Medicina e medicina veterinaria

I metodi di ricerca in ostetricia consentono di identificare disturbi patologici anomalie fetali nello sviluppo degli organi e dei sistemi fetali e iniziano immediatamente il loro trattamento. La misurazione dell'addome e dell'altezza del fondo uterino sopra l'utero consente all'ostetrico di determinare l'età gestazionale, il peso previsto del feto, di identificare...

Dipartimento di sanità pubblica della regione di Kemerovo

Filiale di Novokuznetsk

Istituzione educativa a bilancio statale

istruzione professionale secondaria

"Collegio medico regionale di Kemerovo"

Saggio

Metodi moderni di esame in ostetricia

Completato da: Fedorova S. Yu.

Studente del gruppo MS-121d

Controllato da: Romanova L.V.,

insegnante.

2015

Introduzione 3

1. Metodi di ricerca in ostetricia 4

2. Ulteriori metodi di esame in ostetricia 10

3. Metodi diagnostici invasivi 16

Conclusione 18

Elenco delle fonti utilizzate 19

introduzione

L'ostetricia è la scienza dell'assistenza razionale durante il decorso normale e patologico della gravidanza, del parto e del periodo postpartum. Un ramo importante dell'ostetricia è azioni preventive e metodi di ricerca.

I metodi di ricerca in ostetricia consentono di identificare disturbi patologici del feto, anomalie nello sviluppo di organi e sistemi del feto nelle prime fasi della gravidanza e iniziare immediatamente il loro trattamento.

Obiettivo del lavoro: studierà metodi di ricerca in ostetricia.

1. Metodi di ricerca in ostetricia

Storia speciale:

1. Funzione mestruale;
2. Funzione secretoria;
3. Funzione sessuale;
4. Età e salute del marito;
5. Funzione riproduttiva (generativa);
6. Precedenti malattie ginecologiche: momento dell'insorgenza, durata della malattia, trattamento ed esito.

1.1 Esame pelvicoè importante in ostetricia perché la sua struttura e dimensione hanno un'influenza decisiva sul decorso e sull'esito del parto. Una pelvi normale è una delle condizioni principali per il corretto decorso del travaglio. Le deviazioni nella struttura del bacino, in particolare una diminuzione delle sue dimensioni, complicano il corso del travaglio o gli presentano ostacoli insormontabili. Il bacino viene esaminato mediante ispezione, palpazione e misurazione delle sue dimensioni. Durante l'esame viene prestata attenzione all'intera area pelvica, ma particolare importanza viene attribuita al rombo lombosacrale (Michaelis rhombus). Il rombo di Michaelis è una forma nell'area sacrale che ha i contorni di un'area a forma di diamante. L'angolo superiore del rombo corrisponde al processo spinoso della V vertebra lombare, quello inferiore - all'apice del sacro (l'origine dei muscoli gluteo massimo), gli angoli laterali - alla spina superoposteriore delle ossa iliache. In base alla forma e alle dimensioni del rombo è possibile valutare la struttura dell'osso pelvico, rilevarne il restringimento o la deformazione, che ha Grande importanza nella gestione del parto. Con un bacino normale, il rombo corrisponde alla forma di un quadrato. Le sue dimensioni: la diagonale orizzontale del rombo è di 10-11 cm, la diagonale verticale è di 11 cm Con vari restringimenti del bacino, le diagonali orizzontale e verticale saranno di dimensioni diverse, a seguito delle quali la forma del rombo sarà cambiato.

Durante una visita ostetrica esterna, vengono effettuate misurazioni con un nastro centimetrico (circonferenza dell'articolazione del polso, dimensioni del rombo di Michaelis, circonferenza addominale e altezza del fondo uterino sopra l'utero) e una bussola ostetrica (misuratore del bacino) per determinare la dimensione del bacino e la sua forma. Utilizzando un metro a nastro, misurare la circonferenza più grande dell'addome a livello dell'ombelico (alla fine della gravidanza è 90-100 cm) e l'altezza del fondo uterino - la distanza tra il bordo superiore della sinfisi pubica e il fondo dell'utero. Alla fine della gravidanza, l'altezza del fondo uterino è di 32-34 cm. Misurare l'addome e l'altezza del fondo uterino sopra l'utero consente all'ostetrico di determinare la durata della gravidanza, il peso previsto del feto e di identificare disturbi del metabolismo dei grassi, polidramnios e nascite multiple. Dalle dimensioni esterne della grande pelvi si può giudicare la dimensione e la forma della piccola pelvi. Il bacino viene misurato utilizzando un misuratore pelvico.

1.2 Esame interno (vaginale).. L'esame ostetrico interno viene eseguito con una mano (due dita, indice e medio, quattro mezze mani, mano intera). L'esame interno consente di determinare la parte presentata, lo stato del canale del parto, osservare la dinamica della dilatazione cervicale durante il parto, il meccanismo di inserimento e avanzamento della parte presentata, ecc. Nelle donne in travaglio viene eseguito un esame vaginale al momento del ricovero in una struttura di maternità e dopo la rottura liquido amniotico. In futuro, l'esame vaginale verrà eseguito solo quando indicato. Questa procedura consente l'identificazione tempestiva delle complicanze durante il travaglio e la fornitura di assistenza.

L'esame interno inizia con l'esame dei genitali esterni (crescita dei peli, sviluppo, gonfiore della vulva, vene varicose vene), il perineo (sua altezza, rigidità, presenza di cicatrici) e il vestibolo della vagina. Le falangi del medio e dell'indice vengono inserite nella vagina ed esaminate (larghezza e lunghezza del lume, ripiegamento ed estensibilità delle pareti vaginali, presenza di cicatrici, tumori, setti e altre condizioni patologiche). Quindi viene trovata la cervice e vengono determinate la sua forma, dimensione, consistenza, grado di maturità, accorciamento, ammorbidimento, posizione lungo l'asse longitudinale del bacino e pervietà della faringe per il dito. Durante l'esame durante il travaglio, vengono valutati il ​​grado di levigatezza della cervice (conservata, accorciata, levigata), il grado di apertura della faringe in centimetri e le condizioni dei bordi della faringe (molli o densi, spessi o sottili). determinato. Nelle donne che partoriscono, un esame vaginale rivela la condizione sacco amniotico(integrità, violazione dell'integrità, grado di stress, quantità di acqua frontale). Determinare la parte presentata (glutei, testa, gambe), dove si trovano (sopra l'ingresso nella piccola pelvi, all'ingresso con un segmento piccolo o grande, nella cavità, all'uscita pelvica). I punti di identificazione sulla testa sono suture, fontanelle e all'estremità pelvica: l'osso sacro e il coccige. La palpazione della superficie interna delle pareti pelviche consente di identificare la deformazione delle sue ossa, esostosi e giudicare la capacità del bacino. Al termine dello studio, se la parte presentante è alta, misurare la diagonale coniugata (conjugata diagonalis), la distanza tra il promontorio e il bordo inferiore della sinfisi (normalmente 13 cm

1.3 Tecniche Leopold-Levitsky. Queste tecniche consentono di determinare la posizione, la presentazione, la posizione e il tipo del feto 4 tecniche.

1.4 Determinazione dell'altezza del fondo uterino e della circonferenza addominale. L'altezza del fondo uterino sopra l'utero viene determinata con un metro dopo aver svuotato la vescica e il retto. Nelle diverse fasi della gravidanza, in media corrisponde a:

4 settimane dimensioni uovo di pollo;

8 settimane la dimensione del pugno di una donna;

12 settimane 8 cm (la dimensione della testa di un neonato);

16 settimane 12 cm (a metà della distanza tra l'ombelico e l'utero);

20 settimane 16 cm (sotto l'ombelico);

24 settimane 20 cm (a livello dell'ombelico);

28 settimane 24 cm (2 dita sopra l'ombelico);

32 settimane 28 cm (la metà tra l'ombelico e il processo xifoideo);

36 settimane 32 cm (al processo xifoideo);

40 settimane 32-34 cm (a metà strada tra l'ombelico e il processo xifoideo).

2. Ulteriori metodi di esame in ostetricia

2.1 Colpocitologia- Questo è uno studio citologico (cellulare) delle perdite vaginali.

Il metodo dell'esame colpocitologico consente la diagnosi tempestiva dei disturbi sistema riproduttivo donne e valutare l’efficacia della terapia ormonale.

Lo studio colpocitologico della composizione cellulare degli strisci vaginali si basa sui cambiamenti ciclici nell'epitelio vaginale (cicli vaginali). Sono caratterizzati dal grado di maturazione dell'epitelio, a seguito del quale nello striscio vengono identificate le cellule parabasali (ovali con un grande nucleo) e le cellule intermedie (a forma di fuso con citoplasma trasparente e un nucleo vescicolare con un chiaro schema cromatinico) . Le cellule superficiali si formano negli strati più superficiali dell'epitelio. Queste sono grandi cellule poligonali (poligonali) con un nucleo senza struttura. Appaiono con la massima crescita dell'epitelio, che si osserva con un aumento del contenuto di estrogeni nel corpo.

Preparazione per la procedura:Prima di eseguire la colpocitologia, è necessaria una serie di misure prima della procedura di prelievo dello striscio: interrompere l'assunzione di antibiotici e altri farmaci una settimana prima della procedura; astenersi dal bere alcolici, cibi piccanti e dai rapporti sessuali il giorno prima di fare uno striscio; l'ultimo atto di minzione dovrebbe avvenire un'ora prima della procedura e successivamente; una donna dovrebbe interrompere il trattamento con supposte vaginali e non fare la doccia il giorno prima della colpocitologia; Si consiglia di ritirare il materiale 5-7 giorni dopo la fine delle mestruazioni.

2.2 Esame bimanuale.L'esame bimanuale gioca un ruolo importante nella valutazione delle condizioni degli organi genitali interni (ovaie, tube di Falloppio e strutture legamentose uterine) di una donna. La procedura viene eseguita con entrambe le mani, come suggerisce il nome (bi (lat.) due, manus (lat.) mano). L'esame viene effettuato nel rispetto delle norme antisettiche.

Durante l'esame, le dita di uno sono nella vagina e l'altra mano sulla parete addominale anteriore. In questo caso gli organi interni si palpano tra due mani attive. Le dita della mano interna si muovono negli archi laterali. La mano esterna si sposta sullo stesso lato sopra il pube. Vengono controllati l'utero, le ovaie, le loro dimensioni, mobilità e sensibilità.

L'utero sembra normale al tatto a forma di pera, liscio, mobile, indolore. Normalmente le tube di Falloppio e le ovaie non vengono identificate.

2.3 Ricerca utilizzando gli specchi.Lo studio viene effettuato in condizioni sterili guanti di gomma su una sedia o un divano ginecologico, la donna giace sulla schiena, le gambe sono piegate alle articolazioni dell'anca e del ginocchio e divaricate, un cuscino è posizionato sotto l'osso sacro

2.4 Cardiotocografia fetale (CTG)il più sicuro e metodo efficace studi sullo stato intrauterino del feto da 32 settimane.

La cardiotocografia (CTG) è un metodo di valutazione funzionale delle condizioni del feto durante la gravidanza e il parto basato sulla registrazione della frequenza dei suoi battiti cardiaci e dei loro cambiamenti in base alle contrazioni dell'utero, all'azione di stimoli esterni o all'attività del feto stesso .

Il CTG è attualmente parte integrante di una valutazione completa delle condizioni del feto, insieme all'esame ecografico e alle misurazioni Doppler.

Quando si esegue il CTG, contemporaneamente alla registrazione dell'attività cardiaca fetale, l'attività contrattile dell'utero viene registrata con un sensore speciale, che viene fissato sulla parete anteriore della donna incinta nella zona del fondo uterino.

L'esame cardiotocografico si effettua con la gestante distesa sulla schiena, sul fianco sinistro, oppure seduta in posizione comoda.

Il CTG può essere utilizzato non prima delle 32 settimane di gravidanza. A questo punto, si forma una relazione tra l'attività cardiaca e l'attività motoria del feto, che riflette la funzionalità di molti dei suoi sistemi (nervoso centrale, muscolare e cardiovascolare). Entro la 32a settimana di gravidanza si verifica anche la formazione del ciclo attività-riposo del feto. In questo caso, la durata media dello stato attivo è di 50-60 minuti e lo stato calmo è di 20-30 minuti. Di più utilizzo precoce Non è garantito che il CTG produca un gran numero di risultati falsi.

Il metodo CTG non ha controindicazioni ed è assolutamente innocuo. Sulla base di ciò, durante la gravidanza consente di monitorare a lungo le condizioni del feto e, se necessario, ciò può essere fatto quotidianamente, il che aumenta significativamente il valore diagnostico del metodo, soprattutto in combinazione con i dati di altri metodi diagnostici.

2.5 Dopplerografia. Negli ultimi anni la dopplerografia, insieme alla cardiotocografia (CTG), è diventata una delle principali metodiche di ricerca in ostetricia, poiché consente di valutare lo stato funzionale del feto.In medicina, l'effetto Doppler viene utilizzato principalmente per determinare la velocità del movimento del sangue. In questo caso, la superficie riflettente è rappresentata dai globuli rossi, principalmente dai globuli rossi. Gli strati parietali del sangue nei vasi si muovono a una velocità molto inferiore rispetto a quelli centrali. La diffusione delle velocità del flusso sanguigno in un vaso è chiamata profilo di velocità. Pertanto, il flusso sanguigno nel vaso è rappresentato da un certo spettro di velocità, che si riflette sul dopplerogramma da un corrispondente spettro di frequenze che cambia durante il ciclo cardiaco.

2.6 Elettrocardiografia fetale- metodo di registrazione dell'attività cardiaca fetale. È possibile registrare un ECG a partire dalla 14a-15a settimana. gravidanza.

2.7 Fonocardiografiauna tecnica per analizzare l'attività cardiaca registrando le onde sonore risultanti dalle contrazioni e dilatazioni del cuore. La tecnica è un ascolto oggettivo, approfondito e dettagliato del cuore. Viene utilizzato principalmente nella pratica ostetrica, poiché l'auscultazione del cuore fetale spesso non rivela disturbi del ritmo cardiaco e caratteristiche dei toni. La fonocardiografia aiuta a identificare segni di ipossia fetale, disturbi del ritmo cardiaco fetale, difetti valvolari cardiaci e impigliamento del cordone ombelicale.

Analizza i seguenti indicatori:

1. Frequenza cardiaca;
2. Frequenza cardiaca e sue fluttuazioni;
3. Volume e sonorità dei toni;
4. Caratteristiche e sonorità dei toni;
5. Le principali fasi dell'attività cardiaca sistole e diastole;
6. La comparsa di ulteriori fenomeni sonori.

2.8 Esame ecografico.Introduzione alla pratica clinica ostetrica metodo ad ultrasuoni Lo studio ha permesso di visualizzare non solo il feto, la placenta, il cordone ombelicale e il liquido amniotico, ma anche vari organi fetali e i loro elementi strutturali. Ecografia consente già a 4 settimane. gravidanza, ottenere un'immagine dell'uovo fetale, determinarne la struttura e la posizione.Fetometria ad ultrasuoniconsente di valutare oggettivamente il feto durante tutta la gravidanza e di diagnosticare il ritardo della crescita nelle fasi iniziali. Gli ultrasuoni possono stabilire la posizione e alcune caratteristiche della placenta. L'ecografia consente inoltre, in fasi abbastanza precoci della gravidanza, di diagnosticare malformazioni congenite di vari organi e apparati del feto e di risolvere tempestivamente la questione dell'interruzione della gravidanza.

3. Metodi diagnostici invasivi

3.1 Amnioscopia metodo visivo per lo studio del liquido amnioticoesaminando il polo inferiore del sacco amniotico utilizzando un amnioscopio.

Indicazioni:

1. Ipossia fetale cronica
2. Gravidanza post-termine

Controindicazioni:

1. Colpite
2. Cervicite
3. Placenta previa
4. Presentazione podalica del feto

3.2 Prelievo dei villi coriali una procedura invasiva che consiste nell'ottenimento dei villi coriali per il successivo esame al fine di diagnosticare malattie congenite del feto.

3.3 Amniocentesi una procedura invasiva che consiste nella puntura della membrana amniotica al fine di ottenere liquido amniotico per l'esame o la somministrazione di farmaci nella cavità amniotica.

3.4 Cordocentesi puntura dei vasi del cordone ombelicale per ottenere sangue fetale per analisi di laboratorio. È un metodo per ottenere materiale fetale.

Conclusione

I moderni progressi nella diagnostica clinica sono in gran parte determinati dal miglioramento dei metodi di ricerca. Un passo significativo in questo campo è stato compiuto grazie allo sviluppo e all'implementazione di metodi fondamentalmente nuovi per ottenere immagini mediche. Grazie ai moderni metodi di ricerca è possibile identificarli

disturbi patologici del feto, anomalie nello sviluppo degli organi e dei sistemi del feto e altri disturbi e iniziare immediatamente il loro trattamento.

Elenco delle fonti utilizzate

1. G. K. Stepankovskaya, O. T. Mikhailenko, L. V. Timoshenko e altri automatismi. "Manuale di Ostetricia e Ginecologia", part IO ostetricia, pagina 50.
2. M. V. Dzigua, A. A. Skebushevskaya “Ostetricia”, capitolo 3 Ostetricia fisiologica, pagina 45.
3. I. K. Slavyanova “Infermieristica in ostetricia e ginecologia”

Durante un esame clinico di una donna incinta o in travaglio, vengono utilizzati i dati dell'anamnesi generale e speciale e vengono eseguiti esami somatici generali e ostetrici speciali.

Sondaggio
Lo scopo principale dell'indagine è identificare fattori negativi, malattie materne e condizioni che peggiorano la prognosi della gravidanza e del parto. Durante l'indagine vengono emerse le seguenti informazioni.
Cognome, nome, patronimico, serie e numero di passaporto.
Indirizzo (secondo la registrazione e dove vive effettivamente la donna).
Età. Per le neomamme la fascia di età è determinata: giovane primigravida- fino a 18 anni, primigravida - oltre 30 anni.
Motivo per visitare un ostetrico-ginecologo.
Condizioni di lavoro e di vita. Professione. Se esiste un rischio professionale, al fine di eliminare gli effetti negativi dei fattori di produzione sul corpo della donna incinta e del feto, la questione dell'impiego razionale della donna dovrebbe essere immediatamente risolta.
Condizioni di vita: numero di persone che convivono con la donna incinta, sicurezza materiale, condizioni di vita, presenza di animali nell'appartamento.
Malattie somatiche e infettive passate: infezioni infantili - varicella, rosolia, morbillo, pertosse, parotite, scarlattina; malattie del sistema cardiovascolare, sistema endocrino, tratto gastrointestinale, genito-urinario, sistema respiratorio; rachitismo, reumatismi, difterite, dissenteria, epatite virale, tifo, tubercolosi, toxoplasmosi, herpes genitale, infezione da citomegalovirus, malattie oncologiche.
Trasfusioni di sangue, reazioni allergiche, operazioni, lesioni (commozioni cerebrali, fratture).
Anamnesi epidemiologica.
Cattive abitudini: fumare tabacco, bere alcolici, droghe.
Funzione mestruale e sessuale.
Funzione riproduttiva: numero di gravidanze precedenti, durata, decorso, gravidanze multiple, esiti (parto e aborto), intervalli tra le gravidanze, complicazioni durante il parto, complicazioni dopo il parto e l'aborto, peso del neonato (neonati), sviluppo e salute dei bambini in la famiglia.

Complicazioni di precedenti gravidanze e parti. In caso di utero operato (enucleazione di un nodo miomato con o senza apertura della cavità uterina, accesso chirurgico, sutura di un foro di perforazione), è necessario chiarire i tempi dell'intervento, la tipologia (corporale o inferiore) segmento uterino), la natura del corso periodo postoperatorio.
Malattie passate degli organi genitali: processi infiammatori, infertilità, disfunzione mestruale, operazioni sulla cervice, tube di Falloppio, ovaie; infezioni trasmesse sessualmente.
Anamnesi familiare: stato di salute dei familiari che convivono con la gestante (tubercolosi, alcolismo, malattie sessualmente trasmissibili, fumo, ecc.); ereditarietà (gravidanze multiple, diabete mellito, malattie oncologiche e mentali, ipertensione, presenza in famiglia di figli con malattie congenite ed ereditarie, ecc.); età e stato di salute del marito, tipo e Rh del suo sangue, nonché come la presenza di rischi professionali e di cattive abitudini.

Esame obiettivo
Una donna incinta viene esaminata da un ostetrico-ginecologo, terapista, dentista, otorinolaringoiatra, oculista e, se necessario, da un endocrinologo, urologo, chirurgo e cardiologo.

Se indicato si effettua la consulenza genetica medica.

Un primo esame di una donna incinta da parte di un terapista e di altri specialisti senza leggere un estratto della scheda ambulatoriale è inaccettabile. È possibile solo nei casi in cui la donna non ha una tessera ambulatoriale nel suo luogo di residenza. L'esame obiettivo di una donna incinta comprende:
- termometria;
- antropometria (misurazione dell'altezza, determinazione del peso corporeo);
- misurazione della pressione arteriosa;
- determinazione del fisico e della pelvimetria;
- esame della pelle;
- esame e palpazione delle ghiandole mammarie;
- esame e palpazione dell'addome;
- palpazione della sinfisi pubica;
- studio del sistema circolatorio, respiratorio, digestivo, escretore, nervoso ed endocrino;
- esami di routine effettuati da medici di altre specialità.

La determinazione degli indicatori di altezza e peso è una condizione necessaria per diagnosticare e identificare l'obesità edema nascosto.

Viene eseguita la prima antropometria, la misurazione pressione sanguigna, tanto più affidabili saranno i dati per il confronto con il progredire della gravidanza.

Esame ostetrico
La visita ostetrica speciale comprende tre sezioni principali:
- visita ostetrica esterna;
- esame ostetrico interno;
- ulteriori metodi di ricerca.

Esame ostetrico esterno: esame, pelvimetria, misurazione della massima circonferenza dell'addome, palpazione dell'addome e della sinfisi pubica, auscultazione dei suoni cardiaci fetali dopo 20 settimane. Esame ostetrico interno: esame dei genitali esterni, esame della cervice mediante speculum, esame vaginale. Per valutare indirettamente le dimensioni interne della piccola pelvi, viene eseguita la pelvimetria.

Esame ostetrico esterno
Le misurazioni ostetriche per la valutazione indiretta delle dimensioni interne della piccola pelvi vengono eseguite mediante pelvimetria. I valori normali delle dimensioni esterne del bacino sono:
- distanzia spinarum 25-26 cm;
- distanteia cristarum 28-29 cm;
- distanzia trocanterica 31-32 cm;
- coniugata esterna 20-21 cm;
- coniugata diagonalis 12,5-13 cm.

È molto importante determinare al primo esame la coniugata vera (vero coniugato), cioè la dimensione diretta dell'ingresso nella pelvi (normalmente 11-12 cm). La misurazione ad ultrasuoni può fornire dati affidabili, tuttavia, a causa dell'insufficiente prevalenza di questo metodo, vengono ancora utilizzati metodi indiretti per determinare il vero coniugato:
- si sottraggono 9 cm al valore coniugato esterno e si ottiene la dimensione approssimativa del vero coniugato;
- secondo la dimensione verticale del diamante Michaelis (corrisponde al valore del vero coniugato);
- secondo la dimensione di Frank (la distanza dal processo spinoso della VII vertebra cervicale al centro dell'incisura giugulare), che equivale al vero coniugato;
- in base al valore della diagonale coniugata - durante l'esame vaginale viene determinata la distanza dal bordo inferiore della sinfisi pubica al punto più prominente del promontorio sacrale (12,5-13 cm). Con dimensioni pelviche normali, il mantello non è raggiungibile. Se viene raggiunto il mantello, l'indice di Solovyov viene sottratto dalla dimensione del coniugato diagonale e si ottiene la dimensione del vero coniugato.

Alcuni autori, sulla base di un confronto tra i dati di misurazione dell'indice di Solovyov (1/3 della circonferenza della mano nell'area dell'articolazione del polso) e il vero coniugato, propongono di sottrarre 1/10 dell'indice circonferenza della mano dal valore della diagonale coniugata. Ad esempio, con una diagonale coniugata di 11 cm e una circonferenza dell'articolazione del polso di 16 cm, bisogna sottrarre 1,6 - la dimensione del vero coniugato sarà di 9,4 cm (il primo grado di restringimento del bacino), con una circonferenza della mano di 21 cm, sottrarre 2,1, in questo caso la dimensione vera coniugata è 8,9 cm (secondo grado di restringimento pelvico).

Se una o più dimensioni si discostano dai valori specificati, è necessario effettuare ulteriori misurazioni del bacino:
- coniugato laterale - la distanza tra le spine iliache anteriore e posteriore dello stesso lato (14-15 cm o più); se il coniugato laterale è pari o inferiore a 12,5 cm, il parto è impossibile;
- dimensioni oblique del piccolo bacino:
- dalla metà del bordo superiore della sinfisi pubica alla spina postero-superiore di entrambi i lati (17,5 cm);
- dalla spina antero-superiore di un lato alla spina postero-superiore dell'altro lato (21 cm);
- dal processo spinoso della V vertebra lombare alla spina anterosuperiore di ciascun ilio (18 cm); le distanze misurate vengono confrontate a coppie.

La differenza tra le dimensioni di ciascuna coppia superiore a 1,5 cm indica un restringimento obliquo del bacino.

L'angolo di inclinazione del bacino è l'angolo tra il piano di ingresso del bacino e il piano dell'orizzonte (misurato con un misuratore dell'angolo pelvico in posizione eretta); solitamente è 45-55°; la deviazione del suo valore in una direzione o nell'altra può influire negativamente sul corso del travaglio.

Viene misurato l'angolo pubico, l'angolo tra i rami discendenti dell'osso pubico. L'angolo pubico viene misurato con la gestante sulla poltrona ginecologica, con i pollici di entrambe le mani posizionati lungo i rami discendenti dell'osso pubico. Normalmente l'angolo pubico è di 90-100°.

Misurare la dimensione dello sbocco pelvico è informativo:
- misura dritta (9 cm) - tra la parte superiore del coccige e il bordo inferiore della sinfisi pubica. Sottrarre 2 cm dalla figura risultante (spessore delle ossa e dei tessuti molli);
- la dimensione trasversa (11 cm) viene misurata con un misuratore pelvico a rami intersecanti o con un righello rigido tra le superfici interne delle tuberosità ischiatiche. Alla figura risultante aggiungere 2 cm (spessore dei tessuti molli).

Utilizzando un metro a nastro, misurare la circonferenza dell'addome a livello dell'ombelico (alla fine di una gravidanza normale è 90-100 cm) e l'altezza del fondo dell'utero - la distanza tra il bordo superiore dell'utero sinfisi pubica e il fondo dell'utero. Alla fine della gravidanza, l'altezza della lunghezza eretta dell'utero è in media di 36 cm.La misurazione dell'addome consente all'ostetrico di determinare la durata della gravidanza, il peso approssimativo atteso del feto (moltiplicando i valori del due dimensioni indicate), identificano una violazione del metabolismo dei grassi e sospettano polidramnios o oligoidramnios.

La palpazione dell'addome consente di determinare le condizioni della parete addominale anteriore e l'elasticità muscolare. Dopo che le dimensioni dell'utero aumentano, quando diventa possibile la palpazione esterna (13-15 settimane), è possibile determinare il tono dell'utero, la quantità di OB, la parte presentata e quindi, con il progredire della gravidanza, la posizione dell'utero. il feto, la sua posizione, posizione e il suo aspetto Quando si palpa l'addome utilizzare le cosiddette tecniche di esame ostetrico esterno (tecniche di Leopold):
- 1a visita ostetrica esterna - determinazione dell'altezza della cervice e della parte del feto situata nel fondo;
- 2a ricezione dell'esame ostetrico esterno - determinazione della posizione del feto, che viene giudicata dalla posizione della schiena e di piccole parti del feto (braccia e gambe);
- 3° appuntamento di visita ostetrica esterna - determinazione della natura della parte presentata e del suo rapporto con la pelvi;
- 4° appuntamento di visita ostetrica esterna - determinazione del rapporto della parte presentata con l'ingresso nella pelvi.

L'articolazione del feto è la relazione degli arti fetali con la testa e il busto. Quando si determina la posizione del feto (il rapporto tra l'asse longitudinale del feto e l'asse longitudinale dell'utero), si distinguono le seguenti posizioni:
- longitudinale;
- trasversale;
- obliquo.

La posizione fetale è la relazione tra la schiena del feto e il lato destro o sinistro dell'utero. Ci sono le posizioni I (la parte posteriore è rivolta verso il lato sinistro dell'utero) e II (la parte posteriore del feto è rivolta verso il lato destro) del feto. Tipo di posizione: la relazione tra la parte posteriore del feto e la parete anteriore o posteriore dell'utero. Se la schiena è rivolta in avanti si parla di visione anteriore; se la schiena è rivolta in avanti si parla di visione posteriore.

La presentazione fetale è la relazione tra la maggior parte del feto (testa e glutei) e l'ingresso nella pelvi, rispettivamente cefalica o pelvica. La palpazione della sinfisi pubica viene eseguita per identificare la discrepanza tra sinfisi pubica e sinfisite durante la gravidanza. Prestare attenzione alla larghezza della sinfisi pubica e al suo dolore durante l'esame.

L'ascolto del battito cardiaco fetale viene eseguito con uno stetoscopio ostetrico, a partire dalla seconda metà della gravidanza (meno spesso dalla 18-20 settimana). Uno stetoscopio ostetrico differisce da uno normale per avere un imbuto ampio. I suoni cardiaci fetali si sentono dal lato dell'addome rivolto verso la schiena, più vicino alla testa. Nelle posizioni trasversali, il battito cardiaco è determinato a livello dell'ombelico, più vicino alla testa del feto. Durante le gravidanze multiple, i battiti cardiaci fetali vengono generalmente uditi chiaramente in diverse parti dell'utero. Il battito cardiaco fetale ha tre principali caratteristiche auscultatori: frequenza, ritmicità e chiarezza. La frequenza normale del battito è 120-160 al minuto. Il battito cardiaco dovrebbe essere ritmico e chiaro. Oltre allo stetoscopio ostetrico, per auscultare i suoni cardiaci del feto possono essere utilizzati monitor fetali che funzionano sulla base dell'effetto Doppler. L'esame ostetrico interno viene effettuato nelle seguenti condizioni: la donna incinta deve sdraiarsi sulla schiena, piegandosi le sue gambe all'altezza delle articolazioni del ginocchio e dell'anca e allargandole; il bacino della donna dovrebbe essere sollevato; la vescica e l'intestino sono vuoti; Lo studio viene effettuato nel rispetto di tutte le regole di asepsi.

Quando si esaminano i genitali esterni, si nota la natura della crescita dei capelli (femmina, maschio o tipo misto), sviluppo delle piccole e grandi labbra, condizione del perineo (alto e a forma di conca, basso); la presenza di processi patologici: infiammazioni, tumori, condilomi, fistole, cicatrici nell'area perineale dopo rotture. Quando si esamina l'area dell'ano, prestare attenzione alla presenza emorroidi.

Allargando le piccole labbra con le dita, esamina la vulva e l'ingresso della vagina, le condizioni dell'apertura esterna dell'uretra, dei dotti parauretrali e dei condotti di uscita delle grandi ghiandole del vestibolo della vagina. Durante lo studio vengono utilizzati specchi a forma di cucchiaio o pieghevoli. Determinare: il colore della mucosa della cervice e della vagina, la natura della secrezione, la dimensione e la forma della cervice e della faringe uterina esterna, la presenza di processi patologici sulla cervice (deformità cicatriziale, ectropion, ectopia, leucoplachia, polipo del canale cervicale, condilomi) e le pareti della vagina.

L'esame vaginale ostetrico nel primo trimestre di gravidanza è a due mani (vaginale-addominale) (vedere "Diagnostica della gravidanza e determinazione della sua durata"), e nel secondo e terzo trimestre - con una sola mano. All'inizio dello studio viene determinata la condizione del perineo (la sua rigidità, la presenza di cicatrici) e della vagina (larghezza e lunghezza, condizione delle sue pareti, piegatura). Quindi viene esaminata la cervice: se ne determinano la lunghezza, la forma, la consistenza, la presenza di cicatrici e lacrime su di essa, lo stato della faringe esterna (chiusa, leggermente aperta, lascia passare la punta di un dito, percorribile per un dito , ecc.). Alla vigilia del parto, viene determinato il grado di maturità della cervice, che è un indicatore integrale della disponibilità del corpo al parto. Con un punteggio pari a 5 punti la cervice è considerata immatura; se il punteggio è superiore a 10 la cervice è matura (pronta per il parto) e si può ricorrere all'induzione del travaglio.

Diagnosi di gravidanza. determinazione dell’età gestazionale e della data di scadenza
Quando le mestruazioni di qualsiasi origine sono ritardate nelle donne età riproduttiva e in assenza di infertilità assoluta, il medico è obbligato a considerare la possibilità di gravidanza. Un medico di qualsiasi specialità deve avere la capacità di diagnosticare la gravidanza. Da un punto di vista ostetrico, la diagnosi precoce della gravidanza è necessaria per sviluppare tattiche ottimali di gestione della paziente. Rilevando precocemente la gravidanza, il medico riceve una serie di vantaggi. Quando si stabilisce una gravidanza, il medico deve informare la paziente dei segni che caratterizzano una gravidanza complicata: dolore al basso ventre, questioni sanguinose dalla vagina.

Stabilire una gravidanza nelle fasi iniziali sulla base di dati clinici presenta alcune difficoltà, poiché le malattie endocrine, lo stress e l'uso di farmaci possono imitare lo stato di gravidanza. Il ritardo delle mestruazioni può essere causato da stress, cachessia, disturbi endocrini (prolattinoma, iperandrogenismo surrenale, ipotiroidismo grave), assunzione di ormoni sessuali e farmaci psicotropi.

Attualmente, il “gold standard” per diagnosticare la gravidanza in qualsiasi luogo è considerato una combinazione di due metodi:
- determinazione della subunità β;
- Ultrasuoni utilizzando un sensore transvaginale.

Oltre alla diagnosi precoce di normalmente progressiva gravidanza intrauterina la determinazione quantitativa della β-hCG consente di distinguere una gravidanza normale da una patologica (ectopica, interrotta) con una determinazione dinamica quantitativa. Utilizzando gli ultrasuoni con ecografia transvaginale, la presenza di gravidanza può essere determinata in modo affidabile da 4-5 settimane ostetriche ( cioè quando le mestruazioni ritardano in un ciclo regolare che varia da un giorno a una settimana o più). In questa linea, la diagnosi di gravidanza viene stabilita sulla base del rilevamento di un ovulo fecondato nella cavità uterina. Un polipo ghiandolare dell'endometrio, un piccolo nodo fibroma sottomucoso, una cisti di Naboth nella zona dell'istmo o un accumulo di liquido nell'endometrio (sindrome del falso ovulo) vengono erroneamente scambiati per un ovulo fecondato. Per evitare errori, è necessario assicurarsi che siano presenti i seguenti segnali:
- segni di cambiamenti deciduali nell'endometrio (tipica struttura a tre strati di M-echo (endometrio), spessore 12-15 mm);
- formazione rilevabile di una struttura liquida (il liquido agli ultrasuoni è anecoico (nero), dà l'effetto di un potenziamento dorsale - una zona più chiara, definita come un cono direttamente dietro la formazione liquida). Questo segno distingue l'uovo fecondato da un polipo e da un nodo miomato sottomucoso, che non sono formazioni liquide;
- una formazione liquida circondata da un contorno iperecogeno (leggero) ("bordo"). La sua immagine è data dal corion. L'identificazione di un chiaro contorno iperecogeno viene utilizzata nella diagnosi differenziale dell'ovulo fecondato e delle formazioni fluide nell'utero.

A partire dalla 6-7 settimana ostetrica, nella cavità amniotica vengono rilevati l'embrione e il sacco vitellino, viene visualizzato il battito cardiaco dell'embrione, il che facilita la diagnosi. Pertanto, in casi diagnostici complessi, quando è impossibile confermare o confutare la presenza di una gravidanza intrauterina mediante ecografia a 4-5 settimane ostetriche, o se si sospetta una gravidanza congelata, è necessario un esame ripetuto con un intervallo di 7-10 giorni. Diagnosi di gravidanza in più di date tardive viene effettuato sulla base della visualizzazione del feto/feti e della sua attività motoria. L'esame ecografico di screening viene eseguito tre volte: a 1114 settimane di gravidanza, 18-21 settimane e 30-34 settimane.

Durante il secondo esame ecografico di screening, l'ecografia transvaginale della cervice è raccomandata nel gruppo di donne incinte ad alto rischio di aborto spontaneo (storia di parto prematuro). Allo stesso tempo, viene valutata la condizione della faringe interna, viene misurata la lunghezza della parte conservata del canale cervicale (il valore critico è 25 mm).

Se si sospetta una gravidanza ectopica, viene eseguita la laparoscopia. In condizioni moderne, la definizione di caratteristica Segni clinici la gravidanza è di natura ausiliaria, ma se sono presenti è necessario sospettare una gravidanza:
- dubbioso (presunto) - associato alle sensazioni soggettive della donna incinta e ai cambiamenti somatici nel suo corpo;
- probabili - segni determinati da un esame obiettivo degli organi del sistema riproduttivo e test immunologici positivi per la gravidanza;
- attendibili (indubbi) - segni oggettivi associati alla presenza del feto stesso (determinati nella seconda metà della gravidanza).

Segni dubbi:
- cambiamenti nell'appetito (avversione alla carne, al pesce, ecc.), desiderio (desiderio di cibi piccanti, sostanze insolite - gesso, argilla, ecc.), nausea, vomito al mattino;
- alterazione delle sensazioni olfattive (avversione al profumo, al fumo di tabacco, ecc.);
- cambiamenti nel sistema nervoso: irritabilità, sonnolenza, instabilità dell'umore, ecc.;
- pigmentazione della pelle del viso, lungo la linea bianca dell'addome, dei capezzoli e dell'areola;
- sensazione di congestione delle ghiandole mammarie;
- aumento della frequenza della minzione;
- aumento del volume addominale.

Possibili segnali:
- cessazione delle mestruazioni;
- comparsa di colostro dai dotti lattiferi che si aprono sul capezzolo quando si preme sulle ghiandole mammarie;
- bluastro (cianosi) della mucosa della vagina e della cervice;
- cambiamenti nella dimensione, forma e consistenza dell'utero;
- test di laboratorio (determinazione dell'ormone corionico nelle urine e nel sangue).

Segni affidabili:
- visualizzazione dell'embrione/feto mediante ecografia;
- identificazione (palpazione) di parti del feto. Nella seconda metà della gravidanza, la palpazione dell'addome rivela la testa, la schiena e piccole parti (arti) del feto;
- suoni cardiaci fetali chiaramente udibili. Con la semplice auscultazione (con stetoscopio ostetrico) si può udire il battito cardiaco fetale dopo 18-20 settimane;
- movimenti fetali avvertiti da un medico durante l'esame di una donna incinta.

L'età gestazionale viene determinata sulla base dei dati anamnestici e dei risultati di un esame obiettivo.
Entro la data dell'ultima mestruazione. La durata della gravidanza può essere giudicata tenendo conto del tempo trascorso dal primo giorno dell'ultima mestruazione al momento in cui viene determinato il periodo (soggetto a un ciclo mestruale regolare). Per calcolare la data di scadenza è necessario sottrarre 3 mesi dalla data dell’ultima mestruazione e aggiungere 7 giorni (regola di Nägele).
Per ovulazione. Se si conosce la data del concepimento, per calcolare la data di scadenza è necessario sottrarre 3 mesi e sottrarre 7 giorni (modifica della regola di Naegele) oppure aggiungere 266 giorni (38 settimane). Inoltre, la data del concepimento può essere determinata condizionatamente dall'aumento della temperatura basale, dalla data della fecondazione in vitro o dell'inseminazione artificiale, secondo il monitoraggio ecografico dell'ovulazione.
Alla prima apparizione alla clinica prenatale. L'anamnesi e i dati dell'esame vengono presi in considerazione durante il primo esame di una donna incinta. Per data del primo movimento. Nel determinare la durata della gravidanza e del parto, viene preso in considerazione il tempo del primo movimento del feto, che viene avvertito dalle donne primipare a partire dalla 20a settimana di gravidanza e dalle donne multipare - circa 2 settimane prima. Tuttavia, questa sensazione è soggettiva e il suo significato è limitato. Per determinare la data di scadenza per le donne primipare si aggiungono 20 settimane alla data del primo movimento fetale (20 settimane); per le donne multipare si aggiungono 22 settimane alla data del primo movimento (18 settimane). Per calcolare velocemente la durata della gravidanza e del parto in base alla data dell'ultima mestruazione e del primo movimento del feto, speciali calendari ostetrici- gravimetri.
Secondo i dati ecografici eseguiti in diverse fasi della gravidanza. Prima di eseguire l'imaging dell'embrione, l'età gestazionale viene determinata dal diametro interno medio dell'ovulo, calcolando il valore medio dalle sue dimensioni longitudinale, anteroposteriore e trasversale (il sensore a ultrasuoni è posizionato allo stesso modo di quando si determina la dimensione dell'utero) . Con la comparsa dell'embrione e il battito cardiaco fetale, la sua dimensione coccigeo-parietale diventa il criterio determinante; il sensore è posizionato in modo che l'onda ultrasonica passi sagittale attraverso la colonna vertebrale dell'embrione. Dopo aver effettuato le misurazioni, i dati vengono confrontati con i valori statistici medi di speciali tabelle ostetriche e viene determinato a quale fase della gravidanza corrispondono le dimensioni dell'ovulo fecondato e dell'embrione. Entro la fine del primo trimestre, la determinazione della circonferenza della testa e dell'addome del feto e la misurazione della distanza tra le ossa parietali (diametro biparietale) acquisiscono valore diagnostico. Nel secondo trimestre di gravidanza viene eseguita una fetometria dettagliata: vengono misurati i parametri specificati del feto, nonché la lunghezza delle ossa tubolari (femore, ossa delle gambe, spalla, ossa dell'avambraccio), i piedi e la dimensione del cervelletto . Controllando i valori ottenuti con le tabelle fetometriche, si conclude su quale fase della gravidanza corrisponde la dimensione del feto. Un'ecografia eseguita nel primo trimestre in presenza di dimensioni coccigeo-parietali riflette in modo più accurato l'età gestazionale. Con l'aumentare dell'età gestazionale, le dimensioni del feto riflettono sempre più la condizione del feto e le sue caratteristiche ereditarie (soprattutto per un periodo superiore alle 27 settimane). L'età gestazionale approssimativa può essere determinata a partire dalle 15-16 settimane mediante palpazione del fondo del feto. utero e misurare l'altezza della struttura della lunghezza dell'utero. È importante ricordare che l'altezza della struttura della lunghezza dell'utero può essere influenzata dalle dimensioni del feto, dalla quantità in eccesso, dalla gravidanza multipla, posizione errata feto e altre caratteristiche della gravidanza. Pertanto, l'altezza della struttura della lunghezza dell'utero nel determinare l'età gestazionale viene presa in considerazione insieme ad altri segni (ultima mestruazione, primo movimento, ecc.). L'altezza della struttura della lunghezza dell'utero sopra l'utero viene misurata con un nastro centimetrico.

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INTRODUZIONE

CAPITOLO 1. BASI TEORICHE DEI METODI DI RICERCA IN OSTETRICIA

1.1 METODI SPECIALI (BASE).

1.2 METODI AGGIUNTIVI

1.3 ALTRI METODI

CAPITOLO 2. METODI MODERNI DI RICERCA IN OSTETRICIA E PRATICA

2.1 DESCRIZIONE DEI METODI DI RICERCA SPECIALI E AGGIUNTIVI

2.2 RICERCA DI ALTRI METODI DI RICERCA

CONCLUSIONE

ELENCO REFERENZE UTILIZZATE

INTRODUZIONE

L'ostetricia è la scienza dell'assistenza razionale durante il decorso normale e patologico della gravidanza, del parto e del periodo postpartum. Una sezione importante dell'ostetricia sono le misure preventive e i metodi di ricerca.

La rilevanza della ricerca. I metodi di ricerca in ostetricia consentono di identificare disturbi patologici del feto, anomalie nello sviluppo di organi e sistemi del feto nelle prime fasi della gravidanza e iniziare immediatamente il loro trattamento.

Con lo sviluppo delle moderne tecnologie mediche, è diventato possibile valutare le condizioni del feto durante tutta la gravidanza, dai primi giorni dalla fecondazione dell'ovulo al momento della nascita del bambino. A seconda dei dati anamnestici, della natura del corso della gravidanza e della sua durata, dei risultati dell'esame della donna incinta, si prevede di utilizzare vari metodi per studiare le condizioni del feto.

Tutti gli altri metodi di ricerca in ostetricia possono essere suddivisi in non invasivi e invasivi.

In ostetricia vengono utilizzati vari tipi di metodi di ricerca, molti dei quali si basano sulla ricerca che utilizza la tecnologia degli ultrasuoni. I moderni metodi di ricerca in ostetricia vengono costantemente studiati e vengono introdotti nuovi dispositivi e tecnologie. Utilizzando l'esame ecografico degli organi pelvici, molte malattie ginecologiche possono essere diagnosticate in modo abbastanza affidabile. Utilizzando questo tipo di studio si rilevano varie patologie, si valuta la loro gravità e si monitora la dinamica del trattamento.

Scopo del lavoro: motivazione e presentazione delle conclusioni sui moderni metodi di ricerca in ostetricia.

Obiettivi lavorativi:

Studiare teoricamente tre gruppi di metodi di ricerca in ostetricia;

Condurre lavori di ricerca sui metodi di ricerca in ostetricia.

Oggetto del lavoro del corso: metodi di ricerca.

Oggetto del corso di ricerca lavorativa: ostetricia.

Il corso è composto da un'introduzione, due capitoli, una conclusione e un elenco di bibliografia.

CAPITOLO 1. BASI TEORICHE DEI METODI DI RICERCA IN OSTETRICIA

1.1 METODI SPECIALI (BASE).

Negli ultimi anni, con l'avvento di nuove apparecchiature mediche, è diventato possibile utilizzare più ampiamente nuovi metodi di ricerca in ostetricia.

I metodi di ricerca speciali o, come vengono anche chiamati, di base in ostetricia possono essere suddivisi nei seguenti gruppi:

1. Interrogazioni, esame generale e anamnesi.

2. Esame dei genitali esterni.

3. Ispezione sugli specchi.

4. Esame vaginale bimanuale.

5. Esame combinato della parete retto-vaginale-addominale.

L'indagine sulle donne incinte e sulle donne in travaglio viene effettuata secondo un piano specifico. Scopri cognome, nome, patronimico, età, luogo di lavoro e professione, luogo di residenza; a che età è comparsa la prima mestruazione e dopo quale periodo di tempo si è stabilizzata; tipo di mestruazione (ciclo di 3 o 4 settimane, durata, quantità di sangue perso, presenza di dolore, ecc.); se le mestruazioni sono cambiate dopo l'inizio dell'attività sessuale, il parto precedente e l'aborto; Quando è stata la tua ultima mestruazione? Scopri se c'è qualche secrezione dal tratto genitale.

Scarica patologica(abbondante, purulento, mucoso o acquoso con aggiunta di pus, ecc.) indica solitamente la presenza di malattie ginecologiche.

Esame di una donna incinta. Prestare attenzione all'altezza, alla corporatura, alla deformità della colonna vertebrale e arti inferiori(l'anchilosi delle articolazioni e altre anomalie del sistema scheletrico indicano la possibilità di cambiamenti nella forma del bacino e nel suo restringimento), colore e condizione della pelle e delle mucose visibili, pigmentazione del viso, linea alba, capezzoli e isola , cicatrici da gravidanza, grasso, condizione delle ghiandole mammarie, dimensione e forma dell'addome.

Raccolta dell'anamnesi di una donna incinta.

Un'anamnesi accuratamente raccolta aiuta il medico a scoprire le condizioni di vita, l'influenza di precedenti malattie somatiche e infettive generali (reumatismi, scarlattina, difterite, epatite virale, rosolia, tubercolosi, polmonite, malattie cardiache, malattie renali), malattie degli organi genitali (processi infiammatori, infertilità, disfunzioni mestruali, operazioni sull'utero, sulle tube, sulle ovaie), gravidanze precedenti e parto per lo sviluppo di una gravidanza in corso.

L'anamnesi familiare dà un'idea dello stato di salute dei familiari che vivono con la donna incinta (tubercolosi, alcolismo, malattie sessualmente trasmissibili, abuso di fumo) e dell'ereditarietà (gravidanze multiple, diabete, cancro, tubercolosi, alcolismo).

Nel caso di una cicatrice sull'utero dopo un taglio cesareo, enucleazione di un nodo fibromatoso, sutura di una perforazione, è necessario chiarire i tempi dell'operazione (la gravidanza è auspicabile non prima di 2-3 anni dopo l'operazione) , il tipo di taglio cesareo (corporale o nel segmento uterino inferiore), la natura del decorso del periodo postoperatorio (vitalità della cicatrice), dopo di che si dovrebbe decidere la questione della possibilità di portare a termine questa gravidanza e la donna dovrebbe essere avvertita della possibilità necessità di ricovero ospedaliero 2-3 settimane prima e, se la cicatrice è insufficiente, anche prima della nascita.

È inoltre necessario scoprire la storia della trasfusione di sangue (se c'è stata una trasfusione di sangue o dei suoi elementi formati, quindi per quale motivo), la storia epidemiologica, la presenza di allergie (alimentari, farmacologiche, ecc.).

Esame dei genitali esterni.

Durante l'esame, prestare attenzione alla gravità della crescita dei peli nella zona pubica e nelle grandi labbra, ai possibili cambiamenti patologici (gonfiore, tumori, atrofia, pigmentazione, ecc.), all'altezza e alla forma del perineo (alto, basso, a forma di depressione ), le sue rotture e il loro grado, condizione della fessura genitale (chiusa o aperta), prolasso delle pareti vaginali (indipendente e con tensione).

Quando si allarga la fessura genitale, è necessario prestare attenzione al colore della mucosa vulvare, esaminare le condizioni dell'apertura esterna dell'uretra, dei passaggi parauretrali, dei dotti escretori delle grandi ghiandole del vestibolo della vagina, e prestare attenzione alla natura delle perdite vaginali.

Dopo aver esaminato i genitali esterni, dovresti esaminare la zona anale (presenza di ragadi, emorroidi, ecc.). Viene determinata la condizione dell'imene (la sua integrità, la forma del foro).

Dopo aver esaminato i genitali esterni, iniziano l'esame utilizzando gli specchi, che è molto importante in ginecologia per identificare i cambiamenti patologici nella vagina e nella cervice.

L'esame mediante speculum vaginale aiuta a identificare tempestivamente le malattie precancerose della cervice e le manifestazioni iniziali del cancro, nonché a diagnosticare una serie di altre forme di patologia. Pertanto, l'esame delle donne tramite specchi è una parte obbligatoria di ogni visita ginecologica.

Ricerca manuale.

Si esegue utilizzando due mani. Il 2° e il 3° dito della mano interna vengono inseriti nella vagina, la mano esterna viene posizionata sulla parete addominale anteriore sopra il pube.

La palpazione degli organi e dei tessuti viene effettuata con due mani, mentre vengono esaminati l'utero e le appendici uterine, le loro dimensioni, forma, consistenza, mobilità e indolenzimento. Quindi viene effettuato uno studio del tessuto periuterino, che viene palpato solo se in esso sono presenti infiltrati ed essudato.

Un esame combinato della parete retto-vaginale-addominale viene utilizzato se si sospetta la presenza di processi patologici nella parete della vagina, del retto o del setto rettovaginale. L'indice viene inserito nella vagina e il medio nel retto (in alcuni casi, per studiare lo spazio vescicouterino, il pollice viene inserito nel fornice anteriore e l'indice nel retto). Tra le dita inserite vengono determinate la mobilità o coesione delle mucose, la localizzazione di infiltrati, tumori e altri cambiamenti nella parete vaginale, nel retto e nelle fibre del setto rettovaginale.

ricerca ostetrica sulla gravidanza patologica

1.2 METODI AGGIUNTIVI

La necessità di ulteriori metodi di ricerca in ostetricia e il loro ambito sono determinati individualmente per ciascuna donna, dopo aver identificato i problemi esistenti e potenziali.

Per chiarire la diagnosi, vengono utilizzati ulteriori metodi di ricerca. Di questi metodi, è necessario evidenziare quelli attualmente utilizzati da tutti i pazienti ginecologici, nonché dalle donne sane che richiedono un esame preventivo. Tali metodi aggiuntivi includono l'esame citologico, batterioscopico e la colposcopia.

Esame citologico. È prodotto allo scopo di individuare precocemente il cancro dell'utero e delle tube di Falloppio. Dalla superficie della cervice si ottiene materiale mediante strisci di impronte digitali (un vetro prelevato con una pinzetta viene applicato sulla superficie della cervice o una spatola Eyre viene fatta passare lungo la cervice con un movimento rotatorio). Il materiale viene prelevato dal canale cervicale con un cucchiaio speciale o una sonda scanalata.

Il materiale viene applicato su un vetrino e asciugato all'aria. Dopo una colorazione speciale, gli strisci vengono esaminati. L'esame citologico di massa durante gli esami preventivi consente di identificare un contingente di donne (se vengono identificate cellule atipiche) che necessitano di un esame più dettagliato (biopsia, curettage diagnostico, ecc.) per escludere o confermare il cancro degli organi genitali femminili.

Colposcopia. Questo metodo consente di esaminare la cervice e le pareti vaginali utilizzando un colposcopio, che ingrandisce l'oggetto in questione di 10-30 volte o più. La colposcopia consente di identificare le prime forme di condizioni precancerose, selezionare il sito più adatto per la biopsia e anche monitorare la guarigione durante il trattamento.

Esistere diversi tipi colposcopi, compresi quelli dotati di allegato fotografico, che consentono di fotografare e documentare i cambiamenti rilevati.

Esame batterioscopico. Viene utilizzato per diagnosticare i processi infiammatori e consente di determinare il tipo di fattore microbico. La batterioscopia delle perdite vaginali aiuta a determinare il grado di pulizia vaginale, necessaria prima delle operazioni ginecologiche e delle procedure diagnostiche.

In alcuni casi, l'esame batterioscopico consente di identificare una malattia sessualmente trasmissibile nel suo decorso asintomatico.

1.3 ALTRI METODI

Tutte le altre metodiche possono essere suddivise in strumentali (non invasive) e di laboratorio (invasive e non invasive).

Metodi strumentali in ostetricia. I metodi più comunemente utilizzati includono:

1. cardiotocografia esterna - CTG (cardiointervalografia + meccanoisterografia + actografia);

2. ecografia;

3. Dopplerografia (determinazione della velocità del flusso sanguigno nei grandi vasi dell'utero, del cordone ombelicale e del feto);

4. determinazione del profilo biofisico del feto;

5. amnioscopia;

6. Cefalopelviometria a raggi X.

Ulteriori metodi di laboratorio diagnostica in ostetricia. Ulteriori metodi diagnostici di laboratorio includono: non invasivo e invasivo.

Non invasivo:

1. determinazione del livello di gonadotropina corionica umana (hCG) e di altre proteine ​​della gravidanza nell'urina o nel siero della madre;

2. Test di Kleihauer-Betke;

3. determinazione del livello di a-fetoproteina (a-FP) nel sangue materno;

4. escrezione di estriolo nell'urina materna;

5. determinazione del livello di lattogeno placentare nel sangue della madre;

6. test di tolleranza al glucosio;

7. test per la presenza di microrganismi del complesso TORCH (Toxoplasma, Altre infezioni, Rubella, Citomegalovirus, Herpes simplex) mediante metodi radioimmuni, immunoassorbenti enzimatici e diagnostica PCR (reazione a catena della polimerasi).

Invasivo:

1. amniocentesi;

2. biopsia corionica;

3. cordocentesi;

4. Determinazione durante il travaglio del pH del sangue fetale ottenuto dal cuoio capelluto.

L'ecografia (ecografia, ecografia, ecografia) è considerata uno dei metodi di ricerca più informativi in ​​ostetricia. Utilizzando gli ultrasuoni, è possibile determinare in modo affidabile la gravidanza a partire da 4-4,5 settimane di età gestazionale (2-2,5 settimane dalla data del concepimento). Quando esegue un'ecografia, il medico esegue la fetometria, determina la posizione, le dimensioni e la struttura della placenta ed esamina la quantità di liquido amniotico.

Quando esegue la fetometria, il ricercatore di solito cerca di risolvere i seguenti problemi:

Determinare o chiarire la durata della gravidanza qualora manchino dati clinici e/o anamnestici;

Determinazione prenatale della compliance sviluppo fisico feto di età gestazionale nota o prevista o, effettuando un monitoraggio ecografico dinamico, per valutare l'efficacia della terapia per il ritardo della crescita fetale;

Misurando i parametri fetometrici individuali, confermare o escludere lo sviluppo compromesso di singoli organi o sistemi (displasia scheletrica, microcefalia, ipoplasia cerebellare nella sindrome di Arnold-Chiari, ecc.);

Sulla base dei singoli indici fetometrici (BPD/DB, OG/DB, DB misurato/DB atteso e numerosi altri), identificare in modo non invasivo un gruppo a rischio di aberrazioni cromosomiche (Patau, Edwards, sindrome di Down, ecc.) per la successiva amniocentesi e cariotipo. .

Lo studio Doppler consente di determinare la direzione e la velocità del flusso sanguigno nei vasi del feto e della madre. L'essenza dell'effetto Doppler è un cambiamento nella frequenza degli ultrasuoni riflessi da un oggetto in movimento, come i globuli rossi.

Lo studio Doppler consente di misurare sia il valore diretto della velocità lineare del flusso sanguigno sia il rapporto tra le velocità del flusso sanguigno nelle diverse fasi del ciclo cardiaco (rapporto sistole-diastolico - SRO, indice di resistenza - IR, indice di pulsatilità - PI) .

Il livello di a-FP nel siero materno viene determinato per identificare malformazioni del sistema nervoso centrale del feto alla 15-20 settimana di gravidanza.

Livelli aumentati di a-FP nel siero materno sono solitamente dovuti alla pseudoartrosi tubo neurale feto Cause meno comuni sono un difetto della parete addominale anteriore, la morte di uno dei feti durante una gravidanza multipla.

L'amniocentesi è una puntura della cavità amniotica allo scopo di aspirare il liquido amniotico.

La biopsia corionica è una biopsia con puntura del corion nel primo trimestre (a volte nel secondo trimestre) di gravidanza.

La cordocentesi è la puntura dei vasi del cordone ombelicale per ottenere il sangue fetale.

CAPITOLO 2. METODI MODERNI DI RICERCA IN OSTETRICIA NELLA PRATICA

2.1 ESPLORARE ULTERIORI METODI DI RICERCA

Metodo di ricerca citologica.

L'esame citologico è un metodo di screening per esami preventivi di massa di donne in gruppo rischio aumentato riguardo allo sviluppo del cancro.

L'esame citologico degli strisci cervicali al microscopio viene utilizzato come metodo di screening, ma ha una sensibilità insufficiente (60-70%). Esistere vari sistemi valutazione dei suoi risultati.

In Russia viene spesso utilizzata una conclusione descrittiva. Il sistema Papaniko-lau (Pap test) è quello più spesso utilizzato. Si distinguono le seguenti classi di alterazioni citologiche:

I - quadro citologico normale;

II - cambiamenti infiammatori e reattivi nelle cellule epiteliali;

III - atipia delle singole cellule epiteliali (sospetto di displasia);

IV - singole cellule con segni di malignità (sospetto di cancro);

V - complessi di cellule con segni di malignità (cancro cervicale).

I metodi di ricerca citologica vengono utilizzati per diagnosticare la funzione ormonale delle ovaie, i tumori genitali e altri processi patologici. Si ottiene il materiale per l'esame citologico diversi modi: aspirazione di secrezioni dal fornice vaginale posteriore, canale cervicale e cavità uterina, cavità addominale durante la puntura attraverso il fornice posteriore; ottenere preparati per impronte digitali; prelevare raschiati superficiali da aree sospette di tessuto con un cucchiaio smussato; lavando dalla superficie della cervice e della mucosa vaginale. Gli strisci vengono realizzati con il materiale ottenuto per l'esame citologico, seguito dall'esame microscopico.

Il grado di pulizia vaginale è determinato citologicamente dal numero di leucociti, bastoncini di Doderlein e vari microrganismi. In base alla contaminazione della microflora, si distinguono quattro gradi di pulizia vaginale (Vedi Fig. 2.1.): I - nello striscio predominano i bacilli di Doderlein e le cellule epiteliali squamose, la reazione è acida; II - oltre ai bacilli vaginali, che sono meno numerosi, lo striscio contiene leucociti (fino a 5 nel campo visivo), diplococchi gram-positivi, cocchi aerobici e anaerobici (ma predominano i lattobacilli), la reazione è leggermente acida; III - ci sono meno bacilli vaginali rispetto ad altri microrganismi, abbondanza di cocchi aerobici e anaerobici, leucociti - fino a 15-20 nel campo visivo, la reazione è alcalina; IV - non ci sono quasi bacilli di Doderlein, molte cellule epiteliali (anche dagli strati profondi), leucociti e vari microrganismi (strepto e stafilococchi, E. coli, Trichomonas, clamidia, ecc.), la reazione è alcalina.

Riso. 2.1 Gradi di pulizia vaginale: a - primo; b - secondo; c - terzo; g - quarto.

Il polimorfismo delle cellule e dei nuclei è sospetto di cancro in uno striscio, gran numero mitosi. In questi casi, dopo un esame citologico, viene eseguita una biopsia. Gli strisci vengono esaminati in forma nativa o colorata. Negli ultimi anni sono stati utilizzati metodi speciali di ricerca citologica: microscopia a contrasto di fase e fluorescenza. Gli strisci nativi vengono esaminati utilizzando la microscopia a contrasto di fase. Nella microscopia a fluorescenza (fluorescente), gli strisci vengono trattati con coloranti fluorocromici ed esaminati utilizzando un microscopio a fluorescenza. Il riconoscimento delle cellule atipiche si basa sulle caratteristiche morfologiche e sulla natura della loro luminescenza.

L'esame citologico come parte di una serie di test diagnostici funzionali è ampiamente utilizzato nella pratica ginecologica per determinare lo stato del sistema riproduttivo. Lo studio degli strisci vaginali (colpocitogramma) si basa sulla determinazione dei singoli tipi di cellule epiteliali in essi contenuti, che cambiano a seconda delle fasi del ciclo mestruale. Gli strisci per la colpocitologia ormonale devono essere eseguiti ogni 3-5 giorni per 2-3 cicli mestruali. Nella pratica ambulatoriale è possibile eseguire 3 strisci durante il ciclo (l'8, 14 e 22 giorno del ciclo).

Per l'amenorrea e l'opsomenorrea, gli strisci devono essere eseguiti una volta alla settimana. Il contenuto vaginale per la colpocitologia deve essere prelevato dal fornice laterale, poiché nel fornice vaginale posteriore il contenuto è mescolato con la secrezione delle ghiandole cervicali. L'esame colpocitologico non può essere eseguito in caso di infiammazione vaginale o sanguinamento uterino. La mucosa vaginale è ricoperta da epitelio squamoso stratificato ed è composta da tre strati: superficiale, intermedio e basale. Negli strisci vaginali si distinguono quattro tipi di cellule: cheratinizzante, intermedia, parabasale e basale. In base al rapporto di queste cellule epiteliali, si giudica stato funzionale ovaie.

Esame batterioscopico. Ampiamente usato in ginecologia non solo per la diagnostica malattie infiammatorie e identificare l'agente patogeno, ma anche determinare il grado di purezza della vagina. Il grado di pulizia vaginale è un indicatore senza il quale non si eseguono né interventi chirurgici né procedure diagnostiche.

Per determinare la pulizia della vagina, viene prelevato uno striscio dall'uretra prima della minzione, dal canale cervicale e dal fornice vaginale posteriore. cucchiaio speciale Volkmann. Dopo un massaggio preliminare da dietro in avanti dall'uretra con l'estremità stretta di un cucchiaio Volkmann o una sonda speciale, si ottiene una goccia di scarico e uno strato sottile viene applicato su un vetro marcato. Utilizzando gli stessi strumenti si preleva uno striscio dal canale cervicale e lo si applica su due bicchieri.

Sulla base dei risultati dell'analisi dello striscio, viene determinato il grado di purezza del contenuto vaginale.

1° grado di purezza - La reazione è acida. Lo striscio contiene leucociti, bacilli vaginali ed epitelio squamoso.

2° grado di purezza - La reazione è acida. Nello striscio sono presenti fino a 15 leucociti, insieme ai bastoncini di Dederlein, ai cocchi e alle cellule epiteliali sono presenti in piccole quantità.

3° grado di purezza - La reazione è leggermente alcalina. Nello striscio ci sono fino a 40 leucociti, predominano vari cocchi.

4 grado di purezza - Reazione alcalina. Non ci sono bacilli vaginali, predominano i microbi patogeni, inclusi gonococchi, trichomonas, ecc.

Il 1° e il 2° grado di pulizia vaginale sono considerati normali. Con tali studi batterioscopici vengono eseguiti tutti gli interventi chirurgici e operativi. Altri gradi di purezza richiedono un trattamento preliminare.

Esame colposcopico. Per la colposcopia vengono utilizzati vari tipi di colposcopi. Il colposcopio è un sistema ottico (lente d'ingrandimento binoculare) montato su un treppiede con una sorgente luminosa e possibilità di zoom ottico. In pratica, viene solitamente utilizzato un ingrandimento 15-40x. Il dispositivo viene installato ad una distanza di 20-25 cm dalla superficie dell'ectocervice. L'esame sequenziale di diverse aree della cervice viene effettuato ruotando la vite del dispositivo. La colposcopia viene eseguita prima dell'esame bimanuale e di altre manipolazioni dopo la rimozione delle secrezioni dalla superficie dell'ectocervice.

La colposcopia semplice (indagine) (senza trattamento con alcuna sostanza) è un metodo indicativo. Determina la forma e le dimensioni della cervice, le condizioni della sua superficie, la presenza e la natura delle rotture, il bordo dell'epitelio piatto e colonnare, il colore e il rilievo della mucosa dell'ectocervice, le caratteristiche del modello vascolare e valuta la natura dello scarico.

La colposcopia tramite filtri colorati viene utilizzata per uno studio più dettagliato dell'epitelio e del pattern vascolare. Molto spesso, per identificare le caratteristiche della rete vascolare, viene utilizzato un filtro verde che assorbe completamente la radiazione rossa a onde lunghe.

Colposcopia estesa: esame dell'ectocervice mediante test epiteliali e vascolari, che valutano la reazione dei tessuti in risposta al trattamento con composti medicinali. La colposcopia estesa inizia con il trattamento della parte vaginale della cervice con una soluzione al 3% di acido acetico. Sotto la sua influenza, si verifica la coagulazione del muco extracellulare e intracellulare, si verifica un gonfiore a breve termine dell'epitelio e si verifica la contrazione dei vasi subepiteliali. L'azione appare 30-60 s dopo l'applicazione della soluzione e dura 3-4 minuti.

La reazione dei vasi sanguigni alla soluzione di acido acetico è importante valore diagnostico: i vasi normali (anche durante l'infiammazione) si restringono e scompaiono temporaneamente alla vista; la parete dei vasi neoformati non ha strato muscolare e non è in grado di contrarsi, pertanto, durante i processi neoplastici, i vasi non reagiscono all'acido acetico (reazione negativa).

La seconda fase della colposcopia estesa è il trattamento dell'ectocervice con una soluzione di Lugol al 3% con glicerina (test di Schiller). L'epitelio squamoso stratificato normale, ricco di glicogeno, si colora uniformemente di marrone scuro sotto l'influenza della soluzione di Lugol con glicerolo©. Quando l'epitelio squamoso stratificato è danneggiato, il contenuto di glicogeno in esso contenuto cambia e l'area patologicamente modificata non si colora e rimane più chiara delle aree invariate dell'epitelio squamoso stratificato. Il test di Lugol con una soluzione di glicerina© consente di determinare con precisione la localizzazione e l'area del processo patologico, ma non consente di differenziarne la natura. La cromocolposcopia è un tipo di colposcopia estesa dopo il trattamento dell'epitelio dell'ectocervice con coloranti (ematossilina, blu di metilene, ecc.), che si basa sulla diversa colorabilità dei tessuti normali e patologicamente alterati.

Colpomicroscopia - colposcopia con un ingrandimento di 160-280 volte (esame istologico intravitale dell'epitelio cervicale) utilizzando vari coloranti. Quando si esegue la colpomicroscopia, il tubo del microcolposcopio viene portato direttamente nella cervice. Vengono studiate le caratteristiche strutturali dei nuclei e del citoplasma degli strati superficiali dell'epitelio. Il metodo è molto informativo, ma il suo utilizzo è limitato dalla stenosi vaginale, dai cambiamenti necrotici e dal sanguinamento significativo del tessuto ectocervice. Inoltre, il metodo richiede una formazione specifica e non consente di diagnosticare il carcinoma in situ e il cancro invasivo (poiché per questo scopo non ci sono abbastanza informazioni sulla morfologia dello strato superficiale dell'epitelio squamoso stratificato).

2.2 RICERCA DI ALTRI METODI DI RICERCA

Metodi strumentali:

1. Cardiotocografia. I moderni monitor cardiaci fetali si basano sul principio Doppler. Tali monitor cardiaci consentono di registrare i cambiamenti negli intervalli tra i singoli cicli di attività cardiaca fetale. I dispositivi sono inoltre dotati di sensori che consentono di registrare contemporaneamente l'attività contrattile dell'utero e i movimenti del feto.

Esistono CTG indiretti (esterni) e diretti (interni). Durante la gravidanza viene utilizzato solo il CTG indiretto; Attualmente, il suo utilizzo è più comune durante il parto.

Nella cardiotocografia indiretta, una sonda ecografica esterna viene posizionata sulla parete addominale anteriore della madre nel punto di migliore udibilità dei suoni cardiaci fetali. Sulla superficie del sensore viene applicato uno strato di gel speciale per garantire un contatto ottimale con la pelle. Nella zona del fondo uterino viene posizionato un estensimetro esterno, sulla sua superficie non viene applicato alcun gel. Il paziente, utilizzando uno speciale dispositivo per registrare i movimenti fetali, annota autonomamente ogni episodio di movimento.

Il CTG viene eseguito con la donna incinta (partoriente) su un fianco o semiseduta per evitare l'insorgenza della sindrome da compressione della vena cava inferiore.

Per ottenere informazioni più accurate sulle condizioni del feto, il monitoraggio cardiaco deve essere effettuato per almeno 20-30 minuti. Questa durata dello studio è dovuta alla presenza di periodi di sonno e attività nel feto.

Il CTG diretto viene eseguito solo durante il parto dopo la rottura del liquido fetale e quando la cervice è dilatata ad almeno 2 cm Quando si utilizzano sensori interni, uno speciale elettrodo a spirale viene applicato sulla pelle della testa del feto per registrare attività contrattile gli uteri utilizzano un catetere intraamniale. Attualmente, il metodo CTG diretto non è ampiamente utilizzato nella pratica.

L'esecuzione del CTG è considerata giustificata a partire dalla 32a settimana di gravidanza. L'utilizzo di dispositivi con analisi automatica dei cardiotocogrammi consente di valutare l'attività cardiaca del feto a partire dalla 26a settimana di gravidanza.

Lo studio di un cardiotocogramma (CTG) inizia con la determinazione del ritmo basale. Il ritmo basale è inteso come valore medio tra valori istantanei del battito cardiaco fetale, che rimangono invariati per 10 minuti o più; Allo stesso tempo, l'accelerazione e la decelerazione non vengono prese in considerazione. Quando si caratterizza il ritmo basale, è necessario tener conto della sua variabilità, ad es. frequenza e ampiezza dei cambiamenti istantanei della frequenza cardiaca fetale (oscillazioni istantanee). La frequenza e l'ampiezza delle oscillazioni istantanee vengono determinate ogni 10 minuti successivi. L'ampiezza dell'oscillazione è determinata dall'entità della deviazione dal ritmo basale, la frequenza dal numero di oscillazioni per 1 minuto.

Nella pratica clinica, la seguente classificazione dei tipi di variabilità del ritmo basale è più diffusa:

Ritmo silenzioso (monotono) con bassa ampiezza (0,5 al minuto);

Leggermente ondulato (5--10 al minuto);

Ondulato (10--15 al minuto);

Salatorio (25--30 al minuto).

La variabilità dell'ampiezza delle oscillazioni istantanee può essere combinata con un cambiamento nella loro frequenza. La registrazione viene effettuata con la donna sdraiata sul fianco sinistro per 40-60 minuti. Per unificare e semplificare l'interpretazione dei dati CTG prenatali, è stato proposto un sistema di punteggio.

2. Scansione ad ultrasuoni (ecografia).

L'ecografia (USS) è un metodo di ricerca altamente informativo e innocuo e consente il monitoraggio dinamico delle condizioni del feto.

I periodi più ottimali per l'esame sono il primo trimestre, 16-20 e 28-34 settimane di gravidanza. In caso di gravidanza complicata, l'esame ecografico viene eseguito in qualsiasi momento. Il monitoraggio dello sviluppo della gravidanza è possibile fin dalle prime fasi. Alla 3a settimana di gravidanza, nella cavità uterina viene visualizzato un ovulo fecondato con un diametro di 5-6 mm. A 4-5 settimane, l'embrione viene rilevato sotto forma di una struttura lineare ecopositiva lunga 6-7 mm. La testa dell'embrione viene identificata da 8-9 settimane come una formazione anatomica separata di forma rotonda e un diametro medio di 10-11 mm.

I tassi di crescita più elevati si osservano alla fine del primo trimestre di gravidanza. L'indicatore più accurato dell'età gestazionale nel primo trimestre è la dimensione coccigeo-parietale. La valutazione dell'attività vitale dell'embrione nelle fasi iniziali si basa sulla registrazione della sua attività cardiaca e dell'attività motoria. L'utilizzo del metodo consente di registrare l'attività cardiaca dell'embrione da 4-5 settimane. La frequenza cardiaca aumenta gradualmente da 150-160/min a 5-6 settimane a 175-185/min a 7-8 settimane, seguita da una diminuzione a 150/min entro 12 settimane. L'attività motoria viene rilevata a partire dalle 7-8 settimane. Esistono 3 tipi di movimenti: movimenti degli arti, del busto e movimenti combinati. L'assenza di attività cardiaca e attività motoria indica la morte dell'embrione.

L'esame ecografico nel primo e nel secondo trimestre di gravidanza consente di diagnosticare una gravidanza non sviluppata, anembrionia, varie fasi aborto spontaneo, mola idatiforme, gravidanza ectopica, anomalie uterine, gravidanze multiple. L'ecografia presenta un innegabile vantaggio nelle donne in gravidanza con fibromi uterini e formazioni ovariche patologiche.

Quando si valuta lo sviluppo fetale nel secondo e terzo trimestre di gravidanza, l'attenzione principale è posta sui seguenti parametri fetometrici: dimensione biparietale della testa, diametro medio del torace e dell'addome, nonché lunghezza del femore.

La determinazione della dimensione biparietale della testa del feto viene effettuata con la migliore visualizzazione della struttura dalla superficie esterna del contorno superiore dell'osso parietale alla superficie interna del contorno inferiore. Il diametro medio del torace e dell'addome viene misurato rispettivamente a livello delle valvole a lembo del cuore fetale e nel punto in cui la vena ombelicale entra nella cavità addominale.

Per determinare la lunghezza del femore, il sensore deve essere spostato verso l'estremità pelvica del feto e, modificando l'angolo e il piano di scansione, per ottenere la migliore immagine della sezione longitudinale del femore. Quando si misura il femore, i cursori vengono posizionati tra le sue estremità prossimale e distale.

L'esame ecografico è uno dei metodi più accurati per diagnosticare la sindrome da ritardo della crescita fetale. La diagnosi ecografica della sindrome si basa sul confronto degli indicatori fetometrici ottenuti durante lo studio con indicatori standard per una determinata fase della gravidanza.

Ottimale e allo stesso tempo metodologia affidabile La determinazione del peso atteso del feto mediante ultrasuoni è una formula basata sulla misurazione della dimensione biparietale della testa e della circonferenza dell'addome fetale. Le capacità delle moderne apparecchiature ad ultrasuoni consentono di valutare con un elevato grado di precisione l'attività di vari organi e sistemi del feto, nonché di diagnosticare prenatalmente la maggior parte delle malformazioni congenite. La colonna vertebrale fetale viene visualizzata come formazioni ecopositive separate corrispondenti ai corpi vertebrali. È possibile identificare tutte le parti della colonna vertebrale, compreso l'osso sacro e il coccige.

Quando si esamina il cuore fetale, viene utilizzata una fetta a quattro camere, ottenuta mediante scansione strettamente trasversale del torace a livello delle valvole lembi. In questo caso, i ventricoli destro e sinistro, gli atri destro e sinistro, i setti interventricolari e interatriali, i lembi delle valvole mitrale e tricuspide e la valvola del forame ovale sono visualizzati abbastanza chiaramente.

Va notato che dalla fine del secondo trimestre e per tutto il terzo trimestre di gravidanza si osserva una predominanza funzionale delle dimensioni del ventricolo destro rispetto a quello sinistro, che è associata alle caratteristiche circolazione intrauterina. La registrazione dei movimenti respiratori del feto aiuta a determinarne la maturità (maturità dei muscoli respiratori e del sistema nervoso che li regola). A partire dalla 32-33a settimana, i movimenti respiratori fetali diventano regolari e si verificano con una frequenza di 30-70 movimenti/min. I movimenti respiratori sono movimenti simultanei del torace e delle pareti addominali.

Durante la gravidanza complicata, il numero di movimenti respiratori aumenta a 100-150/min o diminuisce a 10-15/min; in questo caso si notano movimenti convulsivi individuali, che è un segno di ipossia intrauterina cronica. L'uso dell'ecografia consente di identificare chiaramente lo stomaco, i reni, le ghiandole surrenali e la vescica del feto. Durante una gravidanza normale, la produzione di urina nel feto è di 20-25 ml/ora. Dalla 18-20 settimana di gravidanza è possibile determinare il sesso del feto. L'affidabilità nel determinare il genere maschile è vicina al 100%, quella femminile - fino al 96-98%. L'identificazione di un feto femminile si basa sulla visualizzazione delle labbra sotto forma di due creste in sezione trasversale, mentre un feto maschile viene identificato dallo scroto con testicoli e/o pene. La placentografia ad ultrasuoni aiuta a stabilire la posizione della placenta, il suo spessore e la struttura. La placenta si trova principalmente sulla superficie anteriore o posteriore della cavità uterina con una transizione verso una delle sue pareti laterali.

In una percentuale minore di casi, la placenta è localizzata nel fondo dell'utero. La localizzazione della placenta nelle diverse fasi della gravidanza è variabile. È stato stabilito che la frequenza della bassa placentazione prima delle 20 settimane di gravidanza è dell'11%. Successivamente, di regola, avviene la “migrazione” della placenta dal segmento inferiore al fondo dell'utero. Pertanto, è consigliabile giudicare definitivamente la posizione della placenta solo alla fine della gravidanza. Gli ultrasuoni cambiano nella placenta a seconda del grado della sua maturità.

3. Dopplerografia. In medicina, l'effetto Doppler viene utilizzato principalmente per determinare la velocità del movimento del sangue. La superficie riflettente in questo caso è costituita principalmente da eritrociti. Tuttavia, la velocità di movimento dei globuli rossi nel flusso sanguigno non è la stessa. Gli strati parietali del sangue si muovono a una velocità molto inferiore rispetto a quelli centrali. La diffusione delle velocità del flusso sanguigno in un vaso è solitamente chiamata profilo di velocità.

Esistono due tipi di profilo di velocità del flusso sanguigno: parabolico e a forma di tappo. Con un profilo a forma di tappo, la velocità del movimento del sangue in tutte le parti del lume della nave è quasi la stessa, la velocità media del flusso sanguigno è uguale alla massima. Questo tipo di profilo viene visualizzato mediante uno spettro ristretto di frequenze sul Dopplerogramma ed è caratteristico dell'aorta ascendente.

Il profilo di velocità parabolico è caratterizzato da un ampio intervallo di velocità. Allo stesso tempo, gli strati parietali del sangue si muovono molto più lentamente di quelli centrali e la velocità massima è quasi 2 volte superiore alla media, che si riflette nel dopplerogramma in un'ampia gamma di frequenze. Questo tipo di profilo di velocità è caratteristico delle arterie del cordone ombelicale.

Attualmente, per la ricerca in ostetricia, viene utilizzato un filtro con una frequenza di 100-150 Hz (raccomandato dalla Società internazionale per l'uso dell'ecografia Doppler in perinatologia). L'uso di filtri a frequenza più elevata quando si studia la velocità del flusso sanguigno nelle arterie ombelicali spesso porta a risultati falsi positivi nella diagnosi di una condizione critica del feto.

Per ottenere curve di velocità del flusso sanguigno di alta qualità, è necessario assicurarsi che l'angolo di scansione non superi i 60°. I risultati più stabili si ottengono con un angolo di scansione di 30-45°.

Per valutare lo stato del flusso sanguigno, attualmente vengono utilizzati principalmente i seguenti indicatori:

Rapporto sistole-diastolica (A/B) - il rapporto tra la velocità sistolica massima (A) e quella telediastolica (B);

Indice di resistenza - (A-B)/A;

Indice di pulsatilità - (A-B)/M, dove M è la velocità media del flusso sanguigno durante il ciclo cardiaco.

È stato stabilito che le informazioni più preziose sullo stato del complesso fetoplacentare possono essere ottenute mediante lo studio simultaneo del flusso sanguigno in entrambe le arterie uterine, nelle arterie del cordone ombelicale, nella carotide interna o nelle arterie principali del cervello.

Esistono diverse classificazioni dei disturbi del flusso sanguigno uteroplacentare e fetale. Nel nostro Paese sono più diffuse:

Mi laureo.

A - violazione del flusso sanguigno uteroplacentare con flusso sanguigno fetale-placentare preservato;

B - violazione del flusso sanguigno fetale-placentare con flusso sanguigno uteroplacentare preservato.

II grado. Disturbo simultaneo del flusso sanguigno uteroplacentare e placentare fetale, che non raggiunge valori critici (il flusso sanguigno telediastolico viene preservato).

III grado. Disturbo critico del flusso sanguigno fetale-placentare (flusso sanguigno diastolico nullo o negativo) con flusso sanguigno uteroplacentare conservato o compromesso. Un importante segno diagnostico è la comparsa di una tacca diastolica sulle curve della velocità del flusso sanguigno nell'arteria uterina, che si verifica all'inizio della diastole. Solo un tale cambiamento nel flusso sanguigno dovrebbe essere considerato come una tacca diastolica patologica quando il suo apice raggiunge o è al di sotto del livello della velocità telediastolica. Alla presenza di questi cambiamenti, abbastanza spesso è necessario ricorrere al parto anticipato.

Una violazione della circolazione uteroplacentare è indicata da una diminuzione del flusso sanguigno diastolico nelle arterie uterine; una violazione della circolazione fetoplacentare è indicata da una diminuzione del flusso sanguigno diastolico nelle arterie ombelicali, dal suo valore zero o negativo.

4. Cefalopelviometria a raggi X.

La radiografia nella pratica ostetrica viene utilizzata secondo rigorose indicazioni, poiché aumenta la sensibilità del feto agli effetti delle radiazioni ionizzanti. La sensibilità è particolarmente elevata nelle fasi iniziali e diminuisce man mano che il feto si sviluppa, soprattutto durante la gravidanza a termine. La radiografia permette di chiarire la presenza del feto, la sua posizione e presentazione, le dimensioni della testa e la sua corrispondenza con il bacino materno, alcune anomalie dello sviluppo (idrocefalo, anencefalia, ecc.), gravidanze multiple, morte prenatale del feto (corrispondente cambiamenti nella struttura scheletrica), segni della forma edematosa della malattia emolitica (una fascia di schiarimento nell'area dei tessuti molli della schiena e della testa, a seconda dell'edema, ecc.).

La pelviometria è uno dei tipi di esame ostetrico, la cui essenza è misurare determinate dimensioni bacino femminile.

Considerando che le dimensioni e la forma del bacino possono cambiare in modo significativo durante la gravidanza, i dati più dettagliati si possono ottenere solo nelle ultime settimane di gravidanza. Anche se vale la pena notare che in caso di deviazioni significative dalla norma, la pelviometria nelle fasi iniziali può prevedere con precisione possibili problemi nel parto futuro. Prima di tutto, questo si riferisce al problema del bacino stretto e alla sua deformazione.

La pelviometria viene eseguita utilizzando uno speciale dispositivo pelviometro, che ricorda un misuratore convenzionale con estremità arrotondate. Il medico misura diverse dimensioni di base, sulla base delle quali vengono calcolate indirettamente alcune dimensioni importanti, tra cui la cosiddetta coniugata vera, la dimensione dell'ingresso della piccola pelvi. Questa dimensione è importante perché è la parte più stretta e “critica” del bacino. È dopo aver confrontato la circonferenza della testa del feto con il vero coniugato che viene determinata la possibilità di parto spontaneo. Attualmente la fede coniugata continua ad essere determinata indirettamente utilizzando un metro convenzionale. Di più metodo precisoè la radiografia, ma utilizzarla durante la gravidanza "proprio così" è estremamente indesiderabile, a causa dei rischi associati all'esposizione alle radiazioni per il feto.

La pelviometria fornisce anche dati sul tipo di pelvi che, insieme ai dati ecografici sulla posizione del feto, possono prevedere l'andamento del travaglio e le possibili complicazioni per le quali il medico può prepararsi in anticipo o addirittura, se necessario, assegnare la donna al parto. travaglio anticipato in un ospedale di maternità specializzato in parto patologico.

La pelviometria viene utilizzata in ostetricia da decenni, ma fino ad oggi questo metodo non ha perso la sua rilevanza, poiché è impossibile pensare ad un esame più sicuro, è come misurare l’altezza o pesarsi.

Metodi di laboratorio:

1. Gonadotropina corionica umana. Norma HCG durante la gravidanza.

La gonadotropina corionica umana è uno speciale ormone proteico prodotto dalle membrane dell'embrione in via di sviluppo durante l'intero periodo della gravidanza. L'HCG supporta il normale sviluppo della gravidanza. Grazie a questo ormone, i processi che causano le mestruazioni vengono bloccati nel corpo di una donna incinta e aumenta la produzione degli ormoni necessari per mantenere la gravidanza.

Un aumento della concentrazione di hCG nel sangue e nelle urine di una donna incinta è uno dei primi segni di gravidanza.

Il ruolo dell'hCG nel primo trimestre di gravidanza è quello di stimolare la formazione degli ormoni necessari per lo sviluppo e il mantenimento della gravidanza, come il progesterone, gli estrogeni (estradiolo e estriolo libero). Durante il normale sviluppo della gravidanza, questi ormoni vengono successivamente prodotti dalla placenta.

La gonadotropina corionica umana è molto importante. Nel feto maschio, la gonadotropina corionica umana stimola le cosiddette cellule di Leydig, che sintetizzano il testosterone. Il testosterone in questo caso è semplicemente necessario, poiché contribuisce alla formazione di organi genitali di tipo maschile e ha anche un effetto sulla corteccia surrenale dell'embrione. L'HCG è costituito da due unità: alfa e beta hCG. La componente alfa dell'hCG ha una struttura simile alle unità ormonali TSH, FSH e LH, mentre la componente beta hCG è unica. Pertanto, l'analisi di laboratorio della b-hCG è cruciale nella diagnosi.

Durante il normale sviluppo della gravidanza, l'hCG viene rilevato nel sangue delle donne incinte a partire da circa 8-11-14 giorni dopo il concepimento.

I livelli di HCG aumentano rapidamente e, a partire dalla 3a settimana di gravidanza, raddoppiano circa ogni 2-3 giorni. L'aumento della concentrazione nel sangue di una donna incinta continua fino a circa 11-12 settimane di gravidanza. Tra la 12a e la 22a settimana di gravidanza, la concentrazione di hCG diminuisce leggermente. Dalla 22a settimana fino al parto, la concentrazione di hCG nel sangue di una donna incinta ricomincia ad aumentare, ma più lentamente rispetto all'inizio della gravidanza.

In base al tasso di aumento della concentrazione di hCG nel sangue, i medici possono determinare alcune deviazioni dal normale sviluppo della gravidanza. In particolare, in una gravidanza ectopica o in una gravidanza congelata, il tasso di aumento della concentrazione di hCG è inferiore rispetto a una gravidanza normale.

Un aumento accelerato delle concentrazioni di hCG può essere un segno di una mola idatiforme (corionadenoma), di gravidanze multiple o di malattie cromosomiche del feto (ad esempio la malattia di Down).

Non esistono standard rigidi per il livello di hCG nel sangue delle donne incinte. Il livello di hCG nella stessa fase della gravidanza può differire significativamente da persona a persona. donne diverse. A questo proposito, le singole misurazioni dei livelli di hCG non sono informative. Per valutare il processo di sviluppo della gravidanza, è importante la dinamica dei cambiamenti nella concentrazione della gonadotropina corionica umana nel sangue.

2. Determinazione del livello di a-fetoproteina (a-FP) nel sangue della madre. Ultimamente Molto popolare è diventato il test dell'alfa-fetoproteina (AFP), consigliato per ogni donna incinta nel primo trimestre di gestazione (1-12 settimane), preferibilmente a 10-11 settimane. L'affidabilità di questa analisi di screening raggiunge il 90-95% se eseguita correttamente e verificata utilizzando metodi di esame aggiuntivi. È ufficialmente riconosciuto che il test dell'alfa-fetoproteina è il primo passo nella diagnosi di una gravidanza patologica e non è affatto l'unico.

Prima di recarti presso un centro di prelievo del sangue per un test dell'alfa-fetoproteina, dovresti fare alcune cose: condizioni semplici in modo che i risultati siano quanto più accurati e informativi possibile:

10-14 giorni prima del test, è necessario interrompere l'assunzione di qualsiasi farmaco, poiché essi, accumulandosi nel sangue e negli organi interni di una donna, possono causare risultati distorti del test per le proteine ​​​​fetali;

1 giorno prima del test, dovresti escludere dalla tua dieta cibi grassi, fritti, salati, piccanti e bevande alcoliche;

1-2 giorni prima del test AFP è necessario limitare il più possibile qualsiasi attività fisica (compreso il trasporto di oggetti pesanti, pulizia generale a casa, ecc.);

L'ultimo pasto prima dell'analisi dovrebbe avvenire la sera, entro e non oltre le ore 21.00;

Al mattino, il giorno dell'analisi, è consentito bere solo acqua depurata, non più di 100-200 ml, per non ridurre la reale concentrazione di proteine ​​nel sangue della madre;

Il test AFP dovrebbe essere effettuato al mattino, qualche ora dopo il risveglio, quindi il laboratorio dovrebbe essere il più vicino possibile al luogo di residenza della donna.

Norme per i livelli di concentrazione di AFP a seconda della fase della gravidanza

SU termini diversi Durante la gravidanza, la concentrazione di alfa-fetoproteina nel corpo di una donna varierà. La misurazione viene effettuata in unità internazionali per 1 ml di sangue del paziente (IU/ml).

Indicatori normali L'AFP nel sangue di una donna incinta è riportata nella tabella:

Tabella 2.1 Livelli normali di AFP nel sangue di una donna incinta

3. Test di tolleranza al glucosio. Con l'inizio del terzo trimestre esiste un elenco di test obbligatori per le donne incinte. Uno di questi è il TSH – Test di Tolleranza al Glucosio durante la Gravidanza. Questo esame di laboratorio è indicato per tutte le donne incinte nel terzo trimestre, al raggiungimento della ventottesima settimana.

Le regole per sostenere un test del TSH nel terzo trimestre sono semplici e abbastanza fattibili. Il test viene effettuato a stomaco vuoto, consumando l'ultimo pasto circa otto ore fa. Per tre giorni prima del test, si consiglia di escludere dalla dieta cibi grassi, piccanti e dolci. È escluso anche l'eccesso di cibo alla vigilia della prova.

In laboratorio, per donare il sangue per le analisi, si preleva il sangue dal dito di una donna incinta. Successivamente, dovrebbe bere cinquanta millilitri di glucosio diluito in trecento millilitri di acqua purificata senza gas. Puoi aggiungere il succo di limone per coloro che non possono bere un liquido così dolce a stomaco magro. E trascorri un'ora intera in tutta tranquillità: puoi sederti, leggere un libro o sdraiarti. Le attività attive sono vietate. Anche mangiare. Puoi bere solo acqua naturale. Dopo un'ora, il sangue viene nuovamente prelevato per l'analisi e i risultati vengono confrontati.

Se almeno uno dei parametri non corrisponde alla norma ed è troppo alto, lo studio viene nuovamente ordinato. Se il test ripetuto ripete i risultati del primo studio, la donna incinta viene inviata per un consulto con un endocrinologo, che le fornisce le raccomandazioni appropriate.

Fare il test del TSH è più importante per la donna incinta stessa che per il suo bambino. Pertanto, dovresti trattare tutti gli appuntamenti dell'ostetrico in modo responsabile e seguire tutte le istruzioni.

4. Amniocentesi. L'amniocentesi è una procedura invasiva che consiste nella puntura della membrana amniotica al fine di ottenere liquido amniotico per successivi esami di laboratorio, amnioriduzione o somministrazione di farmaci nella cavità amniotica. L'amniocentesi può essere eseguita nel primo, secondo e terzo trimestre di gravidanza (in modo ottimale tra la 16a e la 20a settimana di gravidanza).

Indicazioni per l'uso:

Diagnosi prenatale delle malattie congenite ed ereditarie. Diagnosi di laboratorio di congenite e

Le malattie ereditarie si basano sull'analisi citogenetica e molecolare degli amniociti.

Amnioriduzione (con polidramnios).

Somministrazione intraamniale di farmaci per interrompere la gravidanza nel secondo trimestre.

Valutazione delle condizioni del feto nel 2o e 3o trimestre di gravidanza: gravità della malattia emolitica del feto (HDF), maturità dei tensioattivi polmonari, diagnosi di infezioni intrauterine.

Fetoterapia.

Fetochirurgia.

Prima della procedura, viene eseguita un'ecografia per determinare il numero di feti, la loro vitalità, chiarire l'età gestazionale, la localizzazione della placenta, il volume dell'OB, la presenza caratteristiche anatomiche influenzando la procedura. Viene eseguito il trattamento standard del campo chirurgico.

Sotto guida ecografica viene selezionato il sito della puntura. È preferibile eseguire la puntura extraplacentare, nella tasca più grande della FA, libera da anse del cordone ombelicale. Se è necessario inserire l'ago per via transplacentare, scegliere la sezione più sottile della placenta che non presenta spazi intervillosi espansi. L'amniocentesi viene eseguita utilizzando aghi con un diametro di 18-22G. Tecnicamente l'amniocentesi viene eseguita utilizzando il metodo a mano libera oppure utilizzando un adattatore per puntura posizionato su una sonda addominale convessa. Il suo utilizzo consente di controllare la traiettoria del movimento e la profondità di immersione dell'ago da puntura utilizzando una traccia sullo schermo del monitor. Dopo essersi assicurati che l'ago dopo la puntura si trovi nella cavità della vescica fetale, il mandrino viene rimosso da esso, viene collegata una siringa e viene aspirata la quantità richiesta di OM. Successivamente, il mandrino viene nuovamente inserito nel lume dell'ago e rimosso dalla cavità uterina.

Al termine della procedura, il campione AF viene inviato per quanto necessario analisi di laboratorio. Il volume di OM richiesto per l'analisi citogenetica è di 20-25 ml.

5. Biopsia corionica. La biopsia coriale è una procedura invasiva che prevede il prelievo dei villi coriali per il successivo esame al fine di diagnosticare malattie congenite ed ereditarie del feto.

Tecnica operativa. La biopsia corionica viene eseguita alla 10-12a settimana di gravidanza. Per una visualizzazione ottimale è necessario un riempimento moderato della vescica.

La biopsia dei villi coriali può essere eseguita tramite accesso transcervicale o transaddominale. La scelta dell'accesso è determinata dal medico curante, tenendo conto della localizzazione del corion.

È preferibile la biopsia transaddominale. Viene eseguito utilizzando il metodo a mano libera o utilizzando un adattatore per foratura. È preferibile l'uso di un adattatore per puntura perché consente di selezionare la traiettoria dell'ago da puntura utilizzando una traccia sullo schermo del monitor e di controllare la profondità della sua immersione.

Esistono due metodi di biopsia dei villi coriali utilizzando l'accesso transaddominale: ago singolo e ago doppio.

Il metodo con ago singolo consiste nella puntura sequenziale della parete addominale, della parete uterina e del tessuto corionico con un ago standard con un diametro di 20G.

Metodo a doppio ago: utilizzando un ago guida (16-18G di diametro) e un ago per biopsia interna di diametro inferiore (20G).

Con la tecnica ad ago singolo, l'ago viene diretto nel tessuto corionico, posizionandolo parallelamente alla membrana corionica. Dopo che l'ago ha attraversato il miometrio, viene diretto parallelamente al suo contorno interno.

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Quando si esamina una donna incinta o una donna in travaglio a scopo di valutazione condizione generale del corpo, utilizzano dati anamnestici generali e speciali, conducono un obiettivo generale e un esame ostetrico speciale, metodi di laboratorio e di ricerca aggiuntivi (ultrasuoni, raggi X, urologici, ecc.), di cui diagnostica ecografica e studio funzionale condizione del feto e dell'utero (cardiotocografia, isterografia, elettrocardiografia e fonocardiografia, ecc.).

Anamnesi dovrebbe coprire prossime domande:

1. Cognome, nome, patronimico, indirizzo.

2. Luogo di nascita, dove sono trascorse l'infanzia e la giovinezza.

3. Età.

4. Malattie precedenti - durante l'infanzia, in età matura, durante questa gravidanza: malattie infettive e non infettive, interventi chirurgici.

5. Ereditarietà: in famiglia c'erano tubercolosi, sifilide, malattie mentali, gravidanze multiple, ecc.?

6. Condizioni di lavoro e di vita: professione, rischi professionali, condizioni igienico-sanitarie sul lavoro e a casa, alimentazione, riposo, ecc.

7. Funzione mestruale: il momento della comparsa e dell'instaurarsi delle mestruazioni, la natura del ciclo mestruale, la quantità di sangue perso, il dolore delle mestruazioni (indolore, doloroso), i cambiamenti nel ciclo mestruale, quando è apparso, cos'è ad esso associato, il primo giorno dell'ultima mestruazione.

8. Vita sessuale: a che età è iniziata, che tipo di matrimonio è stato, la durata del matrimonio, se non è il primo, l'ora dell'ultimo rapporto sessuale.

9. Precedenti malattie ginecologiche: durata della malattia, trattamento, esito.

10. Funzione generativa (fertilità): informazioni dettagliate su ciascuna delle gravidanze precedenti: data, decorso, esito, complicanze, decorso del travaglio, periodo postpartum, peso del feto, vivo o morto, interventi chirurgici, ecc.

11. Il decorso di questa gravidanza per trimestre: si è verificato vomito, salivazione, perdita di peso, gonfiore, mancanza di respiro, mal di testa, aumento della pressione sanguigna, si è verificato un aumento di peso nella seconda metà della gravidanza in un breve periodo di tempo ? più del normale ecc., quando la donna incinta si è recata per la prima volta alla clinica prenatale, in quale fase della gravidanza ha seguito corsi sulla preparazione psicoprofilattica al parto, ecc.

12. Movimento fetale: quando ho sentito il primo movimento fetale.

Esame obiettivo generale prodotto al fine di identificare malattie extragenitali che possono complicare il decorso della gravidanza e del parto. Un esame obiettivo viene effettuato secondo le regole generalmente accettate, iniziando con una valutazione delle condizioni generali, la misurazione della temperatura, l'esame della pelle e delle mucose visibili. Quindi vengono esaminati i sistemi circolatorio, respiratorio, digestivo, escretore, nervoso ed endocrino.

La visita ostetrica speciale comprende tre sezioni principali:

a) esame ostetrico esterno: esame, misurazione, palpazione e auscultazione.

Ispezione permette di identificare la corrispondenza tra l'aspetto generale di una donna incinta e la sua età, prestando attenzione all'altezza, al fisico, allo stato della pelle, alle ghiandole mammarie e ai capezzoli e al grasso della donna. Particolare attenzione è riservata alle dimensioni e alla forma dell'addome, alla presenza di cicatrici da gravidanza, all'elasticità della pelle e al contorno del diamante Michaelis.

In base alla forma e alle dimensioni del rombo, è possibile valutare la struttura del bacino osseo, rilevarne il restringimento o la deformazione, che è di grande importanza nel determinare la tattica del parto.

Con un bacino normale, la forma a diamante si avvicina a un quadrato. Le sue dimensioni: la diagonale orizzontale del rombo è di 10-11 cm, la diagonale verticale è di 11 cm Con vari restringimenti del bacino, le diagonali orizzontale e verticale hanno misure differenti, a seguito della quale la forma del rombo verrà modificata.

Le misurazioni vengono effettuate con un nastro centimetrico e una bussola ostetrica (misuratore pelvico) per determinare la circonferenza dell'addome, l'altezza del fondo uterino, la dimensione e la forma del bacino.

Misurazione. Utilizzando un metro a nastro, misurare la circonferenza maggiore dell'addome a livello dell'ombelico (a fine gravidanza è di 90-100 cm) e l'altezza del fondo uterino: la distanza tra il bordo superiore della sinfisi pubica e il fondo dell'utero. Alla fine della gravidanza l'altezza del fondo uterino è di 32-34 cm.

La misurazione dell'addome consente all'ostetrico di determinare la durata della gravidanza, il peso stimato del feto e di identificare disturbi del metabolismo dei grassi, polidramnios e gravidanze multiple.

Dalle dimensioni esterne del bacino grande si può giudicare la dimensione e la forma di quello piccolo. Il bacino viene misurato utilizzando un misuratore pelvico.

Il soggetto è in posizione supina, l'ostetrico si siede al suo fianco e lo fronteggia. Nella pelvi esterna secernono seguenti dimensioni:

Distancia spinarum - la distanza tra i punti più distanti delle spine iliache anterosuperiori; Normalmente è di circa 26 cm.

Dislantia cristarum- la distanza tra i punti più distanti delle creste iliache è normalmente di circa 28 cm.

Dictantia trocanterica- la distanza tra i grandi trocanteri dei femori; Normalmente questa dimensione è di almeno 30 cm.

Coniugato esterno- la distanza tra il processo spinoso della V vertebra lombare e il bordo superiore della sinfisi pubica. IN bacino normale il coniugato esterno è di 20 cm o più.

Per misurare il coniugato esterno, il soggetto si gira su un fianco, piega la gamba sottostante all'altezza delle articolazioni dell'anca e del ginocchio ed estende la gamba sovrastante. Nella parte posteriore, il pulsante del bacino dovrebbe essere posizionato tra i processi spinosi della V vertebra lombare e della I vertebra sacrale, cioè nella fossa soprasacrale, in coincidenza con l'angolo superiore del rombo di Michaelis, davanti - al centro del bordo superiore della sinfisi pubica.

Dimensioni dell'uscita pelvica diritta- questa è la distanza tra la metà del bordo inferiore della sinfisi pubica e la punta del coccige. Durante l'esame, il paziente giace sulla schiena con le gambe divaricate e le articolazioni dell'anca e del ginocchio semipiegate. Un bottone del bacino è installato al centro del bordo inferiore della sinfisi pubica, l'altro - sulla sommità del coccige: questa dimensione, pari a 11 cm, è 1,5 cm più grande di quella vera a causa dello spessore del i tessuti molli. Pertanto, è necessario sottrarre 1,5 cm dalla cifra risultante di 11 cm per trovare la dimensione diretta dell'uscita della cavità pelvica, che è pari a 9,5 cm.

Dimensione trasversale dell'uscita pelvica- questa è la distanza tra le superfici interne delle tuberosità ischiatiche. È determinato dalla posizione della donna incinta sulla schiena, quando preme il più possibile le gambe sullo stomaco. La misurazione si effettua con uno speciale pelvi o un metro a nastro, che si applicano non direttamente sulle tuberosità ischiatiche, ma sui tessuti che le ricoprono; pertanto, alle dimensioni risultanti di 9-9,5 cm, è necessario aggiungere 1,5-2 cm (spessore dei tessuti molli). Normalmente, la dimensione trasversale dell'uscita pelvica è di 11 cm.

Indice di Solovyov- la circonferenza dell'articolazione del polso, misurata con un metro a nastro. Quando si valutano i risultati delle misurazioni pelviche, è necessario tenere conto dello spessore delle ossa della donna incinta; Le ossa sono considerate sottili se l'indice di Solovyov raggiunge i 14 cm.

A seconda dello spessore delle ossa, a parità di dimensioni esterne del bacino, le sue dimensioni interne possono essere diverse. Ad esempio, con un coniugato esterno: 20 cm e un indice di Solovyov di 12 cm, sottraiamo 8 da 20 cm, otteniamo un coniugato vero pari a 12 cm; con un indice di Solovyov di 14 cm, devi sottrarre 9 cm da 20 cm; con l'indice Solovyov 16 cm, devi sottrarre 10 cm, il vero coniugato sarà uguale a 10 cm, ecc.

Palpazione. Tecniche per l'esame ostetrico esterno- questa è una palpazione sequenziale dell'utero, costituita da una serie di tecniche specifiche. Il soggetto è in posizione supina. Il medico si siede alla destra della donna incinta, di fronte a lei.

1. Primo appuntamento L'esame ostetrico esterno viene utilizzato per determinare l'altezza del fondo uterino e la sua forma. Per fare ciò, l'ostetrico posiziona le superfici palmari di entrambe le mani sull'utero in modo che ne coprano il fondo.

2. Secondo appuntamento L'esame ostetrico esterno consente di determinare la posizione del feto e la sua posizione. Per fare questo, l'ostetrico abbassa gradualmente le mani dal fondo dell'utero ai lati destro e sinistro e, premendo con cura con i palmi e le dita sulle superfici laterali dell'utero, determina da un lato la parte posteriore del feto lungo la sua superficie ampia e densa, dall'altro - piccole parti del feto (maniglie, gambe). Questa tecnica può anche determinare i legamenti uterini rotondi, la loro tensione, il dolore e la simmetria.

3. Terza mossa L'esame ostetrico esterno consente di determinare la parte presentata del feto. Per fare ciò, coprire la parte presentata con una mano e determinare se si tratta della testa o dell'estremità pelvica.

4. Quarta tecnica L'esame ostetrico esterno viene utilizzato per determinare la posizione della testa rispetto all'ingresso nella pelvi. Per eseguire questa tecnica, l'ostetrico sta di fronte alle gambe del candidato, posiziona le mani su entrambi i lati della parte inferiore dell'utero in modo che le dita di entrambe le mani sembrino convergere tra loro sopra il piano di ingresso del bacino e palpa la parte presentata. Se le dita vengono portate sotto la testa, si trova sopra l'ingresso della piccola pelvi. Quando la testa è all'ingresso del bacino con un piccolo segmento, le dita di entrambe le mani saranno parallele tra loro, se la testa è all'ingresso del bacino con un segmento grande, le dita delle mani convergeranno quando i palmi si spostano indietro.

Auscultazione. Con l'auscultazione è possibile ascoltare i suoni cardiaci del feto, che consentono di determinare la presenza di una gravidanza, di un feto vivo o di una gravidanza multipla. L'auscultazione dei suoni cardiaci fetali viene effettuata utilizzando uno stetoscopio ostetrico con una campana larga, uno stetoscopio o una macchina ad ultrasuoni che funziona secondo il principio dell'effetto Doppler. Premendo saldamente il sensore del dispositivo sulla parete addominale anteriore e spostandolo gradualmente in tutto l'addome, si trova il punto del battito cardiaco fetale più chiaro.

Il battito cardiaco fetale ha tre principali caratteristiche auscultatorie: frequenza, ritmo e chiarezza. La frequenza normale del battito varia da 120 a 160 al minuto. Il battito cardiaco dovrebbe essere ritmico e chiaro.

Con le presentazioni cefaliche, il battito cardiaco fetale si sente meglio sotto l'ombelico, con le presentazioni podaliche - sopra l'ombelico. La posizione, la posizione e il tipo di posizione del feto possono presumibilmente essere determinati dal battito cardiaco.

Molto spesso, la migliore udibilità del battito cardiaco del feto si nota nella posizione della sua spalla anteriore. Pertanto, prima dell'auscultazione, si consiglia di palpare per trovare questo luogo e ascoltare il battito cardiaco.

Per diagnosticare la gravidanza, è necessario risolvere una serie di domande. Il punto principale è stabilire il fatto stesso della gravidanza. Successivamente, vengono determinati la durata della gravidanza, il tempo di fornitura del congedo prenatale e la data di scadenza stimata.

Metodi generali di ricerca nelle donne in gravidanza

Un punto importante è chiarire la natura del corso della gravidanza, se ci sono complicazioni che richiedono un trattamento o meno. cure mediche. Scoprono lo stato di salute della donna e diagnosticano tempestivamente possibili malattie (quelle che esistevano prima della gravidanza e quelle che sono sorte durante essa), il cui decorso spesso peggiora in relazione alla gravidanza.

Un compito molto importante dello studio delle donne incinte è determinare le condizioni del feto e la normalità del suo sviluppo, che è diventato molto più accessibile con la disponibilità dei moderni metodi di ricerca.

Tutti questi punti sono direttamente correlati alla scelta delle tattiche di gestione del travaglio e all'ulteriore prolungamento della gravidanza e consentono inoltre di prevedere l'esito sia per la madre che per il feto. Il punto principale che determina la diagnosi finale e la tattica del medico è la somma di tutte le informazioni ricevute e dei dati provenienti da uno studio obiettivo della donna.

Generalmente accettato può essere chiamato seguenti metodi studi sulla gravidanza

• sondaggio,
• ispezione,
• esame degli organi interni mediante percussione, auscultazione, palpazione, ecc.

L'esame come metodo di ricerca nelle donne in gravidanza

Il primo punto in cui viene esaminata una donna incinta è l'esame della donna incinta. L'esame consente di valutare dati importanti per formulare una diagnosi. Durante l'esame, viene prestata attenzione all'altezza, al fisico, al grasso, alle condizioni della pelle, alle mucose visibili, alle ghiandole mammarie, alle dimensioni e alla forma dell'addome della donna incinta.

L'altezza viene misurata nel modo più accurato possibile. Con una bassa statura (150 cm e inferiore), i segni di infantilismo (restringimento del bacino, sottosviluppo dell'utero, ecc.) sono abbastanza comuni nelle donne. A loro volta, le donne alte possono avere le loro caratteristiche: un bacino largo o maschile.

Quando esaminano le donne incinte, prestano attenzione anche alla presenza di deformità della colonna vertebrale e degli arti inferiori, anchilosi delle articolazioni e altri cambiamenti nel sistema scheletrico, che possono causare cambiamenti nella forma del bacino e il suo restringimento. Spesso i cambiamenti nelle ossa sono una conseguenza di malattie passate (rachitismo, poliomielite, tubercolosi), che hanno anche un effetto dannoso su altri organi e sistemi del corpo.

Segni di infantilismo sono spesso visibili ad occhio nudo durante l'esame di una donna incinta.

sottosviluppo delle ghiandole mammarie,

sottosviluppo peli nella zona genitale esterna,

differenziazione sessuale insufficiente (spalle larghe, bacino stretto, crescita dei capelli di tipo maschile).

Degno di nota è il marcato emaciamento o grasso (obesità), che è un segno di disturbi metabolici, malattie endocrine e di altro tipo.

Tali violazioni sono causate da irrazionalità e cattiva alimentazione. Le complicazioni della gravidanza e del parto in queste donne si verificano più spesso del solito.

L'aspetto della pelle può indicare una gravidanza. Ciò è dovuto alla comparsa della pigmentazione del viso, della linea alba, dei capezzoli e dell'areola e alla presenza di cicatrici da gravidanza (strie). Va notato che le donne incinte hanno il pallido pelle e mucose visibili, labbra bluastre, giallo della sclera e della pelle, gonfiore, poiché tutto ciò può essere una manifestazione di malattie gravi.

Esame dell'addome durante l'esame delle donne in gravidanza

Il punto principale dell'esame di una donna incinta è l'esame dell'addome, che spesso consente di identificare deviazioni dal normale corso della gravidanza. Con una gravidanza fisiologicamente normale e la posizione corretta del feto, l'addome ha una forma ovoidale (ovoidale). Se si verifica il polidramnios, è sferico e l'intensità del suo aumento non corrisponde alla durata della gravidanza. Posizione trasversale Il feto è influenzato da un cambiamento nella forma dell'addome: assume la forma di un ovale trasversale. Inoltre, la forma dell'addome può cambiare anche con un bacino stretto.

Quando si esaminano le donne incinte, si presta attenzione anche alla dimensione del rombo sacrale (Michaelis rhombus), la cui forma, insieme ad altri dati, ci consente di giudicare la struttura del bacino, la presenza o l'assenza del suo restringimento.

Esame degli organi interni nelle donne in gravidanza

Il punto successivo dello studio può essere chiamato esame degli organi interni (sistema cardiovascolare, polmoni, reni e altri) mediante auscultazione, percussione, palpazione, ecc. Questo studio deve essere eseguito da una donna incinta per l'individuazione tempestiva delle malattie per i quali la gravidanza è controindicata.

Generalmente accettati durante l'esame di una donna incinta sono:

• misurazione della pressione sanguigna in entrambe le braccia (con lo sviluppo della gestosi nella seconda metà della gravidanza, la pressione sanguigna può non solo essere elevata, ma anche diversa sulle braccia destra e sinistra),
• conteggio degli impulsi,
• analisi delle urine e del sangue (VES),
• determinazione del gruppo sanguigno, rhesus,
• così come studi sierologici e di altro tipo su infezioni latenti (come sifilide, toxoplasmosi, ecc.).

Gli esami del sangue e delle urine, la misurazione della pressione arteriosa e la pesatura nelle donne nella seconda metà della gravidanza vengono eseguiti più spesso e in modo più approfondito.

In presenza di malattie degli organi interni che richiedono una diagnosi più accurata, è possibile utilizzare raggi X, elettrofisiologici, ultrasuoni e altri studi strumentali organi.

Metodi di ricerca speciali e di laboratorio nelle donne in gravidanza

Metodi speciali per studiare le donne incinte:

• esame interno (vaginale) ed esterno-interno;
• ricerca tramite specchi;
• palpazione fetale;
• determinare la dimensione e la forma del bacino;
• studio dell'attività cardiaca fetale (determinare le condizioni del feto), misurazione delle dimensioni del feto.

Metodi di ricerca di laboratorio e strumentali per l'identificazione possibili malattie, complicazioni della gravidanza e disturbi dello sviluppo fetale:

• ematologico,
• immunologico (sierologico, ecc.),
• batteriologico,
• istologico,
• citologico,
• endocrinologico,
• matematico,
• ultrasonico.

Se ci sono indicazioni, è possibile eseguire fluoroscopia e radiografia, amnioscopia e altri metodi di ricerca strumentale.