Aborto abituale. Nascite premature e ritardate

L'aborto spontaneo è l'interruzione spontanea della gravidanza tra il concepimento e la 37a settimana, a partire dal primo giorno dell'ultimo periodo mestruale. L'interruzione spontanea della gravidanza fino a 28 settimane è chiamata aborto spontaneo, da 28 a 37 settimane - parto prematuro. In alcuni paesi, come proposto dall’OMS, l’interruzione della gravidanza tra la 22a e la 28a settimana è considerata nascita prematura e la mortalità perinatale viene calcolata a partire dalla 22a settimana. Abituale N.b. o aborto abituale, si riferisce all'interruzione della gravidanza due o più volte di seguito. L'incidenza dell'aborto spontaneo è del 10-25%. numero totale gravidanze.

Quali sono le cause dell'aborto spontaneo?

Eziologia N.b. diversificato. I fattori socio-biologici sfavorevoli giocano un ruolo importante. Pertanto, l'interruzione prematura della gravidanza viene spesso osservata nelle donne il cui lavoro è associato ad attività fisica, vibrazioni, rumore, sostanze chimiche(coloranti, benzene, insetticidi). Alla frequenza N.b. fattori come l'intervallo tra le gravidanze (meno di 2 anni), il volume compiti a casa, la natura delle relazioni in famiglia, ecc.

I disturbi dello sviluppo dell'embrione (feto) geneticamente determinati, che possono essere di natura ereditaria o verificarsi sotto l'influenza di vari fattori (infezioni, disturbi ormonali, sostanze chimiche, inclusi alcuni farmaci, farmaci, ecc.) sono la causa più comune di aborto spontaneo in il 1° trimestre. Nel 2,4% dei pazienti con N.B. abituale rilevare anomalie strutturali significative del cariotipo (10 volte più spesso che nella popolazione). Insieme ad evidenti anomalie del corredo cromosomico nelle donne con abituale N.b. e ai loro coniugi vengono spesso diagnosticate le cosiddette varianti cromosomiche, che possono causare uno squilibrio genetico nel feto e portare all’aborto spontaneo.

Perdita precoce della gravidanza

Nell'eziologia dell'aborto spontaneo nel 1o trimestre, i disturbi ormonali nel corpo di una donna giocano un ruolo importante - molto spesso insufficienza del corpo luteo e aumento della produzione di androgeni di varia origine. Per N.b. solitamente caratterizzato da forme cancellate di disturbi ormonali che compaiono solo durante la gravidanza. Le malattie endocrine (ad esempio diabete mellito, disfunzione della ghiandola tiroidea o della corteccia surrenale) complicano il corso della gravidanza e spesso portano alla sua interruzione. In alcuni casi N.b. causato da una violazione dell'apparato recettoriale endometriale; Ciò si verifica più spesso in pazienti con malformazioni uterine, infantilismo genitale ed endometrite cronica.

Tra i motivi N.b. uno dei primi posti è occupato dalle malattie infettive e infiammatorie della donna incinta, principalmente nascoste: pielonefrite, infezioni causate da citomegalovirus, virus dell'herpes simplex, ecc. L'interruzione della gravidanza è spesso osservata nelle malattie infettive acute: Epatite virale, rosolia, influenza, ecc.

Il significato delle cause immunologiche della N.B. è discusso in letteratura. Se recentemente l'aborto spontaneo veniva valutato come una reazione iperimmune del corpo materno, ora l'interruzione della gravidanza è considerata come uno stato di immunodeficienza in cui le ridotte reazioni immunologiche del corpo materno non possono fornire il livello necessario di immunosoppressione per formare le proprietà bloccanti del siero e proteggere l'embrione (feto) dall'aggressione del sistema immunitario della madre. Questa condizione può essere causata, da un lato, da un'interruzione dei processi di placentazione e da una diminuzione della funzione del trofoblasto, dall'altro, dall'incompatibilità degli organismi della madre e del feto rispetto agli antigeni del sistema HLA. La patologia dell'aborto può anche essere associata a processi autoimmuni, ad esempio la sindrome da antifosfolipidi, la comparsa di anticorpi antinucleari, anticorpi contro le cardiolipine.

Aborto spontaneo nel secondo trimestre

Una delle cause più comuni di aborto nel secondo trimestre è l'insufficienza istmico-cervicale, causata da cambiamenti strutturali e (o) funzionali nella parte istmica dell'utero. I cambiamenti strutturali sono spesso il risultato di un precedente curettage della mucosa del canale cervicale e del corpo uterino, rotture cervicali, parto patologico; Sono particolarmente pericolosi nelle donne con malformazioni uterine e infantilismo genitale. L'insufficienza funzionale della cervice è una conseguenza dei disturbi nella risposta degli elementi strutturali della cervice agli stimoli neuroumorali. Cause frequenti di interruzione della gravidanza sono fibromi uterini, malformazioni uterine, sinechie intrauterine (aderenze). Per le malattie extragenitali della madre (principalmente malattie del sistema cardiovascolare, malattie croniche dei reni e del fegato) spesso si verifica un parto prematuro.

Nascita pretermine nel terzo trimestre

Interruzione della gravidanza in II e III trimestre spesso causato da complicazioni legate alla gravidanza: tossicosi che si verificano nella seconda metà della gravidanza, anomalie dell'attaccamento e distacco prematuro placenta, posizione fetale anomala, nascite multiple, polidramnios, ecc.

Trattamento dell'aborto spontaneo

Trattamento di N.b. efficace previo esame approfondito e completo della coppia sposata al di fuori della gravidanza (poiché durante la gravidanza, in quasi la metà dei casi non è possibile identificare il motivo della sua interruzione). L'esame può essere effettuato negli ambulatori prenatali, nei consultori familiari e matrimoniali e nei centri diagnostici. L'esame al di fuori della gravidanza è necessario per stabilire la causa della N.B., valutare lo stato del sistema riproduttivo dei coniugi ed effettuare trattamenti riabilitativi e misure preventive per preparare una successiva gravidanza.

Prevenzione dell'aborto spontaneo

L'esame di una donna inizia con la raccolta di un'anamnesi, Attenzione speciale prestare attenzione alle informazioni sulle malattie precedenti, sul ciclo mestruale e sulla funzione riproduttiva. Anamnesi, dati generali dell'esame (tipologia corporea, crescita dei capelli) e risultati visita ginecologica aiutano a suggerire le cause di N.b. e delineare un piano per ulteriori esami, che comprende l'esecuzione di test diagnostici funzionali (registrazione su tre cicli mestruali); metrosalpingografia in giornata 20-24 ciclo mestruale, consentendo di escludere insufficienza istmo-cervicale, malformazioni uterine, sinechie intrauterine; ecografia con registrazione delle dimensioni dell'utero, delle ovaie e determinazione della struttura delle ovaie; esame batteriologico del contenuto del canale cervicale; determinazione dell'escrezione di 17-chetosteroidi. È obbligatoria una valutazione dello stato di salute del marito, incl. esame del suo sperma.

Se dopo l'esame la causa del N.b. non rilevato, è necessario determinare il contenuto di testosterone, lutropina, follitropina, prolattina e progesterone nel sangue della donna (al 7-8° giorno e al 21-23° giorno del ciclo mestruale) per escludere forme nascoste carenza ormonale. Se l'escrezione di 17-chetosteroidi aumenta, è indicato un test con desametasone per determinare la fonte dell'iperproduzione di androgeni. In caso di interruzione anticipata della gravidanza, di nati morti e di malformazioni fetali è necessaria la consulenza medica genetica. Se si sospetta una genesi infettiva N.b. condurre ricerche volte a identificare micoplasmi, clamidia, toxoplasma, virus nel contenuto della vagina, del canale cervicale e dell'uretra.

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Cattiva amministrazione

1 Eziologia e patogenesi

L'aborto spontaneo è uno dei problemi più importanti dell'ostetricia moderna. La frequenza di questa patologia nel numero totale di nascite è superiore al 15%.

Le cause degli aborti spontanei sono molteplici; spesso vi è una combinazione di queste cause che porta a questa complicazione della gravidanza.

CLASSIFICAZIONE (1975).

Malattie infettive materne

complicazioni legate alla gravidanza

lesioni traumatiche

Incompatibilità isosierologica del sangue materno e fetale

anomalie dello sviluppo dell'area genitale femminile

patologia neuroendocrina

varie malattie non trasmissibili della madre

anomalie cromosomiche

1. Malattie infettive della madre. Occupano un posto importante tra le cause di aborto spontaneo. Infezioni croniche latenti: tonsillite cronica, appendicite cronica, infezione del tratto urinario. Il meccanismo d'azione dell'infezione è diverso: molte tossine penetrano nella barriera placentare; quindi, in generale, le malattie infettive, i batteri e i virus e le loro tossine possono diventare fattori patogeni. Nelle malattie febbrili acute, l'ipertermia può anche portare ad un aborto spontaneo. Questa interruzione della gravidanza può verificarsi a causa di danni intrauterini al feto, alle membrane e a causa di contrazioni premature dell'utero.

Ad esempio: influenza, malaria, sifilide, toxoplasmosi, clamidia, micoplasmosi, rosolia. Il loro riconoscimento viene effettuato sulla base della clinica e di vari studi: batterioscopia, batteriologico, biologico, patomorfologico.

Infezioni che colpiscono direttamente gli organi genitali: utero, ovaie, ecc. dopo i processi infiammatori degli organi genitali interni, possono verificarsi cambiamenti nella posizione dell'utero, ecc. I processi infiammatori locali rappresentano fino al 34% delle cause di aborto spontaneo.

2. Tossicosi della prima e della seconda metà della gravidanza. Rottura prematura dell'acqua, polidramnios, posizione anormale della placenta, posizione anormale del feto, nascite multiple.

Il polidramnios è una patologia della gravidanza; di norma è infettivo (infezione delle membrane, della placenta) e spesso è combinato con deformità fetale.

Rottura prematura dell'acqua. Se si osserva POV in fasi iniziali di gravidanza dalla 15 alla 20 settimana sono spesso associate alla cosiddetta insufficienza cervicale (insufficienza istmico-cervicale).

3. Lesioni traumatiche: traumi, sia fisici che mentali. Più spesso, lesioni all'utero stesso (come ricettacolo principale del feto). La causa principale di queste lesioni sono le operazioni di aborto indotto. Durante un aborto, la cervice viene ferita; l'aborto può causare insufficienza istmico-cervicale: la cervice è accorciata e ha una forma a imbuto, e l'osso esterno e interno restano aperti: la cervice è effettivamente aperta. L'insufficienza istmo-cervicale può essere di origine organica (strutturale o traumatica):

durante le operazioni ginecologiche

dopo un parto complicato (rottura cervicale)

diatermocoagulazione

malformazioni uterine (5-10%)

con una cervice aperta, la vescica fetale prolassa e può infettarsi, e quindi c'è una combinazione di ragioni. Oltre al trauma alla cervice durante l'aborto, si osserva anche un trauma alla cavità uterina stessa e, anche dopo un aborto senza complicazioni, possono verificarsi cambiamenti distrofici nel miometrio e, dopo aborti traumatici, la cavità uterina si infetta. Se l'infezione è completa, la donna soffre di infertilità.

Altri tipi di traumi chirurgici: asportazione di tumori benigni, operazioni di gravidanza ectopica (escissione dell'angolo tubarico).

4. Incompatibilità isosierologica dovuta al fattore Rh o altro. A volte esiste una causa di aborto spontaneo, solitamente combinata con altre cause.

5. Dal 4 all'11%. Le anomalie uterine sono difficili da diagnosticare e diagnosticare dopo l'interruzione della gravidanza. Isterografia, isterosalpingografia.

Utero a sella. Durante il processo di embriogenesi, l'utero è costituito da due primordi; quindi, in caso di anomalie, si verifica una sorta di biforcazione.

Doppio apparato riproduttivo: 2 vagine, 2 cervici, 2 uteri sono generalmente sottosviluppati. Se si verifica una gravidanza, finisce con un aborto spontaneo. Nell'anamnesi possono esserci diverse gravidanze, i cui tempi aumentano con ogni gravidanza. Si sviluppa il sacco fetale.

Doppio utero.

6. Patologia neuroendocrina.

Diabete mellito, se non compensato nelle fasi iniziali. Il diabete mellito è spesso accompagnato da polidramnios e da un feto di grandi dimensioni.

Patologia ovarica da ipo e ipertiroidismo: ciclo instabile, sottosviluppato sistema riproduttivo, mestruazioni dolorose, carenza ormonale sotto forma di diminuzione del progesterone, gonadotropina, estrogeni. Con insufficienza della funzione ovarica: la mucosa è sottosviluppata, l'uovo si sviluppa male in questa mucosa, la placenta è sottosviluppata e si sviluppa un'insufficienza cervicale funzionale.

Disfunzione della corteccia surrenale: fenomeni di iperandrogenismo.

7. Patologia estragena non correlata a processi infiammatori: IHD, anemia, intossicazioni varie (benzene, nicotina).

8. Anomalie cromosomiche. Nei genitori anziani, quando si usano contraccettivi, la gravidanza è accidentale. Uso di farmaci antidiabetici. Esposizione alle radiazioni, ecc. malattie in gravidanza: rosolia, influenza, epatite.

2 L'esameDonne che soffrono di aborto spontaneo

L'esame dovrebbe, se possibile, essere effettuato al di fuori della gravidanza; è necessario escludere ogni tipo di patologia e trattare diverse possibili cause. Innanzitutto è necessario escludere cause infettive, poiché è impossibile e impossibile trattare le infezioni durante la gravidanza. In secondo luogo, escludere la patologia genetica.

Diagnostica funzionale per escludere patologie neuroendocrine.

Isterosalpingografia per escludere malformazioni uterine.

Per escludere cambiamenti nella funzione surrenale: analisi delle urine per corticosteroidi, test ormonali.

PREPARAZIONE ALLA GRAVIDANZA.

Trattamento di tutte le infezioni della donna e di suo marito.

Terapia ormonale. Per l'iperandrogenismo surrenale trattare con prednisolone (1 compressa 4 volte al giorno per 10 giorni, ridurre a 1-2 compresse al giorno fino alla prima metà della gravidanza.

Se esiste la minaccia di interruzione della gravidanza, le opzioni sono limitate:

ricovero obbligatorio

normalizzazione dello stato neuropsichico: conversazioni, farmaci psicotropi.

Eliminare la causa dell'aborto spontaneo

terapia sintomatica.

Durante la gravidanza, la penicillina e l'ampicillina possono essere prescritte all'inizio della gravidanza. Per i disturbi ormonali, vengono prescritti progesterone, vitamina E, estrogeni, gonadotropina corionica umana, sigetina con glucosio, antispastici: metacina, no-spa, magnesio intramuscolare e negli stadi successivi - tocoliti - agonisti adrenergici.

In caso di insufficienza cervicale, dopo 12 settimane viene posizionata una sutura circolare sulla cervice con lavsan fino a 36 settimane. Se si forma una fistola nella cervice, il parto può attraversarla.

3 Classicozione di aborti spontanei

Aborto spontaneo - interruzione della gravidanza prima delle 28 settimane, dopo 28 settimane - parto prematuro, fino a 1 kg - feto, più di 1 kg - bambino.

Da 5 a 14-16 settimane - aborto precoce, da 16 a 27 settimane - aborto tardivo.

CLASSIFICAZIONE DELLO SVILUPPO.

Minaccia di aborto spontaneo. C'è una minaccia. Caratterizzato da inespresso dolore fastidioso basso addome, il tono può essere aumentato, a volte spotting. Quando viene esaminata con l'aiuto di specchi: la cervice - non ci sono cambiamenti strutturali, cioè la cervice è intatta, il sistema operativo esterno è chiuso. Per il trattamento vedere sopra.

L'inizio di un aborto spontaneo - distacco dell'ovulo, spotting, dolore costante nell'addome inferiore, che può assumere carattere crampo, aumento del tono dell'utero, presenza di moderata scarico sanguinante. Se esaminati allo specchio, non ci sono praticamente cambiamenti strutturali nella cervice: la cervice è intatta. La faringe esterna è chiusa, c'è sempre un leggero sanguinamento. Puoi continuare la gravidanza. Trattamento vedi sopra + ormoni per carenza ormonale.

L'aborto è in corso. Quasi l'intero ovulo fecondato è già stato esfoliato: forti contrazioni frequenti nell'addome inferiore, la cervice si apre, frequenti forti crampi, perdite abbondanti, sanguinamento abbondante. La condizione è grave, potrebbe esserci shock post-emorragico, anemia. All'esame interno, la cervice è accorciata, il canale è aperto, consentendo il passaggio di 1-2 dita, l'utero corrisponde all'età gestazionale e vi è un sanguinamento abbondante. La gravidanza non può essere salvata. Smettere di sanguinare, reintegrare la perdita di sangue. L'arresto del sanguinamento viene effettuato mediante curettage della cavità uterina. Una controindicazione è l'infezione (l'ovulo fecondato viene rimosso con un abortista).

Aborto incompleto: diminuzione del dolore nell'addome inferiore, il sanguinamento continua. La condizione può essere grave. La gravidanza non può essere salvata. Il collo è accorciato, passano 2 dita, dimensioni meno termine gravidanza. La tattica è la stessa del punto 3.

Aborto completo: nessun reclamo, nessun dolore, nessun sanguinamento. Aborto secondo l'anamnesi. Non dovrebbe esserci alcun sanguinamento; se c'è, si tratta di un aborto incompleto. È raro, l'utero è denso, la cervice è accorciata, il canale è percorribile, il che indica che si è verificato un aborto spontaneo. Non c'è praticamente bisogno di aiuto. Ecco come spesso si verifica l'aborto con insufficienza istmico-cervicale. Esame ormonale non prima di sei mesi dopo.

Aborto fallito (gravidanza congelata). Si è verificato il distacco, ma l'ovulo fecondato è rimasto nell'utero. Il feto muore e l'utero smette di crescere.

In precedenza, si aspettava un aborto spontaneo fino allo sviluppo di un dominante generico, nel qual caso il feto veniva mummificato. Questo è irto di sanguinamento nel periodo postpartum. La gravidanza congelata porta spesso alla patologia della coagulazione del sangue (sindrome DIC).

Curettage simultaneo, stimolazione con ossitocina. Spesso c'è afibrinogenemia: sanguinamento che è molto difficile da fermare.

4 Sanguinamento nel periodo postpartum e all'inizio del travaglio

In precedenza, le persone morivano a causa di queste emorragie.

Il periodo normale della placenta dura 2 ore (entro 2 ore la placenta dovrebbe separarsi dalle pareti dell'utero). La placenta si trova normalmente lungo parete di fondo utero con transizione laterale (o inferiore). La separazione della placenta avviene nelle prime 2-3 contrazioni dopo la nascita del feto, sebbene possa separarsi dalle pareti durante la nascita del feto.

Affinché la placenta si separi, la contrattilità dell'utero deve essere elevata (cioè pari a quella del 1° periodo).

La placenta viene separata a causa della discrepanza tra il volume della cavità uterina e il sito placentare. La separazione avviene più spesso nei primi 10-15 minuti dopo la nascita del feto (nell'ostetricia classica, la placenta può separarsi entro 2 ore dalla nascita).

Il meccanismo dell'emostasi nell'utero.

La retrazione miometriale è la più importante fattore principale Questa è la contrattilità dell'utero.

Fattore di emocoagulazione - processi di trombosi dei vasi sanguigni del sito placentare (non si applicano ad altri sistemi di organi). Fornire processi di trombosi:

fattori plasmatici

cellule del sangue

sostanze biologicamente attive

Il parto è sempre accompagnato da perdita di sangue poiché esiste una struttura della placenta di tipo ematocoriale.

Fattori tissutali

Fattori vascolari.

il prof. Sustapak ritiene che anche parte della placenta, del liquido amniotico e di altri elementi dell'uovo fetale siano coinvolti nel processo di formazione del trombo.

Queste ipotesi sono corrette perché le violazioni si verificano quando:

morte prenatale del feto (nascita feto morto) se il feto nasce più di 10 giorni dopo la morte, può svilupparsi una coagulazione intravascolare disseminata. Pertanto, in caso di morte prenatale, si sforzano di porre fine al parto il più rapidamente possibile.

Anche l'embolia del liquido amniotico (tasso di mortalità 80%) porta alla coagulazione intravascolare disseminata.

Disturbi in qualsiasi parte dell'emostasi possono portare a sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum.

La normale perdita di sangue non supera i 400 ml, qualsiasi cosa superiore è patologica (non più dello 0,5% del peso corporeo).

La separazione della placenta avviene dal centro (formazione di un ematoma retroplacentare) o dal bordo, da qui la differenza clinica durante il periodo:

se la placenta si separa dal centro, il sangue sarà nelle membrane e non ci saranno macchie prima della nascita della placenta.

Se il bordo è separato, quando compaiono segni di separazione della placenta, appare il sanguinamento.

Gruppi a rischio per lo sviluppo di sanguinamento (in generale).

I. Se assumiamo che la retrazione muscolare sia il meccanismo principale dell'emostasi, possiamo distinguere 3 gruppi di rischio:

violazione contrattilità utero prima dell'inizio del travaglio:

anomalie dell'utero

tumori uterini (fibromi)

se ci fossero malattie infiammatorie dell'utero (endometrite, metroendometrite).

Disturbi distrofici.

Donne che hanno il miometrio iperstirato:

frutto di grandi dimensioni

polidramnios

nascite multiple

Donne che hanno patologie somatiche ed endocrine.

Gruppo di rischio II.

Donne la cui contrattilità dell'utero è compromessa durante il parto.

Parto complicato da anomalie del travaglio (travaglio eccessivo, debolezza del travaglio).

Con uso eccessivo di farmaci antispastici.

Donne con lesioni traumatiche (utero, cervice, vagina).

III gruppo di rischio. Queste sono le donne che hanno interrotto i processi di attaccamento e separazione della placenta e anomalie nella posizione della placenta:

placenta previa completa e incompleta

Il PONRP si sviluppa durante il parto

attaccamento solido della placenta e vera placenta accreta

ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina

spasmo dell'organo interno con placenta separata.

Cioè, i gruppi a rischio sono donne con patologia extragenitale, con complicazioni della gravidanza, con complicazioni del parto.

Sanguinamento nel periodo della placenta.

Causato dall'interruzione dei processi di separazione della placenta e secrezione della placenta.

Ci sono 2 fasi durante il periodo:

separazione della placenta

scarico della placenta

Violazione del processo di separazione della placenta:

nelle donne con travaglio debole

con attaccamento stretto e vero incremento

L'attaccamento stretto della placenta si verifica quando i villi coriali non si estendono oltre lo strato compatto della decidua. Può essere completo o incompleto a seconda della lunghezza.

Vero accrescimento: i villi penetrano nel rivestimento muscolare dell'utero fino alla sierosa e talvolta causano la rottura dell'utero. Si verifica in 1/10.000 nascite. Può essere completo o incompleto a seconda della lunghezza.

Se c'è un vero e proprio accrescimento e un completo attaccamento stretto, allora non ci sarà mai sanguinamento, cioè quando l'intera area placentare confina o cresce nella parete muscolare.

Con i veri accreti parziali, parte della placenta si separa e il sanguinamento avviene nel periodo della placenta.

Il sanguinamento nella placenta può svilupparsi quando parti della placenta vengono trattenute, quando parte della placenta viene separata e rilasciata, ma rimangono diversi lobuli o rimane un pezzo della membrana che interferisce con la contrazione dell'utero.

Scarico placentare compromesso.

Violazione quando:

ipotonicità dell'utero

spasmo della faringe interna

Lo spasmo può verificarsi se gli agenti contrattili vengono utilizzati in modo errato nel periodo della placenta.

Tattiche per la gestione del periodo della placenta.

Principio: giù le mani dall'utero!

Prima di controllare segni di contatto bisogna controllare quelli senza contatto: guardare il cordone ombelicale, che si sta allungando (segno di Alfeld positivo). L'utero devia a destra, verso l'alto e si appiattisce (segno di Schroeder), retrazione del cordone ombelicale quando respiro profondo(Segno di Dovzhenko).

È necessario iniziare a separare la placenta non appena compaiono segni di separazione.

O fisiologicamente (spingendo)

tecniche esterne (Abuladze, Genter, Crede-Lazarevich) - queste tecniche possono separare solo la placenta separata.

Se il sanguinamento si verifica nel periodo della placenta, il primo compito dell'ostetrico è determinare se ci sono segni di separazione della placenta.

L'operazione di separazione manuale della placenta e scarico della placenta.

La mano viene inserita nella cavità uterina.

Il professor Akinints ha proposto un metodo: si mette una manica sterile sulla mano e si coprono le dita quando si inseriscono nella vagina; gli assistenti tirano la manica verso se stessi e così riducono l'infezione.

La mano deve inserirsi tra la parete dell'utero e le membrane fetali, in modo che con movimenti di sega raggiungano la zona placentare, la separino dalla parete e liberino la placenta.

Rivalutare la perdita di sangue. Se la perdita di sangue prima dell'intervento è di 300-400, durante l'intervento aumenta a causa di lesioni traumatiche.

Compensare la perdita di sangue.

Continuare la somministrazione endovenosa di uterotonici.

Con una crescita vera e completa e un attaccamento completo e stretto, non si verifica alcun sanguinamento (secondo le leggi classiche, attendere 2 ore). Nelle condizioni moderne, la regola è quella di separare la placenta 30 minuti dopo la nascita del feto, se non ci sono segni di separazione della placenta e nessun sanguinamento. Eseguita: operazione di separazione manuale della placenta e rilascio della placenta.

Ulteriori tattiche dipendono dal risultato dell'operazione:

Se l'emorragia si è interrotta a seguito dell'operazione, è necessario:

stimare la perdita di sangue

Se il sanguinamento continua a causa della placenta accreta, dell'attaccamento, ecc. poi questo sanguinamento progredisce nel primo periodo postpartum.

Prima dell'operazione di separazione manuale della placenta, nessun dato può essere utilizzato per fare una diagnosi differenziale di attaccamento denso o vera placenta accreta. La diagnosi differenziale è solo durante l'intervento chirurgico.

Se l'attaccamento è stretto, la mano può separare la decidula dal tessuto muscolare sottostante; con un vero accrescimento, ciò è impossibile. Non esagerare, poiché potrebbe svilupparsi un sanguinamento molto abbondante.

In caso di veri accreti, l'utero deve essere rimosso: amputazione, estirpazione, a seconda della posizione della placenta, della storia ostetrica, ecc. questo è l'unico modo per fermare l'emorragia.

Sanguinamento nel primo periodo postpartum.

Molto spesso si tratta di una continuazione di complicazioni in tutte le fasi del travaglio.

Il motivo principale è lo stato ipotonico dell'utero.

Gruppo di rischio.

Donne con debolezza del travaglio.

Parto di un feto di grandi dimensioni.

Polidramnios.

Nascite multiple.

Patogenesi. Compromissione della formazione di trombi dovuta all'esclusione del fattore muscolare dai meccanismi dell'emostasi.

Anche le cause di sanguinamento nel primo periodo postpartum possono essere:

lesioni dell'utero, della cervice, della vagina

malattie del sangue

Varianti di sanguinamento ipotonico.

Sanguinamento immediato e abbondante. In pochi minuti puoi perdere 1 litro di sangue.

Dopo aver adottato misure per aumentare la contrattilità dell'utero: l'utero si contrae, il sanguinamento si ferma dopo pochi minuti - una piccola porzione di sangue - l'utero si contrae, ecc. e così gradualmente, in piccole porzioni, aumenta la perdita di sangue e si verifica lo shock emorragico. Con questa opzione la vigilanza del personale si riduce e spesso portano alla morte poiché non esiste un risarcimento tempestivo per la perdita di sangue.

L'operazione principale che viene eseguita per il sanguinamento nel primo periodo postpartum si chiama ESAME MANUALE DELLA CAVITÀ UTERINA.

Obiettivi dell'operazione ROPM:

determinare se sono presenti parti trattenute della placenta rimaste nella cavità uterina e rimuoverle.

Determinare il potenziale contrattile dell'utero.

Determinare l'integrità delle pareti uterine - se c'è una rottura uterina (a volte clinicamente difficile da diagnosticare).

Determinare se c'è una malformazione dell'utero o un tumore dell'utero (un nodo fibromatoso è spesso la causa del sanguinamento).

La sequenza di esecuzione dell'operazione di esame manuale della cavità uterina.

Determinare la quantità di perdita di sangue e le condizioni generali della donna.

Trattare le mani e i genitali esterni.

Dare l'anestesia endovenosa e iniziare (continuare) la somministrazione di uterotonici.

Svuotare la cavità uterina dai coaguli di sangue e dalle parti ritenute della placenta (se presenti).

Determinare il tono dell'utero e l'integrità delle pareti uterine.

Esaminare il canale del parto molle e suturare il danno, se presente.

Rivalutare le condizioni della donna per la perdita di sangue e compensare la perdita di sangue.

SEQUENZA DI AZIONI PER ARRESTARE IL SANGUINAMENTO IPOTONICO.

Valutare le condizioni generali e il volume della perdita di sangue.

Anestesia endovenosa, iniziare (continuare) la somministrazione di uterotonici.

Procedere con l'esame manuale della cavità uterina.

Rimuovere i coaguli e le parti ritenute della placenta.

Determinare l'integrità dell'utero e il suo tono.

Ispezionare il canale del parto molle e suturare il danno.

Sullo sfondo della somministrazione endovenosa in corso di ossitocina, iniettare contemporaneamente 1 ml di metilergometrina per via endovenosa e 1 ml di ossitocina può essere iniettato nella cervice.

Inserimento di tamponi con etere nel fornice posteriore.

Rivalutazione della perdita di sangue e delle condizioni generali.

Rimborso per perdita di sangue.

Gli ostetrici distinguono anche il sanguinamento atonico (sanguinamento in completa assenza di contrattilità - utero di Couveler). Differiscono dal sanguinamento ipotonico in quanto l'utero è completamente inattivo e non risponde alla somministrazione di uterotonici.

Se il sanguinamento ipotonico non si ferma con il ROPM, le ulteriori tattiche sono le seguenti:

applicare una sutura al labbro posteriore della cervice con una spessa legatura di catgut - secondo Lositskaya. Meccanismo dell'emostasi: contrazione riflessa dell'utero, poiché in questo labbro si trova un numero enorme di interorecettori.

Lo stesso meccanismo si verifica quando si introduce un tampone con etere.

Applicazione di morsetti alla cervice. Due morsetti fenestrati vengono inseriti nella vagina, un ramo aperto si trova nella cavità uterina e l'altro nel fornice vaginale laterale. L'arteria uterina parte dall'arteria iliaca nella zona dell'osso interno ed è divisa in parti discendenti e ascendenti. Questi morsetti comprimono l'arteria uterina.

Questi metodi a volte aiutano a fermare il sanguinamento e talvolta costituiscono fasi di preparazione all’intervento chirurgico (poiché riducono il sanguinamento).

Per perdita di sangue massiccia si intende una perdita di sangue durante il parto compresa tra 1200 e 1500 ml. Tale perdita di sangue impone la necessità di un trattamento chirurgico: la rimozione dell'utero.

Quando inizi l'operazione di isterectomia, puoi provare un altro metodo riflesso per fermare l'emorragia:

legatura dei vasi secondo Tsitsishvili. Vengono legati i vasi che passano attraverso i legamenti rotondi, il legamento proprio dell'ovaio, la tuba uterina e le arterie uterine. L'arteria uterina corre lungo la costola dell'utero. Se non aiuta, questi morsetti e vasi saranno preparatori per la rimozione.

Stimolazione elettrica dell'utero (ora si stanno allontanando da esso). Gli elettrodi vengono posizionati sulla parete addominale o direttamente sull'utero e viene erogata una scarica.

Agopuntura

Insieme all'arresto del sanguinamento, la perdita di sangue viene compensata.

Prevenzione del sanguinamento.

Il sanguinamento può e deve essere previsto in base ai gruppi a rischio:

patologia extragenitale

complicazioni della gravidanza

gestosi (stadio cronico della coagulazione intravascolare disseminata)

multiparo

feto di grandi dimensioni, polidramnios, nascite multiple

debolezza del travaglio durante il parto

Ciò richiede l'esame della donna durante la gravidanza:

test delle piastrine nel sangue

potenziale di coagulazione del sangue

gestione qualificata del lavoro

Prevenzione del sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum:

Somministrazione di uterotonici a seconda del gruppo a rischio.

Gruppo a rischio minimo: donne senza storia medica. Il sanguinamento può verificarsi perché il parto è una situazione stressante e la reazione del corpo può essere diversa. Somministrazione di uterotonici per via intramuscolare dopo la nascita della placenta: ossitocina, pituitrina, ifotocina 3-5 unità (1 unità = 0,2 ml) gruppo altro rischio aumentato. Flebo endovenoso di ossitocina, che inizia nella seconda fase del travaglio e termina entro 30-40 minuti dopo la nascita. Oppure secondo lo schema: metilergometrina 1 mg in 20 ml di soluzione fisiologica (soluzione di glucosio al 5%) per via endovenosa in getto al momento dell'eruzione della testa.

In gruppo alto rischio una combinazione di somministrazione endovenosa di ossitocina + somministrazione simultanea di metilergometrina.

La violazione dell'emostasi durante il parto è identificata come segue:

Test di Lee-White (il sangue viene prelevato da una vena in una provetta e viene osservato quando il sangue coagula).

Puoi determinare il potenziale di coagulazione su un vetrino usando il metodo Folia: 2-3 gocce dal dito e determinare per quanti minuti il ​​sangue si coagulerà.

La prima fase del travaglio dura 3-5 minuti.

La seconda fase del travaglio dura 1-3 minuti.

Terzo periodo 1-3 minuti.

NORMA SECONDO LEE-WHITE.

Il primo periodo dura 6-7 minuti.

Terzo periodo 5 minuti.

Primo periodo postpartum 4 minuti.

Una donna a rischio dovrebbe ricevere sostituti del sangue e sangue prima di iniziare il travaglio.

Bibliografia

Per preparare questo lavoro sono stati utilizzati i materiali del sito http://referat.med-lib.ru

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Aggiornamento: ottobre 2018

Oggi l’aborto spontaneo è considerato uno dei problemi più importanti in ostetricia, data la varietà delle cause e la percentuale sempre crescente di perdite perinatali. Secondo le statistiche, il numero di casi registrati di aborto spontaneo è del 10-25%, di cui il 20% sono aborti ricorrenti e il 4-10% sono parti prematuri (rispetto al numero totale di nascite).

Cosa significa questo termine?

• La durata della gravidanza è di 280 giorni o 40 settimane (10 mesi ostetrici).
• Le nascite a termine sono quelle nascite che si verificano tra le 38 e le 41 settimane.
• L'aborto spontaneo è l'interruzione spontanea della gravidanza che avviene tra la fecondazione (concezione) e la 37a settimana.

L'aborto ricorrente comprende casi di aborto spontaneo che si sono verificati due o più volte di seguito (comprese la gravidanza congelata e la morte prenatale del feto). La frequenza degli aborti ricorrenti rispetto al numero totale di tutte le gravidanze raggiunge l'1%.

I rischi di aborto sono direttamente proporzionali al numero di precedenti aborti spontanei nella storia. Pertanto è stato dimostrato che il rischio di interrompere una nuova gravidanza dopo il primo aborto spontaneo è del 13–17%, dopo due aborti/parti prematuri raggiunge il 36–38% e dopo tre aborti spontanei il 40–45%.

Pertanto, ogni coppia sposata che ha avuto 2 aborti spontanei dovrebbe essere attentamente esaminata e trattata nella fase di pianificazione della gravidanza.

Inoltre, è stato dimostrato che l’età della donna ha una relazione diretta con il rischio di aborto spontaneo nelle fasi iniziali. Se le donne che sono dentro categoria di età dai 20 ai 29 anni la possibilità di aborto spontaneo è del 10%, poi a 45 anni e dopo arriva al 50%. Il rischio di aborto spontaneo con l'aumentare dell'età materna è associato all'invecchiamento degli ovuli e all'aumento del numero di anomalie cromosomiche nell'embrione.

Classificazione

La classificazione dell'aborto comprende diversi punti:

A seconda del periodo in cui si verifica

• l'aborto spontaneo (spontaneo o sporadico) si divide in precoce (fino a 12 settimane di gestazione) e tardivo dalle 12 alle 22 settimane. Sono considerati aborti spontanei tutti i casi di interruzione di gravidanza avvenuti prima delle 22 settimane o con un peso corporeo fetale inferiore a 500 grammi, indipendentemente dalla presenza/assenza di segni della sua vita.;
• nascite premature, che si distinguono per tempistica (secondo l'OMS): da 22 a 27 settimane, nascite premature molto precoci, le nascite avvenute da 28 a 33 settimane sono chiamate nascite pretermine precoci e da 34 a 37 settimane - nascite premature.

A seconda della fase, gli aborti e le nascite premature si dividono in:

• aborto spontaneo: aborto minacciato, aborto in corso, aborto incompleto (con resti dell'ovulo fecondato nell'utero) e aborto completo;
• la nascita prematura, a sua volta, è classificata come: minacciosa, iniziata (in queste fasi lavoro puoi ancora rallentare) e quelli che sono iniziati.

Separatamente, ci sono aborti infetti (settici), che possono essere criminali, e aborto fallito(gravidanza congelata o non sviluppata).

Cause di aborto spontaneo

L'elenco delle cause di aborto spontaneo è molto numeroso. Può essere diviso in due gruppi. Il primo gruppo comprende fattori sociali e biologici, che includono:

Al secondo gruppo relazionare ragioni mediche, che sono causati dallo stato dell'embrione/feto o dallo stato di salute della madre/padre.

Cause genetiche di aborto spontaneo

Nel 3-6% dei casi di aborto spontaneo si osserva un aborto spontaneo e, per questo motivo, circa la metà delle gravidanze viene interrotta solo nel primo trimestre, il che è associato a selezione naturale. Durante l'esame dei coniugi (studio del cariotipo), circa il 7% dei genitori falliti presenta riarrangiamenti cromosomici equilibrati che non influiscono in alcun modo sulla salute del marito o della moglie, ma con la meiosi sorgono difficoltà nei processi di accoppiamento e separazione dei cromosomi. Di conseguenza, nell'embrione si formano riarrangiamenti cromosomici sbilanciati ed esso diventa non vitale e la gravidanza viene interrotta, oppure è portatore di una grave anomalia cromosomica. La possibilità di avere un figlio con grave patologia cromosomica in genitori che presentano riarrangiamenti cromosomici bilanciati è dell'1–15%.

Ma in molti casi, i fattori genetici dell'aborto spontaneo (95) sono rappresentati da cambiamenti nel numero di cromosomi, ad esempio la monosomia, quando si perde un cromosoma, o la trisomia, in cui è presente un cromosoma in più, che è il risultato di errori nella meiosi a causa dell'influenza di fattori dannosi(assunzione di farmaci, radiazioni, rischi chimici, ecc.). I fattori genetici includono anche la poliploidia, quando la composizione cromosomica aumenta di 23 cromosomi o dell'intero set aploide.

Diagnostica

La diagnosi dei fattori genetici per l'aborto ricorrente inizia con la raccolta dell'anamnesi di entrambi i genitori e dei loro parenti stretti: ci sono malattie ereditarie in famiglia, ci sono parenti con anomalie congenite, se i coniugi hanno avuto/hanno figli con ritardo mentale, se i coniugi o i loro parenti hanno avuto infertilità o aborto spontaneo di origine sconosciuta, nonché casi di mortalità perinatale idiopatica (non specificata).

Tra le modalità di esame speciali è indicato lo studio obbligatorio del cariotipo dei coniugi (soprattutto alla nascita di un bambino con malformazioni congenite e in presenza di aborti ricorrenti nelle prime fasi). Lo studio citogenetico dell'aborto (determinazione del cariotipo) è indicato anche in caso di nati morti, aborti spontanei e mortalità infantile.

Se vengono rilevati cambiamenti nel cariotipo di uno dei genitori, è indicata una consultazione con un genetista, che valuterà il rischio di avere un figlio malato o, se necessario, raccomanderà l'uso di un ovulo o di uno sperma di donatore.

Gestione della gravidanza

In caso di gravidanza viene effettuata obbligatoriamente la diagnostica prenatale (biopsia dei villi coriali, cordocentesi o amniocentesi) al fine di individuare patologie cromosomiche macroscopiche dell'embrione/feto ed eventuale interruzione della gravidanza.

Cause anatomiche di aborto spontaneo

Elenco ragioni anatomiche l'aborto spontaneo comprende:

• malformazioni congenite (formazione) dell'utero, che comprendono la sua duplicazione, utero bicorne e a forma di sella, utero con un corno, setto intrauterino completo o parziale;
• difetti anatomici comparsi durante la vita (sinechie intrauterine, miomi sottomucosi, polipi endometriali)
• insufficienza istmico-cervicale (incompetenza cervicale).

L'aborto abituale per ragioni anatomiche è del 10-16%, e la quota difetti di nascita lo sviluppo del 37% è dovuto a un utero bicorne, il 15% a un utero a sella, il 22% a un setto uterino, l'11% a un utero doppio e il 4,4% a un utero con un corno.

L'aborto spontaneo con anomalie anatomiche uterine è causato dal mancato impianto di un ovulo fecondato (direttamente sul setto o vicino al nodo miomato) o da un insufficiente apporto di sangue alla mucosa uterina, da disturbi ormonali o da endometrite cronica. In riga a parte è evidenziata l'insufficienza istmo-cervicale.

Diagnostica

L'anamnesi contiene indicazioni di aborti tardivi e parto prematuro, nonché patologia delle vie urinarie, che spesso accompagna malformazioni dell'utero e caratteristiche della formazione del ciclo mestruale (c'era un ematometra, ad esempio, con un corno uterino rudimentale ).

Ulteriori metodi di esame

Da metodi aggiuntivi per gli aborti causati da alterazioni anatomiche si utilizza quanto segue:

• metrosalpingografia, che consente di determinare la forma della cavità uterina, identificare i nodi miomatosi sottomucosi esistenti e i polipi endometriali, nonché determinare la presenza di sinechie (aderenze), setto intrauterino e pervietà tubarica (effettuata nella fase 2 del ciclo) ;
• permette di vedere con l'occhio la cavità uterina, la natura dell'anomalia intrauterina e, se necessario, sezionare le sinechie, rimuovere il nodo sottomucoso o i polipi endometriali;
• L'ecografia dell'utero consente di diagnosticare i fibromi sottomucosi e le sinechie intrauterine nella prima fase, e nella seconda rivela un setto nell'utero e un utero bicorne;
• in alcune situazioni difficili viene utilizzata la risonanza magnetica degli organi pelvici, che consente di identificare anomalie nello sviluppo dell'utero con concomitante localizzazione atipica degli organi nella pelvi (soprattutto in presenza di un corno uterino rudimentale).

Trattamento

Il trattamento degli aborti ricorrenti causati da patologie anatomiche dell'utero consiste nell'escissione chirurgica del setto uterino, delle sinechie intrauterine e dei nodi miomatosi sottomucosi (preferibilmente durante l'isteroscopia). L'efficacia del trattamento chirurgico di questo tipo di aborto raggiunge il 70-80%. Ma nel caso di donne con un normale decorso della gravidanza e del parto in passato, e poi con aborti ripetuti e con malformazioni dell'utero, il trattamento chirurgico non ha effetto, il che può essere dovuto ad altre cause di aborto spontaneo.

Dopo il trattamento chirurgico, al fine di migliorare la crescita della mucosa uterina, l'uso combinato contraccettivi orali per 3 mesi. Si consiglia anche la fisioterapia (,).

Gestione della gravidanza

La gravidanza sullo sfondo di un utero bicorne o il suo raddoppio avviene con la minaccia di aborto spontaneo in termini diversi e con lo sviluppo insufficienza placentare e ritardo nello sviluppo fetale. Pertanto, sin dalla fase iniziale, se si verifica un sanguinamento, si consiglia di farlo riposo a letto, emostatici (dicinone, tranexam), antispastici (magne-B6) e sedativi (erba madre, valeriana). Si consiglia inoltre di assumere gestageni (Utrozhestan, Duphaston) per un massimo di 16 settimane.

Insufficienza istmico-cervicale

L'ICI è uno dei fattori più comuni di aborto spontaneo Dopo, soprattutto nel 2° trimestre. L'insufficienza istmo-cervicale è considerata un cedimento della cervice quando non può stare in posizione chiusa, e man mano che progredisce si accorcia e si apre, e il canale cervicale si espande, il che porta al prolasso delle membrane, alla sua apertura e fuoriuscita di acqua e termina con un aborto tardivo o un parto prematuro. Esistono ICN di natura funzionale (squilibrio ormonale) e organica (post-traumatica). Questa ragione l'aborto ricorrente si verifica nel 13-20% dei casi.

Diagnostica

È impossibile valutare il rischio di sviluppare ICI funzionale prima della gravidanza. Ma in presenza di ICI post-traumatico, la metrosalpingografia è indicata al termine della fase 2 del ciclo. Se viene diagnosticata un'espansione dell'organo interno superiore a 6-8 mm, il segno è considerato sfavorevole e una donna con una gravidanza successiva viene inclusa nel gruppo ad alto rischio di aborto spontaneo.

Durante la gravidanza, si raccomanda di valutare settimanalmente (a partire dalla 12a settimana) lo stato della cervice (ispezione agli specchi, ecografia della cervice e determinazione della sua lunghezza, nonché lo stato del sistema operativo interno mediante ecografia transvaginale).

Trattamento

Il trattamento dell'aborto spontaneo prima della gravidanza consiste nell'intervento chirurgico sulla cervice (per insufficienza post-traumatica), che consiste nella chirurgia plastica cervicale.

Quando si verifica una gravidanza, la correzione chirurgica della cervice (sutura) viene eseguita nel periodo compreso tra 13 e 27 settimane. Le indicazioni per il trattamento chirurgico sono l'ammorbidimento e l'accorciamento del collo, l'espansione della faringe esterna e l'apertura della faringe interna. Nel periodo postoperatorio vengono monitorati gli strisci vaginali e, se necessario, viene corretta la microflora vaginale. In caso di aumento del tono uterino, vengono prescritti tocolitici (ginipral, partusisten). La successiva gestione della gravidanza prevede l'ispezione delle suture cervicali ogni 2 settimane. Le suture vengono rimosse alla 37a settimana o in caso di emergenza (perdita o rottura di acqua, comparsa di sangue dall'utero, taglio delle suture e in caso di comparsa di contrazioni regolari, indipendentemente dall'età gestazionale).

Cause endocrine di aborto spontaneo

Aborto spontaneo causato da ragioni ormonali, si verifica nell'8 – 20%. In prima linea ci sono patologie come il deficit della fase luteinica, l'iperandrogenismo, l'iperprolattinemia, la disfunzione tiroidea e il diabete mellito. Tra gli aborti abituali di origine endocrina, l'insufficienza della fase luteinica si verifica nel 20-60% ed è causata da una serie di fattori:

• fallimento della sintesi di FSH e LH nella fase 1 del ciclo;
• picco di LH precoce o tardivo;
• ipoestrogenismo, come riflesso della maturazione difettosa dei follicoli, causata da iperprolattinemia, eccesso di androgeni, ecc.

Diagnostica

Quando si studia l'anamnesi, viene prestata attenzione allo sviluppo tardivo funzione mestruale e irregolarità del ciclo, un forte aumento peso corporeo, infertilità esistente o aborti spontanei abituali nelle fasi iniziali. Durante l'esame vengono valutati il ​​fisico, l'altezza e il peso, l'irsutismo, la gravità dei caratteri sessuali secondari, la presenza di “smagliature” sulla pelle e le ghiandole mammarie per escludere/confermare la galattorrea. Si valuta anche il calendario temperatura basale su 3 cicli.

Ulteriori metodi di esame

• Determinazione dei livelli ormonali

Nella fase 1 vengono esaminati il ​​contenuto di FSH e LH, l'ormone stimolante la tiroide e il testosterone, nonché 17-OP e DHES. Nella fase 2 vengono determinati i livelli di progesterone.

Viene effettuato il monitoraggio ecografico. Nella fase 1 viene diagnosticata la patologia endometriale e la presenza/assenza di ovaio policistico, mentre nella fase 2 viene misurato lo spessore dell'endometrio (normalmente 10 - 11 mm, che coincide con il livello di progesterone).

• Biopsia endometriale

Per confermare il deficit della fase luteale, l'aspirazione endometriale viene eseguita alla vigilia delle mestruazioni.

Trattamento

Se viene confermata la carenza della fase luteinica, la sua causa deve essere identificata ed eliminata. In caso di NLF sullo sfondo dell'iperprolattinemia, è indicata la risonanza magnetica del cervello o la radiografia del cranio (valutare la sella turcica - escludere l'adenoma ipofisario, che richiede un intervento chirurgico). Se non viene rilevata alcuna patologia ipofisaria, viene posta la diagnosi di iperprolattinemia funzionale e viene prescritta la terapia con bromocriptina. Dopo che si è verificata la gravidanza, il farmaco viene sospeso.

Se viene diagnosticato ipotiroidismo, viene prescritto un trattamento con levotiroxina sodica, che viene continuato dopo la gravidanza.

La terapia diretta per l'NLF viene effettuata in uno dei seguenti modi:

• stimolazione dell'ovulazione con clomifene dal 5° al 9° giorno del ciclo (non più di 3 cicli consecutivi);
• trattamento sostitutivo con farmaci progesterone (Utrozhestan, Duphaston), che supporta la completa trasformazione secretoria dell'endometrio in caso di ovulazione continua (dopo la gravidanza, la terapia con farmaci progesterone viene continuata).

Dopo aver utilizzato qualsiasi metodo di trattamento dell'NLF e si verifica una gravidanza, il trattamento con farmaci progesterone viene continuato fino a 16 settimane.

Iperandrogenismo surrenale o sindrome adrenogenitale

Questa malattia è ereditaria ed è causata da una violazione della produzione di ormoni della corteccia surrenale.

Diagnostica

L'anamnesi include indicazioni di menarca tardivo e di un ciclo esteso fino all'oligomenorrea, aborti spontanei nelle fasi iniziali e possibile infertilità. All'esame vengono rivelati acne, irsutismo, tipo di corporatura. tipo maschile e un clitoride allargato. Sulla base dei grafici della temperatura basale, vengono determinati i cicli anovulatori, alternati a quelli ovulatori sullo sfondo dell'NLF. Stato ormonale: alto contenuto di 17-OP e DHES. Dati ecografici: le ovaie non sono cambiate.

Trattamento

La terapia consiste nella prescrizione di glucocorticoidi (desametasone), che sopprimono la produzione eccessiva di androgeni.

Gestione della gravidanza

Il trattamento con desametasone viene continuato dopo la gravidanza fino al parto.

Iperandrogenismo ovarico

Un altro nome per la malattia è sindrome dell'ovaio policistico. L'anamnesi include indicazioni di menarca tardivo e disturbi del ciclo come oligomenorrea, rare gravidanze che terminano con aborti precoci e lunghi periodi di infertilità. All'esame si nota una maggiore crescita dei capelli, acne e smagliature, sovrappeso. Secondo i grafici della temperatura basale, i periodi di anovulazione si alternano ai cicli ovulatori sullo sfondo del NLF. Livelli ormonali: alti livelli di testosterone, possibile aumento di FSH e LH e l'ecografia rivela ovaie policistiche.

Trattamento

La terapia dell'iperandrogenismo di origine ovarica consiste nella normalizzazione del peso (dieta, stress da esercizio), stimolazione dell'ovulazione con clomifene e sostegno della 2a fase del ciclo con farmaci progestinici. Eseguito secondo le indicazioni chirurgia(escissione a cuneo delle ovaie o trattamento laser).

Gestione della gravidanza

Quando si verifica una gravidanza, vengono prescritti farmaci a base di progesterone fino a 16 settimane e desametasone fino a 12-14 settimane. Viene controllata la condizione della cervice e, se si sviluppa ICI, viene suturata.

Cause infettive di aborto spontaneo

La questione dell'importanza del fattore infettivo come causa di ripetute interruzioni di gravidanza rimane ancora aperta. Nel caso dell'infezione primaria, la gravidanza termina nelle prime fasi, a causa di un danno all'embrione incompatibile con la vita. Tuttavia, nella maggior parte dei pazienti con aborti ricorrenti ed endometrite cronica esistente, nell’endometrio predominano diversi tipi di microbi e virus patogeni. Il quadro istologico dell'endometrio nelle donne con aborti ricorrenti nel 45-70% dei casi indica la presenza di endometrite cronica e nel 60-87% si osserva l'attivazione della flora opportunistica, che provoca l'attività dei processi immunopatologici.

Diagnostica

Nei casi di aborto di origine infettiva, esiste una storia di aborti tardivi e parti prematuri (quindi fino all'80% dei casi separazione prematura acque sono una conseguenza dell'infiammazione delle membrane). Un ulteriore esame (nella fase di pianificazione della gravidanza) comprende:

• strisci dalla vagina e dal canale cervicale;
• cisterna. seminare il contenuto del canale cervicale e quantificare il grado di contaminazione con batteri patogeni e opportunistici;
• rilevamento di infezioni trasmesse sessualmente mediante PCR (gonorrea, clamidia, tricomoniasi, virus dell'herpes e citomegalovirus);
• determinazione dello stato immunitario;
• determinazione delle immunoglobuline per il citomegalovirus e il virus dell'herpes simplex nel sangue;
• studio dello stato dell'interferone;
• determinazione del livello di citochine antinfiammatorie nel sangue;
• biopsia endometriale (curettage della cavità uterina) nella fase 1 del ciclo, seguita da esame istologico.

Trattamento

Il trattamento dell'aborto di natura infettiva consiste nella prescrizione di immunoterapia attiva (plasmaferesi e gonovaccina), antibiotici dopo provocazione e farmaci antifungini e antivirali. Il trattamento è selezionato individualmente.

Gestione della gravidanza

Quando si verifica una gravidanza, viene monitorato lo stato della microflora vaginale e vengono effettuati anche studi per la presenza di batteri e virus patogeni. Nel primo trimestre si consiglia la terapia con immunoglobuline (somministrazione immunoglobulina umana tre volte a giorni alterni) e viene effettuata la prevenzione dell'insufficienza fetoplacentare. Nel 2o e 3o trimestre si ripetono cicli di terapia immunoglobulinica, a cui si aggiunge la somministrazione di interferone. Se viene rilevata una flora patogena, vengono prescritti antibiotici e il trattamento simultaneo dell'insufficienza placentare. Se si sviluppa la minaccia di aborto spontaneo, la donna viene ricoverata in ospedale.

Cause immunologiche di aborto spontaneo

Oggi è noto che circa l'80% di tutti i casi “inspiegabili” di ripetuti aborti, una volta escluse cause genetiche, endocrine e anatomiche, sono dovuti a disturbi immunologici. Tutti i disturbi immunologici si dividono in autoimmuni e alloimmuni, che portano ad aborti ricorrenti. Nel caso di un processo autoimmune, si verifica "ostilità" dell'immunità nei confronti dei tessuti propri della donna, cioè vengono prodotti anticorpi contro i propri antigeni (autoanticorpi antifosfolipidi, antitiroidei, antinucleari). Se la produzione di anticorpi da parte dell’organismo della donna è diretta verso gli antigeni dell’embrione/feto che ha ricevuto dal padre, si parla di malattie alloimmuni.

Sindrome da antifosfolipidi

La frequenza dell'APS tra la popolazione femminile raggiunge il 5% e la causa dell'aborto ricorrente è l'APS nel 27-42%. La complicanza principale di questa sindrome è la trombosi; il rischio di complicanze trombotiche aumenta con il progredire della gravidanza e dopo il parto.

L'esame e la correzione medica delle donne con APS dovrebbero iniziare nella fase di pianificazione della gravidanza. Viene effettuato un test per il lupus anticoagulante e la presenza di anticorpi antifosfolipidi; se risulta positivo il test viene ripetuto dopo 6 - 8 settimane. Se si ottiene nuovamente un risultato positivo, il trattamento deve essere iniziato prima della gravidanza.

Trattamento

La terapia APS viene prescritta individualmente (viene valutata la gravità dell'attività del processo autoimmune). Gli agenti antipiastrinici (acido acetilsalicilico) vengono prescritti insieme a integratori di vitamina D e calcio, anticoagulanti (enoxaparina, dalteparina sodica), piccole dosi di ormoni glucocorticoidi (desametasone) e plasmaferesi se indicata.

Gestione della gravidanza

A partire dalle prime settimane di gravidanza, viene monitorata l'attività del processo autoimmune (vengono determinati il ​​lupus anticoagulante, il titolo degli anticorpi antifosfolipidi, vengono valutati gli emostasiogrammi) e viene selezionato un regime di trattamento individuale. Durante il trattamento con anticoagulanti, nelle prime 3 settimane vengono prescritti l'OAC e la determinazione della conta piastrinica, quindi i livelli piastrinici vengono monitorati due volte al mese.

L'ecografia fetale viene eseguita a partire dalla 16a settimana e ogni 3 - 4 settimane (valutazione degli indicatori fetometrici - crescita e sviluppo del feto e quantità liquido amniotico). Nel 2°-3° trimestre studio della funzionalità dei reni e del fegato (presenza/assenza di proteinuria, livello di creatinina, urea ed enzimi epatici).

Dopplerografia per escludere/confermare l'insufficienza placentare e dalla 33a settimana conduzione del CTG per valutare le condizioni del feto e decidere i tempi e le modalità del parto. Durante il parto e il giorno prima viene monitorato l'emostasiogramma e nel periodo postpartum il ciclo di glucocorticoidi viene continuato per 2 settimane.

Prevenzione dell'aborto spontaneo

Non specifico azioni preventive poiché l'aborto consiste nell'abbandonare le cattive abitudini e gli aborti, nel mantenerle immagine sana vita e un esame approfondito della coppia sposata e la correzione degli identificati malattie croniche quando si pianifica una gravidanza.

Se c'è una storia di aborto spontaneo e parto prematuro, la donna viene inclusa nel gruppo ad alto rischio di aborto spontaneo e si raccomanda ai coniugi di sottoporsi al seguente esame:

• gruppo sanguigno e fattore Rh di entrambi i coniugi;
• consultazione con un genetista e cariotipo dei coniugi se esiste una storia di aborti precoci, morte prenatale del feto, nascita di un bambino con anomalie dello sviluppo intrauterino e malattie ereditarie esistenti;
• screening per le infezioni sessualmente trasmissibili per entrambi i coniugi e per la donna per le infezioni TORCH;
• determinazione dello stato ormonale di una donna (FSH, LH, androgeni, prolattina, ormoni stimolanti la tiroide);
• escludere il diabete mellito in una donna;
• se vengono identificate cause anatomiche di aborto spontaneo, eseguire la correzione chirurgica (rimozione di nodi miomatosi, sinechie intrauterine, chirurgia plastica cervicale, ecc.);
• trattamento preconcezionale delle malattie infettive identificate e correzione ormonale dei disturbi endocrini.

Secondo le statistiche, l'aborto spontaneo si registra nel 10-25% delle donne incinte.

La causa dell'aborto può essere varie malattie difficili da curare o che sono diventate forma cronica. Tuttavia, queste malattie non riguardano la sfera sessuale. Caratteristica importante questo tipo la patologia è l'imprevedibilità del processo, poiché per ogni specifica gravidanza è difficile determinare la vera causa dell'interruzione della gravidanza. Allo stesso tempo, infatti, il corpo di una donna incinta è influenzato da molti fattori diversi che possono agire in modo nascosto o palese. L'esito della gravidanza in caso di aborto ricorrente è in gran parte determinato dalla terapia eseguita. Se si verificano tre o più aborti spontanei prima delle 20 settimane di gravidanza, l'ostetrico-ginecologo diagnostica un aborto ricorrente. Questa patologia si verifica nell'1% di tutte le donne incinte.

Dopo che l'uovo fecondato è stato "posizionato" nella cavità uterina, inizia il complesso processo del suo attecchimento: l'impianto. Futuro bambino si sviluppa prima da un ovulo fecondato, poi diventa un embrione, quindi viene chiamato feto, che cresce e si sviluppa durante la gravidanza. Sfortunatamente, in qualsiasi fase della gravidanza, una donna può incontrare una patologia della gravidanza come un aborto spontaneo.

L'aborto spontaneo è l'interruzione della gravidanza tra il momento del concepimento e la 37a settimana.

Rischio di aborto primario

I medici notano un certo schema: il rischio di aborto spontaneo dopo due fallimenti aumenta del 24%, dopo tre - 30%, dopo quattro - 40%.

In caso di aborto spontaneo, si verifica un aborto completo o incompleto (l'ovulo fecondato si è separato dalla parete dell'utero, ma rimane nella sua cavità e non esce) entro un periodo massimo di 22 settimane. In una fase successiva, tra le 22 e le 37 settimane, l’interruzione spontanea della gravidanza è chiamata parto prematuro, dando come risultato un bambino immaturo ma vitale. Il suo peso varia da 500 a 2500 g I bambini prematuri e nati prematuramente sono immaturi. La loro morte viene spesso notata. Difetti dello sviluppo vengono spesso registrati nei bambini sopravvissuti. Il concetto di prematurità, oltre alla gravidanza a breve termine, comprende un basso peso fetale alla nascita, in media da 500 a 2500 g, nonché segni di immaturità fisica nel feto. Solo dalla combinazione di questi tre segni un neonato può essere considerato prematuro.

Quando si sviluppa un aborto spontaneo, vengono indicati alcuni fattori di rischio.

I moderni progressi della medicina e delle nuove tecnologie, la tempestività e la qualità delle cure mediche consentono di evitare gravi complicazioni e prevenire l'interruzione prematura della gravidanza.

Una donna con un aborto spontaneo nel primo trimestre dovrebbe sottoporsi ad un lungo esame prima della gravidanza prevista e durante la gravidanza per identificare la vera causa dell'aborto. Molto una situazione difficile si sviluppa durante un aborto spontaneo sullo sfondo corso normale gravidanza. In questi casi, la donna e il suo medico non possono fare nulla per impedire un simile corso di eventi.

Il fattore più comune nello sviluppo dell'interruzione prematura della gravidanza sono le anomalie cromosomiche del feto. I cromosomi sono strutture allungate microscopiche situate nella struttura interna delle cellule. I cromosomi contengono materiale genetico che definisce tutte le proprietà caratteristiche di ogni persona: colore degli occhi, capelli, altezza, parametri di peso, ecc. Nella struttura del codice genetico umano ci sono 23 paia di cromosomi, 46 in totale, di cui una parte ereditata da l'organismo materno e il secondo da quello paterno. Due cromosomi in ogni serie sono chiamati cromosomi sessuali e determinano il sesso di una persona (i cromosomi XX determinano il sesso femminile, i cromosomi XY determinano il sesso maschile), mentre gli altri cromosomi portano il resto dell'informazione genetica dell'intero organismo e sono chiamati somatico.

È stato accertato che circa il 70% di tutti gli aborti spontanei all'inizio della gravidanza sono causati da anomalie dei cromosomi somatici del feto, mentre la maggior parte anomalie cromosomiche feto in via di sviluppo si è verificato a causa della partecipazione di un ovulo o di uno spermatozoo difettoso nel processo di fecondazione. Ciò è dovuto al processo biologico di divisione, quando l'ovulo e lo sperma, durante la loro maturazione preliminare, si dividono per formare cellule germinali mature in cui l'insieme dei cromosomi è pari a 23. In altri casi, gli ovuli o gli spermatozoi si formano con un set di cromosomi insufficiente (22) o eccessivo (24). In questi casi, l’embrione maturo si svilupperà con un’anomalia cromosomica, che porterà all’aborto spontaneo.

Il difetto cromosomico più comune può essere considerato trisomia, in cui un embrione si forma dalla fusione di una cellula germinale con il corredo cromosomico 24, per cui il corredo di cromosomi fetali non è 46 (23 + 23), come dovrebbe essere normalmente, ma 47 (24 + 23) cromosomi. La maggior parte delle trisomie che coinvolgono cromosomi somatici portano allo sviluppo di un feto con difetti incompatibili con la vita, motivo per cui si verifica un aborto spontaneo nelle prime fasi della gravidanza. In rari casi, un feto con un'anomalia dello sviluppo simile sopravvive per un lungo periodo.

Un esempio dell'anomalia dello sviluppo più nota causata dalla trisomia è la malattia di Down (rappresentata dalla trisomia 21).

L’età della donna gioca un ruolo importante nella comparsa di disturbi cromosomici. E studi recenti dimostrano che l’età del padre gioca un ruolo altrettanto importante; il rischio di anomalie genetiche aumenta quando il padre ha più di 40 anni.
Come soluzione a questo problema coppie sposate, dove ad almeno un partner viene diagnosticata una malattia congenita malattie genetiche, si suggerisce la consultazione obbligatoria di un genetista. In alcuni casi si propone di effettuare la fecondazione in vitro (fecondazione in vitro - inseminazione artificiale in provetta) con un ovulo o uno spermatozoo di donatore, che dipende direttamente da quale partner presenta tali anomalie cromosomiche.

Cause di aborto primario

Le ragioni per il verificarsi di tali violazioni possono essere molte. Il processo di concepimento e di gestazione di un bambino è complesso e fragile; in esso sono coinvolti numerosi fattori correlati, uno dei quali è endocrino (ormonale). Il corpo femminile mantiene un certo background ormonale affinché il bambino possa svilupparsi correttamente in ogni fase del suo sviluppo intrauterino. Se per qualche motivo il corpo futura mamma inizia a produrre ormoni in modo errato, quindi disturbi livelli ormonali comportare il rischio di aborto spontaneo.

Non prenderlo mai da solo farmaci ormonali. Prenderli può compromettere seriamente la funzione riproduttiva.

Le seguenti lesioni congenite o acquisite dell'utero possono minacciare il corso della gravidanza.

• Le malformazioni anatomiche dell'utero - duplicazione dell'utero, utero a sella, utero bicorne, utero unicorno, setto uterino parziale o completo nella cavità - sono congenite. Molto spesso, impediscono all'ovulo fecondato di impiantarsi con successo (ad esempio, l'uovo “si siede” sul setto, che non è in grado di svolgere le funzioni dello strato interno dell'utero), motivo per cui si verifica un aborto spontaneo.
• L'endometrite cronica è un'infiammazione dello strato mucoso dell'utero: l'endometrio. Come ricorderete dalla sezione che fornisce informazioni sull'anatomia e sulla fisiologia della donna, l'endometrio ha un'importante funzione riproduttiva, ma solo finché è “sano”. L'infiammazione prolungata modifica la natura dello strato mucoso e ne compromette la funzionalità. Non sarà facile per l’ovulo fecondato attaccarsi, crescere e svilupparsi normalmente su tale endometrio, il che può portare alla perdita della gravidanza.
• Polipi e iperplasia endometriali - proliferazione della mucosa della cavità uterina - endometrio. Questa patologia può anche impedire l’impianto dell’embrione.
• Le sinechie intrauterine sono aderenze tra le pareti della cavità uterina che impediscono all'ovulo fecondato di muoversi, impiantarsi e svilupparsi. La sinechia si verifica molto spesso come conseguenza lesioni meccaniche cavità uterina o malattie infiammatorie.
• I fibromi uterini sono processi tumorali benigni che insorgono nello strato muscolare dell'utero, il miometrio. I miomi possono causare un aborto spontaneo se l'ovulo fecondato viene impiantato accanto a un nodo miomato, che distrugge il tessuto della cavità interna dell'utero, "prende il controllo" del flusso sanguigno e può crescere verso l'ovulo fecondato.
• Insufficienza istmico-cervicale. È considerata la causa più comune di perdite perinatali nel secondo trimestre di gravidanza (13-20%). La cervice si accorcia e poi si dilata, il che porta alla perdita della gravidanza. Tipicamente, l'insufficienza istmico-cervicale si verifica nelle donne la cui cervice è stata danneggiata in precedenza (aborto, rottura durante il parto, ecc.), ha una malformazione congenita o non può sopportare l'aumento del carico durante la gravidanza (feto di grandi dimensioni, polidramnios, gravidanze multiple, ecc.) .). P.).

Alcune donne hanno una predisposizione congenita alla trombosi (ispessimento del sangue, formazione di coaguli di sangue nei vasi), che complica l'impianto dell'ovulo fecondato e impedisce il normale flusso sanguigno tra placenta, bambino e madre.

La futura mamma spesso non sa nulla della sua patologia prima della gravidanza, poiché il suo sistema emostatico ha affrontato bene le sue funzioni prima della gravidanza, cioè senza il “doppio” carico che si presenta con il compito di portare un bambino.

Esistono altre cause di aborto spontaneo che devono essere diagnosticate per una prevenzione e un trattamento tempestivi. I metodi di correzione dipenderanno dalla causa identificata.

La causa degli aborti ricorrenti possono anche essere cromosomi normali, che non causano problemi di sviluppo in entrambi i partner, ma sono portatori latenti di anomalie cromosomiche, che influenzano le anomalie dello sviluppo fetale. In una situazione del genere, entrambi i genitori dovrebbero sottoporsi a un esame del sangue per il cariotipo per identificare tali anomalie cromosomiche (portatori di anomalie cromosomiche silenti). Con questo esame, i risultati del cariotipo determinano una probabile valutazione del decorso di una successiva gravidanza, e l'esame non può dare una garanzia al 100% di possibili anomalie.

Le anomalie cromosomiche sono varie e possono anche causare gravidanza non in via di sviluppo. In questo caso, solo membrane, mentre il frutto stesso potrebbe non esistere. Si noti che l'uovo fecondato si forma inizialmente o lo è fasi iniziali ne ha interrotto l'ulteriore sviluppo. Per questo, nelle fasi iniziali, i sintomi caratteristici della gravidanza di solito cessano e allo stesso tempo compaiono spesso secrezioni marrone scuro dalla vagina. Un'ecografia può determinare in modo affidabile l'assenza di un ovulo fecondato.

L'aborto nel secondo trimestre di gravidanza è principalmente associato ad anomalie nella struttura dell'utero (come una forma anomala dell'utero, un corno aggiuntivo dell'utero, un utero a forma di sella, la presenza di un setto o una continenza indebolita della cervice, la cui dilatazione porta a nascita prematura). In questo caso, possibili cause di aborto tardivo possono essere l'infezione della madre (malattie infiammatorie delle appendici e dell'utero) o anomalie cromosomiche del feto. Secondo le statistiche, la causa dell'aborto spontaneo nel secondo trimestre di gravidanza nel 20% dei casi sono anomalie cromosomiche.

Sintomi e segni di aborto spontaneo primario

Un sintomo caratteristico dell'aborto è il sanguinamento. Le perdite vaginali sanguinolente durante un aborto spontaneo di solito iniziano all'improvviso. In alcuni casi, un aborto è preceduto da un dolore fastidioso nell'addome inferiore, che ricorda il dolore prima delle mestruazioni. Insieme al rilascio di sangue dal tratto genitale quando inizia l'aborto spontaneo, si osservano spesso i seguenti sintomi: debolezza generale, malessere, aumento della temperatura corporea, diminuzione della nausea preesistente, tensione emotiva.

Ma non tutti i casi di spotting nelle prime fasi della gravidanza terminano con un aborto spontaneo. Se c'è sanguinamento dalla vagina, una donna dovrebbe consultare un medico. Solo un medico sarà in grado di condurre un esame adeguato, determinare le condizioni del feto, scoprire la presenza di dilatazione cervicale e selezionare il trattamento necessario volto a mantenere la gravidanza.

Se in ospedale viene rilevata una perdita di sangue dal tratto genitale, viene eseguito prima un esame vaginale. Se l'aborto è il primo e si è verificato nel primo trimestre di gravidanza, lo studio viene condotto superficialmente. In caso di aborto spontaneo nel secondo trimestre o di due o più aborti spontanei nel primo trimestre di gravidanza, diventa necessario un esame completo.

Il corso di un esame completo comprende una determinata serie di esami:

1. esami del sangue per anomalie cromosomiche in entrambi i genitori (chiarimento del cariotipo) e determinazione dei cambiamenti ormonali e immunologici nel sangue della madre;
2. condurre un test per anomalie cromosomiche dei tessuti abortiti (è possibile determinare se questi tessuti sono disponibili - o la donna li ha salvati da sola o sono stati rimossi dopo il curettage dell'utero in un ospedale);
3. esame ecografico dell'utero e isteroscopia (esame della cavità uterina mediante una videocamera, che viene inserita attraverso la cervice e visualizza un'immagine sullo schermo);
4. isterosalpingografia (esame radiografico dell'utero;
5. biopsia dell'endometrio (strato interno) dell'utero. Questa manipolazione comporta il prelievo di un piccolo pezzo della mucosa uterina, dopo di che viene eseguito un esame ormonale del tessuto.

Trattamento e prevenzione dell'aborto primario

Se la gravidanza di una donna è minacciata da disturbi endocrini, dopo gli esami di laboratorio il medico prescrive la terapia ormonale. Per evitare picchi ormonali indesiderati, i farmaci possono essere prescritti anche prima della gravidanza, con successivo aggiustamento del dosaggio e dei farmaci durante la gravidanza. In caso di utilizzo della terapia ormonale, le condizioni della futura mamma vengono sempre monitorate e vengono prese le misure appropriate. ricerca di laboratorio(analisi).

Se l'aborto è causato da fattori uterini, il trattamento appropriato viene effettuato diversi mesi prima del concepimento del bambino, poiché richiede un intervento chirurgico. Durante l'operazione vengono sezionate le sinechie, eliminati i polipi della cavità uterina e rimossi i fibromi che interferiscono con il decorso della gravidanza. Le infezioni che contribuiscono allo sviluppo dell'endometrite vengono trattate con farmaci prima della gravidanza. L'insufficienza istmo-cervicale in gravidanza viene corretta chirurgicamente. Molto spesso, il medico prescrive la sutura della cervice (a 13-27 settimane) quando si verifica l'insufficienza: la cervice inizia ad accorciarsi, diventa più morbida e la faringe interna o esterna si apre. I punti vengono rimossi alla 37a settimana di gravidanza. Si consiglia a una donna con una cervice suturata di seguire un regime fisico delicato e senza stress psicologico, poiché anche su una cervice suturata è possibile la perdita di liquido amniotico.

Oltre a suturare la cervice, viene utilizzato un intervento meno traumatico: posizionare un anello Meyer (pessario ostetrico) sulla cervice, che protegge anche la cervice da un'ulteriore dilatazione.

Il medico ti proporrà il metodo più adatto per ogni situazione specifica.

Non dimenticare che non sono importanti solo i dati ecografici, ma anche le informazioni ottenute durante l'esame vaginale, poiché la cervice non solo può essere accorciata, ma anche ammorbidita.

Per prevenire e curare i problemi legati al sistema emostatico della futura mamma, il medico prescriverà esami del sangue di laboratorio (mutazioni del sistema emostatico, coagulogramma, D-dimero, ecc.). Sulla base dei risultati degli esami pubblicati, è possibile utilizzare un trattamento farmacologico (compresse, iniezioni) che migliora il flusso sanguigno. Si consiglia alle donne incinte con flusso sanguigno venoso compromesso di indossare calze compressive terapeutiche.

Ci possono essere molte ragioni per un aborto spontaneo. Non abbiamo parlato di pesante patologie extragenitali(malattie non legate alla sfera sessuale), che rendono difficile avere un figlio. È possibile che per una donna in particolare non "funzioni" una ragione per la sua condizione, ma diversi fattori contemporaneamente che, sovrapponendosi, danno origine a tale patologia.

È molto importante che una donna con una storia di aborto spontaneo (tre o più perdite) venga visitata e sottoposta a una preparazione farmacologica PRIMA gravidanza imminente per evitare questa complicazione.

Il trattamento di tale patologia è estremamente difficile e richiede un approccio strettamente individuale.

La maggior parte delle donne non necessita di alcun trattamento subito dopo un aborto spontaneo nelle fasi iniziali. L'utero si pulisce gradualmente e completamente, in modo simile a ciò che accade durante le mestruazioni. Tuttavia, in alcuni casi di aborto incompleto (resti parziali dell'ovulo fecondato rimangono nella cavità uterina) e quando la cervice è piegata, diventa necessario raschiare la cavità uterina. Tale manipolazione è necessaria anche in caso di sanguinamento intenso e inarrestabile, nonché in caso di minaccia di sviluppo di un processo infettivo o se, secondo un esame ecografico, vengono rilevati resti di membrane nell'utero.

Le anomalie nella struttura dell'utero sono una delle principali cause di aborti ricorrenti (causa nel 10-15% dei casi di aborti ripetuti sia nel primo che nel secondo trimestre di gravidanza). Tali anomalie strutturali includono: forma irregolare utero, presenza di un setto nella cavità uterina, neoplasie benigne che deformano la cavità uterina (fibromi, fibromi, fibromi) o cicatrici da precedenti interventi chirurgici (taglio cesareo, rimozione di nodi fibromatosi). Come risultato di tali violazioni, sorgono problemi con la crescita e lo sviluppo del feto. La soluzione in questi casi è eliminare possibili anomalie strutturali e un monitoraggio molto attento durante la gravidanza.

Un ruolo altrettanto importante negli aborti ricorrenti è giocato da una certa debolezza dell'anello muscolare della cervice, e il periodo più tipico per l'interruzione della gravidanza per questo motivo è di 16-18 settimane di gravidanza. Inizialmente, la debolezza dell'anello muscolare della cervice può essere congenita o può anche derivare da interventi medici- danno traumatico all'anello muscolare della cervice (a seguito di aborto, pulizia, rottura della cervice durante il parto) o alcuni tipi di disturbi ormonali (in particolare, aumento dei livelli di ormoni sessuali maschili). Il problema può essere risolto posizionando una sutura speciale attorno alla cervice all'inizio di una gravidanza successiva. La procedura è chiamata “clivaggio cervicale”.

Una causa significativa di aborto ricorrente è lo squilibrio ormonale. Pertanto, gli studi in corso hanno rivelato che bassi livelli di progesterone sono estremamente importanti per mantenere la gravidanza nelle fasi iniziali. È la carenza di questo ormone che nel 40% dei casi provoca l'interruzione anticipata della gravidanza. Il moderno mercato farmaceutico è stato notevolmente rifornito con farmaci simili all'ormone progesterone. Si chiamano progestinici. Le molecole di tali sostanze sintetiche sono molto simili al progesterone, ma presentano anche una serie di differenze dovute alla modifica. Farmaci di questo tipo vengono utilizzati nella terapia ormonale sostitutiva in caso di insufficienza del corpo luteo, sebbene ciascuno di essi presenti una certa gamma di svantaggi e effetti collaterali. Attualmente si può nominare un solo farmaco che è completamente identico al progesterone naturale: l'utrozhestan. Il farmaco è molto comodo da usare: può essere assunto per via orale e inserito nella vagina. Inoltre percorso vaginale l'introduzione ha grande fila vantaggi, poiché, essendo assorbito nella vagina, il progesterone entra immediatamente nel circolo sanguigno uterino, quindi viene simulata la secrezione di progesterone da parte del corpo luteo. Per mantenere la fase luteale, il progesterone micronizzato viene prescritto in una dose di 2-3 capsule al giorno. Se la gravidanza si sviluppa con successo durante l'uso di utrozhestan, il suo uso continua e la dose viene aumentata a 10 capsule (come determinato dal ginecologo). Con il progredire della gravidanza, il dosaggio del farmaco viene gradualmente ridotto. Il farmaco viene ragionevolmente utilizzato fino alla 20a settimana di gravidanza.

Un grave squilibrio ormonale può essere una conseguenza delle ovaie policistiche, con conseguenti molteplici formazioni cistiche nel corpo delle ovaie. Le ragioni dei ripetuti fallimenti in questi casi non sono state sufficientemente studiate. L'aborto abituale diventa spesso una conseguenza di disturbi immunitari nel corpo della madre e del feto. Ciò è dovuto alla capacità specifica dell’organismo di produrre anticorpi per combattere le infezioni penetranti. Tuttavia, l'organismo può anche produrre anticorpi contro le proprie cellule (autoanticorpi), che possono attaccare i tessuti dell'organismo, causando problemi di salute e l'interruzione prematura della gravidanza. Queste malattie autoimmuni sono la causa del 3-15% dei casi di aborto ricorrente. IN situazione simile Prima di tutto, è necessario misurare il livello esistente di anticorpi utilizzando speciali esami del sangue. Il trattamento prevede l'uso di piccole dosi di aspirina e anticoagulanti (eparina), che aumentano la possibilità di avere un bambino sano.

La medicina moderna presta attenzione a una nuova anomalia genetica: la mutazione del fattore V di Leiden, che influenza la coagulazione del sangue. Questo tratto genetico può anche svolgere un ruolo importante negli aborti ricorrenti. Il trattamento per questo tipo di disturbo non è stato ancora completamente sviluppato.

I processi infettivi asintomatici nei genitali occupano un posto speciale tra le cause del fallimento abituale della gravidanza. È possibile prevenire l’interruzione prematura della gravidanza effettuando uno screening sistematico per le infezioni dei partner, comprese le donne, prima di una gravidanza pianificata. I principali agenti patogeni che causano aborti ricorrenti sono il micoplasma e l’ureaplasma. Gli antibiotici sono usati per trattare tali infezioni: ofloxina, vibromicina, doxiciclina. Il trattamento effettuato deve essere effettuato da entrambi i partner. Un mese dopo la fine della terapia antibiotica viene eseguito un esame di controllo per la presenza di questi agenti patogeni. In questo caso, è estremamente necessario combinare locale e trattamento generale. A livello locale è preferibile utilizzare farmaci ad ampio spettro che agiscono contemporaneamente su più agenti patogeni.

Nel caso in cui le ragioni del ripetuto fallimento della gravidanza non possano essere rilevate anche dopo un esame approfondito, i coniugi non dovrebbero perdere la speranza. È stato statisticamente accertato che nel 65% dei casi, dopo una gravidanza mancata, i coniugi riescono ad avere una gravidanza successiva. Per fare questo, è importante seguire rigorosamente le istruzioni dei medici, vale a dire fare una pausa adeguata tra una gravidanza e l’altra. Per un completo recupero fisiologico dopo un aborto spontaneo sono necessarie da alcune settimane a un mese, a seconda del periodo in cui è stata interrotta la gravidanza. Ad esempio, alcuni ormoni della gravidanza rimangono nel sangue per uno o due mesi dopo un aborto spontaneo e nella maggior parte dei casi le mestruazioni iniziano 4-6 settimane dopo l'interruzione della gravidanza. Ma il recupero psico-emotivo spesso richiede molto più tempo.

Va ricordato che l'osservazione di una donna incinta con aborto ricorrente dovrebbe essere effettuata settimanalmente e, se necessario, più spesso, per la quale il ricovero viene effettuato in ospedale. Dopo aver stabilito il fatto della gravidanza, è necessario eseguire un esame ecografico per confermare la forma uterina, quindi ogni due settimane fino al periodo in cui è stata interrotta la gravidanza precedente. Se i dati ecografici non rilevano l'attività cardiaca fetale, si consiglia di raccogliere il tessuto fetale per il cariotipo.

Una volta rilevata l’attività cardiaca fetale, non sono necessari ulteriori esami del sangue. Tuttavia, nelle fasi successive della gravidanza, è consigliabile la valutazione dei livelli di α-fetoproteina oltre all'ecografia. Un aumento del suo livello può indicare malformazioni del tubo neurale e valori bassi- per disturbi cromosomici. Un aumento della concentrazione di α-fetoproteina senza ragioni evidenti alla 16a-18a settimana di gravidanza può indicare un rischio di aborto spontaneo nel secondo e terzo trimestre.

La valutazione del cariotipo fetale è di grande importanza. Questo studio dovrebbe essere condotto non solo per tutte le donne incinte di età superiore ai 35 anni, ma anche per le donne con aborti ricorrenti, che sono associati ad una maggiore probabilità di malformazioni fetali nelle gravidanze successive.

Nel trattamento degli aborti ricorrenti di causa sconosciuta, la fecondazione in vitro può essere considerata una delle alternative. Questo metodo consente di esaminare le cellule germinali per la presenza di anomalie cromosomiche anche prima inseminazione artificiale in vitro. La combinazione di questa tecnica con l'uso di un ovulo di donatore dà risultati positivi all'inizio della gravidanza completa desiderata. Secondo le statistiche, la gravidanza completa nelle donne con aborti ricorrenti dopo questa procedura si è verificata nell'86% dei casi e la frequenza degli aborti è ridotta all'11%.

Oltre ai vari metodi descritti per il trattamento degli aborti ricorrenti, è necessario notare una terapia di fondo non specifica, il cui scopo è quello di alleviare l'aumento del tono della parete muscolare dell'utero. È l'aumento del tono dell'utero di varia natura la ragione principale aborti prematuri. Il trattamento prevede l'uso di no-shpa, supposte con papaverina o belladonna (iniettate nel retto), flebo di magnesio per via endovenosa.