Cattiva amministrazione. Dinamica degli aborti spontanei in Russia.% del numero totale di aborti

Tra i problemi più importanti dell'ostetricia pratica, uno dei primi posti è occupato dall'aborto spontaneo, la cui frequenza è del 20%, cioè quasi una gravidanza su cinque viene persa e non tende a diminuire, nonostante numerosi e altamente efficaci metodi diagnostici e diagnostici. metodi di trattamento sviluppati negli ultimi anni. Si ritiene che le statistiche non includano un gran numero di aborti molto precoci e subclinici. L'interruzione sporadica della gravidanza in brevi periodi è considerata da molti ricercatori come una manifestazione della selezione naturale con un'alta frequenza (fino a | 60%) di cariotipo embrionale anomalo. La perdita abituale della gravidanza (matrimonio senza figli) si osserva nel 3-5% delle coppie sposate. In caso di aborto abituale, la frequenza del cariotipo embrionale anomalo è molto inferiore rispetto all'aborto sporadico. Dopo due aborti spontanei, il tasso di interruzione della gravidanza successiva è già del 20-25%, dopo tre - 30-45%. La maggior parte degli esperti che si occupano del problema dell'aborto spontaneo attualmente giungono alla conclusione che due aborti consecutivi sono sufficienti per classificare una coppia sposata come una perdita di gravidanza abituale, seguita da un esame obbligatorio e da una serie di misure di preparazione alla gravidanza.

Cattiva amministrazione- interruzione spontanea dal concepimento alla 37a settimana. Nella pratica mondiale, è consuetudine distinguere tra aborti precoci di gravidanza (dal concepimento a 22 settimane) e parto prematuro (da 22 a 37 settimane). Le nascite premature sono divise in 3 gruppi, tenendo conto dell'età gestazionale da 22 a 27 settimane - nascita pretermine molto precoce, da 28 a 33 settimane - nascita pretermine precoce e a 34-37 settimane di gestazione - nascita prematura. Questa divisione è del tutto giustificata, poiché le ragioni dell'aborto, le tattiche terapeutiche e gli esiti della gravidanza per il neonato sono diversi durante questi periodi di gravidanza.

Per quanto riguarda la prima metà della gravidanza, è del tutto illogico riunire tutto in un unico gruppo (perdite precoci di gravidanza), poiché le ragioni dell'interruzione, le tattiche di gestione e le misure terapeutiche sono ancora più diverse rispetto alla gravidanza dopo la 22a settimana.

Nel nostro Paese è consuetudine distinguere gli aborti precoci e tardivi, l'interruzione della gravidanza a 22-27 settimane e il parto prematuro a 28-37 settimane. Le perdite precoci di gravidanza prima delle 12 settimane rappresentano quasi l'85% di tutte le perdite, e più breve è la gravidanza, più spesso l'embrione muore prima e poi compaiono i sintomi di aborto spontaneo.

Le ragioni dell'interruzione della gravidanza sono estremamente varie e spesso vi è una combinazione di diversi fattori eziologici. Tuttavia, ci sono 2 problemi principali nell’interruzione di una gravidanza nel primo trimestre:
Il primo problema è lo stato dell'embrione stesso e le anomalie cromosomiche che insorgono de novo o vengono ereditate dai genitori. I disturbi cromosomici dell'embrione possono essere causati da malattie ormonali, che portano a interruzioni nei processi di maturazione del follicolo, meiosi e mitosi nell'uovo e nello sperma.
Il 2° problema è lo stato dell'endometrio, cioè le caratteristiche di una patologia causata da molte ragioni: disturbi ormonali, trombofilici, immunologici, presenza di endometrite cronica con persistenza di virus, microrganismi nell'endometrio, con un alto livello di citochine proinfiammatorie, un alto contenuto di cellule immunitarie attivate.
Tuttavia, sia nel 1o che nel 2o gruppo di problemi, si osserva un'interruzione dei processi di impianto e placentazione, una formazione errata della placenta, che successivamente porta all'interruzione della gravidanza o alla progressione verso l'insufficienza placentare con ritardo nello sviluppo del feto. e il verificarsi di preeclampsia e altre complicazioni della gravidanza.

A questo proposito, ci sono 6 grandi gruppi di cause di aborto abituale. Questi includono:
– malattie genetiche (ereditate dai genitori o derivanti de novo);
– disturbi endocrini (insufficienza della fase luteinica, iperandrogenismo, diabete, ecc.);
– cause infettive;
– disturbi immunologici (autoimmuni e alloimmuni);
– disturbi trombofilici (acquisiti, strettamente correlati a malattie autoimmuni, congeniti);
– patologia dell'utero (malformazioni, sinechie intrauterine, insufficienza istmo-cervicale).

Ogni fase della gravidanza ha i suoi punti dolenti, che per la maggior parte delle donne sono la principale causa di interruzione della gravidanza.

In caso di interruzione della gravidanza fino a 5-6 settimane i motivi principali sono:

1. Caratteristiche del cariotipo dei genitori (traslocazioni e inversioni dei cromosomi). I fattori genetici nella struttura delle cause degli aborti ricorrenti rappresentano il 3-6%. Nelle perdite precoci di gravidanza, secondo i nostri dati, le anomalie del cariotipo genitoriale si osservano nell'8,8% dei casi. La probabilità di avere un figlio con anomalie cromosomiche sbilanciate se uno dei genitori ha riarrangiamenti cromosomici bilanciati nel cariotipo è dell'1-15%. La differenza nei dati è associata alla natura dei riarrangiamenti, alla dimensione dei segmenti coinvolti, al sesso del portatore e alla storia familiare. Se una coppia presenta un cariotipo patologico, anche in uno dei genitori, si consiglia la diagnosi prenatale durante la gravidanza (biopsia dei villi coriali o amniocentesi a causa dell'alto rischio di anomalie cromosomiche nel feto).

2. Negli ultimi anni, nel mondo è stata prestata molta attenzione al ruolo del sistema HLA nella riproduzione, nella protezione del feto dall’aggressione immunitaria della madre e nella formazione della tolleranza alla gravidanza. È stato accertato il contributo negativo di alcuni antigeni i cui portatori sono uomini in coppie sposate con aborto precoce. Questi includono gli antigeni HLA di classe I - B35 (p< 0,05), II класса - аллель 0501 по локусу DQA, (р < 0,05). Выявлено, что подавляющее число анэмбрионий приходится на супружеские пары, в которых мужчина имеет аллели 0201 по локусу DQA, и/или DQB, имеется двукратное увеличение этого аллеля по сравнению с популяционными данными. Выявлено, что неблагоприятными генотипами являются 0501/0501 и 0102/0301 по локусу DQA, и 0301/0301 по локусу DQB. Частота обнаружения гомозигот по аллелям 0301/0301 составляет 0,138 по сравнению с популяционными данными - 0,06 (р < 0,05). Применение лимфоцитоиммунотерапии для подготовки к беременности и в I триместре позволяет доносить беременность более 90% женщин.

3. È stato stabilito che le cause immunologiche delle perdite precoci di gravidanza sono dovute a diversi disturbi, in particolare alti livelli di citochine proinfiammatorie, cellule NK attivate, macrofagi nell'endometrio e presenza di anticorpi contro i fosfolipidi. Alti livelli di anticorpi contro fosfoserina, colina, glicerolo e inositolo portano a perdite precoci di gravidanza, mentre il lupus anticoagulante e alti livelli di anticorpi contro la cardiolipina sono accompagnati dalla morte intrauterina del feto nelle fasi successive della gravidanza a causa di disturbi trombofilici. Alti livelli di citochine proinfiammatorie hanno un effetto embriotossico diretto sull'embrione e portano all'ipoplasia corionica. In queste condizioni, non è possibile portare avanti la gravidanza e, se la gravidanza persiste a livelli più bassi di citochine, si sviluppa un'insufficienza placentare primaria. I grandi linfociti granulari CD56 endometriali rappresentano l'80% della popolazione totale di cellule immunitarie nell'endometrio al momento dell'impianto dell'embrione. Svolgono un ruolo importante nell'invasione del trofoblasto, modificano la risposta immunitaria materna con lo sviluppo di tolleranza alla gravidanza dovuta al rilascio del fattore bloccante indotto dal progesterone e all'attivazione di Tn2 per la produzione di anticorpi bloccanti; forniscono la produzione di fattori di crescita e citochine proinfiammatorie, il cui equilibrio è necessario per l’invasione e la placentazione del trofoblasto.

4. Nelle donne con fallimenti nello sviluppo della gravidanza, sia durante aborti ricorrenti che dopo la fecondazione in vitro, il livello di cellule LNK aggressive, le cosiddette linfochine attivate (CD56+l6+ CD56+16+3+), aumenta bruscamente, il che porta ad uno squilibrio tra citochine regolatorie e proinfiammatorie verso la predominanza di queste ultime e allo sviluppo di disturbi trombofilici locali e all'interruzione della gravidanza. Molto spesso, le donne con alti livelli di LNK nell'endometrio hanno un endometrio sottile con un flusso sanguigno compromesso nei vasi dell'utero.

Con interruzione abituale della gravidanza a 7-10 settimane Le ragioni principali sono i disturbi ormonali:

1. insufficienza della fase luteinica di qualsiasi origine,
2. iperandrogenismo dovuto a follicologenesi compromessa,
3. ipoestrogenismo nella fase di scelta del follicolo dominante,
4. sviluppo difettoso o maturazione eccessiva dell'uovo,
5. formazione difettosa del corpo luteo,
6. trasformazione secretoria difettosa dell'endometrio.
Come risultato di questi disturbi si verificano l’invasione difettosa del trofoblasto e la formazione di un corion difettoso. La patologia endometriale causata da disturbi ormonali non lo è
è sempre determinato dal livello degli ormoni nel sangue. L'apparato recettore dell'endometrio può essere interrotto e potrebbe non esserci alcuna attivazione dei geni dell'apparato recettore.

Con aborto abituale entro un periodo superiore a 10 settimane Le principali cause di interruzione nello sviluppo della gravidanza sono:

1. problemi autoimmuni,
2. malattie trombofiliche strettamente correlate, in particolare la sindrome da antifosfolipidi (APS). CON APS senza trattamento, nel 95% delle donne in gravidanza il feto muore a causa di trombosi, infarto placentare, distacco della placenta, sviluppo di insufficienza placentare e manifestazioni precoci di gestosi.

Le condizioni trombofiliche durante la gravidanza che portano ad aborti ricorrenti includono le seguenti forme di trombofilie geneticamente determinate:
- deficit di antitrombina III,
- mutazione del fattore V (mutazione di Leidina),
- carenza di proteina C,
-carenza di proteina S,
- mutazione del gene della protrombina G20210A,
-iperomocisteinemia.

Il test per la trombofilia ereditaria viene eseguito quando:
- presenza di tromboembolia in parenti di età inferiore ai 40 anni,
- episodi poco chiari di trombosi venosa e/o arteriosa di età inferiore ai 40 anni con trombosi ricorrenti nel paziente e nei parenti stretti,
- per complicazioni tromboemboliche durante la gravidanza, dopo il parto (aborti ripetuti, nati morti, ritardo della crescita intrauterina, distacco della placenta, insorgenza precoce di preeclampsia, sindrome HELLP),
- quando si usa la contraccezione ormonale.

Il trattamento viene effettuato con agenti antipiastrinici, anticoagulanti e per l'iperomocisteinemia - con acido folico e vitamine del gruppo B.

Durante la gravidanza dopo 15-16 settimane vengono alla ribalta le cause di aborto di origine infettiva (pielonefrite gestazionale), insufficienza istmico-cervicale. A causa dell'immunosoppressione locale caratteristica delle donne incinte durante questi periodi, vengono spesso rilevate candidosi, vaginosi batterica e colpite comune. L'infezione attraverso la via ascendente in presenza di insufficienza istmico-cervicale porta alla rottura prematura del liquido amniotico e allo sviluppo dell'attività contrattile dell'utero sotto l'influenza del processo infettivo.

Il dibattito più grande è causato dai problemi che sorgono ad un'età gestazionale di 22-27 settimane . Secondo le raccomandazioni dell'OMS, questo periodo di gravidanza è classificato come parto prematuro. Ma i bambini nati a 22-23 settimane praticamente non sopravvivono e in molti paesi le nascite a 24 o 26 settimane sono considerate premature. Di conseguenza, i tassi di nascita pretermine variano da paese a paese. Inoltre, durante questo periodo, possibili malformazioni fetali vengono chiarite secondo i dati ecografici, sulla base dei risultati del cariotipo del feto dopo l'amniocentesi, e l'interruzione della gravidanza viene eseguita per motivi medici. Questi casi possono essere classificati come nascite premature e inclusi nei tassi di mortalità perinatale? Il peso fetale alla nascita viene spesso considerato un indicatore dell’età gestazionale. Se il peso del feto è inferiore a 1000 g, si considera interruzione della gravidanza. Tuttavia, circa il 64% dei bambini sotto le 33 settimane di gestazione presenta un ritardo della crescita intrauterina e un peso alla nascita non appropriato per la loro età gestazionale.

L’età gestazionale determina più accuratamente l’esito della nascita di un feto prematuro rispetto al suo peso. Dall'analisi degli aborti di gravidanza in età gestazionale di 22-27 settimane presso il Centro è emerso che le principali cause immediate di interruzione di gravidanza sono l'insufficienza istmo-cervicale, l'infezione, il prolasso delle membrane, la rottura prematura delle acque, la gravidanza multipla con lo stesso complicanze infettive e malformazioni.
Prendersi cura dei bambini nati durante queste fasi della gravidanza è un problema molto complesso e costoso, che richiede enormi costi materiali e un'elevata professionalità del personale medico. L’esperienza di molti paesi in cui le nascite premature vengono conteggiate a partire dai periodi di gravidanza sopra menzionati indica che quando la mortalità perinatale diminuisce durante questi periodi, la disabilità infantile aumenta nella stessa misura.

Periodo di gestazione 28-33 settimane rappresenta circa 1/3 di tutte le nascite premature, il resto avviene in nascite premature a 34-37 settimane, i cui esiti per il feto sono quasi paragonabili a quelli di una gravidanza a termine.

Un'analisi delle cause immediate di interruzione della gravidanza ha mostrato che fino al 40% dei parti prematuri sono causati dalla presenza di un'infezione, il 30% dei parti avviene a causa della rottura prematura del liquido amniotico, spesso causata anche da un'infezione ascendente.
L'insufficienza istmo-cervicale è uno dei fattori eziologici del parto prematuro. L'introduzione nella pratica della valutazione delle condizioni della cervice mediante ecografia transvaginale ha dimostrato che il grado di competenza della cervice può essere diverso e spesso l'insufficienza istmico-cervicale si manifesta nelle ultime fasi della gravidanza, che porta al prolasso delle membrane, infezione e inizio del travaglio.
Un'altra causa significativa di parto prematuro è il disagio fetale cronico causato dallo sviluppo di insufficienza placentare dovuta a gestosi, malattie extragenitali e disturbi trombofilici.
L'eccessivo allungamento dell'utero durante la gravidanza multipla è una delle cause di parto prematuro e di gravidanza estremamente complicata nelle donne dopo l'uso di nuove tecnologie riproduttive.

Senza la conoscenza delle cause del parto prematuro non può esistere un trattamento efficace. Pertanto, gli agenti tocolitici con diversi meccanismi d'azione sono utilizzati nella pratica mondiale da oltre 40 anni, ma la frequenza delle nascite premature non cambia.

Nella maggior parte dei centri perinatali del mondo, solo il 40% delle nascite premature sono spontanee e avvengono per via vaginale. In altri casi, viene eseguito il parto addominale. L'esito del parto per il feto e la morbilità dei neonati durante l'interruzione chirurgica della gravidanza possono differire significativamente dagli esiti del parto per un neonato con parto spontaneo prematuro. Quindi, secondo i nostri dati, analizzando 96 parti prematuri nell'arco di 28-33 settimane, di cui 17 spontanei e 79 terminati con taglio cesareo, l'esito della nascita per il feto è stato diverso. Il tasso di natimortalità per le nascite spontanee è stato del 41% e per i tagli cesarei dell'1,9%. La mortalità neonatale precoce è stata rispettivamente del 30 e del 7,9%.

Considerando gli esiti sfavorevoli della nascita pretermine per un bambino, è necessario prestare maggiore attenzione al problema della prevenzione della nascita pretermine a livello dell'intera popolazione di donne incinte. Questo programma dovrebbe includere:

Esame delle donne a rischio di aborto spontaneo e di perdite perinatali al di fuori della gravidanza e preparazione razionale dei coniugi alla gravidanza;
- controllo delle complicanze infettive durante la gravidanza: accettato nella pratica mondiale
Effettuare lo screening delle infezioni alla prima visita dal medico, quindi valutare la batteriuria e lo striscio di Gram ogni mese. Inoltre, si stanno tentando di determinare i marcatori delle prime manifestazioni dell'infezione intrauterina (fibronectina IL-6 nel muco del canale cervicale, TNF-IL-IB nel sangue, ecc.);
- diagnosi tempestiva dell'insufficienza istmo-cervicale (ecografia con sensore transvaginale, valutazione manuale della cervice fino a 24 settimane e in caso di gravidanza multipla fino a 26-27 settimane) e terapia adeguata - antibatterica, immunoterapia;
- prevenzione dell'insufficienza placentare dal primo trimestre nei gruppi a rischio, controllo e terapia dei disturbi trombofilici, terapia razionale della patologia extragenitale;
- prevenzione delle nascite premature migliorando la qualità della gestione delle donne incinte a livello dell'intera popolazione.

Capo di
"Oncogenetica"

Zhusina
Yulia Gennadievna

Laureato presso la Facoltà di Pediatria dell'Università medica statale di Voronezh. N.N. Burdenko nel 2014.

2015 – tirocinio in terapia presso il Dipartimento di Terapia della Facoltà della VSMU omonimo. N.N. Burdenko.

2015 - corso di certificazione nella specialità “Ematologia” presso il Centro di ricerca ematologica di Mosca.

2015-2016 – terapista presso VGKBSMP N. 1.

2016 - è stato approvato il tema della tesi per il grado di Candidato in Scienze Mediche “studio del decorso clinico della malattia e della prognosi in pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica con sindrome anemica”. Coautore di più di 10 lavori pubblicati. Partecipante a conferenze scientifiche e pratiche su genetica e oncologia.

2017 - corso di formazione avanzata sul tema: “interpretazione dei risultati di studi genetici in pazienti con malattie ereditarie”.

Dal 2017, residenza nella specialità “Genetica” sulla base di RMANPO.

Capo di
"Genetica"

Kanivets
Ilya Vyacheslavovich

Kanivets Ilya Vyacheslavovich, genetista, candidato alle scienze mediche, capo del dipartimento di genetica del centro genetico medico Genomed. Assistente presso il Dipartimento di Genetica Medica dell'Accademia Medica Russa di Formazione Professionale Continua.

Si è laureato presso la Facoltà di Medicina dell'Università statale di medicina e odontoiatria di Mosca nel 2009 e nel 2011 ha conseguito un internato nella specialità “Genetica” presso il Dipartimento di Genetica medica della stessa università. Nel 2017 ha difeso la sua tesi per il grado scientifico di Candidato in Scienze Mediche sul tema: Diagnostica molecolare delle variazioni del numero di copie di sezioni di DNA (CNV) in bambini con malformazioni congenite, anomalie fenotipiche e/o ritardo mentale utilizzando SNP ad alta densità microarray di oligonucleotidi”.

Dal 2011 al 2017 ha lavorato come genetista presso l'omonimo Ospedale Clinico Pediatrico. NF Filatov, dipartimento di consulenza scientifica dell'Istituto di bilancio dello Stato federale “Centro di ricerca genetica medica”. Dal 2014 ad oggi è stato a capo del dipartimento di genetica del Genomed Medical Center.

Principali aree di attività: diagnosi e gestione di pazienti con malattie ereditarie e malformazioni congenite, epilessia, consulenza medica e genetica di famiglie in cui è nato un bambino con patologia ereditaria o difetti dello sviluppo, diagnosi prenatale. Durante la consultazione vengono analizzati i dati clinici e la genealogia per determinare l'ipotesi clinica e la quantità necessaria di test genetici. Sulla base dei risultati dell'indagine, i dati vengono interpretati e le informazioni ricevute vengono spiegate ai consulenti.

È uno dei fondatori del progetto “Scuola di Genetica”. Tiene regolarmente presentazioni a convegni. Tiene conferenze per genetisti, neurologi e ostetrici-ginecologi, nonché per genitori di pazienti con malattie ereditarie. È autore e coautore di oltre 20 articoli e recensioni su riviste russe e straniere.

L'area di interesse professionale è l'implementazione della moderna ricerca sull'intero genoma nella pratica clinica e l'interpretazione dei loro risultati.

Orario di ricevimento: mercoledì, venerdì 16-19

Capo di
"Neurologia"

Sharkov
Artem Alekseevich

Sharkov Artyom Alekseevich– neurologo, epilettologo

Nel 2012 ha studiato nell'ambito del programma internazionale “Medicina orientale” presso l'Università di Daegu Haanu in Corea del Sud.

Dal 2012 - partecipazione all'organizzazione del database e dell'algoritmo per l'interpretazione dei test genetici xGenCloud (http://www.xgencloud.com/, Project Manager - Igor Ugarov)

Nel 2013 si è laureato presso la Facoltà di Pediatria dell'Università Nazionale Russa di Ricerca Medica intitolata a N.I. Pirogov.

Dal 2013 al 2015 ha studiato presso l'internato clinico in neurologia presso l'Istituto federale di bilancio dello Stato "Centro scientifico di neurologia".

Dal 2015 lavora come neurologo e ricercatore presso l'Istituto di ricerca clinica di pediatria intitolato all'accademico Yu.E. Veltishchev GBOU VPO RNIMU im. N.I. Pirogov. Lavora anche come neurologo e medico nel laboratorio di monitoraggio video-EEG presso le cliniche dell'omonimo Centro di Epilettologia e Neurologia. A.A. Kazaryan" e "Centro Epilessia".

Nel 2015 ha completato la formazione in Italia presso la scuola “2° Corso Residenziale Internazionale sulle Epilessie Farmacoresistenti, ILAE, 2015”.

Nel 2015, formazione avanzata - “Genetica clinica e molecolare per i medici”, RDKB, RUSNANO.

Nel 2016, formazione avanzata - “Fondamenti di genetica molecolare” sotto la guida di un bioinformatico, Ph.D. Konovalova F.A.

Dal 2016 - responsabile della direzione neurologica del laboratorio Genomed.

Nel 2016 ha completato la formazione in Italia presso la scuola “Corso avanzato internazionale San Servolo: Brain Exploration and Epilepsy Surger, ILAE, 2016”.

Nel 2016 formazione avanzata – “Tecnologie genetiche innovative per i medici”, “Istituto di Medicina di Laboratorio”.

Nel 2017 – scuola “NGS in Medical Genetics 2017”, Centro di ricerca statale di Mosca

Attualmente conduce ricerche scientifiche nel campo della genetica dell'epilessia sotto la guida del Professore, Dottore in Scienze Mediche. Belousova E.D. e professore, dottore in scienze mediche. Dadali E.L.

È stato approvato il tema della tesi di Laurea in Scienze Mediche “Caratteristiche cliniche e genetiche delle varianti monogeniche delle encefalopatie epilettiche precoci”.

Le principali aree di attività sono la diagnosi e il trattamento dell'epilessia nei bambini e negli adulti. Specializzazione ristretta – trattamento chirurgico dell’epilessia, genetica dell’epilessia. Neurogenetica.

Pubblicazioni scientifiche

Sharkov A., Sharkova I., Golovteev A., Ugarov I. "Ottimizzazione della diagnosi differenziale e interpretazione dei risultati dei test genetici utilizzando il sistema esperto XGenCloud per alcune forme di epilessia." Genetica medica, n. 4, 2015, pag. 41.
*
Sharkov A.A., Vorobyov A.N., Troitsky A.A., Savkina I.S., Dorofeeva M.Yu., Melikyan A.G., Golovteev A.L. "Chirurgia dell'epilessia per lesioni cerebrali multifocali nei bambini con sclerosi tuberosa". Abstract del XIV Congresso Russo "TECNOLOGIE INNOVATIVE IN PEDIATRIA E CHIRURGIA INFANTILE". Bollettino russo di perinatologia e pediatria, 4, 2015. - p.226-227.
*
Dadali E.L., Belousova E.D., Sharkov A.A. "Approcci genetici molecolari alla diagnosi delle epilessie monogeniche idiopatiche e sintomatiche". Tesi del XIV Congresso Russo "TECNOLOGIE INNOVATIVE IN PEDIATRIA E CHIRURGIA INFANTILE". Bollettino russo di perinatologia e pediatria, 4, 2015. - p.221.
*
Sharkov A.A., Dadali E.L., Sharkova I.V. "Una rara variante dell'encefalopatia epilettica precoce di tipo 2 causata da mutazioni nel gene CDKL5 in un paziente maschio." Convegno “L'epilettologia nel sistema delle neuroscienze”. Raccolta materiali del convegno: / A cura di: prof. Neznanova N.G., prof. Mikhailova V.A. San Pietroburgo: 2015. – p. 210-212.
*
Dadali E.L., Sharkov A.A., Kanivets I.V., Gundorova P., Fominykh V.V., Sharkova I.V. Troitsky A.A., Golovteev A.L., Polyakov A.V. Una nuova variante allelica dell'epilessia mioclonica di tipo 3, causata da mutazioni nel gene KCTD7 // Medical Genetics.-2015.- Vol.14.-No.9.- p.44-47
*
Dadali E.L., Sharkova I.V., Sharkov A.A., Akimova I.A. "Caratteristiche cliniche e genetiche e metodi moderni per diagnosticare le epilessie ereditarie". Raccolta di materiali “Tecnologie biologiche molecolari nella pratica medica” / Ed. Membro corrispondente PIOGGIA A.B. Maslennikova.- Problema. 24.- Novosibirsk: Akademizdat, 2016.- 262: p. 52-63
*
Belousova E.D., Dorofeeva M.Yu., Sharkov A.A. Epilessia nella sclerosi tuberosa. In "Malattie cerebrali, aspetti medici e sociali" a cura di Gusev E.I., Gekht A.B., Mosca; 2016; pp.391-399
*
Dadali E.L., Sharkov A.A., Sharkova I.V., Kanivets I.V., Konovalov F.A., Akimova I.A. Malattie e sindromi ereditarie accompagnate da convulsioni febbrili: caratteristiche cliniche e genetiche e metodi diagnostici. //Giornale russo di neurologia infantile.- T. 11.- N. 2, p. 33-41. doi: 10.17650/ 2073-8803-2016-11-2-33-41
*
Sharkov A.A., Konovalov F.A., Sharkova I.V., Belousova E.D., Dadali E.L. Approcci genetici molecolari alla diagnosi delle encefalopatie epilettiche. Raccolta di abstract “VI CONGRESSO BALTICO SULLA NEUROLOGIA INFANTILE” / A cura della Professoressa Guzeva V.I. San Pietroburgo, 2016, pag. 391
*
Emisferotomia per epilessia resistente ai farmaci in bambini con danno cerebrale bilaterale Zubkova N.S., Altunina G.E., Zemlyansky M.Yu., Troitsky A.A., Sharkov A.A., Golovteev A.L. Raccolta di abstract “VI CONGRESSO BALTICO SULLA NEUROLOGIA INFANTILE” / A cura della Professoressa Guzeva V.I. San Pietroburgo, 2016, pag. 157.
*
*
Articolo: Genetica e trattamento differenziato delle encefalopatie epilettiche precoci. AA. Sharkov*, I.V. Sharkova, E.D. Belousova, E.L. Si Loro fecero. Giornale di Neurologia e Psichiatria, 9, 2016; vol. 2doi: 10.17116/jnevro 20161169267-73
*
Golovteev A.L., Sharkov A.A., Troitsky A.A., Altunina G.E., Zemlyansky M.Yu., Kopachev D.N., Dorofeeva M.Yu. "Trattamento chirurgico dell'epilessia nella sclerosi tuberosa" a cura di Dorofeeva M.Yu., Mosca; 2017; p.274
*
Nuove classificazioni internazionali delle epilessie e delle crisi epilettiche della International League Against Epilepsy. Giornale di Neurologia e Psichiatria. C.C. Korsakov. 2017. T. 117. N. 7. P. 99-106

Capo di
"Diagnosi prenatale"

Kiev
Yulia Kirillovna

Nel 2011 si è laureata presso l'Università statale di medicina e odontoiatria di Mosca. A.I. Evdokimova è laureata in Medicina Generale e ha studiato internato presso il Dipartimento di Genetica Medica della stessa università con una laurea in Genetica.

Nel 2015 ha completato uno stage in Ostetricia e Ginecologia presso l'Istituto medico per la formazione avanzata dei medici dell'Istituto educativo di bilancio dello Stato federale di istruzione professionale superiore "MSUPP"

Dal 2013 conduce consultazioni presso l'Istituto statale di bilancio "Centro per la pianificazione familiare e la riproduzione" del Dipartimento della Salute.

Dal 2017 è responsabile della direzione “Diagnostica Prenatale” del laboratorio Genomed

Effettua regolarmente presentazioni a convegni e seminari. Tiene conferenze per diversi medici specialisti nel campo della riproduzione e della diagnostica prenatale

Fornisce consulenza medica e genetica alle donne in gravidanza sulla diagnostica prenatale al fine di prevenire la nascita di bambini con malformazioni congenite, nonché a famiglie con patologie presumibilmente ereditarie o congenite. Interpreta i risultati diagnostici del DNA ottenuti.

SPECIALISTI

Latypov
Arthur Shamilevich

Latypov Artur Shamilevich è un medico genetista della più alta categoria di qualifica.

Dopo essersi laureato presso la facoltà di medicina dell'Istituto medico statale di Kazan nel 1976, ha lavorato per molti anni, prima come medico presso l'ufficio di genetica medica, poi come capo del centro medico-genetico dell'Ospedale repubblicano del Tatarstan, il capo specialista del Ministero della Salute della Repubblica del Tatarstan e come insegnante nei dipartimenti dell'Università di Medicina di Kazan.

Autore di oltre 20 articoli scientifici su problemi di genetica riproduttiva e biochimica, partecipante a numerosi congressi e conferenze nazionali e internazionali su problemi di genetica medica. Ha introdotto metodi di screening di massa di donne incinte e neonati per malattie ereditarie nel lavoro pratico del centro e ha eseguito migliaia di procedure invasive per sospette malattie ereditarie del feto in diverse fasi della gravidanza.

Dal 2012 lavora presso il Dipartimento di Genetica Medica con un corso di diagnostica prenatale presso l'Accademia Russa di Formazione Post-laurea.

Area di interessi scientifici: malattie metaboliche dell'infanzia, diagnostica prenatale.

I medici vengono visitati su appuntamento.

Genetista

Gabelko
Denis Igorevich

Nel 2009 si è laureato presso la Facoltà di Medicina della KSMU. S. V. Kurashova (specialità “Medicina generale”).

Tirocinio presso l'Accademia medica di formazione post-laurea di San Pietroburgo dell'Agenzia federale per la salute e lo sviluppo sociale (specialità "Genetica").

Stage in Terapia. Riqualificazione primaria nella specialità “Diagnostica ad ultrasuoni”. Dal 2016 è dipendente del dipartimento del Dipartimento di principi fondamentali di medicina clinica dell'Istituto di medicina e biologia fondamentale.

Area di interessi professionali: diagnosi prenatale, utilizzo dei moderni metodi diagnostici e di screening per identificare la patologia genetica del feto. Determinazione del rischio di recidiva di malattie ereditarie in famiglia.

Partecipante a conferenze scientifiche e pratiche su genetica, ostetricia e ginecologia.

Esperienza lavorativa 5 anni.

I medici vengono visitati su appuntamento.

Genetista

Grishina
Kristina Aleksandrovna

Si è laureata in Medicina Generale presso l'Università Statale di Medicina e Odontoiatria di Mosca nel 2015. Nello stesso anno, è entrata nella specialità "Genetica" del 30/08/30 presso l'Istituto di bilancio dello Stato federale "Centro di ricerca genetica medica".
È stata assunta presso il Laboratorio di genetica molecolare delle malattie ereditarie complesse (diretto dal Dr. A.V. Karpukhin) nel marzo 2015 come assistente di ricerca. Da settembre 2015 è stata trasferita all'incarico di assistente di ricerca. È autore e coautore di oltre 10 articoli e abstract su genetica clinica, oncogenetica e oncologia molecolare su riviste russe e straniere. Partecipa regolarmente a conferenze sulla genetica medica.

Area di interessi scientifici e pratici: consulenza medica e genetica di pazienti con patologia ereditaria sindromica e multifattoriale.

Una consultazione con un genetista ti consente di rispondere alle seguenti domande:

I sintomi del bambino sono segni di una malattia ereditaria? quali ricerche sono necessarie per identificare la causa determinare una previsione accurata raccomandazioni per condurre e valutare i risultati della diagnostica prenatale tutto quello che devi sapere quando pianifichi una famiglia consultazione durante la pianificazione della fecondazione in vitro consulenze in sede e online

ha preso parte alla scuola scientifica e pratica "Tecnologie genetiche innovative per i medici: applicazione nella pratica clinica", al convegno della Società Europea di Genetica Umana (ESHG) e ad altri convegni dedicati alla genetica umana.

Conduce consulenza medica e genetica per famiglie con sospette patologie ereditarie o congenite, comprese malattie monogeniche e anomalie cromosomiche, determina indicazioni per studi genetici di laboratorio e interpreta i risultati della diagnostica del DNA. Consulta le donne incinte sulla diagnostica prenatale per prevenire la nascita di bambini con malformazioni congenite.

Genetista, ostetrico-ginecologo, candidato alle scienze mediche

Kudryavtseva
Elena Vladimirovna

Genetista, ostetrico-ginecologo, candidato alle scienze mediche.

Specialista nel campo della consulenza riproduttiva e della patologia ereditaria.

Laureato presso l'Accademia medica statale degli Urali nel 2005.

Specializzazione in Ostetricia e Ginecologia

Stage nella specialità "Genetica"

Riqualificazione professionale nella specialità “Diagnostica ad ultrasuoni”

Attività:

• Infertilità e aborto spontaneo
Vassilissa Jurievna



Si è laureata all'Accademia medica statale di Nizhny Novgorod, Facoltà di Medicina (specialità “Medicina generale”). Ha conseguito la residenza clinica presso FBGNU "MGNC" con una laurea in Genetica. Nel 2014 ha completato un tirocinio presso l'Ambulatorio Materno Infantile (IRCCS materno infantile Burlo Garofolo, Trieste, Italia).

Dal 2016 lavora come medico consulente presso Genomed LLC.

Partecipa regolarmente a conferenze scientifiche e pratiche sulla genetica.

Principali attività: Consulenza sulla diagnostica clinica e di laboratorio delle malattie genetiche e interpretazione dei risultati. Gestione dei pazienti e dei loro familiari con sospetta patologia ereditaria. Consulenza nella pianificazione della gravidanza, nonché durante la gravidanza, sulla diagnostica prenatale al fine di prevenire la nascita di bambini con patologie congenite.

Tra i problemi più importanti dell'ostetricia pratica, uno dei primi posti è occupato dall'aborto spontaneo, la cui frequenza è del 20%, cioè quasi una gravidanza su cinque viene persa e non tende a diminuire, nonostante numerosi e altamente efficaci metodi diagnostici e diagnostici. metodi di trattamento sviluppati negli ultimi anni. Si ritiene che le statistiche non includano un gran numero di aborti molto precoci e subclinici. L'interruzione sporadica della gravidanza in brevi periodi è considerata da molti ricercatori come una manifestazione della selezione naturale con un'alta frequenza (fino al 60%) di cariotipo embrionale anomalo. La perdita abituale della gravidanza (matrimonio senza figli) si osserva nel 3-5% delle coppie sposate. In caso di aborto abituale, la frequenza del cariotipo embrionale anomalo è molto inferiore rispetto all'aborto sporadico. Dopo due aborti spontanei, il tasso di interruzione della gravidanza successiva è già del 20-25%, dopo tre - 30-45%. La maggior parte degli esperti che si occupano del problema dell'aborto spontaneo attualmente giungono alla conclusione che due aborti consecutivi sono sufficienti per classificare una coppia sposata come una perdita di gravidanza abituale, seguita da un esame obbligatorio e da una serie di misure di preparazione alla gravidanza.

L'aborto spontaneo è l'interruzione spontanea della gravidanza tra il concepimento e la 37a settimana. Nella pratica mondiale, è consuetudine distinguere tra aborti precoci di gravidanza (dal concepimento a 22 settimane) e parto prematuro (da 22 a 37 settimane). Le nascite premature sono divise in 3 gruppi, tenendo conto dell'età gestazionale da 22 a 27 settimane. - parto prematuro molto precoce, dalle 28 alle 33 settimane. - parto prematuro precoce e durante la gravidanza 34-37 settimane. - nascita prematura. Questa divisione è del tutto giustificata, poiché le ragioni dell'aborto, le tattiche terapeutiche e gli esiti della gravidanza per il neonato sono diversi durante questi periodi di gravidanza. Per quanto riguarda la prima metà della gravidanza, è del tutto illogico riunire tutto in un unico gruppo (perdite precoci di gravidanza), poiché le ragioni dell'interruzione, le tattiche di gestione e le misure terapeutiche sono ancora più diverse rispetto alla gravidanza dopo la 22a settimana.

Nel nostro Paese è consuetudine distinguere gli aborti precoci e tardivi, l'interruzione della gravidanza a 22-27 settimane e il parto prematuro a 28-37 settimane. Perdite precoci in gravidanza prima delle 12 settimane. rappresentano quasi l'85% di tutte le perdite e più breve è la gravidanza, più spesso l'embrione muore e poi compaiono i sintomi di aborto spontaneo. Le ragioni dell'interruzione della gravidanza sono estremamente varie e spesso vi è una combinazione di diversi fattori eziologici. Tuttavia, si possono identificare due problemi principali nell'interruzione di una gravidanza nel primo trimestre: il primo problema è lo stato dell'embrione stesso e le anomalie cromosomiche che insorgono de novo o sono ereditate dai genitori. I disturbi cromosomici dell'embrione possono essere causati da malattie ormonali, che portano a interruzioni nei processi di maturazione del follicolo, meiosi e mitosi nell'uovo e nello sperma. Il 2° problema è lo stato dell'endometrio, cioè le caratteristiche di una patologia causata da molte ragioni: disturbi ormonali, trombofilici, immunologici, presenza di endometrite cronica con persistenza di virus, microrganismi nell'endometrio, con un alto livello di citochine proinfiammatorie, un alto contenuto di cellule immunitarie attivate. Tuttavia, sia nel 1o che nel 2o gruppo di problemi, si osserva un'interruzione dei processi di impianto e placentazione, una formazione errata della placenta, che successivamente porta all'interruzione della gravidanza o alla progressione verso l'insufficienza placentare con ritardo nello sviluppo del feto. e il verificarsi di preeclampsia e altre complicazioni della gravidanza.

A questo proposito, ci sono 6 grandi gruppi di cause di aborto abituale. Questi includono:

1. malattie genetiche (ereditate dai genitori o derivanti de novo);
2. disturbi endocrini (insufficienza della fase luteale, iperandrogenismo, diabete, ecc.);
3. cause infettive;
4. disturbi immunologici (autoimmuni e alloimmuni);
5. disturbi trombofilici (acquisiti, strettamente correlati a disturbi autoimmuni, congeniti);
6. patologia dell'utero (malformazioni, sinechie intrauterine, insufficienza istmo-cervicale).

Ogni fase della gravidanza ha i suoi punti dolenti, che per la maggior parte delle donne sono la principale causa di interruzione della gravidanza. Se la gravidanza viene interrotta prima delle 5-6 settimane. i motivi principali sono:

1. Caratteristiche del cariotipo dei genitori (traslocazioni e inversioni dei cromosomi). I fattori genetici nella struttura delle cause degli aborti ricorrenti rappresentano il 3-6%. Nelle perdite precoci di gravidanza, secondo i nostri dati, le anomalie del cariotipo genitoriale si osservano nell'8,8% dei casi. La probabilità di avere un figlio con anomalie cromosomiche sbilanciate se uno dei genitori ha riarrangiamenti cromosomici bilanciati nel cariotipo è dell'1-15%. La differenza nei dati è associata alla natura dei riarrangiamenti, alla dimensione dei segmenti coinvolti, al sesso del portatore e alla storia familiare. Se una coppia presenta un cariotipo patologico, anche in uno dei genitori, si consiglia la diagnosi prenatale durante la gravidanza (biopsia dei villi coriali o amniocentesi a causa dell'alto rischio di anomalie cromosomiche nel feto).
2. Negli ultimi anni nel mondo è stata prestata molta attenzione al ruolo del sistema HLA nella riproduzione, nella protezione del feto dall’aggressione immunitaria della madre e nella formazione della tolleranza alla gravidanza. È stato accertato il contributo negativo di alcuni antigeni i cui portatori sono uomini in coppie sposate con aborto precoce. Questi includono gli antigeni HLA di classe I - B35 (p È stato stabilito che le cause immunologiche delle interruzioni precoci della gravidanza sono causate da diversi disturbi, in particolare, alti livelli di citochine proinfiammatorie, cellule NK attivate, macrofagi nell'endometrio e presenza di anticorpi contro i fosfolipidi.Alti livelli di anticorpi contro fosfoserina, colina, glicerolo, inositolo portano a perdite precoci della gravidanza, mentre il lupus anticoagulante e alti livelli di anticorpi contro la cardiolipina sono accompagnati dalla morte intrauterina del feto nelle fasi successive della gravidanza a causa di disturbi trombofilici. Un alto livello di citochine proinfiammatorie ha un effetto embriotossico diretto sull'embrione e porta all'ipoplasia corionica. In queste condizioni non è possibile portare avanti la gravidanza e se la gravidanza persiste con livelli più bassi di citochine si forma un'insufficienza placentare primaria I grandi linfociti granulari dell'endometrio CD56 costituiscono l'80% dell'intera popolazione di cellule immunitarie nell'endometrio al momento dell'impianto dell'embrione. Svolgono un ruolo importante nell'invasione del trofoblasto, modificano la risposta immunitaria materna con lo sviluppo di tolleranza alla gravidanza dovuta al rilascio del fattore bloccante indotto dal progesterone e all'attivazione di Tn2 per la produzione di anticorpi bloccanti; forniscono la produzione di fattori di crescita e citochine proinfiammatorie, il cui equilibrio è necessario per l’invasione e la placentazione del trofoblasto.
3. Nelle donne con fallimenti nello sviluppo della gravidanza, sia con aborti ricorrenti che dopo la fecondazione in vitro, il livello delle cellule LNK aggressive, le cosiddette linfochine attivate (CD56+l6+ CD56+16+3+), aumenta notevolmente, il che porta a uno squilibrio tra citochine regolatorie e proinfiammatorie verso la predominanza di queste ultime e allo sviluppo di disturbi trombofilici locali e all’interruzione della gravidanza. Molto spesso, le donne con alti livelli di LNK nell'endometrio hanno un endometrio sottile con un flusso sanguigno compromesso nei vasi dell'utero.

Con la consueta interruzione della gravidanza a 7-10 settimane. Le cause principali sono i disturbi ormonali:

1. deficit della fase luteinica di qualsiasi origine;
2. iperandrogenismo dovuto a follicologenesi compromessa;
3. ipoestrogenismo nella fase di scelta del follicolo dominante;
4. sviluppo difettoso o maturazione eccessiva dell'uovo;
5. formazione difettosa del corpo luteo;
6. trasformazione secretoria difettosa dell'endometrio.

Come risultato di questi disturbi si verificano l’invasione difettosa del trofoblasto e la formazione di un corion difettoso. La patologia endometriale causata da disturbi ormonali non è sempre determinata dal livello degli ormoni nel sangue. L'apparato recettore dell'endometrio può essere interrotto e potrebbe non esserci alcuna attivazione dei geni dell'apparato recettore.

Con aborto abituale per più di 10 settimane. Le principali cause di interruzione nello sviluppo della gravidanza sono:

1. problemi autoimmuni;
2. Strettamente correlate ad esse sono le malattie trombofiliche, in particolare la sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS). CON APS senza trattamento, nel 95% delle donne in gravidanza il feto muore a causa di trombosi, infarto placentare, distacco della placenta, sviluppo di insufficienza placentare e manifestazioni precoci di gestosi.

Le condizioni trombofiliche durante la gravidanza che portano ad aborti ricorrenti includono le seguenti forme di trombofilie geneticamente determinate:

1. deficit di antitrombina III;
2. mutazione del fattore V (mutazione di Leidina);
3. carenza di proteina C;
4. carenza di proteina S;
5. mutazione del gene della protrombina G20210A;
6. iperomocisteinemia.

Il test per la trombofilia ereditaria viene eseguito quando:

1. la presenza di tromboembolia in parenti di età inferiore ai 40 anni;
2. episodi poco chiari di trombosi venosa e/o arteriosa prima dei 40 anni con trombosi ricorrenti nel paziente e nei suoi parenti stretti;
3. per complicazioni tromboemboliche durante la gravidanza, dopo il parto (aborti ripetuti, nati morti, ritardo della crescita intrauterina, distacco della placenta, insorgenza precoce di preeclampsia, sindrome HELLP);
4. quando si utilizza la contraccezione ormonale.

Il trattamento viene effettuato con agenti antipiastrinici, anticoagulanti e per l'iperomocisteinemia - con acido folico e vitamine del gruppo B.

Per l'età gestazionale dopo 15-16 settimane. vengono alla ribalta le cause di aborto di origine infettiva (pielonefrite gestazionale), insufficienza istmico-cervicale. A causa dell'immunosoppressione locale caratteristica delle donne incinte durante questi periodi, vengono spesso rilevate candidosi, vaginosi batterica e colpite comune. L'infezione attraverso la via ascendente in presenza di insufficienza istmico-cervicale porta alla rottura prematura del liquido amniotico e allo sviluppo dell'attività contrattile dell'utero sotto l'influenza del processo infettivo.

Anche questo elenco tutt'altro che breve di ragioni dimostra che è impossibile risolvere questi problemi durante la gravidanza. Comprendere le cause e la patogenesi dell'aborto è possibile solo sulla base di un esame approfondito della coppia prima della gravidanza. E l'esame richiede tecnologie moderne, cioè metodi di ricerca altamente informativi: genetico, immunologico, emostasiologico, endocrinologico, microbiologico, ecc. È richiesto anche un medico altamente professionale in grado di leggere e comprendere l'emostasiogramma, trarre conclusioni dall'immunogramma, comprendere informazioni sulla genetica i marcatori della patologia, sulla base di questi dati, selezionano la terapia eziologica e patogenetica, piuttosto che quella sintomatica (inefficace).

Il dibattito più grande è causato dai problemi che sorgono durante la 22a-27a settimana di gravidanza. Secondo le raccomandazioni dell'OMS, questo periodo di gravidanza è classificato come parto prematuro. Ma i bambini nati a 22-23 settimane praticamente non sopravvivono e in molti paesi le nascite a 24 o 26 settimane sono considerate premature. Di conseguenza, i tassi di nascita pretermine variano da paese a paese. Inoltre, durante questo periodo, possibili malformazioni fetali vengono chiarite secondo i dati ecografici, sulla base dei risultati del cariotipo del feto dopo l'amniocentesi, e l'interruzione della gravidanza viene eseguita per motivi medici. Questi casi possono essere classificati come nascite premature e inclusi nei tassi di mortalità perinatale? Il peso fetale alla nascita viene spesso considerato un indicatore dell’età gestazionale. Se il peso del feto è inferiore a 1000 g, si considera interruzione della gravidanza. Tuttavia, circa il 64% dei bambini sotto le 33 settimane di gestazione presenta un ritardo della crescita intrauterina e un peso alla nascita non appropriato per la loro età gestazionale. L’età gestazionale determina più accuratamente l’esito della nascita di un feto prematuro rispetto al suo peso. Analisi delle perdite di gravidanza durante la gravidanza 22-27 settimane. presso il Centro hanno dimostrato che le principali cause immediate di interruzione di gravidanza sono l'insufficienza istmo-cervicale, l'infezione, il prolasso delle membrane, la rottura prematura delle acque, la gravidanza multipla con le stesse complicanze infettive e difetti dello sviluppo. Prendersi cura dei bambini nati durante queste fasi della gravidanza è un problema molto complesso e costoso, che richiede enormi costi materiali e un'elevata professionalità del personale medico. L’esperienza di molti paesi in cui le nascite premature vengono conteggiate a partire dai periodi di gravidanza sopra menzionati indica che quando la mortalità perinatale diminuisce durante questi periodi, la disabilità infantile aumenta nella stessa misura.

Il periodo di gestazione è di 28-33 settimane. rappresenta circa 1/3 di tutte le nascite premature, il resto avviene in nascite premature a 34-37 settimane, i cui esiti per il feto sono quasi paragonabili a quelli di una gravidanza a termine. Un'analisi delle cause immediate di interruzione della gravidanza ha mostrato che fino al 40% dei parti prematuri sono causati dalla presenza di un'infezione, il 30% dei parti avviene a causa della rottura prematura del liquido amniotico, spesso causata anche da un'infezione ascendente. L'insufficienza istmo-cervicale è uno dei fattori eziologici del parto prematuro. L'introduzione nella pratica della valutazione delle condizioni della cervice mediante ecografia transvaginale ha dimostrato che il grado di competenza della cervice può essere diverso e spesso l'insufficienza istmico-cervicale si manifesta nelle ultime fasi della gravidanza, che porta al prolasso delle membrane, infezione e inizio del travaglio. Un'altra causa significativa di parto pretermine è il disagio fetale cronico causato dallo sviluppo di insufficienza placentare dovuta a gestosi, malattie extragenitali e disturbi trombofilici. L'eccessivo allungamento dell'utero durante la gravidanza multipla è una delle cause di parto prematuro e di gravidanza estremamente complicata nelle donne dopo l'uso di nuove tecnologie riproduttive.

Senza la conoscenza delle cause del parto prematuro non può esistere un trattamento efficace. Pertanto, gli agenti tocolitici con diversi meccanismi d'azione sono utilizzati nella pratica mondiale da oltre 40 anni, ma la frequenza delle nascite premature non cambia. Nella maggior parte dei centri perinatali del mondo, solo il 40% delle nascite premature sono spontanee e avvengono per via vaginale. In altri casi, viene eseguito il parto addominale. L'esito del parto per il feto e la morbilità dei neonati durante l'interruzione chirurgica della gravidanza possono differire significativamente dagli esiti del parto per un neonato con parto spontaneo prematuro. Quindi, secondo i nostri dati, analizzando 96 parti prematuri nell'arco di 28-33 settimane, di cui 17 spontanei e 79 terminati con taglio cesareo, l'esito della nascita per il feto è stato diverso. Il tasso di natimortalità per le nascite spontanee è stato del 41% e per i tagli cesarei dell'1,9%. La mortalità neonatale precoce è stata rispettivamente del 30 e del 7,9%.

Considerando gli esiti sfavorevoli della nascita pretermine per un bambino, è necessario prestare maggiore attenzione al problema della prevenzione della nascita pretermine a livello dell'intera popolazione di donne incinte. Questo programma dovrebbe includere:

1. esame delle donne a rischio di aborto spontaneo e perdite perinatali al di fuori della gravidanza e preparazione razionale dei coniugi alla gravidanza;
2. controllo delle complicanze infettive durante la gravidanza: nella pratica mondiale, lo screening per le infezioni viene accettato alla prima visita dal medico, quindi la batteriuria e il test di Gram vengono valutati ogni mese. Inoltre, si stanno tentando di determinare i marcatori delle prime manifestazioni dell'infezione intrauterina (fibronectina IL-6 nel muco del canale cervicale, TNF-IL-IB nel sangue, ecc.);
3. diagnosi tempestiva dell'insufficienza istmico-cervicale (ecografia con sensore transvaginale, valutazione manuale della cervice fino a 24 settimane e in caso di gravidanza multipla fino a 26-27 settimane) e terapia adeguata - antibatterica, immunoterapia;
4. effettuare la prevenzione dell'insufficienza placentare dal primo trimestre in gruppi a rischio, controllo e terapia dei disturbi trombofilici, terapia razionale della patologia extragenitale;
5. prevenzione delle nascite premature migliorando la qualità della gestione delle donne incinte a livello dell’intera popolazione.

Il problema dell’aborto rimane uno dei problemi più urgenti in ostetricia, poiché comporta non solo una diminuzione del tasso di natalità, ma ha anche un impatto negativo sulla salute riproduttiva della donna.

La frequenza degli aborti spontanei, purtroppo, varia dal 15 al 20% di tutte le gravidanze desiderate.

Secondo il Collegio del Ministero della Salute della Federazione Russa, l'80% degli aborti si verifica nel primo trimestre, il 20% nel secondo e terzo. Nella Federazione Russa, una gravidanza desiderata su cinque viene interrotta, il che porta non solo a perdite mediche, ma anche demografiche.

Secondo ricercatori stranieri impegnati nell'immunologia della riproduzione, se in molteplici aborti precoci sono coinvolti meccanismi immunitari, la probabilità di portare a termine una gravidanza senza terapia dopo tre aborti è del 30%, dopo quattro - 25%, dopo cinque - 5 %.

Le principali cause di morte dell'embrione, oltre a quelle anatomiche, endocrine e infettive, includono quelle genetiche e immunitarie.

L'aborto spontaneo è l'interruzione spontanea della gravidanza prima del concepimento fino a 37 settimane, contando dal primo giorno dell'ultimo periodo mestruale. L'interruzione della gravidanza dal concepimento alla 22a settimana è chiamata aborto spontaneo (aborto spontaneo), dalla 22a settimana al parto prematuro. Molti ricercatori ritengono che l'aborto precoce (a 1-2 settimane) sia una variante della selezione naturale, poiché gli studi citogenetici del corion negli aborti accidentali rilevano fino all'80% degli embrioni con anomalie cromosomiche.

L'aborto ricorrente è l'interruzione spontanea della gravidanza due o più volte. In un certo numero di paesi, l'aborto abituale è l'interruzione della gravidanza più di 3 volte, ma in Russia si consiglia di condurre un esame completo in caso di fallimento della gravidanza due volte.

L'aborto spontaneo è una malattia polietiologica, associata, da un lato, alle cause di questa condizione e, dall'altro, a disturbi causati da ripetute interruzioni della funzione del sistema riproduttivo (stress ormonale, interventi intrauterini e una serie di altri fattori).

Cause di aborto spontaneo

Attualmente non esiste una classificazione unificata delle cause di aborto spontaneo, ma vengono identificati i seguenti fattori principali:

Uno dei motivi dell'aborto sono i fattori socio-biologici associati, in particolare, al luogo di residenza in determinate aree, alle condizioni di lavoro (associate a vibrazioni, radiazioni, rischi chimici, stress). Le nascite premature sono più comuni nelle donne che conciliano lavoro e studio. L'aborto abituale si osserva anche nelle donne con lavoro intellettuale.

Tra le donne che hanno partorito prematuramente sono state individuate un gran numero di donne sposate non registrate, così come quelle che avevano problemi abitativi irrisolti o hanno vissuto situazioni stressanti durante la gravidanza.

È ovvio che il numero di sigarette fumate al giorno è direttamente correlato alla probabilità di aborto spontaneo. L'alcol ha anche un effetto teratogeno sul feto. È interessante, ma è un fatto provato che l'esame radiografico nel 1o trimestre di gravidanza alla dose di 5 rad non ha un effetto teratogeno.

Sono noti gli effetti negativi dei sali di metalli pesanti (mercurio, piombo) e dei pesticidi.

L’incidenza dell’aborto spontaneo è correlata all’età: è maggiore nelle donne sotto i 20 anni e sopra i 35.

Cause genetiche di aborto spontaneo

Almeno il 50% delle gravidanze diagnosticate che si interrompono spontaneamente nel primo trimestre sono combinate con mutazioni cromosomiche!

Anomalie cromosomiche si riscontrano spesso negli aborti sporadici e molto meno frequentemente negli aborti ricorrenti. In caso di gravidanze ripetute e non sviluppate, il corredo cromosomico alterato dell'embrione può essere dovuto al cariotipo anormale dei genitori, che si verifica nel 7% delle coppie sposate.

In tali casi, è necessario prestare attenzione alle caratteristiche della storia familiare: presenza di anomalie congenite nella famiglia, esame dei coniugi (analisi del cariotipo).

Se vi è una storia di interruzioni anticipate di gravidanza, nati morti di origine sconosciuta, malformazioni fetali, mancato raggiungimento di una gravidanza dopo l'uso di tecnologie di riproduzione assistita, se i coniugi hanno più di 35 anni, si raccomanda un esame medico genetico della coppia prima della gravidanza. . La consulenza genetica comprende lo studio dell'albero genealogico della famiglia e l'analisi dei dati ottenuti, la determinazione del cariotipo dei coniugi e la valutazione degli antigeni HLA.

Cause endocrine di aborto spontaneo

I disturbi endocrini nella struttura delle cause di aborto ricorrente rappresentano l'8-20%. I più significativi sono: iperandrogenismo, deficit della fase luteinica (LPF), disfunzione tiroidea, diabete mellito.

1) La causa nota più comune è Deficit della fase luteinica (LPF). Risiede nell'effetto insufficiente del progesterone sull'endometrio. Per un impianto normale è necessario un certo livello di progesterone e la coincidenza della “finestra dell'ovulazione” con la “finestra di ricettività endometriale”.

Quelli. Durante l'ovulazione, l'endometrio dovrebbe essere pronto per l'impianto, che avverrà nel prossimo futuro.

Se questi processi non vengono combinati in tempo, ciò provoca infertilità o aborto spontaneo. La “finestra ricettiva” è regolata dagli ormoni (progesterone). Si ritiene che il progesterone svolga un ruolo chiave nel processo di impianto e nello sviluppo di una gravidanza normale. Livelli insufficienti di progesterone possono portare a infertilità o aborto ricorrente. Clinicamente, la diminuzione dei livelli di progesterone si esprime in un accorciamento della fase luteinica (meno di 11 giorni) ed è confermata istologicamente (sulla base dei risultati di uno studio sul raschiamento endometriale). Il corpo luteo, formatosi nell'ovaio dopo l'ovulazione, produce progesterone.

Si ritiene che uno dei motivi dell'aborto spontaneo e dell'inferiorità della seconda fase del ciclo sia l'endometrite cronica, che si verifica nel 70% dei pazienti con aborto spontaneo.

2) È noto che il 21-32% degli aborti sono causati da iperandrogenismo. Una condizione patologica del corpo causata da un'eccessiva produzione di androgeni sintetizzati nelle ghiandole surrenali e nelle ovaie (sindrome adrenogenitale, sindrome dell'ovaio policistico, iperandrogenismo di origine mista). Tra le donne con sintomi di irsutismo (aumento della crescita dei capelli), gli aborti spontanei precoci sono 6 volte più comuni e le gravidanze senza sviluppo (NP) sono 10 volte più comuni. Un aumento del livello degli androgeni porta da un lato direttamente alla morte dell'embrione e dall'altro all'insufficienza placentare.

3) Ormoni tiroidei svolgono anche un certo ruolo nello sviluppo della gravidanza, pertanto l'interruzione della sua funzione, sia verso l'alto che verso il basso, può avere un impatto significativo sul corso della gravidanza. I disturbi endocrini sistemici nel corpo di una donna, come il diabete mellito e la disfunzione della tiroide, sono certamente associati al problema dell’aborto spontaneo.

Tuttavia, con un trattamento adeguato, il diabete mellito e la disfunzione tiroidea non sono fattori di rischio per aborti ricorrenti!

Lo screening per le malattie della tiroide e il diabete mellito latente (rilevato mediante un test di tolleranza al glucosio) non può essere raccomandato come metodi di screening di routine per le donne che non presentano sintomi di queste endocrinopatie.

Cause immunitarie di aborto spontaneo

Ogni persona ha un set individuale di antigeni HLA, che svolgono un ruolo vitale nel determinare la possibilità e la gravità della risposta immunitaria a qualsiasi influenza.

Gli antigeni HLA sono glicoproteine ​​(un complesso di proteine ​​e carboidrati), la cui composizione è codificata dal corrispondente gene HLA del 6o cromosoma. In altre parole, la combinazione individuale di antigeni HLA in una determinata persona è determinata dalla combinazione individuale di geni HLA.

Gli alloantigeni sono tutti gli antigeni di un altro individuo. Anche la placenta e l'embrione sono composti per metà dal materiale genetico del padre o di qualcun altro.

Si ritiene che la maggior parte dei casi di aborto spontaneo, soprattutto nel 1o trimestre, siano dovuti al fatto che la percezione del feto da parte del corpo materno è compromessa, cioè a difetti in questo sistema HLA.

Nelle coppie sposate che hanno 2 o 3 alleli comuni del sistema di classi HLA, il rischio di aborto viene diagnosticato essere significativamente maggiore rispetto alle coppie che non hanno alleli HLA identici. Un gran numero di antigeni HLA corrispondenti tra i coniugi porta al fatto che il corpo della madre non riconosce l'embrione come feto, ma lo percepisce come una cellula alterata (mutata, cancerosa) del proprio corpo, contro la quale il sistema immunitario inizia a reagire. lavoro. Il principio principale della terapia è l'immunocorrezione.

Disturbi del sistema di coagulazione del sangue (disturbi trombofilici e coagulopatici)

Durante una gravidanza fisiologica, si verificano cambiamenti nel sistema di emostasi (coagulazione del sangue), determinati dalla natura stessa, finalizzati al normale funzionamento della placenta e del feto, e implicano anche la cessazione del sanguinamento dopo la separazione della placenta.

Il livello delle piastrine durante la gravidanza normale rimane invariato, sebbene il numero dei fattori della coagulazione del sangue aumenti di 1,5-2 volte verso la fine della gravidanza.

Se l'equilibrio nel sistema di coagulazione del sangue viene disturbato, la probabilità di gravidanza diminuisce drasticamente. Tali condizioni includono la cosiddetta sindrome da antifosfolipidi.

Sindrome da antifosfolipidi (APS)- disfunzione autoimmune associata ad aborto spontaneo. È noto che l'APS può causare aborto spontaneo in qualsiasi trimestre di gravidanza. I fosfolipidi sono i componenti principali delle membrane cellulari, comprese le cellule placentari. Gli anticorpi antifosfolipidi sono un gruppo eterogeneo di immunoglobuline che interagiscono con molti fosfolipidi della membrana cellulare. Il fosfolipide più famoso è la cardiolipina. Gli anticorpi contro i fosfolipidi si trovano in molte condizioni patologiche. Sono in grado di danneggiare le cellule endoteliali e la membrana piastrinica, inibendo la sintesi delle prostacicline e interrompendo l'attivazione della proteina C. Il risultato è un aumento dell'adesione piastrinica e un relativo aumento del livello di trombossano, che generalmente aumenta l'incidenza della trombosi .

La microtrombosi nei vasi della placenta in via di sviluppo ne compromette la funzione, il che porta all'insufficienza della placenta e in alcuni casi termina con la morte dell'embrione/feto.

Per diagnosticare la presenza di questa sindrome è necessario:

• valutare i dati anamnestici (la presenza di uno o più decessi di un feto morfologicamente normale di età superiore alle 10 settimane di gravidanza; tre o più cause poco chiare di aborti spontanei prima delle 10 settimane di gravidanza e una serie di altre);
• la presenza di anticorpi anticardiolipina IgG e IgM a titolo medio o alto 2 o più volte consecutive;
• lupus anticoagulante presente nel plasma 2 o più volte consecutive;
• cambiamenti nell’indicatore della glicoproteina-2.

Cause anatomiche di aborto spontaneo

Circa il 15% delle donne che hanno subito un aborto spontaneo hanno come causa principale anomalie nella struttura anatomica dell'utero. Per l'impianto, come è noto, sono necessari uno spazio adeguato nell'utero e un normale apporto di sangue.

La dimensione normale della cavità uterina tra le pareti anteriore e posteriore è di soli 5-10 mm. Tuttavia, questa distanza è sufficiente affinché avvenga l’attaccamento e lo sviluppo dell’embrione.

Le cause anatomiche di aborto spontaneo includono:

• anomalie dell'utero (setto intrauterino, utero unicorno, utero bicorne, duplicazione dell'utero e una serie di altri);
• interruzione dell'anatomia dell'utero dovuta a sinechie intrauterine (sindrome di Asherman);
• la presenza nell'utero di polipi endometriali, fibromi uterini o adenomiosi, che interrompono la struttura e l'anatomia della cavità uterina;
• insufficienza istmo-cervicale.

Cause infettive di aborto spontaneo

La ricerca condotta dagli scienziati negli ultimi anni ha dimostrato che nelle donne con aborti ricorrenti, la colonizzazione batterica e virale dell'endometrio si verifica significativamente più spesso rispetto alle donne con una storia ostetrica normale. Pertanto, al di fuori della gravidanza, la diagnosi di endometrite cronica è verificata istologicamente nel 73% dei pazienti, nell'87% si osserva la persistenza di microrganismi condizionatamente patogeni nell'endometrio.

L'effetto negativo sul decorso della gravidanza della flora patogena persistente e condizionatamente patogena come la clamidia, l'ureaplasma, il micoplasma, il virus dell'herpes simplex, il citomegalovirus, il toxoplasma, ecc. è stato dimostrato!

Le malattie infettive delle donne in gravidanza hanno un effetto negativo sul feto sia come risultato dell'esposizione diretta all'agente patogeno, causando fetopatia primaria, sia come risultato del danno alla placenta, inducendo insufficienza placentare e fetopatia secondaria.

La diagnosi di endomerite cronica viene stabilita solo mediante esame microbiologico dell'endometrio in combinazione con isteroscopia e biopsia endometriale.

La realizzazione di una terapia antibatterica, selezionata individualmente, aiuta a normalizzare i processi immunologici nell'endometrio, a creare condizioni favorevoli per il successivo impianto e a prevenire danni infettivi all'embrione.

Cause paterne di aborto spontaneo

Le cause paterne di aborto svolgono un ruolo minore rispetto a quelle materne, ad eccezione della patologia cromosomica. Tuttavia, con l'aborto abituale, le anomalie negli spermogrammi sono molto più comuni, dal processo infiammatorio ai disturbi nella struttura degli spermatozoi.

Quando si esamina una coppia sposata per aborto spontaneo, è necessario condurre esami in tutte le aree, identificare la causa ed effettuare un'adeguata correzione.

Prima dell'esame e senza un'adeguata preparazione, soprattutto in caso di aborti ricorrenti, non è consigliabile pianificare la gravidanza.

Le cliniche altamente qualificate a Mosca hanno una vasta gamma di capacità diagnostiche. Un esame competente di una donna e di un uomo secondo gli standard aiuterà a preparare una donna alla gravidanza e a ridurre la probabilità di aborto spontaneo. Nel Gruppo Clinico Universitario “I am Healthy” è possibile sottoporsi a tutti gli esami rilevanti e ricevere le raccomandazioni appropriate.

FORMAZIONE POST-LAUREA Aborto spontaneo - una visione moderna del problema* V.M. SIDELNIKOVA Aborto spontaneo: la visione attuale del problema V.M. Centro scientifico SIDELNIKOVA di ostetricia, ginecologia e perinatologia, Accademia russa delle scienze mediche, Mosca Viene presentata una visione moderna del problema dell'aborto spontaneo. Le definizioni di interruzione prematura della gravidanza vengono fornite in base all'età gestazionale. Vengono indicate le ragioni dell'interruzione della gravidanza in momenti diversi e vengono elencate le raccomandazioni per un medico praticante sulla prevenzione dell'interruzione prematura della gravidanza. L'autore fornisce la visione attuale dell'aborto spontaneo. Dà le definizioni di interruzione prematura della gravidanza in relazione al termine della gestazione. Le cause dell'aborto sono indicate in periodi diversi. Vengono fornite linee guida per il medico per la prevenzione dell’interruzione prematura della gravidanza. Tra i problemi più importanti dell'ostetricia pratica, uno dei primi posti è l'aborto spontaneo, che rappresenta il 20% di tutti i casi di gravidanza (il 15% sono aborti spontanei e il 5% sono parti prematuri), e questa cifra non tende a diminuire, nonostante numerosi ed efficaci metodi diagnostici e terapeutici sviluppati negli ultimi anni, ad es. Quasi una gravidanza su cinque viene persa. In Russia ogni anno si verificano fino a 170.000 aborti spontanei. Si ritiene che ciò non tenga conto del gran numero di aborti molto precoci e subclinici. L'aborto spontaneo è l'interruzione spontanea della gravidanza dal momento del concepimento alla 37a settimana. Nella pratica mondiale, è consuetudine distinguere tra aborti precoci di gravidanza (dal momento del concepimento fino a 22 settimane) e parti prematuri (da 22 a 37 settimane), che sono divisi in 3 gruppi tenendo conto dell'età gestazionale: da 22 a 27 settimane - parto prematuro molto precoce, da 28 a 33 settimane - parto prematuro precoce, da 34 a 37 settimane - parto prematuro. Nel nostro Paese non esiste una graduazione della nascita pretermine (PTB) in base all'età gestazionale; sono considerate pretermine le nascite all'età gestazionale di 28-37 settimane. Il parto durante un'età gestazionale di 22-27 settimane non è classificato come prematuro, ma se il bambino sopravvive 7 giorni, allora questa nascita è classificata come prematura, e in caso di morte del neonato dopo 7 giorni dalla nascita, questa morte viene preso in considerazione nei tassi di mortalità perinatale. Tuttavia, la suddivisione delle fasi finali dell'interruzione della gravidanza è pienamente giustificata, poiché le ragioni dell'interruzione, le tattiche terapeutiche e gli esiti della gravidanza per il neonato sono diversi durante questi periodi di gravidanza. Per quanto riguarda la prima metà della gravidanza, è del tutto illogico ridurre tutte le perdite in un unico gruppo (perdite precoci di gravidanza), poiché le ragioni dell'interruzione, le tattiche di gestione e le misure terapeutiche sono ancora più diverse rispetto alla gravidanza dopo 22 settimane e, a quanto pare, un approccio moderno per risolvere il problema del mantenimento della gravidanza richiede la gradazione di questo periodo di gravidanza in base all'età gestazionale. Nel nostro Paese si distingue tra aborti precoci (dal momento del concepimento fino alla 12a settimana) e aborti tardivi (dalla 13 alla 21a settimana di gravidanza). Le perdite precoci di gravidanza (prima delle 12 settimane) rappresentano quasi l'85% di tutte le perdite, e più breve è la gravidanza, più spesso l'embrione muore prima e poi compaiono i sintomi di aborto spontaneo. Molti ricercatori ritengono che gli aborti spontanei nel primo trimestre siano uno strumento di selezione naturale, poiché quando si studiano gli aborti si trova dal 60 all'80% degli embrioni con anomalie cromosomiche, questo è ancor più vero per le interruzioni sporadiche. Per le perdite di gravidanza abituali, le perdite cromosomiche non sono così significative e nella maggior parte dei casi le ragioni dell'interruzione della gravidanza sono determinate dai tempi dell'interruzione della gravidanza. Ogni fase della gravidanza è caratterizzata dai propri “punti dolenti”, che nella maggior parte dei casi sono la principale causa di interruzione della gravidanza. V.M. Sidelnikova, 2007 * Rapporto all'VIII Forum scientifico panrusso “Madre e figlio”. 62 BOLLETTINO RUSSO DEI OSTETRICO-GINECOLOGO, 2, 2007 FORMAZIONE POSTGRADUATA Quando si interrompe una gravidanza fino a 5-6 settimane, le ragioni principali sono le caratteristiche del cariotipo dei genitori (traslocazioni e inversioni dei cromosomi), un alto grado di compatibilità secondo al sistema HLA e la presenza di alcuni marcatori di possibile patologia genetica, alto livello di cellule NK nell'endometrio con alti livelli di citochine proinfiammatorie nel sangue. Con l'interruzione abituale della gravidanza a 7-10 settimane, le cause principali sono i disturbi ormonali: insufficienza della fase luteale di qualsiasi origine, iperandrogenismo dovuto a follicologenesi compromessa, ipoestrogenismo nella fase di scelta del follicolo dominante, sviluppo difettoso o maturazione eccessiva dell'uovo , formazione difettosa del corpo luteo, trasformazione secretoria difettosa dell'endometrio. Come risultato di questi disturbi si verificano l’invasione difettosa del trofoblasto e la formazione di un corion difettoso. In caso di aborto ricorrente nell'arco di 10 settimane, le principali cause di disturbi nello sviluppo della gravidanza sono le malattie autoimmuni e i disturbi trombofilici strettamente correlati, in particolare la sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS). Con APS senza trattamento, nel 95% delle donne in gravidanza il feto muore a causa di trombosi, infarto placentare, distacco della placenta, sviluppo di insufficienza placentare e manifestazioni precoci di gestosi. Quando la gravidanza supera le 15-16 settimane vengono alla ribalta le cause di aborto di origine infettiva (pielonefrite gestazionale, insufficienza istmico-cervicale - ICI). A causa dell'immunosoppressione locale, caratteristica delle donne incinte durante questi periodi, vengono spesso rilevate candidosi, vaginosi e colpite. L'infezione ascendente con ICI porta alla rottura prematura del liquido amniotico e allo sviluppo dell'attività contrattile dell'utero sotto l'influenza del processo infettivo. Questo considerevole elenco di ragioni dimostra che è impossibile risolvere tutti i problemi durante la gravidanza. Comprendere le cause e la patogenesi dell'aborto è possibile solo sulla base di un esame approfondito della coppia prima della gravidanza. E questo richiede tecnologie moderne, ad es. metodi di ricerca altamente informativi: genetico, immunologico, emostasiologico, endocrinologico, microbiologico, ecc. È richiesta anche la tabella 1. Frequenza delle nascite premature Paese Numero di nascite premature, % USA 1 0,1 Inghilterra 7,8 Francia 7,2 Germania 9 -1 0 Ungheria 10 Norvegia 7,9 Russia 4.5 BOLLETTINO RUSSO DI OSTETRICO-GINECOLOGO, 2, 2007 alta professionalità di un medico in grado di leggere e analizzare un emostasiogramma, immunogrammi, comprendere informazioni sui marcatori genetici della patologia, sulla base di questi dati, selezionare la terapia che sarà eziologica e patogenetica, e non sintomatico e quindi inefficace. Il dibattito più grande è causato dai problemi che sorgono durante i periodi di gravidanza di 22-27 settimane. Secondo le raccomandazioni dell'OMS, la nascita in questa fase della gravidanza è classificata come prematura. Ma i bambini nati a 22-23 settimane di gestazione praticamente non sopravvivono e in molti paesi le nascite a 24 o 26 settimane sono considerate premature. A questo proposito, il numero di nascite premature varia nei diversi paesi (Tabella 1). Dove le nascite a 22 settimane sono considerate premature, il loro numero è del 10%, dove a 24-26 settimane è leggermente inferiore, e nel nostro Paese il numero di nascite premature è del 4,5-5%. Durante la gravidanza 22-27 settimane, possibili malformazioni fetali vengono chiarite in base ai dati ecografici e ai risultati del cariotipo fetale dopo l'amniocentesi. Se vengono rilevate anomalie dello sviluppo, la gravidanza viene interrotta per motivi medici. Resta aperta la questione se questi casi possano essere classificati come nati pretermine e inclusi nei tassi di mortalità perinatale. Inoltre, il peso corporeo del feto alla nascita viene spesso preso come indicatore dell'età gestazionale: se il peso corporeo è inferiore a 1000 g, allora si tratta di un aborto prima delle 28 settimane, ma fino al 64% dei feti con un periodo di gestazione di fino a 33 settimane presentano ritardo della crescita intrauterina e peso alla nascita, inappropriati per la loro età gestazionale. L'esito della nascita di un feto prematuro è determinato più accuratamente dall'età gestazionale piuttosto che dal peso fetale. L'analisi delle perdite durante la gravidanza alla 22a-27a settimana ha dimostrato che le ragioni principali dell'interruzione della gravidanza sono l'ICI, l'infezione, il prolasso delle membrane, la rottura prematura delle acque; gravidanze multiple con le stesse complicanze infettive e malformazioni fetali. Prendersi cura dei bambini in queste età gestazionali è un problema molto complesso e costoso, che richiede enormi costi materiali e un'elevata professionalità del personale medico. L’esperienza di molti paesi, dove le nascite a queste età gestazionali sono considerate pretermine, mostra che con una diminuzione della mortalità perinatale durante questi periodi, i tassi di disabilità infantile aumentano della stessa quantità. Le nascite ad un'età gestazionale di 28-33 settimane nella struttura delle nascite premature rappresentano circa 1/3, il resto sono nascite premature a 34-37 settimane, i cui esiti per il feto sono quasi paragonabili a quelli dell'età gestazionale di 28-33 settimane. gravidanza a termine. La sindrome da parto pretermine è multifattoriale. Tuttavia, l'analisi dei meccanismi di sviluppo del parto prematuro consente di individuare 4 cause principali: - infezione (acuta, cronica, sistemica, ascendente; batterica e/o virale) dovuta ad aumento dei livelli di citochine proinfiammatorie; 63 Tabella 2. Esiti di parto pretermine per neonati Esito di nascita per un neonato in età gestazionale di 2 8 -3 3 settimane Taglio cesareo (n=7 9) n bambini = 1 0 4 Parto vaginale (n=1 7) n bambini = 1 7 a b c. % abc. % Nati morti 7 41 2 1,9 Morte neonatale precoce 3 30 8 7,9 - stress della madre e/o del feto dovuto alla presenza di patologie extragenitali, complicazioni della gravidanza e, come conseguenza di questi processi - sviluppo di insufficienza placentare, livelli aumentati dell'ormone di rilascio della corticotropina fetale e/o placentare e, di conseguenza, lo sviluppo di parto prematuro o interruzione prematura elettiva della gravidanza; - disturbi trombofilici che portano al distacco, trombosi della placenta; livelli elevati di trombina possono provocare un aumento dei livelli di prostaglandine, attivazione delle proteasi, distacco della placenta (la causa più comune di parto elettivo precoce); - iperestensione dell'utero con gravidanze multiple, polidramnios, con malformazioni dell'utero, infantilismo; a causa dello stiramento delle cellule miometriali, i recettori dell'ossitocina vengono attivati, le integrine vengono rilasciate, compaiono giunzioni gap e si sviluppa un parto prematuro. Un'analisi delle cause di parto prematuro ha mostrato che fino al 40% delle nascite premature sono causate dalla presenza di un'infezione e fino al 30% delle nascite premature sono causate dalla rottura prematura del liquido amniotico, spesso causata anche da un processo ascendente. infezione. L'insufficienza istmo-cervicale è uno dei fattori eziologici del parto prematuro. L'introduzione nella pratica della valutazione delle condizioni della cervice mediante ecografia transvaginale ha dimostrato che il grado di vitalità cervicale può essere diverso e spesso l'ICI si manifesta nelle ultime fasi della gravidanza, il che porta al prolasso delle membrane, all'infezione e al parto. La seconda causa più importante di parto prematuro è il disagio fetale cronico causato dallo sviluppo di insufficienza placentare dovuta a gestosi, malattie extragenitali e disturbi trombofilici. L'eccessivo allungamento dell'utero durante la gravidanza multipla è una delle cause di parto prematuro e di gravidanza estremamente complicata nelle donne dopo l'uso di nuove tecnologie riproduttive. Secondo i nostri dati, il 20% di tutte le nascite premature sono causate da gravidanze multiple. Spesso c'è una combinazione dei fattori di cui sopra nello sviluppo della nascita prematura. Senza la conoscenza delle cause del parto prematuro non è possibile effettuare un trattamento efficace; Pertanto, gli agenti tocolitici con diversi meccanismi d'azione sono utilizzati nella pratica mondiale da oltre 40 anni e la frequenza delle nascite premature non cambia. Nella maggior parte dei centri perinatali, solo il 40% delle nascite premature sono spontanee e avvengono per via vaginale. Le restanti nascite premature sono spesso indotte dal taglio cesareo. Apparentemente, l'esito della nascita del feto e la morbilità perinatale dei neonati durante l'interruzione chirurgica della gravidanza possono differire significativamente dagli esiti della nascita del neonato durante il parto pretermine spontaneo, sebbene le cause dei difetti alla nascita possano essere simili. Pertanto, secondo i nostri dati, analizzando 96 nascite premature in un periodo di gestazione di 28-33 settimane (17 spontanee e 79 con taglio cesareo), l'esito della nascita del feto è stato diverso (Tabella 2). Considerando gli esiti sfavorevoli del parto pretermine per un bambino, è necessario prestare maggiore attenzione al problema della prevenzione del parto prematuro a livello dell'intera popolazione di donne incinte e questo programma dovrebbe includere: - esame al di fuori della gravidanza delle donne a rischio dello sviluppo degli aborti e delle perdite perinatali e della preparazione razionale dei coniugi alla gravidanza; - controllo delle complicanze infettive durante la gravidanza; nella pratica mondiale, è consuetudine condurre un esame di screening per rilevare l'infezione durante la prima visita, quindi ogni mese viene effettuata una valutazione della batteriuria e dello striscio di Gram; Inoltre, i marcatori delle manifestazioni precoci dell'infezione intrauterina (fibronectina, Il-6 nel muco cervicale, TNF, I1-1? nel sangue, ecc.); - diagnosi tempestiva dell'insufficienza istmo-cervicale (ecografia con sensore transvaginale, valutazione manuale della cervice fino a 24 settimane e in caso di gravidanza multipla fino a 26-27 settimane) e terapia adeguata - antibatterica, immunoterapia; - prevenzione dell'insufficienza placentare dal primo trimestre nei gruppi a rischio, controllo e terapia dei disturbi trombofilici, terapia razionale della patologia extragenitale; - prevenzione delle nascite premature migliorando la qualità della gestione delle donne incinte a livello dell'intera popolazione. BOLLETTINO RUSSO DEGLI OSTETRICO-GINECOLOGO, 2, 2007