Игрушки

Влияние негативных факторов на беременность. Физические факторы окружающей среды

Влияние вредных факторов. Во время беременности вредное воздействие на развитие сначала эмбриона, а потом и плода может оказывать множество различных факторов. При этом следует учитывать влияние вредных факторов на здоровье родителей и во время формирования гамет, и накануне зачатия. В связи с этим беременность нужно планировать на время, когда будущие родители здоровы, не злоупотребляют вредными привычками, не связаны с вредными производственными факторами, нормально питаются, обоюдно хотят ребенка. Повреждающие факторы во время периода эмбриогенеза наиболее опасны и могут вызвать гибель, уродство или болезнь плода.
Есть факторы, которые не вызывают патологических изменений у плода, но способствуют невынашиванию, что в конечном итоге все равно приводит к осложнениям у новорожденного.

Некоторые факторы опасны в любые сроки беременности (радиация, инфекции, химические вредности). Желательно, чтобы женщина, планирующая беременность, не работала на вредном производстве. Еще в старинные времена молодоженам не разрешались спиртные напитки, не допускалось планировать беременность во время поста, во время постов беременным разрешалось применять скоромную пищу.

Вредные факторы можно объединить в следующие группы:
1. Профессиональные вредности, среди которых особенно вредными являются работы с радиоактивными веществами, рентгеном, химическими веществами, контакт с инфекционными больными, штаммами микроорганизмов, любые чрезмерные нагрузки. Так химические вещества (например, фосфорорганические) способны накапливаться в организме и оказывать вредное воздействие даже через несколько лет после
того, как женщина уволилась с вредного производства.

2. Инфекции. Все инфекционные заболевания опасны, особенно в период эмбриогенеза. Например, краснуха, цитомегалия вызывают уродства плода. Опасны сами инфекции как явные с клиническими проявлениями (сифилис, гепатит), так и скрытые инфекции (токсоплазмоз, микоплазмоз). Так как при лечении инфекционных заболеваний применяются антибактериальные препараты, то это может также оказать неблагоприятное воздействие на плод. В случае тяжелого инфекционного заболевания в период эмбриогенеза, при котором к тому же проводится массивная антибактериальная терапия, показано прерывание беременности.

3. Вредные экологические факторы. Это может быть загрязнение окружающей среды вследствие проживания женщины в промышленной зоне, в местностях с сильным радиационным или химическим загрязнением. Все беременные женщины должны быть эвакуированы из зон экологических бедствий. Некоторые местности отличаются недостаточным содержанием в воде необходимых минеральных веществ (йода, кальция), с повышенным содержанием солей и др. Это можно корригировать назначением специальной диеты, витаминных и минеральных комплексов. Резкое изменение экологических условий может быть стрессовым фактором для беременной (изменение высоты местности, природных или погодных условий).

4. Кислородная недостаточность может быть вследствие экологических нарушений, условий промышленного города, производства, злоупотребления вредными привычками, недостатком питания, нахождением в плохо проветриваемых помещениях.

5. Вредные привычки (курение, алкоголизм, наркотики). Их влияние, особенно наркотиков и алкоголя, совершенно недопустимо во время беременности, так как приводит к гипоксии и уродствам плода. Часто женщины, злоупотребляющие этими привычками, не заинтересованы в беременности, нарушают правила подготовки к родам. По статистическим данным, к сожалению, в последнее время число курящих женщин увеличилось. Если беременная женщина бросила курить во время раннего токсикоза, то не следует возвращаться к этой привычке, так как у курящей женщины ребенок отстает в развитии и, как правило, маловесный. Если женщина не может полностью отказаться от курения, то она должна сократить количество выкуриваемых сигарет.

6. Недостаточное питание. Для борьбы с этой проблемой необходимо информировать женщину о правильном питании и важности его, некоторым женщинам необходима социальная поддержка. Во время беременности вредным является также и чрезмерное и несбалансированное питание.

7. Соматические заболевания.

8. Осложнения беременности (гестозы, анемия, невынашивание и др.). О влиянии соматических заболеваний и патологии беременности говорится в следующей главе.

9. Прием лекарственных препаратов. Категорически недопустим прием лекарственных средств во время беременности без назначения врача-акушера. Особенно нежелателен прием лекарственных средств в I триместре беременности. Здоровой беременной женщине вообще незачем принимать лекарства. Правда, в целях профилактики осложнений в северной местности, где женщины получают мало ультрафиолета, витаминов, особенно при несбалансированном питании, рекомендуется прием витамина Е и фолиевой кислоты во II триместре; прием кальция, витамина D (или рыбьего жира), сеансы УФО - в III триместре.

10. Стрессовые ситуации. Необходимо охранять женщину во время беременности от стрессовых ситуаций. Это обязанности семьи, близких людей, акушерки и самой женщины. Женщина должна избегать конфликтов, избытка негативной информации и избытка общения, очень продуманно выбирать литературу, телевизионные программы, контакты с окружающими и темы разговоров. Еще в старинное время говорили, что беременная должна смотреть на красивое, думать о возвышенном и поступать благородно, чтобы у нее родился здоровый и красивый ребенок. Нельзя пугать и обижать беременную женщину. В старину говорили, что тот, кто обидел или отказал в просьбе беременной, - совершил грех. Однако в наш интенсивный век избежать негативной информации полностью невозможно. Необходимо научить женщину справляться с психологическими проблемами и страхами, концентрировать свое внимание на вынашивании беременности.

Признаком нарушения развития плода могут быть: отставание плода в развитии,
выявление отклонений в развитии, ухудшение шевеления, сердцебиения плода, патологические изменения в крови плода и в околоплодных водах.
Диагностировать ухудшения можно при помощи методов:
Контроль в динамике за шевелением плода (опрос беременной, контроль за шевелением при пальпации и ультразвуковом исследовании).
Контроль за сердцебиением плода (выслушивание акушерским стетоскопом, ультразвуковыми приборами, кардиография плода при помощи электрокардиографа или кардиотокографа).
Контроль за динамикой роста плода (измерение окружности и высоты стояния дна матки в динамике, выявление динамики роста плода при помощи ультразвукового исследования).
Исследование околоплодных вод методом амниоцентеза.
Исследование крови плода при помощи кордоцентеза (пункции пуповины).
Оценка плацентарноматочного кровообращения при помощи ультразвуковой плацентографии.
Исследование некоторых показателей у матери (например, исследование альфа-фетопротеинов, исследование эстриола).

К методам антенатальной охраны плода относят: выделение и устранение факторов вредного воздействия, выявление отклонений в развитии внутриутробного плода, назначение медикаментозных и немедикаментозных средств для профилактики и лечения внутриутробной гипоксии плода.
Профессором А. П. Николаевым был предложен метод для профилактики и лечения внутриутробной гипоксии плода, который был назван в честь него триадой профессора А. П. Николаева. В классическую триаду входят: ингаляции кислорода, внутривенное введение 40% раствора глюкозы (20-40 мл) и дыхательного аналептика коразола (10% - 2 мл). Затем вместо коразола применяли кордиамин (25% - 2 мл).

В последние годы для улучшения плацентарно-маточного кровообращения применяют следующие средства: сигетин 1% - 2 мл внутримышечно или внутрь (эстрогеноподобный препарат, улучшает плацентарно-маточное кровообращение); ку-рантил; пирацетам (ноотропил). Улучшению жизнедеятельности внутриутробного плода способствуют: унитиол, витамины С и Е, фолиевая кислота, эссенциале, метионин.

Проблемы беременной и помощь в их решении

Физические проблемы. В I триместре беременности женщин чаще всего беспокоят диспептические расстройства, вкусовые и обонятельные причуды, сонливость, апатия, вялость или, наоборот, раздражительность, плаксивость, т. е. симптомы, которые принято называть сомнительными или предположительными признаками беременности.

Беременная иногда трудно привыкает к изменениям фигуры, особенно это проявляется в поздние сроки, когда матка сдавливает магистральные сосуды. Беременной трудно ходить, так как она из-за живота не видит своих ног, к тому же постоянно меняется центр тяжести. Ей трудно найти удобную позицию для сна. Поэтому акушерке нужно подсказать ей как удобнее лечь, используя маленькие подушечки.

Довольно распространенной проблемой является запор. Это вызвано многими факторами. Например, прогестерон, который доминирует в I и II триместре беременности, способствует не только расслаблению матки, но также и снижению моторики кишечника. Застойные явления в системе кровообращения, сдавление кишечника и гиподинамия также способствуют запорам. Упражнения по разгрузке нижней части туловища (например, коленно-локтевое положение), рекомендации по питанию могут помочь в решении этой проблемы. Возможно также применение слабительных средств, к которым нужно все же относиться осторожно, так как они могут при неумеренном пользовании привести к излишней возбудимости матки. Запор может быть одной из причин, способствующих развитию геморроя. Это довольно распространенная проблема у беременных, которую мы относим уже к патологии, а здесь упоминаем о ней в плане профилактики осложнения. Развитию геморроя помимо запора способствует повышение вязкости крови в конце беременности и венозный застой в этой области.

Некоторых беременных беспокоит подтекание молозива, этом случае можно порекомендовать специальные подушечки для впитывания молока. Ни в коем случае нельзя сцеживать молоко. Возможно, что подтекание молока связано с недостатком эстрогенов.

Психологические проблемы бывают очень индивидуальными, но все же можно выделить некоторые довольно типичные: боязнь обследований и родов, опасения по поводу здоровья ребенка и своего собственного. Некоторые женщины тяжело переживают изменение занятий и образа жизни, опасаются потерять стройность, любовь мужа. Незамужние женщины тяжелее переносят все превратности беременности. Психологически сложно бывает отказаться от некоторых вредных привычек (курение, прием спиртных напитков, особенно пива, переедание).

Социальные проблемы. Достаточно индивидуальными могут быть и социальные проблемы, однако и среди них можно выделить некоторые типичные сложности. Чаще всего это невозможность продолжить работу, учебу, вести тот образ жизни, к которому женщина привыкла, финансовые проблемы.
Очень важно, чтобы здоровая женщина не ощущала себя во время беременности больной, а по возможности вела обычный активный образ жизни. Некоторые ограничения вполне компенсируются активной подготовкой к родам, перспективой иметь здорового ребенка и испытать радость материнства.

Многие проблемы возникают в связи с дефицитом информации. Для этого при ЖК проводятся занятия. Так, женщина может получать информацию о беременности, родах и послеродовом периоде, посещая групповые лекции и специальные занятия для беременных (возможно посещение занятий вместе с мужем). Лекции могут сопровождаться показом видеофильмов, на практических занятиях могут отрабатываться определенные упражнения (дыхательные, позы и др.), приемы ухода за ребенком. Во время приема - индивидуальные беседы, советы, ответы на вопросы. Рекомендуется чтение специальной литературы для беременных. Сейчас есть много красочно изданных книг, энциклопедий и журналов для беременных. Можно сделать в ЖК подборку литературы для беременных, которую женщины могут просматривать, ожидая приема, или даже брать по рекомендации акушерки домой на время. Информация может быть представлена на стендах.

Факторы риска и беременность

Во время беременности на плод могут действовать различные вредные факторы, которые могут привести к печальным последствиям. Во время беременности существуют «критические периоды» , во время которых действие вредных факторов особенно опасно.

Зародышевый критический период.
Это период до 7 дня беременности. Действие вредных факторов в это время может привести к выкидышу.
Период закладки органов – 3 – 6 неделя беременности.
В это время и по 3-4 месяц беременности действие серьёзных вредных факторов может привести к выкидышу или отклонениям в развитии плода (например, порок сердца).
5 месяцев может привести к большим или малым отклонениям в развитии плода.
Действия вредных факторов на сроке 7 месяцев может привести к малым отклонениям в развитии плода или функциональным нарушениям.

Вредные факторы, действуя на организм женщины, нарушают маточно-плацентарное кровообращение, что приводит к гипоксии .

К вредным факторам относят: курение, алкоголь, приём лекарственных препаратов, инфекционные заболевания, акушерско-гинекологические заболевания, экология, действия радиации, действия сильного тепла или холода, профессиональные вредности, стрессы, бытовые условия, недостаточное и неправильное питание и т. д.

Кроме перечисленных вредных факторов существуют и другие факторы риска, которые требуют тщательного наблюдения за беременной.

К таким факторам риска относят число предыдущих беременностей . Матка, частично утрачивает тонус после нескольких беременностей. В этом случае ребёнок может занять неправильное положение, и роды могут быть возможны только с помощью кесарева сечения. Поэтому таким женщинам особенно рекомендуется проходить все необходимые обследования и УЗИ по назначению врача. Особенно большой контроль должен быть в конце беременности.

Большое значение имеют и те проблемы, которые возникали во время предыдущих беременностей. Преждевременные роды, замершая беременность, выкидыш, длительное бесплодие и др. – всё это показания к особому наблюдению.

Факторы риска могут быть самыми различными, и степень возможного риска может быть оценена только врачом. Для того чтобы лучше контролировать течение беременности врач может назначить более частое посещение и анализы. Кроме определения хорионического гонадотропина и альфафетопротеина, может быть необходимость в обследовании амниотической жидкости. Такие обследования носят название амниоцентез или амниоскопия . Для этого предварительно врачом устанавливается точное местонахождение плаценты и плода, затем через брюшную стенку делается пункция и берётся некоторое количество околоплодных вод. Эта жидкость используется для дальнейшего исследования. Такая процедура позволяет врачу узнать, как развивается ребёнок, есть ли гипоксия, угроза преждевременных родов, есть ли риск при несовместимости резус-фактора и т. д.

Безусловно, на нас все время действуют какие-то вредные факторы и риски, но при правильном образе жизни и соблюдении всех рекомендаций врача любые риски снижаются до минимума.

Вредные факторы во время беременности

Каждая женщина хочет родить здорового ребенка. Вот почему практически всех будущих мам волнует, как отразится на состоянии ребенка выпитый бокал вина, принятое лекарство или перенесенное ОРВИ. Эти или подобные вопросы очень часто задают на приеме у врача беременные женщины.

То, как повлияет тот или иной вредный фактор на развитие будущего малыша или плаценты, зависит от многих причин, но наибольшее значение имеет время воздействия вредного фактора. Так, например, в первые 2 недели после зачатия, в течение которых оплодотворенная яйцеклетка движется к полости матки, делится и внедряется в ее слизистую оболочку (то есть когда еще не происходит закладка органов), плодное яйцо наиболее уязвимо к действию повреждающих факторов. Поэтому в этот период действует закон «все или ничего»: плодное яйцо либо погибает, либо вредный фактор вообще никаким образом не влияет на развитие будущего малыша.

Период с 3-й по 12-ю недели беременности называется органогенезом: в это время закладываются и формируются все органы и системы будущего ребенка. Поэтому действие того или иного вредного фактора может вызвать появление какого-либо порока развития.
С 12-й по 40 неделю беременности продолжается плодный (фетальный) период, в течение которого органы и системы будущего ребенка развиваются и совершенствуются. И воздействие повреждающего фактора на какой-либо орган скорее всего вызовет только нарушение его функции (исключение составляют лишь наружные половые органы, которые формируются относительно поздно - на 14-й неделе беременности).

Что вредно

Все вредные факторы условно можно разделить на следующие группы:

Внутриутробные инфекции (краснуха, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирусный гепатит, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, токсоплазмоз и др.);

Лекарственные препараты;

Алкоголь, никотин, наркотические препараты;

Факторы внешней среды (воздействие высоких и низких доз радиации, соли тяжелых металлов - ртути и свинца, пестициды, инсектициды и др.).

Обычно будущие мамы тщательно следят за своим здоровьем, стараются избавиться от вредных привычек (например, курения), внимательно читают инструкции по применению тех или иных лекарственных препаратов, и уж конечно отказываются от работы с использованием вредных средств. Но вот от инфекционных заболеваний уберечься значительно сложнее. Самая неприятная инфекция для будущей мамы - это краснуха, так как ее вирус вызывает множественные пороки развития. Вот почему, если женщина не болела краснухой, перед тем как планировать беременность, желательно сделать прививку от этого заболевания. Цитомегаловирус, вирус простого герпеса и токсоплазмы также могут вызвать различные нарушения в развитии ребенка, но только в том случае, если заражение впервые произошло во время беременности. Если же будущая мама уже когда-то «встречалась» с этими болезнями, то в ее организме остаются защитные антитела, которые не дадут развиться заболеванию. Другие часто встречающиеся инфекции (ОРВИ, грипп, гепатиты, хламидии, микоплазмы), хотя тоже влияют на течение беременности, но все же действуют более благоприятно - они не вызывают пороков развития плода.

Конечно, контактировать с инфекциями, а тем более болеть никому не хочется, особенно будущим мамам. Но тем не менее не стоит заранее настраиваться на худшее, ведь то, как проявит себя и повлияет на вас вирус или бактерия, зависит от защитных сил организма будущей мамы. И совсем не обязательно, что имеющаяся в организм инфекция непременно вызовет осложнения - в организме беременной женщины есть множество факторов защиты, оберегающих будущего ребенка.

Влияние алкоголя на плод

Как известно, женщины осваивают прошлые мужские достижения неуклонно и повсеместно, даже если слово «достижение» и приходится порой брать в кавычки. Рост, спортивные рекорды, интеллект... и болезни. Например, заболеваемость раком легких вследствие курения - болезнью недавно преимущественно «мужской» - в последние десятилетия увеличилась среди женщин более чем на 30%. То же можно сказать и об алкоголе. В употреблении спиртных напитков женщины догоняют мужчин, а в некоторых регионах пьют наравне с ними.
Пьющие женщины, как правило, не отдают себе отчета в том что с ними происходит. Подавляющее большинство из них считают, что употре...ть алкогольные напитки не только безвредно, но и подчас полезно при простуде, для снятия нервного напряжения, повышения аппетита.
Но обратимся к статистике. По данным известного отечественного исследователя С. 3. Пащенкова, 85,3% женщин, больных алкоголизмом, имеют различные хронические болезни. У женщин, злоупотре...ющих алкоголем, в 2,5 раза чаще, чем у непьющих, отмечаются патологические изменения половых органов. Менструации у них прекращаются раньше - порой к 36-38 годам. У этих женщин уменьшены размеры матки, просвет маточных труб, нарушено формирование яйцеклеток, что бесспорно сказывается на их детородной функции.
Как правило, печальна судьба детей, родившихся у женщин, употре...вших алкоголь во время беременности. Эти дети появляются на свет с тяжелыми нарушениями здоровья, настолько типичными, что для их определения был введен специальный термин - алкогольный синдром плбда. Задержка роста, низкая масса тела при рождении, характерное строение лица: косоглазие, укорочение длины глазных щелей, птоз - опущение верхнего века из-за паралича мышц, удлинение лица, низкий лоб, недоразвитый подбородок, расщелины верхней губы («заячья губа») и нёба («волчья пасть»), маленький, седловидного типа нос, уплощение затылка, маленькая голова, аномалии формы грудной клетки, укорочение стоп, неполное разгибание рук в локтевых суставах, аномалии расположения пальцев, недоразвитие тазобедренных суставов, пороки сердца (около половины детей), генитально-анальные нарушения - вот неполный перечень признаков алкогольного синдрома плода, которые приводятся в «Справочнике неонатолога» (М.: Медицина, 1984, G. 103). В дальнейшем дети очень сильно отстают в физическом и психическом развитии, нередко страдают эпилептическими припадками.
На развитии плода сильнее сказывается алкоголизм матери, чем отца. Так, по данным В. Г. Лунина, 16% детей отстают в формировании статических и двигательных функций при алкоголизме отца и 30% - при алкоголизме матери, в развитии «фразовой» речи - 14 и 32%, соответственно.
Как же влияет алкоголь на внутриутробное развитие ребенка?
При алкоголизме происходит поражение жизненно важных органов и систем женского организма - прежде всего печени, сердца, нервной системы. Эти изменения сами по себе н...гоприятно влияют на плод. Проникая к нему с кровью, алкоголь воздействует на плаценту, которая перестает выполнять свои функции в нужном объеме: хуже пропускает вещества, необходимые для питания ребенка, и продукты его обмена. При этом печень женщины способна обезвредить ограниченное количество этилового спирта. Если выпито много алкоголя, печень не успевает расщепить его до углекислого газа и воды - процесс останавливается на промежуточном продукте - ацетальдегиде. Токсические свойства этого соединения выражены много сильнее, чем у самого этанола. В крови алкоголиков накапливается именно ацетальдегид, он и обусловливает запах перегара. Для превращения алкоголя в организме нужны ферменты. Однако такая ферментная система у плода еще не сформирована полностью и не может достаточно быстро обезвредить алкоголь и ацетальдегид. Кроме того, проницаемость плаценты для алкоголя и ацетальдегида в обратном направлении снижена. Поэтому даже небольшие количества этанола и ацетальдегида, попавшие в плод, длительно циркулируют в нем, производя страшные разрушения. В первые три месяца беременности развиваются эмбриопатии. В результате ребенок появляется на свет с уродствами. В более поздние сроки возникают фетонатии. Только у трети пьющих женщин рождаются внешне благополучные дети. Однако с течением времени у них, как правило, возникают различные нарушения в развитии.
Бывает и так, что у матери, больной алкоголизмом, ребенок рождается в состоянии алкогольной абстиненции, то есть похмелья. Ему можно вводить одну дозу седуксена за другой - он будет кричать. Старые врачи в подобных случаях давали ребенку несколько капель разведенного спирта, которые он выпивал с жадностью, и лишь тогда успокаивался. Другими словами, эти дети рождаются алкоголиками. Болезнь они приобретают внутриутробно. В будущем велика вероятность того, что после первой же рюмки у них возникнет непреодолимое влечение к алкоголю.
Могут возразить: все, о чем здесь говорится, касается неумеренного употребления алкоголя. Неужели изредка нельзя выпить? Во время беременности употре...ть спиртные напитки нельзя. Кроме того, если вы планируете беременность , следует отказаться от них заблаговременно. По научным данным, если в крови присутствует алкоголь, резко повышается чувствительность генетического материала, находящегося в хромосомах половых клеток, к воздействию внешних факторов, которые в обычных условиях не изменяют наследственность. Под влиянием алкоголя в хромосомах половых клеток происходят изменения. Таким образом, повреждающее действие алкоголя наблюдается уже на стадии образования половых клеток, и ребенок в таком случае родится с серьезными дефектами, даже если родители в момент зачатия были трезвыми.
Еще хуже дело обстоит при так называемом пьяном зачатии. Е. С. Сыворцева приводит данные швейцарских исследователей начала века. Ими были обследованы 8196 детей-идиотов, содержавшихся в специальных приютах. Все они были зачаты во время маслениц, карнавалов, свадеб пьяными родителями. «Дети пьяной субботы», «дети карнавала», «дети легкого ужина» - так называют во Франции этих несчастных. Современные исследования показывают, что у детей, зачатых пьяными родителями, в 5 раз чаще наблюдаются психические и нервные расстройства. Недаром на Руси молодым на свадьбе подавали только квас. Более того, употребление женщиной алкоголя всегда порицалось обществом, поскольку наносило потомству физический и нравственный ущерб. Например, в Древней Индии, если в пьянстве уличали женщину, принадлежавшую к высшему сословию, на лбу у нее выжигали клеймо в виде сосуда для вина, изгоняли из дома, и никто не смел дать ей приют.
Ради своего будущего ребенка женщины, планирующие его рождение, и беременные должны полностью исключить алкоголь из употребления.

Влияние курения матери на плод

О вреде курения табака для здоровья написано много. Мы остановимся здесь только на том, как курение влияет на генеративную функцию женщины, в частности на течение беременности и здоровье ее будущего ребенка.
Если у мужчин курение затрудняет зачатие из-за уменьшения количества сперматозоидов и их подвижности, снижения выработки половых гормонов, ослабления потенции, то у курящих женщин наряду с уменьшением способности к зачатию и нарушениями менструального цикла формируются такие изменения деятельности органов и систем, которые имеют непосредственное отношение к здоровью потомства.
Как известно, курильщики «со стажем» обязательно страдают болезнями органов дыхания. Хронический бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма - традиционные спутники многолетнего курения табака. Такие заболевания у беременной женщины сами по себе становятся причиной кислородного голодания ребенка во время его внутриутробного развития.
Однако у женщин, которые недавно приобрели эту вредную привычку и продолжают курить во время беременности , ее течение редко бывает благополучным. При курении в организм в избытке попадают вещества, подавляющие иммунную систему. Поэтому курящие часто болеют. А это небезразлично для плода. Никотин угнетает синтез гормонов - прогестерона и пролактина, что пагубно влияет на ребенка.
При выкуривании 10-20 сигарет в день может произойти разрыв плаценты и начаться кровотечение. В плаценте обнаруживаются участки омертвения тканей, уменьшается количество кровеносных сосудов. Под влиянием никотина происходит спазм сосудов матки. Окись углерода, содержащаяся в табачном дыме, образует прочное соединение с гемоглобином - карбоксигемоглобин, не способный переносить кислород к тканям. Все вместе это приводит к нарушению кровообращения в плаценте, а значит, к внутриутробной гипоксии и гипотрофии.
Поэтому неудивительно, что у детей, родившихся у курящих женщин, масса тела на 200-300 г ниже нормы. Расстройства обмена веществ, обязательные при внутриутробной гипоксии, сопровождаются нарушениями вегетативной нервной системы: дети все время кричат, плохо спят, неохотно берут грудь. Кислородное голодание во время внутриутробной жизни во многом определяет судьбу этих детей: они отстают в умственном и физическом развитии, у них долго сохраняются расстройства вегетативной нервной системы и гормональный дисбаланс, они сильно подвержены бактериальным и вирусным инфекциям, болезням бронхов и легких.
Все это находит отражение в данных статистики: даже при умеренном курении матерей (до 9 сигарет в день) смертность новорожденных увеличивается более чем на 20%, в 2 раза больше рождается детей с аномалиями развития. Если беременная выкуривает более 10 сигарет в день, эти показатели становятся еще выше - на 26% и в 3 раза.
Если вы курите, но хотите иметь ребенка, от курения необходимо отказаться, и заблаговременно - до наступления беременности. Сначала вы должны выздороветь.

Наркомания и беременность

Будьте осторожны с лекарствами

В 60-х годах XX столетия произошла трагедия, связанная с двумя снотворными препаратами - талидамидом и кантерганом, которые широко рекламировались в США и ФРГ. Эти препараты принимали и беременные женщины, что привело к рождению детей без рук и ног или с дефектами конечностей.
Оказалось, что плацента беспрепятственно пропускает такие лекарственные вещества, как сульфаниламиды, антибиотики, барбитураты, атропин, папаверин, аминазин, кофеин и многие другие соединения. В тканях и жидкостях плода может создаваться избыточная концентрация этих препаратов. Если в печени женщины лекарства обезвреживаются и выводятся из организма, то в печени плода из-за незрелости его ферментных систем этого не происходит. Лекарства долго остаются в теле ребенка, н...гоприятно действуя на его здоровье.
Например, тетрациклин, стрептомицин, кортизон, снотворные, антикоагулянты, противоопухолевые и противорвотные препараты могут вызывать уродства у детей. Так же иногда действует ацетилсалициловая кислота и ее производные, особенно если эти препараты применялись на ранних стадиях беременности.
Есть сведения о возможности возникновения врожденных дефектов слуха при лечении матери во время беременности антибиотиками и сульфамидными препаратами. Так, установлено, что стрептомицин способен вызывать дегенеративные изменения в органе слуха плода.
Поэтому лучше вылечиться до беременности или, по крайней мере, добиться стойкой компенсации патологического процесса. Беременность нужно планировать так, чтобы полностью подготовиться к этому ответственному шагу. Но если во время беременности лечиться все же приходится, то делать это нужно только под контролем и по назначению врача.

Влияние вредных факторов. Во время беременности вредное воздействие на развитие сначала эмбриона, а потом и плода может оказывать множество различных факторов. При этом следует учитывать влияние вредных факторов на здоровье родителей и во время формирования гамет, и накануне зачатия. В связи с этим беременность нужно планировать на время, когда будущие родители здоровы, не злоупотребляют вредными привычками, не связаны с вредными производственными факторами, нормально питаются, обоюдно хотят ребенка. Повреждающие факторы во время периода эмбриогенеза наиболее опасны и могут вызвать гибель, уродство или болезнь плода.

Есть факторы, которые не вызывают патологических изменений у плода, но способствуют невынашиванию, что в конечном итоге все равно приводит к осложнениям у новорожденного.

Вредные факторы можно объединить в следующие группы:

1. Профессиональные вредности, среди которых особенно вредными являются работы с радиоактивными веществами, рентгеном, химическими веществами, контакт с инфекционными больными, штаммами микроорганизмов, любые чрезмерные нагрузки. Так химические вещества (например, фосфорорганические) способны накапливаться в организме и оказывать вредное воздействие даже через несколько лет после того, как женщина уволилась с вредного производства.

7. Соматические заболевания.

10. Стрессовые ситуации. Необходимо охранять женщину во время беременности от стрессовых ситуаций. Это обязанности семьи, близких людей, акушерки и самой женщины. Женщина должна избегать конфликтов, избытка негативной информации и избытка общения, очень продуманно выбирать литературу, телевизионные программы, контакты с окружающими и темы разговоров. Еще в старинное время говорили, что беременная должна смотреть на красивое, думать о возвышенном и поступать благородно, чтобы у нее родился здоровый и красивый ребенок. Нельзя пугать и обижать беременную женщину. В старину говорили, что тот, кто обидел или отказал в просьбе беременной, -- совершил грех. Однако в наш интенсивный век избежать негативной информации полностью невозможно. Необходимо научить женщину справляться с психологическими проблемами и страхами, концентрировать свое внимание на вынашивании беременности.

Признаком нарушения развития плода могут быть: отставание плода в развитии, выявление отклонений в развитии, ухудшение шевеления, сердцебиения плода, патологические изменения в крови плода и в околоплодных водах.

Диагностировать ухудшения можно при помощи методов:

Контроль в динамике за шевелением плода (опрос беременной, контроль за шевелением при пальпации и ультразвуковом исследовании).

Контроль за сердцебиением плода (выслушивание акушерским стетоскопом, ультразвуковыми приборами, кардиография плода при помощи электрокардиографа или кардиотокографа).

Контроль за динамикой роста плода (измерение окружности и высоты стояния дна матки в динамике, выявление динамики роста плода при помощи ультразвукового исследования).

Исследование околоплодных вод методом амниоцентеза.

Исследование крови плода при помощи кордоцентеза (пункции пуповины).

Оценка плацентарноматочного кровообращения при помощи ультразвуковой плацентографии.

Исследование некоторых показателей у матери (например, исследование альфа-фетопротеинов, исследование эстриола).

Учёными был предложен метод для профилактики и лечения внутриутробной гипоксии плода. В классическую триаду входят: ингаляции кислорода, внутривенное введение 40% раствора глюкозы (20--40 мл) и дыхательного аналептика коразола (10% -- 2 мл). Затем вместо коразола применяли кордиамин (25% -- 2 мл).

В последние годы для улучшения плацентарно-маточного кровообращения применяют следующие средства: сигетин 1% -- 2 мл внутримышечно или внутрь (эстрогеноподобный препарат, улучшает плацентарно-маточное кровообращение); ку-рантил; пирацетам (ноотропил). Улучшению жизнедеятельности внутриутробного плода способствуют: унитиол, витамины С и Е, фолиевая кислота, эссенциале, метионин.

Система мать-плод во время беременности подвергается непрерывному воздействию разнообразных факторов окружающей среды. Под влиянием этих факторов изменяется течение физиологических взаимоотношений между материнским организмом и плодом, в результате чего в ряде случаев возникают различные формы патологии.

Среди многочисленных факторов внешней среды, которые способны вызывать различные формы патологических реакций в организме матери и плода, наибольшее практическое значение имеют разнообразные химические агенты, ионизирующая радиация и лекарственные препараты. Большое влияние на организм матери и плода оказывают также курение и алкоголь.

Промышленные химические агенты. В настоящее время в промышленном производстве занято более 50 % женщин. Относительно высок процент женщин, работающих на таких современных предприятиях, как заводы по производству синтетического каучука, синтетических волокон, пластмасс, в химико-фармацевтической промышленности и др. Существующее трудовое законодательство предусматривает ограничение использования женского труда на особо вредных предприятиях, а беременных работниц временно переводят в другие, менее вредные цеха. Однако эти мероприятия полностью не исключают возможности отрицательного влияния на организм матери и плода токсичных химических агентов промышленного производства.

Изучение отрицательного влияния агентов химического производства на организм матери и плода осуществляют как в клинических условиях, так и в эксперименте, хотя далеко не всегда результаты эксперимента можно безоговорочно экстраполировать на человека, и наоборот. Все это делает проблему химической токсикологии в акушерстве весьма сложной и противоречивой.

Разнообразные химические агенты могут оказывать повреждающее действие на организм плода как косвенно, вызывая изменения в организме матери, так и непосредственно, проникая через плаценту. Среди нескольких сотен таких химических соединений выявлены вещества, обладающие выраженной эмбриотоксичностью: свинец, ртуть, фосфор, бензол, оксиды углерода, никотин и многие другие.

Производство синтетического каучука связано с воздействием на организм этилового спирта, ацетилена, бутана, этилена, бензола, стирола, хлоропрена и других токсичных продуктов синтеза. При изготовлении вискозного волокна на организм женщин-работниц отрицательное влияние оказывают сероводород, сероуглерод, сернистый газ и аэрозоль серной кислоты. Женский организм подвергается разнообразному химическому воздействию на заводах по производству пластических масс (хлорвинил, метилметакрилат, фенол, формальдегид и др.). На заводах химико-фармацевтический промышленности работницы контактируют с такими вредными химическими соединениями, как бензол и его производные, бензин, фенолы, пиридин и его основания, дихлорэтан, четыреххлористый углерод, метанол, формамид, ацетон, нитросоединения, оксиды углерода, цианистые соединения и др. При производстве антибиотиков воздействие на организм оказывают как высокодисперсная пыль самих готовых форм препаратов, так и разнообразные химические соединения, необходимые для химической очистки препаратов (бутилацетат, бутиловый, метиловый и изопропиловый спирты).

Согласно результатам клинических наблюдений и экспериментов, бензин активно проникает в ткани матки и снижает сократительную активность миометрия. Бензин быстро переходит через плаценту и может быть обнаружен в органах и тканях плода, особенно в его мозговой ткани. Описано тератогенное действие бензина. У работниц, отравившихся парами бензина и бензола, отмечено повышение частоты самопроизвольных абортов. Фенол и его производные обладают способностью тормозить процессы имплантации, приводят к возникновению аномалий развития у плода. Хлоропрен, широко используемый при производстве синтетического каучука, при длительном воздействии на организм беременной может обусловить разнообразные аномалии у новорожденных. Кроме того, этот химический агент способствует увеличению частоты самопроизвольных абортов, преждевременных родов и мертворождения. Стирол оказывает неблагоприятное влияние на развитие плода и новорожденного. У многих детей, матери которых заняты на производстве по переработке полистирола, отмечены гипотрофия, а также повышенная склонность к аллергическим заболеваниям. Формальдегид обладает способностью нарушать процессы внутриутробного развития плода, приводя к разнообразным порокам. Установлено также тератогенное действие монометилформамида.

Сероуглерод активно проникает через плаценту, его обнаруживают как в эмбриональных тканях, так и в молоке кормящих женщин. Длительный производственный контакт с этим химическим соединением может привести к внутриутробной гибели плода вследствие интоксикации. Результаты многочисленных клинических наблюдений и экспериментальных исследований свидетельствуют об эмбриоток-сичности марганца, кадмия, ртути, свинца, мышьяка, фтора, сурьмы и некоторых других металлов.

Наряду с химическими веществами на организм матери и плода в производственных условиях отрицательное влияние оказывают такие факторы, как повышенная температура в производственных помещениях, шум, пыль, лучистое тепло и повышенная физическая нагрузка. В связи с этим при анализе течения и исходов беременности для матери и плода иногда очень трудно выделить преимущественное влияние какого-либо одного фактора.

Нарушение развития плода в основном зависит от срока беременности с момента воздействия повреждающего агента и его концентрации в организме.

Радиация. Среди многочисленных неблагоприятных факторов внешней среды, оказывающих отрицательное влияние на организм матери и плода, особого внимания заслуживает ионизирующая радиация. Сложность этой проблемы обусловлена в значительной степени тем обстоятельством, что радиоактивные вещества даже при их однократном поступлении в организм матери могут надолго задерживаться в нем, переходить через плацентарный барьер и быть источником облучения плода в течение всего периода внутриутробного развития.

Воздействие радиации на женский организм происходит по общим законам лучевых повреждений. В первую очередь поражаются три важнейшие системы - гормональная, иммунная и репродуктивная. При беременности изменяются ответные реакции организма на действие ионизирующего фактора. Это обусловлено гормональной перестройкой, снижением иммунного статуса и наличием развивающегося плодного яйца, элементы которого (плацента, плодные оболочки, амниотическая жидкость, плод) с различной интенсивностью и специфичностью накапливают отдельные радионуклиды.

Степень опасности для плода определяется временем попадания радионуклида в организм матери (до или во время беременности), длительностью воздействия, способностью радиоизотопа проникать через плацентарный барьер, накапливаться в организме плода и его элиминацией. Большое значение имеют вид радиоизотопа, энергия излучения, распределение его в органах и тканях и многие другие факторы.

В случае поступления радионуклидов в организм женщины до или во время беременности они избирательно накапливаются в органах и тканях, являясь постоянным источником воздействия на эмбрион и плод. Роль материнского организма в реализации негативного воздействия на плод возрастает, если в ее организм поступил радионуклид, избирательно накапливающийся в органах, обеспечивающих сохранение и развитие беременности (эндокринные железы, в основном щитовидная, и др.).

Результаты воздействия инкорпорированных источников радиации на эмбрион и плод в значительной степени определяются стадией внутриутробного развития. Если такое воздействие имело место до имплантации зародыша (период предымплантационного развития), то в 60-70 % случаев эмбрион погибает. Облучение в период основного органогенеза и плацен-тации часто сопровождается индукцией различных аномалий развития (тератогенное действие), а также внутриутробной гибелью зародыша (эмбрио-токсический эффект). Наиболее характерным последствием воздействия ионизирующей радиации считается тератогенный эффект, т.е. врожденные уродства. Среди них основное значение имеют аномалии развития центральной нервной системы, что в дальнейшем почти всегда приводит к умственной отсталости.

Облучение в плодовом периоде (до 28 нед) в ряде случаев может сопровождаться тератогенным действием, задержкой физического развития, плацентарной недостаточностью, увеличением риска развития опухолевых заболеваний.

В настоящее время наибольшее значение имеют следующие радиоактивные элементы: 131I, 32Р, 134Cs, трионий и его соединения, трансурановые элементы (237Pu, 241Am). Радиоактивный распад этих элементов сопровождается высвобождением энергии в виде?-, ?- и?-лучей, обладающих различной проникающей способностью. Альфа-излучение практически неспособно проникать в живые ткани через кожные покровы, но оно очень опасно при попадании источника этого излучения внутрь организма. Бета-излучение имеет значительно большую проникающую способность: оно проникает в ткани организма на глубину 1-2 см. Наибольшей проникающей способностью обладают у-лучи.

Лучевые поражения плода возможны, если тот или иной изотоп проникнет через плаценту. Необходимо подчеркнуть, что трансплацентарный путь является основным в проникновении радиоизотопов из организма матери в организм плода. Существует несколько механизмов трансплацентарного перехода радионуклидов: 1) гематогенный путь - свободный переход изотопов из крови матери в кровь плода через плацентарную мембрану; такой путь характерен для 13II, 32Р, 90Sr и некоторых других элементов;

2) накопление радионуклидов в тканях плаценты с последующим воздействием на плод (трансурановые элементы); 3) параплацентарный переход через плодные оболочки и околоплодные воды (радиоактивный плутоний); при этом возможна избирательная задержка радиоактивных изотопов в плодных оболочках, что создает дополнительную опасность в связи с лучевым воздействием на плод.

Определенная избирательность поражения плода радионуклидами характерна для многих изотопов Так, при поступлении 13Ч в ранние сроки беременности наиболее часто возникают генетические нарушения, в более поздние - общесоматические Такое потомство характеризуется задержкой общего физического развития, увеличением частоты эндокринно-зависимых новообразований (щитовидной железы, гипофиза, молочных желез, яичников), вплоть до внутриутробной гибели плода

При поступлении в организм плода 90Sr отмечаются нарушения процессов плацентации и органогенеза, что может привести к внутриутробной гибели плода Из аномалий развития наблюдаются нанизм, отеки универсального характера и др Из локальных аномалий чаще всего отмечаются дефекты развития скелета и сердца. В постнатальном периоде такое потомство характеризуется пониженной жизнеспособностью, снижением фертильности (способности к размножению) и дефицитом иммунитета, возрастает частота опухолей и лейкозов.

При поступлении в организм беременной трансурановых соединений (плутоний, америций, нептуний), которые являются а-излучателями и интенсивно задерживаются плацентой, они проникают к плоду в ограниченных количествах и вследствие этого не могут оказывать прямого повреждающего действия Однако, накапливаясь в тканях плаценты, эти изотопы нередко приводят к возникновению плацентарной недостаточности, сопровождающейся вторичными нарушениями развития плода

Таким образом, на основании экспериментальных данных и результатов клинических наблюдений можно считать, что ионизирующая радиация (внешняя и инкорпорированная) представляет собой очень большую опасность для эмбриона, плода и последующего развития потомства.

Пестициды. В условиях бурного развития химической индустрии создается качественно новая среда, окружающая человека и животных. Изменения этой среды обусловлены влиянием пестицидов, гербицидов и некоторых других аналогичных химических агентов. Эти химические вещества циркулируют в воздухе, воде, почве, их находят практически во всех продуктах питания.

В большинстве стран мира, в том числе в нашей стране, существует система государственного контроля, позволяющая сводить к минимуму попадание пестицидов во внешнюю среду и продукты питания. Тем не менее возможность попадания пестицидов в организм беременных, особенно работающих в сельском хозяйстве, не исключена.

Пестициды, проникающие в организм женщины, могут вызывать как наследственные, так и ненаследственные изменения. Химический мутагенез обычно проявляется не сразу, а во втором и даже в третьем поколении. В то же время ненаследственные изменения, которые обусловлены воздействием пестицидов во время беременности, чаще всего можно обнаружить уже вскоре после рождения ребенка. Химические агенты представляют особенно большую опасность во время беременности и лактации, когда они активно переходят через плаценту и альвеолы молочных желез и оказывают токсическое воздействие на организм плода и новорожденного.

Среди многочисленных пестицидов наибольшей эмбриотоксичностью обладают хлорорганические соединения. Они переходят через плацентарный барьер и обнаруживаются в тканях плаценты, крови пуповины, околоплодных водах, сыровидной смазке, а также в печени мертворожденных детей. Большого внимания заслуживает и другая группа пестицидов - ртутьорганические соединения, которые обладают эмбриотоксичностью.

Никотин и алкоголь. Курение и употребление алкоголя являются самыми распространенными вредными привычками во всех странах мира.

Никотин. При курении организм подвергается воздействию более 600 различных химических соединений, содержащихся в табаке. К ним относятся органические и неорганические кислоты, белки, аминосоединения, этиловый спирт, различные ароматические вещества, сложные эфиры, альдегиды, смолы, фенолы и многие другие. Решающая роль в токсическом воздействии на организм человека играет никотин. При курении одной пачки сигарет человек поглощает от 1 до 2 мг никотина на 1 кг массы тела, при этом в его организме задерживается от 70 до 90 % вдыхаемого никотина. Высокое содержание никотина обнаружено в бронхах, слизистой оболочке носа, слюнных железах, печени, почках, центральной нервной системе. Наиболее выраженное токсическое воздействие никотин оказывает на нервную и сердечно-сосудистую системы У женщин никотин может вызывать нарушения менструального цикла, а также более раннее наступление климакса.

Опасность воздействия никотина на организм женщины значительно возрастает при наступлении беременности, поскольку в этот период повышается чувствительность женского организма к действию табачного дыма. В начале беременности воздействие никотина может привести к нарушениям имплантации плодного яйца и самопроизвольному аборту в ранние сроки. Опасность самопроизвольного аборта и преждевременных родов обусловлена также повышением сократительной способности матки вследствие прямого влияния никотина на миометрий.

Никотин обладает способностью вызывать сокращение сосудов матки и плаценты с развитием плацентарной недостаточности, а это в свою очередь приводит к возникновению хронической гипоксии плода. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного связаны не только с сосудистыми изменениями в маточно-плацентарном круге кровообращения, но и с повышением в крови плода уровня карбоксигемоглобина, который в 2 раза превышает его концентрацию в крови матери. Наряду с этим в тканях плодов интенсивно курящих женщин (до 20 сигарет в день) обнаружено повышенное содержание окиси углерода, что способствует развитию тканевой гипоксии.

Никотин не только интенсивно проникает через плаценту, но и накапливается в ней. Он попадает в ткани плода как трансплацентарным, так и параплацентарным путем - через гладкий хорион и амнион. Плод, аспири-руя амниотическую жидкость, содержащую никотин, получает при этом дополнительную интоксикацию. Поступивший в кровь плода никотин в повышенных концентрациях накапливается в миндалинах, трахее, мозговой ткани, почках, сердце, желудке и некоторых других внутренних органах. Из организма плода никотин выводится более медленно, чем из организма матери.

Никотин не оказывает тератогенного действия, но следствием плацентарной недостаточности и связанной с ней блокады транспорта аминокислот является синдром задержки развития плода. При доношенной беременности такой дефицит массы тела плода может составлять 300 г и более. Дефицит массы тела сохраняется в течение первого года жизни ребенка. Интенсивное курение женщин обусловливает повышенную перинатальную смертность.

Алкоголь. При систематическом употреблении алкогольных напитков во время беременности может возникнуть алкогольный синдром плода (ДСП), характеризующийся множественными аномалиями развития, а также нарушениями физического и психического развития ребенка. АСП проявляется следующими характерными симптомами: 1) нарушениями структуры и функции ЦНС; 2) замедлением роста; 3) характерными аномалиями лицевого черепа, внутренних органов, конечностей и других систем организма.

Повреждения ЦНС выражаются в развитии микроцефалии, нарушениях интеллекта и координации движений, состоянии возбуждения. Эти явления, возникающие в период новорожденное, сохраняются на многие годы. Деменция имеет прогрессирующий характер.

Задержка роста возникает еще в период антенатального развития и становится особенно заметной после рождения ребенка. Характерны аномалии развития лицевого черепа: микрофтальмия, удлинение лица, низкий лоб, выраженное недоразвитие подбородка, маленький седловидный нос, дисплазия ушных раковин, большой широко открытый рот, птоз, косоглазие, уменьшение длины глазных щелей, уплощение затылка. Сочетание этих симптомов делает внешний вид таких детей весьма характерным и облегчает диагностику АСП. Из других аномалий развития сравнительно часто встречаются врожденные пороки сердца, множественные гемангиомы, неправильное развитие верхних и нижних конечностей. Перинатальная смертность при данном синдроме высокая, поэтому систематическое употребление алкоголя во время беременности является фактором высокого риска развития перинатальной патологии.

Патогенез АСП изучен недостаточно. Установлено, что алкоголь (этанол) сравнительно быстро проникает через плаценту и гематоэнцефаличес-кий барьер плода и в повышенных количествах накапливается в тканях, богатых липидами (ЦНС). Присутствие этанола обнаружено также в амни-отической жидкости, в связи с чем возникло предположение о возможном параплацентарном пути проникновения этого вещества.

Большое значение в патогенезе АСП, по-видимому, имеют патологические изменения в плаценте (дистрофические изменения ворсин хориона, нарушения процессов микроциркуляции). Одним из возможных факторов тератогенного действия этанола является нередко встречающееся при АСП недоразвитие одной из артерий пуповины.

Известную роль в патогенезе АСП играют морфофункциональные нарушения в печени плода Характерно, что в печени плода отсутствует алко-гольдегидрогеназа, которая разрушает этанол у взрослого человека.

Развитие АСП может быть обусловлено прямым воздействием на эмбрион и плод не только этилового спирта, но и его важнейшего метаболита - ацетальдегида. Это соединение особенно активно переходит к плоду в I триместре беременности, когда происходят активные процессы дифференци-ровки важнейших органов и тканей (критический период развития).

Таким образом, выраженное тератогенное и эмбриотоксическое деиствые этилового алкоголя на плод является основанием для полного запрещения употребления всех спиртных напитков во время беременности.

При возникновении беременности у женщин, страдающих хроническим алкоголизмом, целесообразно ставить вопрос об искусственном прерывании беременности.

Лекарственные вещества. Среди различных факторов окружающей среды, способных вызывать различные отклонения в развитии плода, лекарственным веществам принадлежит особое место. Это в первую очередь связано с частым приемом различных медикаментов во время беременности (80 % беременных принимают те или иные препараты), а также со свойством ряда фармакологических агентов как биологически активных веществ вызывать различные изменения у плода и новорожденного.

При проведении медикаментозной терапии во время беременности необходимо учитывать следующие важнейшие моменты: 1) особенности фар-макокинетики и метаболизма лекарственных препаратов в организме матери; 2) скорость и степень перехода лекарственного препарата через плаценту; 3) стадию внутриутробного развития эмбриона и плода во время фармакотерапии; 4) наличие эмбриотоксичности или тератогенности у того или иного препарата; 5) особенности метаболизма и элиминации фармакологического агента из организма плода.

Во время беременности в организме женщины возникают многообразные физиологические изменения практически во всех органах и системах. Среди этих изменений, имеющих адаптационный характер, наибольшее значение для метаболизма лекарственных препаратов имеют изменения гемодинамики, продукции гормонов, особенно усиленный процесс синтеза половых гормонов плацентой, снижение дезинтоксикационной функции печени и выделительной функции почек, а также значительное усиление процессов метаболизма. В результате этого чувствительность организма беременной к лекарственным препаратам несколько повышается. Например, опасность возникновения лекарственной аллергии ко многим фармакологическим средствам во время беременности выше, чем вне беременности. Особенно значительно возрастает аллергизация организма беременных при назначении одновременно большого количества лекарственных препаратов, что нередко имеет место при лечении гестозов и различных экстрагенитальных заболеваний.

В ряде случаев в процессе беременности изменяется концентрация лекарственных препаратов в крови. Так, у беременных по сравнению с небеременными значительно более низкой оказывается концентрация антибиотиков, сульфаниламидов, дигоксина и ряда других препаратов в крови, что отрицательно сказывается на эффективности проводимой терапии.

Для трансплацентарного перехода лекарственных веществ большое значение имеют следующие моменты: 1) молекулярная масса препарата; 2) способность препарата к ионизации; 3) липидная растворимость; 4) связь препарата с белками плазмы крови; 5) метод введения препарата (внутривенно, внутримышечно, внутрь); 6) стадия беременности во время медикаментозного лечения.

Молекулярная масса лекарственного препарата имеет очень большое значение при переходе его через плаценту. Фармакологические агенты, имеющие молекулярную массу до 600, сравнительно легко переходят от матери к плоду; при массе от 600 до 1000 переход лекарственных средств через плаценту ограничен, а при молекулярной массе свыше 1000 он почти не происходит. Большинство лекарственных препаратов имеет молекулярную массу менее 600, поэтому они сравнительно свободно минуют плацентарный барьер. Из-за высокой молекулярной массы через плаценту не переходят гепарин и инсулин.

Более активно проникают через плаценту низкодиссоциированные лекарственные вещества, а также препараты, хорошо растворимые в липидах. Поэтому наркотические вещества (эфир, закись азота и др.), имеющие высокую липидную растворимость, очень быстро проникают к плоду и накапливаются в его организме в повышенных количествах. Это обстоятельство должны учитывать анестезиологи при проведении наркоза у беременных и рожениц.

Существенную роль в трансплацентарном переходе лекарственных препаратов играет их способность связываться с белками плазмы крови. Чем сильнее эта связь, тем медленнее препарат переходит через плаценту. Например, через плаценту проникает всего 10 % полусинтетического антибиотика оксациллина, который связывается с белками крови на 80-90 %, и в то же время 50 % канамицина, связывающегося с белками крови на 40-50 %. Эти особенности необходимо учитывать при лечении внутриутробной инфекции плода.

Переход лекарственных веществ через плаценту совершается более активно при быстром увеличении их концентрации в крови матери (внутривенное введение), чем при внутримышечном введении или приеме внутрь. В связи с этим при необходимости получения быстрого терапевтического эффекта, например при лечении хориоамнионита, предпочтителен внутривенный путь введения лекарственных препаратов.

Стадия внутриутробного развития имеет очень большое значение в конечном эффекте воздействия препарата на плод. Эмбриотоксическое и тератогенное влияние препарата обычно проявляется на ранних стадиях развития зародыша (первые 6-8 нед беременности). В более поздние сроки беременности некоторые лекарственные препараты могут оказывать отрицательное действие, обусловленное в основном функциональной и морфологической незрелостью органов и систем плода.

Необходимо подчеркнуть, что большинство лекарственных средств, которые в настоящее время сравнительно широко используют при беременности по соответствующим показаниям, безвредны для эмбриона и плода. Более того, некоторые лекарственные вещества обладают способностью оказывать положительное влияние на состояние плода. Например, при анемии беременных, особенно протекающей в тяжелой форме, почти всегда страдает и плод, у которого также возникают признаки малокровия. В этих условиях проведение антианемической терапии оказывает положительное влияние и на показатели красной крови родившегося ребенка.

Некоторые препараты противопоказаны (абсолютные тератогены) во время беременности или могут быть использованы с соблюдением осторожности из-за их эмбриотропных свойств. Обычно такие лекарственные вещества применяют при наличии строгих показаний в небольших дозах и в течение ограниченного времени.

К абсолютным тератогенам относят антиметаболиты (аминоптерин, 6-меркаптопурин и др.), алкилирующие соединения (допан, циклофосфан, тиофосфамид и др.) и противоопухолевые антибиотики (актиномицин, capколизин и др.). Введение этих препаратов в ранние сроки беременности очень часто дает выраженный тератогенный эффект, поэтому они абсолютно противопоказаны беременным.

Антибиотики. Из антибиотиков опасность для эмбриона и плода представляют прежде всего тетрациклин и его производные. В ранние сроки беременности назначение этих препаратов опасно из-за возможности возникновения у эмбрионов аномалий развития, что было обнаружено в условиях эксперимента. В более поздние сроки беременности введение антибиотиков группы тетрациклина сопровождается замедлением роста плода (тетрациклин откладывается в костях скелета и несколько замедляет их рост) и поражением у него зачатков временных зубов, вследствие чего в дальнейшем у таких детей наблюдается множественный кариес зубов. Кроме того, необходимо учитывать и возможность гепатотоксического действия этого антибиотика.

Применение во время беременности левомицетина опасно из-за его возможного отрицательного действия на органы кроветворения плода (ги-попластическая анемия). При введении беременным высоких доз стрептомицина у плода может возникнуть необратимая дистрофия слуховых нервов с развитием врожденной глухоты.

Сульфаниламидные препараты. Известную осторожность следует соблюдать при назначении сульфаниламидов пролонгированного действия, которые, связываясь с альбуминами крови, приводят к повышению концентрации билирубина в крови плода и развитию ядерной желтухи. Антидиабетические сульфаниламидные препараты противопоказаны во время беременности из-за их возможного тератогенного действия.

Гормональные препараты. Препараты тестостерона и его производные (прегнин, норстероиды) во время беременности, особенно в сроки 10-12 нед, применять не следует из-за опасности возникновения у плодов женского пола явлений ложного мужского гермафродитизма. Из эстрогенных препаратов при беременности противопоказан диэтилстильбэстрол, который может приводить к развитию аденоза и светлоклеточной аденокарциномы влагалища и шейки матки у девушек, матери которых во время беременности подвергались воздействию этого гормонального препарата.

При длительном введении препаратов глюкокортикоидных гормонов беременным, у которых наблюдаются дисфункция коры надпочечников и повышенная продукция андрогенов, у новорожденных отмечено угнетение функции коры надпочечников, имеющее обратимый характер. В то же время кратковременное назначение даже высоких доз этих препаратов не приводит к отрицательным последствиям для плода. Другие гормональные препараты не дают эмбрио- или фетопатического эффекта.

Тиреостатические препараты группы тиоурацила (метилтиоурацил и др.) при длительном введении в организм беременной могут привести к возникновению аномалий развития и врожденного коллоидного зоба у плода. В связи с этим данные препараты можно назначать беременным только короткими курсами и в сравнительно небольших дозах.

Антикоагулянты. В противоположность антикоагулянтам прямого действия (гепарин) антикоагулянты непрямого действия (дикумарин, пелентан и др.) быстро проникают через плаценту и могут вызвать у плода выраженную гипокоагуляцию крови с последующим возникновением кровоизлияний в мягкие мозговые оболочки и внутренние органы. Особенно опасно назначение этих препаратов беременным незадолго до родов, когда вероятность кровоизлияний в ЦНС плода прогрессивно увеличивается. В связи с этим во время беременности, например больным с протезированными клапанами сердца, данные препараты следует назначать с большой осторожностью.

Применение препаратов кумаринового ряда в I триместре беременности способствует развитию двусторонней атрофии зрительного нерва, умственной отсталости, а длительное использование гепарина во II и III триместрах беременности может привести к остеопорозу и тромбоцитопе-нии у матери.

Нестероидные противовоспалительные средства. Среди многочисленных препаратов этой группы, применяемых в акушерской практике, наибольшего внимания заслуживают салицилаты и индометацин. В опытах на животных установлено тератогенное действие ацетилсалициловой кислоты (аномалии скелета, расщепление твердого неба и пр.). В клинике аналогичный эффект не получен. Однако при назначении салицилатов беременным существует опасность возникновения у плода и новорожденного различных геморрагии и даже ядерной желтухи. В связи с этим ацетилсалициловую кислоту не рекомендуют назначать в I триместре беременности; в дальнейшем эти препараты могут быть применены при лечении беременных женщин, но в относительно невысоких дозах и кратковременными курсами.

Индометацин нередко назначают при невынашивании беременности как средство, ингибирующее фермент простагландинсинтетазу. Установлено, что простагландин Е| в обычных условиях развития плода расширяет артериальный проток и предотвращает его закрытие, но он же обладает способностью вызывать преждевременное закрытие этого протока, что сопровождается недостаточной оксигенацией крови плода и развитием у него стойкой легочной гипертензии. В связи с этим многие акушеры считают нежелательным применение индометацина для сохранения беременности.

Противосудорожные препараты используют у беременных, у которых наблюдаются припадки эпилепсии. Некоторые препараты этой группы опасны для плода. Так, прием во время беременности карбамазепина может вызвать нарушения развития плода (уменьшение размеров головки, увеличение массы тела). Фенитоин обладает тератогенными свойствами (аномалии скелета). Токсичны для плода также триметин и этосуксимид. Кроме нарушений развития плода, при приеме беременной некоторых противосудорожных средств у новорожденных возможно развитие тяжелых геморрагии, обусловленных дефицитом витамина К. В связи с этим новорожденным, матери которых во время беременности получали про-тивосудорожные препараты, необходимо сразу же после рождения вводить викасол.

Антидепрессанты (имизин, амитриптилин и др.) не следует назначать в ранние сроки беременности из-за их слабого тератогенного действия.

Транквилизаторы. Из многочисленной группы этих препаратов наиболее часто применяют сибазон (диазепам) и мепротан (мепробамат). Мепротан не рекомендуется назначать в ранние сроки беременности из-за опасности тератогенного действия. Сибазон слабо инактивируется в печени плода, вследствие чего возможно возникновение фетальной лекарственной интоксикации. Другие препараты данной группы лишены этих отрицательных свойств и могут быть использованы в акушерской практике.

Мышечные релаксанты имеют большое значение при проведении инту-бационного наркоза во время кесарева сечения, поэтому вопрос об их воздействии на плод весьма важен. Установлено, что деполяризующие мио-релаксанты (дитилин, листенон, миорелаксин и др.) плохо растворяются в жирах и имеют высокую степень ионизации, вследствие чего они практически не проникают через плаценту и безопасны в отношении развития паралитического апноэ у новорожденных, извлеченных во время кесарева сечения, произведенного под интубационным наркозом. Недеполяризующие миорелаксанты (тубокурарин, диплацин и др.) сравнительно легко проникают через плаценту и могут оказать миопарализующее воздействие на плод, поэтому в акушерской практике их не используют.

Гипотензивные препараты группы раувольфии применяют при лечении гипергензивных состояний во время беременности. Однако следует учитывать, что их длительное введение матери может привести к депрессии новорожденных, повышенной сонливости, брадикардии, гипотермии и "ре-зерпиновому" риниту вследствие отека слизистых оболочек полости носа. Эти симптомы являются преходящими и обычно исчезают в течение первой недели жизни ребенка. Для предупреждения этих побочных реакций необходимо прекратить прием беременными этих препаратов приблизительно за 2 нед до ожидаемого срока родов.

Хлоридин. В эксперименте это лекарственное средство проявляло выраженную тератогенную активность. Отдельные клинические наблюдения также свидетельствуют о возможности тератогенного эффекта, поэтому хлори-дин в ранние сроки беременности при врожденном токсоплазмозе не применяют. В связи с аналогичной ситуацией хинин также противопоказан в ранние сроки беременности.

Антипротозойные средства. Из лекарственных средств данной группы наибольшее значение в акушерской практике имеют препараты, назначаемые для лечения мочеполового трихомоноза (трихопол и др.); они быстро проникают через плаценту и в большом количестве концентрируются в крови плода. Тератогенный эффект препаратов данной группы окончательно не доказан, однако во всех инструкциях по использованию трихопола и других аналогичных средств отмечается нежелательность их применения при мочеполовом трихомонозе в ранние сроки беременности.

Противогрибковые препараты (леворин, гризеофульвин) во время беременности противопоказаны, так как они обладают слабовыраженными тератогенными свойствами (что было установлено в основном в эксперименте), поэтому их использование в ранние сроки беременности нежелательно. Нистатин можно использовать во все сроки беременности.

Употребление кокаина во время беременности может привести к развитию врожденных пороков ЦНС, мочеполовой системы, самопроизвольному выкидышу, отслойке плаценты. Прием марихуаны приводит к неврологическим расстройствам у новорожденных.

Противоопухолевые препараты. Противоопухолевые препараты (мето-трексат, циклофосфамид, 6-меркаптопурин и др.) во время беременности способствуют развитию аномалий плода: гипоплазии нижней челюсти, расщепления верхнего неба, дизостоза черепа, недоразвития ушей, косолапости, внутриутробной задержки роста, болезни Дауна.

В ранние сроки беременности необходимо избегать иммунизации живыми вирусными вакцинами против гепатитов А и В, полиомиелита, бешенства, брюшного тифа, ветряной оспы, гриппа, чумы и других заболеваний.

Использование оксидантов (витамин К, сульфаниламидные препараты, хлорамфеникол и др.) приводит к гемолизу у плода в случае генетически обусловленной недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Таким образом, большинство лекарственных препаратов, назначаемых беременным, роженицам и родильницам, безопасны для плода и новорожденного. Однако некоторые препараты противопоказаны беременным и кормящим матерям. В отношении ряда лекарственных средств следует соблюдать известную осторожность. В связи с этим проведение научно обоснованной рациональной медикаментозной терапии во время беременности является мерой профилактики различных осложнений как у матери, так и у плода и новорожденного.

7. Соматические заболевания.

Проблемы беременной и помощь в их решении

Перинатология - наука о развитии плода и новорожденного.

Перинатальная (лат. пери - около, вокруг+ natus - рождение ) охрана плода - комплекс социально-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий направленных на создание оптимальных условий для развития плода с целью обеспечения физиологического течения беременности, предупреждения врожденных заболеваний, аномалий развития и перинатальной смертности.

Основная задача заключается в создании условий способствующих:

а) рождению здорового ребенка,

б) поддержанию здоровья женщины.

Влияние повреждающих факторов зависит от срока гестации и соответственно от периода развития плода:

1. Эмбриогенеза (0 - 12 нед). В первые 11 дней - все или ничего (гибель), 11 - 57 дней - период максимальной чувствительности. В этом периоде происходит формирование пороков развития.

4 фазы: 1. Пренидации

2. Имплантации

3. Ранней дифференцировки (бластогенеза) - от 7 до 15 дней.

4. Поздней дифференцировки от 15 до 42 дней.

2. Фетогенеза (12 - 38 нед).- развитие основных органов плода. Возможно повреждение органа, но без формирования порока развития.

3. Перинатальный

1. Пренатальный (несколько недель до родов).

2. Интранатальный (роды)

3. Постнатальный (168 часов после родов).

4. Период грудного вскармливания.

Виды повреждения:

- гаметопатии (повреждение половых клеток до оплодотворения);

- бластоцистопатии (от оплодотворения до 2 недель) - тератогенное и эмбриотоксическое действие;

- эмбриопатии (от 3 до 10-12 недель) – патология эмбриона, индуцированная воздействием повреждающих факторов. Характеризуются нарушениями формирования органов, которые приводят к гибели плода или формированию врожденных пороков развития.

- фетопатии – патология плода, возникающая после 12 недель беременности и проявляющаяся врожденными болезнями или аномалиями развития. Возникают в результате воздействия микроорганизмов (врожденный токсоплазмоз, врожденная ветряная оспа); токсических веществ (алкогольная фетопатия), хронических заболеваний матери (диабетическая фетопатия).

- неонатопатии - нарушение процессов адаптации.

Виды повреждающего действия:

Эмбриолетальный эффект :

Вещество вызывает до - или постимплантационную гибель зародыша.

Тератогенное действие :

Вещество индуцирует аномалии развития плода, т.е. вызывает в антенатальном периоде нарушения структурного (морфозы), функционального (поведенческого) и биохимического (изменения метаболизма) характера.

Эмбрио- и фетотоксическое действие :

Вещество вызывает морфофункциональные нарушения отдельных клеточных систем эмбриона или плода.

Наследственная патология - заболевание с точно установленной генетической природой.

Врожденная патология - врожденные пороки, требующие медицинского вмешательства.

Уродства - наиболее тяжелые повреждения.

Различают 5 групп повреждающих факторов:

1. Медикаментозные препараты.

2. Физиологические дисфункции.

3. Физические факторы окружающей среды.

4. Вещества вызывающие развитие привыкания

5. Материнские инфекции

1. Медикаментозные препараты (< 1 % всех аномалий развития).

Факторы влияющие на проникновение лекарственных препаратов через плацентарный барьер:

Способ поступления в организм матери

Пути метаболизма препарата

Связывание с белками и накопление

Размер молекулы (> 1000 дальтон не проникают через плаценту)

Электрический заряд ионов препарата

Растворимость в липидах

Примеры воздействия некоторых лекарственных препаратов:

Гормональные препараты :

Тестостерон - маскулинизация плода женского пола.

Прогестины - маскулинизация плода женского пола, деформация половых органов мальчиков и девочек, пороки сердца.

Диэтилстильбестрол - анатомические и функциональные дефекты женских половых органов.

Антибиотики:

Стрептомицин - нарушение слуха (VIII пара нервов)

Тетрациклин - пожелтение и хрупкость молочных зубов (тетрациклиновые зубы), гипоплазия эмали (процесс не затрагивает постоянные зубы).

Гипотензивные средства :

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента - (каптоприл) патология почек у плода.

Препараты раувольфии - нарушение носового дыхания повышенная сонливость.

Другие препараты:

Талидомид - недоразвитие конечностей, аномалии ушных раковин, носа, атрезия желудочно-кишечного тракта.

Варфарин - хондродисплазия.

Ингибиторы циклоксигеназы - преждевременное заращение артериального протока.

Условия применения лекарственных препаратов при беременности :

Применять только лекарственные препараты с установленными особенностями метаболизма:

Следует учитывать срок беременности при назначении лекарств

2. Физиологические дисфункции .

Йод - недостаток в питании приводит к формированию зоба, кретинизма.

Сахарный диабет .

Гипергликемия - формирование пороков развития плода.

Диабетическая фетопатия.

Фенилкетонурия. Основное нарушение у ребенка - умственная отсталость.

Голодание . Приводит к мутациям из-за дефицита аминокислот. Среди них дефект невральной трубки: дефицит тиаминов, рибофлавина, фолиатов, цинка, токоферола - мозговая грыжа, аненцефалия.

3. Физические факторы окружающей среды.

В большинстве своем характеризуются, как экологические.

Свинец: Нарушение ЦНС - умственная отсталость.

Ртуть: Церебральный паралич, микроцефалия.

Кадмий, барий, кобальт: Тератогенная активность.

Эмбриотоксическим действием обладают:

Естественная радиоактивность;

Гамма лучи;

Рентгеновские лучи;

Электромагнитные излучения;

Шум, вибрация и т.д.

Гипертермия - подъем температуры тела более 38,9 С с 4 по 14 нед или частое посещение сауны в эти сроки.

4. Вещества вызывающие развитие привыкания

Алкоголь. При употреблении 30 - 60 мл/день у 10 % развивается внутриутробная задержка развития плода. Алкогольная фетопатия.

Курение:

Влияние за счет:

Способности окиси углерода частично инактивировать Нb плода и беременной.

Сосудосуживающего эффекта (снижение кровотока через плаценту).

Снижения аппетита.

Осложнения беременности:

Преждевременные роды;

Внутриутробная задержка развития плода;

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Наркотики:

Внутриутробная задержка развития плода (действие наркотиков, недостаточное питание);

Врожденные аномалии развития;

Внутриутробные инфекции;

Недоношенность.

5. Материнские инфекции

Вирусы могут вызвать увеличение частоты гибели плодов и возникновения крупных пороков развития.

Краснуха - (первые 90 дней бер.) вероятность развития аномалий плода составляет 50 %.

пороки развития нервной системы;

пороки сердечно-сосудистой системы;

дефекты зрения;

дефекты внутреннего уха;

внутриутробная задержка развития плода.

Цитомегаловирус частота поражения плода - 1 - 2 %.

Последствия в/утробного инфицирования:

микроцефалия, гидроцефалия;

хориоретинит;

гепатоспленомегалия;

умственная отсталость.

Вирус простого герпеса 2 типа. Частота передачи плоду менее 0,02 %

Действие на плод подобно цитомегаловирусу.

Токсоплазмоз:

перинатальная смертность;
врожденные аномалии развития.

Вирус коксаки поражение в 40% случаев:

порок сердца;

гепатит, пневмония;

некроз коры надпочечников;

расщелина губы, лица, стеноз привратника, врожденные пороки сердца.

Сифилис:

Возбудитель проходит через плацентарный барьер на любом сроке беременности, но заражение плода редко происходит до 16 - 18 нед гестации. Вероятность заражения плода прямо пропорциональна длительности заболевания матери и степени бактеремии

Последствия внутриутробного инфицирования:

преждевременные роды или выкидыш;

гибель плода;

смерть 50 % новорожденных;

врожденный сифилис

Пренатальная диагностика

Генетическая консультация

Пренатальная диагностика

УЗИ:

Позволяет: установить срок беременности, диагностировать многоплодную беременность, оценить развитие плода, выявить пороки развития, получение информации о расположении и состоянии плаценты, околоплодных вод.

Обязательный скрининг в сроки 10-14 нед, 20-24 и 32- 34 нед.

Амниоцентез - аспирация околоплодных вод с помощью тонкой иглы. Проводится в 12 - 18 нед, оптимально 16 - 18 нед.

Биопсия хориона :

Исследование трофобласта и ворсин хориона - биопсия и аспирация хориона в 1 триместре беременности

Исследование крови плода – кордоцентез.

Биохимический скрининг – определение.

Профилактика

1. До зачатия:

Медико-генетическое консультирование

Меры по оздоровлению:

превентивные меры

информирование пациентки о тератогенных свойствах лекарственных средств

Прекращение курения

Соблюдение диеты с низким содержанием углеводов при диабете

Исключение ситуаций провоцирующих повышение t тела

2. Во время беременности.

Применение фолиевой кислоты 4 мг ежедневно в течение 3 мес.

Определение групп беременных высокого риска перинатальной патологии

Шкала перинатальных факторов риска позволяет оценить 5 подгрупп факторов:

социально-биологические факторы

данные акушерско-гинекологического анамнеза

наличие экстрагенитальной патологии

осложнения настоящей беременности

оценка состояния плода

Высокий риск - суммарная оценка 10 баллов и выше, средняя степень - 5 - 9 баллов, низкая до 4 баллов. Оценка проводится: при первой явке, 30 нед., 36 нед.

3. В родах (интранатально) Оценка риска:

Различают 3 группы факторов:

а) со стороны матери;

б) со стороны плацентарного комплекса;

в) со стороны плода

Расширение показаний для кесарева сечения, за счет показаний со стороны плода.