Из чего образуется плацента. Строение и функции плаценты

Плацента обеспечивает нормальное дыхание, питание плода и выведение продуктов распада формирование плаценты. Она заменяет ребенку во время беременности функции легких, органов пищеварения, почек, кожи и т. д.

Формирование и развитие плаценты во время беременности

Выглядит плацента как круглая, толстая и мягкая «лепешка». На момент родов диаметр плаценты достигает 15–18 см, а ее толщина 2–3 см, при этом масса составляет 500–600 г. Как уже отмечалось, плацента имеет две поверхности:

• материнскую, прилегающую к стенке матки,
• и плодовую, обращенную внутрь в полость амниона.

Плодовая поверхность покрыта гладкой водной оболочкой, под которой проходят к хориону сосуды, идущие в радиальном направлении от места прикрепления пуповины к периферии плаценты.

В свою очередь материнская поверхность плаценты серовато-красного цвета, разделена более или менее глубокими бороздками на дольки, состоящие из множества ветвящихся ворсин, в которых располагаются кровеносные сосуды – котиледоны. Наличие сероватого оттенка связано с цветом децидуальной оболочки, покрывающей разросшиеся ворсины. Как правило, прикрепление плаценты отмечается в верхнем отделе матки на передней или задней стенке, очень редко встречается прикрепление в области дна или трубных углов.

Роль ворсин при формировании плаценты во время беременности

Формирование плаценты осуществляется из базальной части децидуальной оболочки и сильно разросшихся ворсин ветвистого хориона. Основная масса плаценты представлена сильно ветвящимися ворсинами хориона. Сосуды, проходящие в крупных ворсинах, делятся по мере разветвления ворсин. В конечных ворсинах проходят только петли капилляров. Количество ворсин увеличивается с ростом срока беременности. Формирование плаценты обеспечивает увеличение пограничной поверхности соприкосновения между током крови матери и плода. Эта пограничная поверхность, определяющая состояние газообмена, питания и выведения продуктов обмена плода, в зрелой плаценте значительно превышает поверхность тела взрослого человека. Общая площадь поверхности всех ворсин в зрелой плаценте составляет 6–10 м². Длина же ворсин, сложенных продольно,– более 50 км.

В ходе развития плаценты некоторые ворсины срастаются с материнскими тканями и являются закрепляющими (якорными). Большинство же ворсин располагаются свободно, они погружены непосредственно в кровь, циркулирующую в межворсинчатом пространстве. По строению ворсины представлены слоем протоплазматической массы (наружный покров), не имеющей клеточных оболочек. В ней свободно располагаются ядра, и называется этот слой синцитием (плазмодиотрофобласт). На поверхности синцития имеются микроскопические ворсины, определяемые только электронным микроскопом, которые еще больше увеличивают резорбционные возможности ворсин. Нужно отметить, что работа синцития огромна, он перерабатывает большое количество питательных веществ, поступающих к плоду от организма матери. Как уже отмечалось, синцитий большую роль играет в процессе имплантации плодного яйца благодаря наличию в нем различного рода ферментов.

Следующий слой ворсин представлен хориональным эпителием – цитотрофобластом. В первые месяцы беременности цитотрофобласт образует сплошной слой, а в дальнейшем отдельные его клетки постепенно исчезают. Поэтому ворсины почти полностью утрачивают цитотрофобласт во второй половине беременности. Помимо участия в обмене веществ, в цитотрофобласте происходят сложные ферментативные процессы и синтез гормонов, а также он является ростковым слоем для синцития. В самом центре ворсин проходят капилляры.

Функции плаценты во время беременности

Материнская часть плаценты представлена утолщенной частью децидуальной оболочки, располагающейся под разросшимися ворсинами хориона (плодовая часть плаценты). В этой части плаценты образуются углубления, в которые и погружены ворсины и где циркулирует омывающая их материнская кровь. Между этими углублениями имеются выступы (перегородки) децидуальной ткани, к которым прикрепляются якорные ворсины. В структуре этих перегородок имеются артерии, приносящие материнскую кровь в межворсинчатые пространства.

Возможность излития крови из этих артерий обеспечивается ферментативной деятельностью синцития трофобласта. В свою очередь венозная кровь из межворсинчатых пространств отводится через краевой синус плаценты и вены матки. Так как циркуляция крови в межворсинчатых пространствах медленная, питательные вещества могут усвоиться в полной мере. Следует отметить, что хорошему усвоению способствует также несвертываемость крови, омывающей ворсины. Она не смешивается с кровью плода, протекающей внутри сосудов ворсин. Помимо потребления питательных веществ и кислорода, в кровь матери поступают продукты обмена и углекислый газ плода, подлежащие удалению из организма плода.

Таким образом, плацента – незаменимый орган для выполнения функции дыхания, выделения продуктов обмена и поступления питательных веществ для плода.

Хочется отметить, что процессы обмена протекают в плаценте более интенсивно на ранних стадиях ее развития. Это видно по значительному содержанию в синцитии и цитотрофобласте

• нуклеиновых кислот,
• митохондрий,
• лизосом и т. д.,
• а также ферментов, осуществляющих окислительно-восстановительные процессы, расщепляющих белки, углеводы, липиды.

Внутрисекреторные функции плаценты

Помимо всего прочего, важна роль плаценты во внутрисекреторной функции. В цитотрофобласте синтезируется хорионический гонадотропин, количество которого особенно возрастает на ранних сроках беременности. Продукция гонадотропина продолжается несколько месяцев. Совместно с плацентарным пролактином хорионический гонадотропин способствует развитию и функциональной активности желтого тела беременности. Также в плаценте происходит синтез

• хорионического соматотропина (соматотропный плацентарный лактоген),
• эстрогенных гормонов, преимущественно эстриола.

Весь процесс синтеза осуществляется в синцитии и трофобласте. Во время беременности гормоны синтезируются неравномерно, к примеру синтез эстрогенов резко возрастает во второй половине беременности. В конце беременности в плаценте отмечается образование фракций (эстриола, эстрона), усиливающих возбудимость и сократительную деятельность матки. В свою очередь, начиная с третьего, четвертого месяца беременности, в плаценте образуется прогестерон. С этим процессом совпадает прекращение внутрисекреторной функции желтого тела беременности, и функции этой железы (синтез прогестерона) начинает выполнять плацента. Существуют данные о выделении из ткани плаценты кортизола, адренокортикотропного, тиреотропного и других гормонов, однако синтез их именно в плаценте не доказан. По тем же данным, в ткани плаценты обнаружены окситоцин, вазопрессин, гистамин, ацетилхолин, простагландины.

Также выявлено, что в плаценте содержатся групповые специфические антигены, причем антигены, содержащиеся в амнионе и хорионе, соответствуют группе крови плода. Плацента содержит и факторы свертывания крови и фибринолиза (тромбопластин, фибринолизины, кальций и т. д.), что способствует правильной циркуляции крови в межворсинчатом пространстве и остановке кровотечения после родов (тромбопластин освобождается из плаценты).

Проницаемость плаценты и ее функция в развитии беременности

Отдельно остановимся на проницаемости плаценты для различного рода веществ. Отмечена способность хорионального эпителия ворсин пропускать к плоду одни вещества и не пропускать другие. К примеру, трипановый синий, конго красный, кураре и многие другие вещества к плоду не проходят. Также есть сведения, что, к примеру, бром переходит от матери к плоду быстрее, чем в обратном направлении, фтор также поступает плоду, но обратный переход его через плаценту тормозится.

Барьерные функции плаценты во время беременности

В результате таких данных сделан вывод о наличии барьерных функций плаценты, т. е. способности задерживать переход к плоду веществ, не требующихся или вредных для организма плода. По этому поводу существует мнение, что плацента тормозит переход и микробов, в том числе патогенных. Тем не менее к плоду все-таки переходят некоторые возбудители инфекционных заболеваний, вирусы, простейшие (токсоплазма), патогенная и непатогенная кокковая флора и другие микроорганизмы. Переходу микробов обычно способствуют изменения в плаценте, возникающие во время болезни беременной.

Тем не менее барьерная функция плаценты ограничена определенными пределами. Установлено, что через плаценту в кровь плода проникают

• эфир,
• закись азота и другие газы,
• алкоголь
• , морфин,
• атропин,
• пантопон и другие наркотические вещества,
• хлоралгидрат,
• ртуть,
• мышьяк,
• никотин,
• сульфаниламиды,
• антибиотики,
• барбитураты,
• салицилаты,
• сердечные гликозиды,
• хинин и т. д.

Большинство из перечня этих веществ оказывают тяжелое токсическое или вредное действие. Доказана возможность перехода эритроцитов и лейкоцитов плода в кровь матери, но только в ограниченном количестве. При назначении лекарственных препаратов обязательно нужно помнить, что в организм плода проникают почти все фармакологические препараты, назначаемые беременным, а также средства, обезболивающие роды.

Функция системы "мать – плацента – плод при формировании и течении беременности

Cразу же после зачатия система возникает "мать – плацента – плод". Направлена она "мать – плацента – плод" на поддержание оптимальных условий развития эмбриона, а затем плода в организме и связана со сложными и взаимообусловливающими адаптационными процессами. Впервые учение о функциональных системах было предложено П. К. Анохиным в 30–60-х гг. XX в. Тогда он определил функциональную систему как динамическую, саморегулирующуюся организацию, избирательно объединяющую структуры и процессы на основе нервных и гуморальных механизмов регуляции для достижения важных для системы и организма в целом приспособительных результатов. Функциональная система имеет разветвленный аппарат, обеспечивающий за счет присущих ей закономерностей эффект как гомеостаза, так и саморегуляции.

С физиологической точки зрения само понятие «функциональная система» несет в себе не только простое сосуществование отдельных ее элементов, но и их взаиморегулирующее и взаимозависимое содействие.

Нормальное развитие центральной нервной системы плода невозможно без наличия афферентной импульсации от сердца, являющегося первым работающим органом у плода. А уже после девятой недели, когда появляются двигательные реакции плода, поступление импульсации происходит и с рецепторов скелетных мышц. В свою очередь после начала дыхательных движений (двенадцатая неделя беременности) начинается импульсация в дыхательные центры плода.

Патология недоразвития мышечной системы плода происходит из-за недостатка двигательной активности плода, что в свою очередь сочетается с недостаточной импульсацией в центральную нервную систему. Все это приводит к замедлению развития центров, регулирующих деятельность мышц (в том числе дыхательных), и нарушению многих других функций развивающегося плода. Все системы жизнеобеспечения, необходимые после рождения плода, формируются до рождения, они также проходят специальные проверки на готовность и тренировки.

Особенности системы "мать – плацента – плод" во время беременности

Исходя из этого функциональная система "мать – плацента – плод" имеет ряд особенностей:

срок существования данной функциональной системы ограничен сроком беременности, т. е. непосредственно временем развития эмбриона и плода до момента рождения;

данная функциональная система может сформироваться только в организме женщины со всеми присущими ему физиологическими особенностями;

при формировании и становлении функциональной системы мать – плацента – плод задействованы как нормальные с точки зрения анатомии и физиологии процессы, так и патологические, которые также необходимы для прогрессирования гестационного процесса и развития плода (инвазивный рост трофобласта, гестационные изменения спиральных артерий и др.);

во время становления и существования данной функциональной системы имеют место определенные «критические периоды», определяющие либо само дальнейшее ее существование, либо существенные отклонения в нормальном развитии плода;

конечной целью функциональной системы мать – плацента – плод является не только рождение живого и жизнеспособного ребенка, но и оптимальная адаптация организма матери к гестационному процессу (т. е. физиологическому течению беременности).

Формирование потоков крови в плаценте при беременности

Как уже отмечалось, все процессы, связанные с функционированием системы мать – плацента – плод, направлены не только на нормальное формирование всех систем плода, но и на полноценную адаптацию организма матери. Следует отметить, что вся последовательность формирования и дальнейшего функционирования этой системы генетически запрограммирована. Например, получение кислорода извне обеспечивается гемодинамической функциональной системой "мать – плацента – плод" , являющейся подсистемой общей функциональной системы мать – плод. Ее развитие происходит первой в самом раннем периоде онтогенеза. В ней одновременно формируется фетоплацентарное и маточно-плацентарное кровообращение.

Можно выделить два потока крови в плаценте:

поток материнской крови, поступающей посредством гемодинамики крови в организме матери;

поток крови плода, зависящий от реакций его сердечно-сосудистой системы.

Во время беременности поток поступающей к плаценте крови неоднороден, наибольший приток крови отмечается к концу беременности. Основным моментом обеспечения кровью плаценты являются сокращения миометрия. Поэтому при патологических состояниях (повышение тонуса миометрия, угроза самопроизвольного выкидыша или преждевременных родов) происходит уменьшение поступления крови к плаценте, а, следовательно, и к плоду, что может вызвать нарушения со стороны нормального развития плода.

Эндокринная функция системы "мать-плацента-плод" во время беременности

Определенное и достаточно сложное развитие имеет эндокринная функция системы мать – плацента – плод. Рассмотреть весь этот процесс возможно на примере синтеза эстриола. Изначально все ферментные системы, необходимые для продукции эстрогенов, распределены между плодом (его надпочечниками и печенью), плацентой и надпочечниками матери.

Первый этап биосинтеза эстрогенов происходит во время беременности в плаценте путем гидроксилирования молекулы холестерина. Образовавшийся прегненолон из плаценты поступает в надпочечники плода, где происходит его трансформация в дегидроэпиандростерон (ДЭА). ДЭА поступает в последующем с венозной кровью обратно в плаценту, где под влиянием определенных ферментных систем подвергается ароматизации и превращается в эстрон и эстрадиол. В дальнейшем еще более сложный гормональный обмен между организмом матери и плода превращает эти соединения в эстриол (основной эстроген фетоплацентарного комплекса).

Отделение плаценты и ее функция во время беременности

В последовый период родов происходят отделение плаценты и оболочек от стенок матки и рождение последа. Отделение последа происходит в результате 2–3 схваток и потуг женщины в течение 10 мин. Непосредственная продолжительность этого периода не должна превышать 30 мин.

Отделение плаценты происходит вследствие сокращения матки, в том числе и плацентарной площадки (место прикрепления плаценты). Так как плацента не обладает способностью сокращаться, она отделяется от плацентарной площадки. Отрыв плаценты приводит к образованию ретроплацентарной гематомы (так как нарушается целостность сосудов), представляющей собой скопление крови между плацентой и стенкой матки.

Ретроплацентарная гематома и продолжающиеся сокращения матки приводят к полному отслоению последа. Отделившийся послед силой потуг рождается. Плацента выходит из половых путей амниотической оболочкой наружу. Описанный выше путь отслоения плаценты носит название «центральный путь» (впервые описан Шульцем).

Однако при последовом периоде родов может быть и периферический путь отслоения плаценты, когда отделение начинается не с центра, а с периферии. Ретроплацентарная гематома при этом не образуется, а кровь, стекая вниз, отслаивает оболочки. Плюс ко всему отделению плаценты способствует ее собственная масса. Послед рождается вперед нижним краем плаценты (материнской поверхностью), а амниотическая оболочка оказывается внутри. Этот процесс называется отделением плаценты по Дункану.

Плацента - это основное связующее звено матери и плода, относится к ворсинчатому гемохориальному типу. Развивающийся трофобласт разрушает ткани слизистой оболочки матки и сосуды, формируются лакуны, куда изливается артериальная кровь матери и далее кровь из лакун по венозной системе оттекает из матки.

Плацента человека - дискоидальная, ее структурно-функциональной единицей является котиледон (котиледон - греч. щупальцы полипа). Последний представлен стволовой, или якорной, ворсинкой, которая срастается посредством периферического цитотрофобласта с материнскими тканями, и свободными ворсинками, колеблющимися в материнской крови лакун - вторичными, третичными ворсинками.

Название органа происходит от лат. placenta - пирог, лепешка, оладья. В конце беременности плацента представляет собой мягкий диск диаметром 15-18 см, толщиной в центральной части 2-4 см, массой около 500-600 г. Общая поверхность хориальных ворсинок достигает 16 м2, что значительно больше поверхности всех легочных альвеол, а площадь их капилляров - 12 м2. Обычно плацента локализуется в матке на ее передней или задней поверхности, иногда в области дна.

В плаценте различают две поверхности . Поверхность, которая обращена к плоду, называется плодной. Она покрыта гладким амнионом, через который просвечивают крупные сосуды.

Материнская поверхность плаценты обращена к стенке матки. При ее внешнем осмотре обращает внимание серо-красный цвет и шероховатость. Здесь плацента разделяется на котиледоны.

Плодная часть плаценты формируется в следующей последовательности. Тро-фэктодерма бластоцисты при попадании зародыша в матку на 6-7-е сутки развития дифференцируется в трофобласт, обладающий свойством прикрепляться к выстилке матки. При этом клеточная часть трофобласта дифференцируется на две части - наряду с клеточной составляющей, снаружи возникает симпластическая часть трофобласта.

Именно последняя вследствие своего более дифференцированного состояния способна обеспечить имплантацию и подавить иммунную реакцию материнского организма на внедрение генетически чужеродного объекта (бластоцисты) в ткани. За счет развития и ветвления симпластотрофобласта возникают первичные ворсинки, что увеличивает площадь соприкосновения трофобласта с тканями матки.

При имплантации в зародыше возрастают пролиферативные процессы, возникает внезародышевая мезенхима, которая изнутри выстилает цитотрофобласт и является источником развития соединительной ткани в составе ворсинок. Так формируются вторичные ворсинки. На этой стадии трофобласт принято называть хорионом, или ворсинчатой оболочкой.

Продолжающаяся плацентация и развитие аллантоиса и его сосудов приводят к тому, что кровеносные сосуды на 3-й неделе развития прорастают во вторичные ворсинки. Дальнейшее ветвление ворсинок еще больше увеличивает площадь соприкосновения плодной части плаценты с материнской кровью за счет формирования третичных, или терминальных, ворсинок, содержащих кровеносные сосуды плода.

При этом общая длина ворсинок достигает почти 50 км. Эпителиальные клетки ворсинок на апикальной поверхности имеют микроворсинки, образующие щеточную кайму. Длина микроворсинок колеблется от 0,5 до 2 мкм. Щеточная кайма принимает участие в транспорте специфических веществ. В ней выявлены иммуноглобулин, железо, трансферрин, ферритин, витамин В12, фолаты, кальций, аминокислоты, глюкоза, кортикостерон, липопротеины - соединения, обеспечивающие работу транспортных систем. В щеточной кайме присутствуют также рецепторы к гормонам - инсулину, соматомедину, эпидермальному фактору роста, хориальному гонадотропину. Группу прочих рецепторов составляют бета-адренергические, холинергические и опиатные. Также в области щеточной каймы выявляются высокая активность ферментов - фосфатаз, пептидаз, галактозилтрансферазы, гамма-глютаминтранспептидазы, много белков и антигенов и таких небелковых компонентов, как липиды, углеводы и сиаловые кислоты.

Симпластический покров ворсинок образует многочисленные выпячивания пальцевидной формы. Симпластотрофобласт содержит много органелл, секреторных и осмиофильных гранул. Ядра здесь, в основном, овальные, очень плотные, особенно по периферии, содержат компактный хроматин, располагаются неравномерно. В симпластотрофобласте хорошо развита эндоплазматическая сеть, как гранулярная, так и агранулярная, встречаются свободные полисомы.

Митохондрии небольшие, а в единице объема их больше, чем в клетках цитотрофобласта. Много мелких и крупных осмиофильных гранул. Число гранул гликогена незначительно. Выявлен хорошо развитый комплекс Гольджи, много пиноцитозных пузырьков и др.

Образование плаценты

Строение плаценты

Плацента образуется чаще всего в слизистой оболочке задней стенки матки из эндометрия и цитотрофобласта . Слои плаценты (от матки к плоду - гистологически):

1. Децидуа - трансформированный эндометрий (с децидуальными клетками, богатыми гликогеном),
2. Фибриноид Рора (слой Лантганса),
3. Трофобласт, покрывающий лакуны и врастающий в стенки спиральных артерий, предотвращающий их сокращение,
4. Лакуны, заполненные кровью,
5. Синцитиотрофобласт (многоядерный симпласт, покрывающий цитотрофобласт),
6. Цитотрофобласт (отдельные клетки, образующие синцитий и секретирующие БАВ),
7. Строма (соединительная ткань, содержащая сосуды, клетки Кащенко-Гофбауэра - макрофаги),
8. Амнион (на плаценте больше синтезирует околоплодные воды, внеплацентарный - адсорбирует).

Между плодовой и материнской частью плаценты - базальной децидуальной оболочкой - находятся наполненные материнской кровью углубления. Эта часть плаценты разделена децидуальными септами на 15-20 чашеобразных пространств (котиледонов). Каждый котиледон содержит главную ветвь, состоящую из пупочных кровеносных сосудов плода, которая разветвляется далее в множестве ворсинок хориона, образующих поверхность котиледона (на рисунке обозначена какVillus ). Благодаря плацентарному барьеру кровоток матери и плода не сообщаются между собой. Обмен материалами происходит при помощи диффузии , осмоса или активного транспорта. С 3-й недели беременности, когда начинает биться сердце ребёнка, плод снабжается кислородом и питательными веществами через «плаценту». До 12 недель беременности это образование не имеет чёткой структуры, до 6 нед. - располагается вокруг всего плодного яйца и называется хорионом, «плацентация» проходит в 3-6 нед.

Функции

Плацента формирует гематоплацентарный барьер , который морфологически представлен слоем клеток эндотелия сосудов плода, их базальной мембраной, слоем рыхлой перикапиллярной соединительной ткани, базальной мембраной трофобласта, слоями цитотрофобласта и синцитиотрофобласта. Сосуды плода, разветвляясь в плаценте до мельчайших капилляров, образуют (вместе с поддерживающими тканями) ворсины хориона, которые погружены в лакуны, наполненные материнской кровью. Он обуславливает следующие функции плаценты.

Газообменная

Кислород из крови матери проникает в кровь плода по простым законам диффузии, в обратном направлении транспортируется углекислый газ .

Трофическая и выделительная

Через плаценту плод получает воду, электролиты, питательные и минеральные вещества, витамины; также плацента участвует в удалении метаболитов (мочевины, креатина, креатинина) посредством активного и пассивного транспорта;

Гормональная

Плацента человека

Человеческая плацента через несколько минут после родов

Плацента человека - placenta discoidalis , плацента гемохориального типа: материнская кровь циркулирует вокруг тонких ворсин, содержащих плодовые капилляры.

В отечественной промышленности с 30-х годов разработаны проф. В. П. Филатовым и выпускаются препараты экстракт плаценты и взвесь плаценты. Препараты плаценты активно используются в фармакологии.

Из пуповинной крови и плаценты можно получать стволовые клетки , хранящиеся в Банках пуповинной крови . Стволовые клетки теоретически могут быть позже использованы их владельцем для лечения тяжёлых заболеваний, таких как диабет , инсульт , аутизм , неврологические и гематологические заболевания.

Плацентарные экстракты обладают также антибактериальным и противовирусным действиями. Действие препарата из плаценты сочетается с обеспечением организма необходимыми субстратами (витаминами, аминокислотами), что позволяет осуществлять стимуляцию организма без истощения его энергетических, пластических и других ресурсов. Наличие в плаценте аминокислот, ферментов, микроэлементов и уникальных биологически активных веществ, в особенности белков-регуляторов позволяет препаратам из плаценты активировать «спящие» клетки взрослого организма, что приводит к их размножению, обновлению клеточного состава, и в конечном итоге - к омоложению.

В некоторых странах плаценту предлагают забрать домой, чтобы закопать её под деревом - этот обычай распространён в самых разных регионах мира.

Плацента животных

Послед овцы

Существует несколько типов плаценты у животных. У сумчатых - неполная плацента, что обуславливает столь непродолжительный период беременности (8-40 дней). У парнокопытных - placenta diffusa эпителиохориального типа, placenta zonaria у хищников (эндотелиохорального типа), placenta discoid (гемохориальный тип) у грызунов и человека и placenta cotyledonaria или multiplex у жвачных.

Большинство самок млекопитающих, включая растительноядных (коровы и прочие жвачные), поедают свой послед сразу после облизывания новорождённого . Они делают это не только для того, чтобы уничтожить запах крови, привлекающий хищников , но и с целью обеспечения себя витаминами и питательным веществами, в которых они нуждаются после родов.

Литература

• Гаворка Е. Плацента человека, 1970.
• Милованов А. П. Патология системы мать-плацента-плод: Руководство для врачей. - Москва: «Медицина». 1999 г. - 448 с.
• Тканевая терапия. Под. ред. акад. АМН СССР Н. А. Пучковской. Киев, «Здоров’я», 1975 г., 208 с.
• Филатов В. П. Тканевая терапия (учение о биогенных стимуляторах).
• Стенограмма публичных лекций, прочитанных для врачей в Центральном лектории Общества в Москве (издание третье, дополненное). - М.: Знание, 1955. - 63 с.
• Цирельников Н. И. Гистофизиология плаценты, 1981.
• Ширшев С. В. Механизмы иммунного контроля процессов репродукции. Екатеринбург: Изд-во УрО РАН, 1999. 381 с.
• Сапин М. Р., Билич Г. Л. Анатомия человека: учебник в 3 т. - изд. 3-е испр., доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 2. - 496 с.

Примечания

Wikimedia Foundation . 2010 .

Плацента состоит из двух частей: плодной и материнской.

Плодную часть плаценты

образует ветвистых хорион. Он имеет хориальную пластинку, с которой срастается амниотическая оболочка. От хориальной пластинки отходят стволовые ворсинки. От стволовых воринок отходят якорные ворсинки, которые многократно ветвятся. Каждая последующая ветвь становится тоньше предыдущей. От якорных ворсин отходят терминальные ворсинки, которые также многократно ветвятся. Каждая новая ветвь становится тоньше. По строению все эти ворсинки являются третичными.Их основу образует соединительная ткань. По ветвлению выделяют первичные (стволовые ), вторичные (якорные ) и третичные (терминальные ).Обмен кровью между и тканью происходит только через стенку капилляров.В хориальной пластинке проходят крупные кровеносные сосуды, через которые не осуществляется обмен веществ.Так как обмена между этими сосудами и тканью не происходит, то симпласттрофобласт атрофируется.Вместо трофобласта на соединительной ткани хориальной пластинки осаждаются белки плазмы крови, и образуют гемовую массу, которая называется фибриноид Нитабуха .Основу стволовой ворсинки составляет соединительная ткань, которая содержит много коллагеновых волокон.Она богата снабжена кровеносными сосудами, а сверху покрыта фибриноидом Лангерганса .У крупных якорных ворсин соединительная ткань также покрыта фибриноидом Лангерганса , а в мелких якорных ворсинах соединительная ткань местами покрыта фибриноидом, а местами - трофобластом.Терминальные ворсины содержат соединительную ткань,содержащая капилляры и небольшое количество коллагеновых волокон.Её межклеточное вещество обладает высокой проницаемостью для разнообразных питательных веществ.Терминальные ворсины погружены в кровь матери, и именно в этих ворсинах происходит обмен веществ между кровью матери и плода.Все терминальные ворсины покрыты только трофобластом.В период погружения они покрыты цитотрофобластом и симпластотрофобластом.В дальнейшем симпластотрофобласт атрофируется и остается только цитотрофобласт.От хориальной пластинки отходит 200 стволовых ворсин.Стволовая ворсина со всеми ответвлениями отделяется от соседней перегородкой.Стволовые ворсины с окружающим их пространством образуют котиледоны .

Материнская часть плаценты

образует децидуальная отпадающая оболочка.Это оставшаяся неразрушенной базальная часть слизистой оболочки матки.Базальная отпадающая оболочка образована рыхлой соединительной тканью.Её особенность - наличие децидуальных клеток.Децидуальные клетки - это крупные клетки с ацидофильной цитоплазмой розового цвета.Децидуальная отпадающая оболочка покрыта фибриноидом Рора .Там где ворсины контактируют с соединительной тканью, трофобласт разрушается, и переходит на соединительную ткань отпадающей оболочки.В некоторых местах децидуальная оболочка покрыта перефирическим трофобластом.Однако в основном она покрыта фибриноидом Рора .К материнской части плаценты относятся перегородки.Перегородка покрыта фибриноидом.Внешне она похожа на стволовую ворсину, но имеет децидуальные клетки.Также к материнской части плаценты относятся лакуны.Терминальные ворсины погружены в кровь.Кровь в лакунах движется медленно, поэтому белки крови выпадают в осадок и образуют лакунный фибриноид .В перегородках имеются не разрушенные вены, через которые кровь в лакунах постоянно обновляется.Это обеспечивает длительный контакт крови с терминальными ворсинами. Кровь матери и плода не сообщаются, так как существует специальный гемотоплацентарный барьер.Он состоит из трофобласта, соединительной ткани и стенки капилляров.

Децидуальная оболочка представляет собой трансформированный в связи с беременностью функциональный слой эндометрия. К моменту имплантации эндометрий находится в секреторной фазе. Он состоит из двух слоев: компактного и спонгиозного. Компактный слой, обращенный в полость матки, содержит выводные протоки маточных желез и клетки стромы эндометрия, превратившиеся во время беременности в децидуальный спонгиозный слой в основном состоит из желез.

В соответствии с локализацией плодного яйца в децидуальной оболочке можно различить три части:

• выстилающая полость матки (decidua parietalis);
• покрывающая плодное яйцо со стороны полости матки (decidua capsularis);
• расположенная между плодным яйцом и стенкой матки (decidua basalis).

Децидуальная оболочка является для плода питательным и защитным слоем: трофическая функция ее в основном осуществляется на ранних этапах внутриутробного развития, защитная роль наиболее полно проявляется высокой фагоцитарной активностью. Децидуальная ткань лизирует микроорганизмы и инактивирует их токсины, принимает также участие в синтезе углеводов, липидов и белков В ней происходит синтез пролактина и простагландинов. Таким образом, децидуальной оболочке принадлежит очень важная роль в имплантации и дальнейшем развитии эмбриона и плода.

Доношенная пуповина плода человека представляет собой канатик, длиной 40-50 см с диаметром приблизительно 1,5 см. Она пролегает между внутренней (плодной) стороной плаценты и вентральной стенкой тела плода. Поверхность пуповины покрыта эктодермальным эпителием амниона, который в плаценте незаметно переходит в амниотическую эктодерму, покрывающую внутреннюю поверхность плаценты, а по направлению к плоду переходит непосредственно в кожу (эпидермис) поверхности плода или, вернее, новорожденного. Место прикрепления пуповины к вентральной стенке тела плода имеет кольцевидную форму (пупок, umbilicus). Основу стромы пуповины образует эмбриональная студневидная ткань, содержащая сравнительно небольшое количество клеток, немного фибрилл и значительное количество студневидного основного вещества (вартоновый студень). Рудименты пупочно-кишечного протока и мочевого пути зародыша в доношенной пуповине, как правило, отсутствуют. В строме пуповины проходят пуповинные сосуды, а именно одна пуповинная вена, первоначально заложенная парно, и две пуповинные артерии. Пуповинная вена (vena umbilicalis) приводит окисленную кровь плода из капиллярной сети хориальных ворсинок плаценты в тело плода, в то время как две пуповинные артерии отводят кровь, лишенную кислорода, в плаценту. В месте прикрепления пуповины к плаценте пуповинные сосуды сначала разветвляются в хориальной мембране на довольно крупные ветви, просвечивающие через амниотическую оболочку плаценты. Более мелкие веточки этих разветвлений проходят затем в хориальные ворсинки, образуя в них капиллярную сеть.

Плацента – это временный орган, образующийся в месте имплантации оплодотворенной яйцеклетки в матке и обеспечивающий поступление крови, а вместе с тем кислорода и питательных веществ в сосуды плода. Патологии плаценты при беременности могут заключаться в поражении ее тканей, включая нарушения формы, размера, строения слоев и клеток.

Нормальное строение плаценты

При морфологическом исследовании выделяют несколько составных плацентарных структур.

• Плацентарная мембрана

Вокруг плода расположена амниотическая оболочка. В месте, где она соприкасается с маткой, промежуточные клетки трофобласта (одного из слоев амниона) контактируют с глубоким слоем, образуемым плацентой. Здесь расположены децидуальные клетки, сосуды, между ними нити белка фибрина, нередки кровоизлияния. Эта мембрана предохраняет от смешивания кровь матери и плода.

• Пуповина

Внешняя поверхность ее покрыта кубическим эпителием амниона, который нередко подвергается плоскоклеточной метаплазии (изменениям строения клеток, когда они приобретают черты плоского эпителия). Внутри расположено желеобразное содержимое, в котором от матери к плоду проходят 2 артерии и 1 вена.

• Плацентарный диск

Со стороны плода он представлен ворсинками синцитиотрофобласта, вокруг которых циркулирует материнская кровь. В процессе эмбрионального развития они становятся более разветвленными и многочисленными. По мере приближения родов эти образования постепенно подвергаются кальцификации (уплотняются). Со стороны матери плацентарный диск представлен клетками трофобласта и сосудами, в которых могут возникать процессы фибриноидного некроза с образованием кровоизлияний, а также атероза – уплотнения сосудистых стенок.

С поражением одной или нескольких из перечисленных частей связаны заболевания плаценты. Они разнообразны по происхождению и клиническим проявлениям. Важно вовремя распознать их и начать лечение.

Классификация

Общепринятая классификация разработана недостаточно. Обычно используются морфологические термины, указывающие разнообразные нарушения ее структуры:

1. Нарушение размера и формы.
2. Патология хорионической части.
3. Патология паренхимы (толщи материнской части).

Согласно другой классификации, к патологии плаценты относятся ее гипер- и гипоплазия, а также инфаркт, хориоангиома и . При всех этих состояниях акушерская тактика может быть разной и зависит от угрозы жизни матери и степени кислородной недостаточности плода.

Изменения размера и формы

Патологические изменения хорошо заметны на УЗИ и после родов. Определяется масса органа и три его измерения. Существуют таблицы, по которым врач определяет соответствие этих показателей норме.

Форма

Нормальная плацента имеет округлую или яйцевидную форму. Ее небольшое изменение возможно в результате заболевания (крупная закупорка сосудов плаценты на ее периферии), частичной атрофии или зависит от места и способа . Так, неправильная форма возникает:

• при нарушении строения маточной стенки (например, послеоперационный рубец);
• при плохой васкуляризации слизистой (например, после частых абортов);
• при нерегулярном увеличении внутренней поверхности матки во время беременности (например, вследствие подслизистой миомы).

В норме орган имеет дольчатое строение, каждая из таких долек контактирует с эндометрием и получает из него питательные вещества. В 2-8% случаев регистрируется двудольная плацента с равными или разными по размеру участками. Пуповина при этом входит в наибольшую по размеру долю.

«Детское место» имеет две поверхности – плодовую, покрытую светло-серым амнионом, и материнскую, разделенную на доли и хорошо снабженную сосудами. После родов ее тщательно осматривают, чтобы исключить их тромбоз. Кроме того, внимательно оценивают, весь ли послед отделился в 3-ем периоде родов.

Чем больше количество долек, тем выше вероятность послеродового кровотечения и плацентарного предлежания. Также более вероятна патология прикрепления плаценты, ее истинное или ложное .

Размер

Увеличение размера более 10% от нормальных значений может наблюдаться при таких состояниях:

• сахарный диабет;
• отеки любого происхождения;
• индивидуальная особенность;
• плацентарная мезенхимальная дисплазия;
• инфекции (сифилис);
• ожирение у матери;
• другие, в том числе неизвестные причины.

Слишком маленький размер (менее 10% от нормальных значений) может свидетельствовать о сосудистых расстройствах у матери на фоне гипертонии, хронических заболеваниях сердца и почек. Также он развивается в результате множественных плацентарных инфарктов вследствие отложения фибрина, при тяжелой тромботической васкулопатии плода (сосудистом заболевании со склонностью к тромбозу), а также нередко по неизвестным причинам. Гипоплазия органа может стать причиной плацентарной недостаточности, поэтому в таком случае необходимо тщательно контролировать сердцебиение плода.

Нормальный размер не исключает другую плацентарную патологию.

Патология хорионической части

В норме мембрана, разделяющая хорионическую (плодовую) и материнскую части органа, бесцветна. При остром она мутнеет вследствие воспалительных изменений. Помутнение и желто-зеленое окрашивание может вызвать и выделение мекония в амниотическую оболочку плодом. Коричневое окрашивание плацента может приобрести вследствие крупного кровоизлияния в нее.

В некоторых случаях оболочки образуют «карманы» вокруг «детского места», в которых скапливается кровь. При преждевременном их отделении происходит обильное кровотечение, превосходящее ожидаемое. Также избыточная кровопотеря может возникать во время родов, если мембрана образовала в плаценте складки и гребни.

Патология хорионической части также включает:

• кисты (амниотические эпителиальные, субхориональные, псевдокисты);
• остатки желточного мешка;
• части волос эмбриона, попавшие в амниотическую оболочку;
• узловатый амнион, часто связанный с длительным маловодием.

Часто выявляются субамниотические кровоизлияния, возникающие во время родов.

Кровоизлияния под хориональной оболочкой и фибриновые тромбы наблюдаются в 60% случаев. Они проявляются в виде белых бляшек, видимых под хориональной поверхностью, наблюдаются как при нормальной беременности, так и при патологии. Они могут привести к преждевременным родам, задержке роста плода и даже его гибели и обычно наблюдаются у матерей с болезнями сердца или тромбофилией.

Патология паренхимы

Это наиболее распространенная плацентарная патология. Она включает несколько клинических вариантов, каждый из которых может быть опасен для плода и матери.

Кровоизлияние и отслойка

Различают краевые, ретроплацентарные, острые и хронические паренхиматозные кровоизлияния.

Ретроплацентарное кровоизлияние – патология, локализуется в месте отделения плаценты от матки. Оно может возникнуть до родов и при этом быть бессимптомным или проявляться клинически, а также во время рождения ребенка и в 3-ем родовом периоде. При значительном размере гематомы происходит отслойка «детского места», а ее результатом может стать тяжелая гипоксия и гибель плода.

Наиболее частые причины плацентарной отслойки:

• сосудистые заболевания матери (гипертония, преэклампсия, тромбофилия, аутоиммунные болезни);
• травма и аномалии развития матки;
• амниоцентез (прокол плодного пузыря для взятия околоплодной жидкости на анализ);
• предлежание плаценты;
• курение, употребление кокаин-содержащих наркотиков.

Частота такой патологии составляет около 2,5%. Отслойка может быть полной, но обычно она частичная. Клинические симптомы – влагалищное кровотечение и сильная боль в животе.

Острое ретроплацентарное кровоизлияние ведет к преждевременным родам, ишемическому повреждению мозга новорожденного, мертворождению.

Если ретроплацентарное кровоизлияние произошло задолго до родов, оно вызывает асептическое воспаление, образование фибрина, тромбоз и плотное прикрепление плаценты. Хроническая обычно связана с патологией венозных сосудов и вызвана курением, употреблением наркотических веществ, маловодием и глубокой имплантацией яйцеклетки в матку. Состояние вызывает преждевременные роды, ДЦП и другие неврологические нарушения у новорожденных.

Межворсинчатые тромбы

Встречаются почти в 20% случаев. Нередко они образуются из крови плода, проникшей из ворсинок и смешавшейся с материнской. Такое кровотечение можно диагностировать с помощью допплерографии. Также подобные тромбы могут образоваться и из материнской крови при тромбофилии или преэклампсии.

Основной метод обнаружения уже сформировавшихся тромбов – гистология. С помощью микроскопа можно увидеть в межворсинчатом пространстве скопления эритроцитов и фибрина. При крупных тромбах могут возникнуть признаки инфаркта – ишемия ворсин хориона, что приводит к нарушению кровоснабжения плода.

Инфаркт плаценты

Это ограниченный участок ишемического некроза ворсинок, возникший вследствие уменьшения количества материнской крови в межворсинчатом пространстве. Небольшие инфаркты регистрируются в 25% случаев беременности. Они наблюдаются гораздо чаще у женщин с гипертонией и преэклампсией.

Острый имеет красную окраску, со временем этот участок становится белым. Он имеет хорошо очерченную границу. Микроскопически наблюдается уменьшение межворсинчатого пространства и отложение фибрина вокруг ишемизированного участка, а также признаки асептического воспаления. В дальнейшем такой очаг может подвергнуться кальцификации. Соединительная ткань, как при инфарктах других органов, не образуется.

Состояния может стать причиной гибели плода независимо от размера поражения, особенно при маленькой плаценте. Однако мелкие краевые инфаркты не оказывают влияния на течение беременности и обычно являются нормальными признаками плацентарного старения.

Хориоангиома

Это отдельное доброкачественное новообразование, состоящее из пролиферирующих (увеличивающихся в количестве и размере) капилляров. Оно расположено внутри ворсинок. Гистологически опухоль состоит из сосудов плода. Она встречается редко, обычно при многоплодной беременности или врожденных аномалиях плода. Клинические последствия связаны с размером образования, который может составлять от нескольких миллиметров до 5-7 см:

• водянка плода;
• многоводие;
• мертворождение;
• задержка внутриутробного развития;
• анемия и тромбоцитопения плода;
• эмбриональная сердечная недостаточность;
• ДВС-синдром, сопровождающийся многочисленными кровотечениями и тромбозом мелких сосудов;
• отслойка плаценты;
• преэклампсия.

К другой, менее значимой плацентарной патологии, относится кальциноз (уплотнение, старение при переношенной беременности) и отложение фибрина в межворсинчатом пространстве.

Последствия

Патология плаценты сопровождается такими опасными состояниями:

• ослабление плацентарного барьера, проникновение в кровь болезнетворных микроорганизмов и токсических веществ;
• снижение выработки белков, что способствует задержке развития плода, его гипоксии, преждевременным родам или их аномальному течению;
• повышение маточного тонуса, что ухудшает кровоснабжение;
• мало- или многоводие;
• снижение гормональной активности, что вызывает перенашивание;
• и хориокарцинома;
• плацентарная недостаточность.

Диагностика

Нарушения можно заподозрить по повторяющимся кровянистым выделениям из влагалища, обычно во второй половине беременности и перед родами. При предварительной диагностике врачи учитывают факторы риска:

• заболевания сердечно-сосудистой системы и крови у матери;
• задержка развития плода;
• признаки гипоксии плода, прежде всего нарушение его сердцебиения;
• неправильное расположение или предлежание плода.

Лабораторные методы имеют вспомогательное значение в постановке диагноза. Назначается анализ крови, определяются показатели ее свертываемости, группа, резус-фактор.

Основная роль принадлежит инструментальным методам:

1. УЗИ, которое выполняется в 20 недель, а при подозрении на патологию плаценты – в 26, 32 и 36 недель гестации.
2. Исследование плацентарного кровотока с помощью , может выполняться при обычном или трансвагинальном УЗИ.
3. МРТ при подозрении на плацентарное приращение, а также у женщин с ожирением и переношенной беременностью.

УЗИ, в частности, помогает определить трисомию плода по 18 хромосоме (синдром Эдвардса), сопровождающуюся не только нарушениями развития и самопроизвольным выкидышем, но и плацентарными изменениями.

Патологии плаценты при повышенном риске синдрома Эдвардса:

• маленький размер;
• единственная артерия в пуповине.

При не угрожающем состоянии беременной даются такие рекомендации:

1. Избегать сексуальных контактов.
2. При первых признаках преждевременных родов или кровотечения немедленно обращаться за медицинской помощью.
3. Не оставаться в одиночестве.

Нередко беременную с плацентарной патологией заранее госпитализируют. При аномалиях расположения или прикрепления «детского места» возможно досрочное родоразрешение в плановом порядке в сроки 37-38 недель. Если возникает кровотечение, необходима экстренная операция.

Лечение

Лечение патологии плаценты может проводиться амбулаторно и в стационаре.

При фетоплацентарной недостаточности без непосредственной угрозы преждевременных родов назначаются:

• препараты магния;
• Эуфиллин, Но-шпа, Актовегин;
• витамин Е, Милдронат;
• антиагреганты;
• физиотерапия (гидроионизация, электроанальгезия и другие).

В дальнейшем пациентка госпитализируется в 36-37 недель. Возможно только наблюдение за ней и подготовка к родам. При появлении кровотечения или нарушении активности плода показано кесарево сечение. В тяжелых случаях оно дополняется , перевязкой маточных артерий, удалением матки.

При отсутствии непосредственной грозы жизни матери и ребенка женщина может родить самостоятельно. При этом осуществляется непрерывный мониторинг жизнедеятельности плода. Показано раннее вскрытие плодных оболочек.

Профилактика

Основная причина плацентарной патологии – нарушение функционирования маточных сосудов и недостаточная подготовленность матки к беременности. Поэтому для профилактики большинства из перечисленных выше состояний рекомендуется выполнять такие правила:

1. Готовиться к беременности, получить консультацию кардиолога или другого необходимого специалиста.
2. Избегать абортов, слишком частых родов.
3. Вовремя лечить гинекологические заболевания, не допускать развития эндометрита.
4. При наличии подслизистой миомы удалить опухолевые узлы до беременности.
5. Вести здоровый образ жизни, больше бывать на свежем воздухе.
6. Регулярно наблюдаться у акушера-гинеколога, не отказываться от скринингового УЗИ.