты: акушерский циркуль (тазомер Мартина).

Техника измерения: врач держит ножки тазомера между большим и указательным пальцами, а III и IV пальцами (средним и безымянным) находит опознавательные костные точки, на которые и устанавливает концы ножек тазомера.